CC BY
57
УДК 616.147.3-007.64-002.1-089
В. І. Русин,
В. В. Корсак,
П. О. Болдіжар,
Ю.Ю. Маді
Ужгородський національний університет медичний факультет, кафедра хірургічних хвороб
ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ ТЕХНІКИ ПРИ ГОСТРОМУ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБІТІ МАЛОЇ ПІДШКІРНОЇ ВЕНИ
Ключові слова: гострий вирикотромбофлебіт, мала підшкірна вена, радикальне хірургічне лікування Key words: acute varicothrombophlebitis, small saphenous vein, radical surgical treatment
Резюме. В работе представлена тактика лечения больных с острым варикотромбофлебитом малой подкожной вены с использованием современных малоинвазивных хирургических методик. В хирургической клинике ЗОКБ им. А. Новака г. Ужгород на лечении по поводу острого варикотромбофлебита малой подкожной вены находилось 53 больных. Обязательными компонентами комбинированного хирургического вмешательства были: обработка сафено-подколенного соустья, тромб-эктомия, обработка несостоятельных и тромбированных перфорантов, флебэктомия малой подкожной вены или ее притоков. Срочное радикальное хирургическое вмешательство является основным и безопасным методом лечения острого варикотромбофлебита системы малой подкожной вены.
Summary. The paper presents the treatment tactics in patients with acute varicothrombophlebitis of the small saphenous vein using modern miniinvasive surgical techniques. In the surgical clinic of Transcarpathian Regional Hospital n.a. A.Novak 53 patients with acute varicothrombophlebitis of small saphenous vein were treated. The obligatory components of the combined surgery were: management of the sapheno-popliteal junction, thrombectomy, treatment of insufficient and thrombosed perforative veins, phlebectomy of the small saphenous vein or its tributaries. The urgent radical surgery is the basic and safe treatment method for acute varicothrombophlebitis of small saphenous vein.
До недавнього часу діагноз варикотромбо-флебіту малої підшкірної вени (МПВ) і питання про його подальше лікування вирішувалися тільки на основі клінічних симптомів захворювання. Це приводило до великої кількості ускладнень під час операції та у післяопераційному періоді. Частка недіагностованих тромбозів глибоких вен становила 2-14% [1].
Говорячи про клінічні прояви гострого вари-котромбофлебіту (ГВТФ) МПВ, слід відзначити, що вони відрізняються від клінічних ознак при варикотромбофлебіті великої підшкірної вени
(ВПВ) [3].
Враховуючи меншу площу ураження при ГВТФ МПВ і відповідно менше виражений больовий синдром, відзначено більш пізнє звернення пацієнтів за медичною допомогою, ніж при ГВТФ ВПВ. Найбільшу тривогу у хворих викликали тромбовані вени у підколінній ямці. Між тим найбільший інтерес представляють суб-клінічні випадки сегментарного поверхневого варикотромбофлебіту з переходом через прямі та непрямі перфоранти на підколінну, стегнову вени і суральний синус. Не слід також забувати, що басейн МПВ не обмежується тільки гомілкою, а розповсюджується також на задню
поверхню стегна (сіднична вена, вена Джіа-коміні). Необхідно мати на увазі, що окрім ГВТФ безпосередньо МПВ може бути варикотром-бофлебіт перфорантної вени підколінної ямки, який є незалежним від венозної сітки МПВ. Слід також пам’ятати про гемодинамічно значущу колатеральну гілку, яка пов’язує стовбур МПВ у верхньо-середній третині гомілки з задньою арковою веною Леонардо та перфорантними венами Кокета. У більше ніж половині випадків, окрім основного стовбуру МПВ, наявний один або два додаткових. На відміну від ВПВ, більша частина МПВ розташована субфасціально, і її слід розглядати як одну із складових м’ язово -венозної помпи гомілки [4].
Мета дослідження - покращення результатів лікування хворих з ГВТФ МПВ шляхом розроблення стратегії та тактики лікування з використанням сучасних малоінвазійних хірургічних методик.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
У хірургічній клініці ЗОКЛ ім. А. Новака м. Ужгород на лікуванні з приводу ГВТФ МПВ знаходилося 53 хворих. Види операційних втручань та локалізація тромботичного процесу в системі МПВ представлені у таблиці 1.
Таблиця 1
Локалізація тромботичного процесу та види хірургічних втручань
Локалізація тромботичного процесу
Види втручань
МПВ (п=11)
МПВ із переходом на СПС (п=7)
МПВ із флотуючим тромбом у підколінну вену (п=12)
Поєднання уражень МПВ та ВПВ з флотуючими тромбами у стегновій та підколінній венах (п=2)
МПВ з переходом тромбозу на двочеревцеві синуси (п=9)
МПВ із переходом через литковий перфорант на малогомілкові вени (п=3)
МПВ із переходом через литковий перфорант на камбалоподібний синус (п=2)
МПВ з переходом через вену Джіакоміні на глибоку вену стегна та флотуючим тромбом у стегновій вені (п=4)
Ізольований варикотромбофлебіт вени Джіакоміні, пов’язаний з гирлом МПВ (п=3)
Видалення МПВ
Відкрита тромбектомія із гирла підколінної вени + видалення МПВ
Відкрита тромбектомія із підколінної вени + видалення МПВ
Перев’язка гирла двочеревцевого синуса + видалення МПВ Перев’язка малогомілкових вен у гирлі + видалення МПВ
Перев’язка в місці впадіння + видалення МПВ
Видалення флотуючого тромбу зі стегнової вени + лігування глибокої вени стегна + видалення МПВ, флебектомія вени Джіакоміні
Дисекція тромбованої вени Джакоміні з оголенням СПС і місця впадіння її у стовбур ВПВ
Відкриті тромбектомії із підколінної та стегнової вен + видалення МПВ та ВПВ
Як видно з таблиці, обов’язковими компонентами комбінованого втручання були: обробка сафено-підколінного співгирла (СПС), тромбек-томія, обробка неспроможних і тромбованих перфорантів, флебектомія МПВ або її приток.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Обробку СПС слід виконувати після розсічення фасції у повздовжньому напрямку. Далі проводили виділення співгирла, взяття його на турнікет, виконували флеботомію з метою визначення у просвіті МПВ тромботичних мас до отримання ретроградного кровоплину із підколінної вени (рис. 1).
Рис. 1. Інтраопераційне фото хворої І. Повздовжня флеботомія з тромбектомією з підколінної вени
Коли тромбоз МПВ поширюється на її гирло, його розкриття і резекція потребують деяких запобіжних заходів. З метою запобігання відриву тромбу і міграції з поверхневих у глибокі вени дисекція співгирла повинна виконуватися делікатно. При найменшій підозрі на тромбоз підколінної вени співгирло необхідно виділити більш широко, а підколінну вену мобілізувати на 3-5 см вище співгирла та взяти на турнікети вище і нижче співгирла. Проксимальна частина тромбу видалялася під візуальним контролем на висоті проби Вальсальви. Після відсічення МПВ пере-в’ язували пристінково без формування кукси.
У випадку тромбозу двочеревцевого синуса литкової вени, що був діагностований у 9 випадках, ми виконували перев’язку гирла двочеревцевого синуса та видалення МПВ (рис.2).
Флебектомія малої підшкірної вени. На гомілці видалення тромбованого стовбура МПВ досить травматичне і може викликати неврологічні ускладнення. При такій патології є три варіанти тактичних рішень: одномоментне висічення тромбованих вен, відтермінована радикальна флебектомія і консервативне лікування з метою зняття елементів гострого запалення [3].
Урахування розташування стовбуру МПВ у каналі Пірогова і взаємовідношення МПВ з нервами, що проходять у ньому, лежить в основі вибору тактики подальшого лікування.
Рис. 2. Інтраопераційне фото хворої В.
Тромбектомія з двочеревцевого синуса
У плановому порядку, щоб уникнути технічних помилок, видалення МПВ може бути виконано двома способами. При першому зонд вводять зверху вниз з розрізу, що проведений у підколінній ямці, до самого апоневрозу з розтином останнього. При введенні зонда знизу вгору методика краще. Даний спосіб полегшує пошук СПС на зонді і спрощує його обробку.
Найбільш виправданий при ГВТ МПВ, на нашу думку, парціальний стрипінг. Якщо до операції діагностовано флотуючий тромб у підколінній вені або ураження співгирла, після тромбектомії та обробки співгирла зонд вводили зверху вниз, що було виконано у 21 випадку. У решті 29 випадках зонд проводили знизу вверх.
Обробка приток малої підшкірної вени. Серед приток МПВ найбільш гемодинамічно значущими і тромбонебезпечними є: 1) на стегні - вена Джіакоміні, що з’єднує пригирловій відділ МПВ зі стовбуром ВПВ; 2) у верхній третині гомілки комунікант, що з’єднує стовбур ВПВ (вище впадіння вени Леонардо) зі стовбуром МПВ у підколінній ямці, 3) у середній третині -колатералі, що з’ єднують стовбур МПВ з басейном ВПВ у комплексі з медіальними литковими перфорантними венами, 4) у середньо-нижній третині - прямий комунікант, що з’ єднує середньо-нижню третину МПВ з перфорантами Кокетта або веною Леонардо [2].
Вена Джіакоміні, як правило, відходить від стовбуру МПВ, утворюючи з ним біфуркацію. Діаметр кожної з цих гілок дуже варіабельний. У окремих випадках вена Джіакоміні є прямим продовженням МПВ і дуже рідко увесь крово-плин є скерованим у МПВ.
За нашими даними, з’ єднання вени Джіа-коміні з МПВ було у 7 хворих (13,2%) з ГВТФ МПВ. При цьому у 3 хворих був виявлений
ізольований варикотромбофлебіт вени Джіа-коміні, пов’язаний з гирлом МПВ. Унаслідок того, що була загроза переходу тромбофлебіту на стовбур МПВ і далі на підколінну вену, усі ці пацієнти були терміново оперовані. Виконано висічення тромбованої вени з оголенням СПС і місця впадіння її у стовбур ВПВ. Виконували дисекцію вени Джіакоміні пристінково у місці впадіння її у СПС та у стовбур ВПВ (рис. 3).
Необхідно враховувати, що місце впадіння її в МПВ знаходиться під фасцією, і для адекватної обробки її також обов'язково розсікали повздовжньо і оголювали СПС. Саме така обробка без залишення сліпих мішків, що усуває загрозу тромбоутворення в них, на нашу думку, є адекватною.
У чотирьох наших пацієнтів діагностовано ГВТФ МПВ з переходом через вену Джіакоміні на глибоку вену стегна та флотуючим тромбом у стегновій вені. У цих випадках виконано видалення флотуючого тромбу зі стегнової вени, лігування глибокої вени стегна та видалення МПВ та вени Джіакоміні.
Подібну техніку слід застосовувати і при ізольованому тромбофлебіті колатералі, яка з’єднує стовбур МПВ з веною Леонардо та перфорантами Кокета.
Рис. 3. Схема дисекції вени Джіакоміні
Примітки: І.-стегнова вена 2. -ВПВ 3.- МПВ 4. - вена
Джіакоміні
Обробка перфорантних вен на гомілці. Серединний сегмент МПВ, утворений медіальними литковими перфорантними венами у комплексі з міжпідшкірними дугами, перетворюється у потужний пункт обміну крові між басейнами малої
та великої підшкірних вен і медіальних литкових вен.
Ми дотримувалися у своїй роботі положення, що з урахуванням субфасціального розгалуження непрямих комунікантних вен на задній і задньо-внутрішній поверхні гомілки надфасціальну перев’язку цих вен проводити не слід [5].
При видаленні МПВ необхідно лігувати і перетинати усі вени, що дренуються у синуси медіальної і латеральної головок литкових м’язів. Задньо-медіальна група перфорантних вен є джерелом тромбозу суральних синусів.
У нашому дослідженні тромбоз перфорантів у басейні МПВ виявлений у 5 пацієнток (10%). Обробка їх проводилася відкритим субфасці-альним методом з міні-доступу (операція міні-Лінтон) (рис.4).
Рис.4. Схема обробки тромбованого перфоранту
Видалення перфорантної вени, яка впадає в МПВ на рівні с/3 гомілки, може призвести до утворення гематоми, а потім до формування тромбу у синусах литкових вен.
При флотуючому тромбі у підколінній вені й на ранніх термінах тромбозу ми вважаємо протипоказаним застосування газової методики 8ЕР8 у зв’язку з можливістю відриву тромбу і виникнення тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). При такому варіанті ГВТФ МПВ у 2 хворих ми виконали першим етапом тромбек-томію з підколінної вени і резекцію СПС, а потім обробку перфорантів з міні-доступу у середній третині гомілки з ревізією усього субфасціаль-ного простору. Гачок з ендопідсвіткою при
доступі в 3-4 см дозволяє провести ревізію субфасціального простору під МПВ і її притоками на гомілці, адекватно обробити перфо-ранти і провести резекцію тромбованих венозних синусів. З власного досвіду відкритої субфасці-альної обробки як недостатніх, а тим більше тромбованих перфорантів, ми віддавали перевагу міні-Лінтон перед 8ЕР8.
Особливістю використання газової методики 8ЕР8 при ГВТФ МПВ, з нашого досвіду, є можливість її застосування тільки як першого етапу комбінованої флебектоміі МПВ, оскільки виділення СПС у підколінній ямці не дає можливість створити закритий простір.
Така операція при ГВТФ МПВ виконана нами у 5 пацієнтів. Мультиперфорантної недостатності у басейні МПВ на гомілці не спостерігали. Замкнута дуга венозного синуса нами зустрілася у двох пацієнтів, що вимагало виконання дисек-ції перфоранта Оіііоі у нижній третині гомілки. Післяопераційних місцевих ускладнень, тромбозу глибоких вен, ТЕЛА не спостерігали. Післяопераційний період у хворих, оперованих з приводу ГВТФ у басейні МПВ, протікав легше, ніж після радикальної флебектомії у басейні ВПВ.
Таким чином, використання малоіінвазійної техніки хірургічного втручання на гомілці при ГВТФ МПВ адекватно вирішує усі хірургічні завдання: 1) проведення повноцінної ревізії суб-фасціального простору, 2) адекватна обробка неспроможних і тромбованих перфорантів, 3) висічення тромбованих конгломератів варикозних вузлів, 4) виконання резекції тромбованих венозних синусів литкового м'язу.
ВИСНОВКИ
1. Термінове радикальне лікування ГВТФ системи МПВ - основний і безпечний метод лікування.
2. Субфасціальна малоінвазійна хірургія пер-форантів і венозних синусів литкових м’ язів -невід’ємна частина радикального лікування ГВТФ МПВ.
3. Обробка співгирла і місць впадіння гемо-динамічно значущих приток МПВ повинна виконуватися пристінково без формування кукси -сліпого мішка.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Радикальное хирургическое лечение острого 2. Тактика та хірургічне лікування атипових
варикотромбофлебита /А.И.Кириенко, А.А.Матюшен- форм гострого варикотромбофлебіту / В.І Русин, П.О.
ко, В.В.Андрияшкин [и др.] // Грудная и сердечно- Болдіжар, В.В. Корсак, Ю.А. [та ін.] // Науковий
сосудистая хирургия.—2003.— №2.— С.43-48.
вісник Ужгородського ун-ту, серія «Медицина». — 2011. — № 42. - С.93-97.
3. Шаталов А.В. Стратегия и тактика хирургического лечения острого варикотромбофлебита в бассейне малой подкожной вены / А.В. Шаталов, А.Г. Бебуришвили, А.А. Шаталов // Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в медицине». - Ростов на Дону, 2005.- С. 334.
4. Fowkes L.A. The morphology of the varicose short saphenous system/ L.A. Fowkes, S.G. Darke // Phlebology. — 2006. — Vol. 21, N 2. — P.55-59.
5. Results of subfascial endoscopic perforator vein surgery without perioperative marking of perforator veins / S. Sonnenberg, M. Bitsiadou, A. Gidman [et sl.] // Phlebology. — 2006. — N 21. — P. 50-52.
♦
УДК 618.11-006.+616.381-003.217-089:615.277
К.В. Яриніч,
О. Ю. Столярова
БЕЗПОСЕРЕДНІ РЕЗУЛЬТАТИ КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ АСЦИТНОЇ ФОРМИ РАКУ ЯЄЧНИКІВ ІІІ-ІУ СТАДІЇ
Донецький національний медичний університет ім. М.Горького кафедра онкології
(зав.- академік АМН України, д.мед.н., проф. Г.В.Бондар) кафедра онкології і радіології ФІПО
(зав. - чл. - кор. АМН України, д. мед. н., проф. Ю.В. Думанський)
Кіровоградський обласний онкологічний диспансер
Ключові слова: рак яєчників, асцит, циторедуктивна операція, хіміотерапія
Keywords: ovarian cancer, ascitis, cytoreductive operation, chemotherapy
Резюме. Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных асцитной формой рака яичников (АФРЯ) III - IV стадии. 64 больных исследуемой группы (ИГ) получили комбинированное лечение с использованием паллиативных циторедуктивных операций и полихимиотерапии, 73 пациентки контрольной группы (КГ) - только полихимиотерапию. Клиническая ремиссия наступила в 84,4%±4,5% случаев после комбинированного лечения и в 50,7%±5,9% - после самостоятельной полихимиотерапии, р<0,05. Полная регрессия опухоли была у 10,9%±3,9% пациенток ИГ и у 1,4%±1,4% - КГ; частичная регрессия - у 46,9%±6,2% в ИГ и у 24,7%±5,0% - в КГ. Прекращение накопления асцитической жидкости отмечалось в 78,1%±5,2% случаев при проведении комбинированного лечения, в том числе в 28,1%±5,6% -после паллиативной циторедуктивной операции. При проведении самостоятельной полихимиотерапии клинические проявления асцита исчезли только у 45,2%±5,8% пациенток, р<0,05. Лучшие результаты в ИГ получены как при III, так и при IV стадии. Это позволяет сделать вывод о том, что комбинированное лечение, включающее в себя паллиативные циторедуктивные операции, позволяет рассчитывать на непосредственный клинический эффект у достоверно большего числа больных асцитной формой рака яичников III - IV стадии, чем при проведении самостоятельной полихимиотерапии.
Summary. The comparative analysis of direct results of treatment ofpatients with the water form of cancer of ovaries (WFCO) of the III - IV stage was conducted. 64 patients of the explored group (EG) underwent the combined treatment with the use of palliative cytoreductive operations and polychemotherapy, 73 patients of control group (CG) - only polychemotherapy. Clinical remission was in 84,4%±4,5% of cases after the combined treatment and in 50,7%±5,9% - after independent polychemotherapy, р<0,05. Complete regression of tumour had 10,9%±3,9% of EG patients and 1,4%±1,4% of CG; partial regression had 46,9%±6,2% of EG and 24,7%± 5,0% of
