CC BY
56
Особенности введения продуктов прикорма на плодоовощной основе в питание детей из группы риска по пищевой аллергии и/или имеющих проявления аллергии
И.Я. Конь, М.В. Гмошинская, Т.В. Абрамова
НИИ питания РАМН, Москва
The specific features of incorporation of additional fruit-and-vegetable-based foods into the feeding of infants who are at risk for food allergy and/or who have manifestations of allergy
I.Ya. Kon, M.V. Gmoshinskaya, T.V. Abramova
Research Institute of Nutrition, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Своевременно введенный прикорм необходим всем детям, независимо от вида вскармливания, но срок введения и последовательность введения продуктов и блюд прикорма следует определять индивидуально. Среди продуктов и блюд прикорма широко используется прикорм на плодоовощной основе, который включает фруктовые, овощные, фруктово-овощные соки и пюре. Задачей настоящей статьи явилось краткое рассмотрение особенностей введения одного из видов прикорма на плодоовощной основе: фруктовых, фруктово-овощных и овощных пюре в питание детей. В особом внимании нуждаются дети из групп риска по развитию пищевой непереносимости и дети, имеющие аллергические реакции. Важной задачей при назначении прикорма в питание таких детей является введение монокомпонентных продуктов. Указанные продукты выпускают многие отечественные и зарубежные производители, в частности ОАО «ПРОГРЕСС».
Ключевые слова: дети, пищевая непереносимость, аллергические реакции, блюда прикорма, фрукты, овощи.
All infants need timely incorporated additional foods irrespective of the type of feeding, but the time and sequence of incorporating additional foods and dishes should be individually determined. Among the additional foods and dishes, fruit-and-vegetable-based ones that include fruit, vegetable, and fruit-and-vegetable fruits and sauces are widely used. The aim of the present paper is to concisely consider the specific features of incorporating one of the fruit-and-vegetable-based foods, such as fruit, fruit-and-vegetable, and vegetable sauces into the feeding of infants. The infants at risk for food intolerance and those who have allergic reactions require special attention. The important task in the use of additional foods for these infants is to incorporate monocomponent products. The latter are manufactured by many Russian and foreign companies, OAO "PROGRESS" in particular.
Key words: infants, food intolerance, allergic reactions, additional dishes, fruits, vegetables.
Положение о том, что грудное вскармливание является оптимальным видом питания детей первого года жизни, занимает прочное место в современных представлениях о принципах питания. Вместе с тем на определенном этапе лактации грудное вскармливание необходимо дополнять другими продуктами и блюдами, т. е. прикормом. Прикорм необходим также детям, находящимся на искусственном вскармливании. Среди продуктов и блюд прикорма широко используется прикорм на плодоовощной основе, который включает фруктовые, овощные, фруктово-овощные соки и пюре. Задачей настоящей статьи явилась краткое рассмотрение особенностей введения одного из видов прикорма на плодоовощной основе: фруктовых, фруктово-овощных и овощных пюре
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 6:102-106
Адрес для корреспонденции: Конь Игорь Яковлевич — д.м.н., проф., зав. лабораторией детского питания НИИ питания РАМН Гмошинская Мария Владимировна — д.м.н., ст.н.с. той же лаборатории Абрамова Татьяна Владимировна — к.м.н., н.с. той же лаборатории 109240 Москва, Устьинский проезд, 2/14
в питание детей.
Пюре могут включать один, два или несколько видов фруктов как без добавления сахара, так и с добавлением сахара или фруктозы. Фрукто-во-овощные пюре включают также в свой состав небольшие количества овощей. Это в основном морковь, кабачок и тыква. В питании детей первого года жизни целесообразно использовать консервированные фруктовые пюре промышленного выпуска. Фруктовые пюре изготовляются из высококачественных фруктов и ягод.
В состав фруктовых пюре, помимо соответствующих плодов и ягод, могут входить структурообра-зователи, необходимые для придания пюре более густой консистенции. С этой целью используют небольшие количества крахмала или муки (рисовой, пшеничной и т. п.), пектины, карагенан и др.
Наряду с «чисто» фруктовыми и фрукто-во-овощными пюре в последние годы промышленность вырабатывает целую гамму комбинированных пюре: фруктово-зерновых, фруктово-молочных и др. Фруктово-зерновые пюре, помимо плодов (обычно яблок, а также ба-
нанов, персиков, абрикосов, тропических фруктов и др.), включают овсяную, манную, рисовую, гречневую муку или хлопья. Фруктово-молочные пюре производят на основе яблок и ряда других фруктов (персиков, слив, тропических фруктов и др.) с добавлением различных количеств йогурта, молока, сливок или творога, а также небольших количеств крахмала или муки (как структуро-образователь), с добавлением или без добавления сахара или фруктозы.
Фруктовые и фруктово-овощные пюре служат источником железа, калия и органических кислот. Фруктовые и фруктово-овощные консервированные пюре часто обогащают витамином С; часть пюре, кроме того, обогащают железом.
Комбинированные фруктово-зерновые пюре обладают более высокой пищевой и энергетической ценностью, чем чисто фруктовые пюре, поскольку они сочетают в себе два вида прикорма — фруктовый и зерновой. Примером могут служить густые каши «ФрутоНяня» (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия). В то же время усвоение фруктово-зер-новых пюре требует большего напряжения пищеварительных процессов и большей зрелости ферментных систем, чем чисто фруктовых пюре.
Пищевая ценность фруктово-молочных пюре также существенно выше, чем чисто фруктовых пюре, за счет дополнения нутриентов фруктов пищевыми веществами цельного молока, сливок, творога, йогурта — дополнительных источников высококачественных белков и жиров, кальция, витамина В2, и др.
Фруктовые и фруктово-овощные пюре вводятся в рацион детей, как и любой другой вид прикорма, постепенно, в качестве одного из этапов приучения ко «взрослой» пище. Этот вид прикорма назначается ребенку дополнительно к основному питанию (с молочной смесью или кашей), в небольших количествах — от 30—60 г в 5—6 мес жизни до 100 г к концу года жизни.
При назначении детям пюре следует учитывать степень их измельчения и состав входящих в них фруктов, овощей и других добавок. Пюре изготовляют различной степени измельчения — гомогенизированные (частицы мякоти с размером более 150 мкм не должны превышать 30 %, из них частиц размером более 300 мкм должно быть не более 7% от общего количества частиц), протертые (размер частиц не должен превышать 400 мкм) и крупно-измельченные (размер частиц 2000—5000 мкм). Их назначают детям старше 4 мес жизни (гомогенизированные) и старше 6 мес жизни (протертые и крупноизмельченные).
В зависимости от компонентов, входящих в состав фруктовых, фруктово-ягодных и фруктово-овощных пюре, их следует вводить в питание детей
в следующие сроки (под сроком введения продукта прикорма в питание детей раннего возраста понимают минимальный возраст, с которого продукт может быть использован в питании детей):
— пюреобразные продукты на фруктовой и фруктово-овощной основе:
— старше 4 мес жизни — монокомпонентные пюре из яблок, груш, слив, персиков и абрикосов;
— старше 5 мес жизни — моно-, а также поликомпонентные пюре из плодов, ягод и овощей, включая пюре из черной и красной смородины, малины, вишни, черешни, айвы и др.;
— старше 6 мес жизни — моно- и поликомпонентные пюре с включением цитрусовых, манго, бананов, земляники и клубники и других плодов и ягод, обладающих высокой потенциальной аллергенностью, а также фруктово-молочные и фруктово-зерновые пюре;
— старше 8 мес жизни — моно- и поликомпонентные пюреобразные продукты из папайи, киви, маракуйи, гуавы;
— старше 6 мес жизни — пюре фруктово-зерно-вые, фруктово-молочные, в том числе фруктово-йогуртные (с содержанием йогурта не более 20 %) и другие комбинированные пюре; сложно-комбинированные продукты, включающие не только фрукты, но и злаки (рис, манную крупу), молочный компонент (творог, сливки, йогурт), загустители (крахмал, гумми), сахар, фруктозу, натуральные ароматизаторы и др.
Наряду с фруктовым пюре в питание детей в возрасте 4—5 мес рекомендуется вводить следующий вид прикорма — овощное пюре, которое характеризуется более густой консистенцией и более высокой энергетической ценностью, чем фруктовые пюре. Постепенно этот вид прикорма заменяет целое кормление. Овощные консервы для детей производят из натуральных зрелых высококачественных овощей (моркови, картофеля, свеклы, томатов, кабачков, цветной капусты, капусты брокколи, зеленого горошка и др.), к которым добавляют зелень (укроп, петрушку, пастернак), лук, сладкий перец, растительное масло (подсолнечное, кукурузное, рапсовое и др.).
В дополнение к этим компонентам овощные пюре, выпускаемые отечественными и зарубежными фирмами, содержат бобовые (фасоль, горох), томаты и томатную пасту. Следует подчеркнуть, что значительная часть овощных консервов изготовляется без добавления соли, поскольку, как показано в ряде исследований, избыточное потребление в раннем детском возрасте натрия (входящего в состав поваренной соли) служит фактором риска возникновения гипертонической болезни в последующие возрастные периоды. Вместе с тем исключение из рецептуры овощных пюре соли делает
их вкус пресным и непривычным для родителей. Такая реакция характерна для взрослых людей, у которых прочно сформировался стереотип потребления соленой пищи (вовсе не обязательный с физиологических позиций), но не для детей первых месяцев жизни. Очень важно поэтому вырабатывать привычку к несоленой пище именно у малышей, в частности, путем исключения соли из овощных пюре и других продуктов прикорма.
Также как фруктовые и фруктово-овощные пюре, овощные пюре служат источником железа, калия и органических кислот; кроме того, овощные пюре служат важным источником растительных волокон, включая пектины, в связи с чем они особенно показаны детям со склонностью к запорам. Следует, однако, иметь в виду, что у детей с явлениями дискинезии кишечника введение в рацион овощных пюре (также как и упомянутых уже фруктовых соков) может, напротив, усиливать запоры и ухудшать состояние ребенка.
Вместе с тем, вопреки распространенным представлениям, овощные пюре не могут служить важным источником витаминов (если они не обогащены им дополнительно, так как в процессе стерилизации консервов происходит значительная потеря витамина С и других витаминов); исключением является морковное пюре, содержащее бета-каротин, например, пюре из моркови «ФрутоНя-ня» ОАО «ПРОГРЕСС» (Россия).
При введении в рацион ребенка овощных пюре, как в случае фруктовых пюре, следует придерживаться хорошо известных правил — начинать введение овощного пюре с одного вида овощей, постепенно переходя к двум видам овощей, а затем и к их смеси. В качестве первого овощного прикорма (с 4 мес жизни) можно рекомендовать монокомпонентное пюре из цветной капусты, брокколи, моркови, например, продукты под торговой маркой «ФрутоНяня» (ОАО «ПРОГРЕСС», Россия).
В возрасте старше 5 мес ассортимент овощей может быть расширен за счет тыквы, свеклы, капусты белокочанной и др., причем пюре может быть уже не только моно-, но и поликомпонентным. В возрасте детей старше 6 мес в состав поликомпонентных пюре могут быть включены томаты, которые принадлежат к числу овощей, особенно часто вызывающих аллергию у детей.
Овощные консервы с включением зеленого горошка и других бобовых культур, в соответствии с отечественными традициями, следует назначать не ранее 7 мес жизни. Это связано с тем, что в составе бобовых культур высок уровень растительных волокон и особых видов сахаров — трисаха-ридов раффикозы и стахиозы, способных вызвать раздражение слизистой и усиление газообразова-
ния в кишечнике. В возрасте старше 8 мес в питание детям вводят поликомпонентные пюре с добавлением шпината.
По степени измельчения овощные пюре, как и фруктовые, делятся на гомогенизированные, которые дают детям с 4 мес жизни, протертые и крупноизмельченные — для детей старше 6 мес жизни.
Введение нового вида овощных консервов в рацион ребенка следует производить постепенно, начиная с 3—5 г ('/ 2 чайной ложки) и увеличивая за 5—7 дней до объема, необходимого по возрасту (120—180 г за 1 кормление). Перед тем как дать ребенку овощные консервы, их нужно разогреть на водяной бане. Как правило, овощные консервы содержат все необходимые компоненты, включая пищевые жиры. Однако в некоторых случаях, при необходимости компенсировать недостаток жира в рационе ребенка или повысить его энергетическую ценность (например, для крупных детей), в пюре можно добавить растительное или сливочное масло, а также сливки из коровьего молока.
Рассмотренные данные относились к введению прикорма у здоровых детей. Детям из групп риска по аллергии или имеющим атопический дерматит различной степени тяжести введение прикорма должно проводиться с особой осторожностью с учетом различной сенсибилизирующей активности плодов и овощей.
Пищевая аллергия возникает в результате сенсибилизации ребенка пищевыми антигенами (белками коровьего молока, яиц, рыбы, морепродуктов, орехов и др.). Нельзя исключить вну-триутробною сенсибилизацию и сенсибилизацию ребенка пищевыми антигенами, поступающими с женским молоком [1—4].
В настоящее время все большое внимание уделяется первичной профилактике аллергических заболеваний у детей раннего возраста из групп риска по развитию атопии [5, 6]. При этом основная задача в профилактике и лечении пищевой аллергии заключается в предотвращении или снижении поступления антигенов в организм ребенка, в том числе и при введении продуктов и блюд прикорма. Основными подходами к введению продуктов и блюд прикорма детям из групп риска по пищевой аллергии и /или уже имеющих аллергические заболевания являются:
— введение монокомпонентных продуктов;
— введение продуктов с низкой сенсибилизирующей активностью, так называемых гипоаллер-генных продуктов, которые изготавливают без дополнительного введения сахара, загустителей и других пищевых добавок.
Одним из подходов является введение про-
Таблица. Примерные сроки введения продуктов и блюд прикорма детям со среднетяжелым и тяжелым течением пищевой аллергии
Продукты Возраст*
Фруктовые, ягодные соки После 6 мес
Фруктовые пюре 5,5—6 мес
Творог —
Желток —
Овощное пюре 5—5,5мес (безмолочное)
Масло растительное 5 мес
Каша 5,5 мес (безмолочная,на гидролизате)
Масло сливочное 5,5 мес (топленое)
Пюре мясное 6 мес
Кефир Не ранее 8 мес (при отсутствии сенсибилизации)
Сухари. печенье 7 мес (не сдобные)
Хлеб пшеничный 9 мес (батоны из муки 2-го сорта, пшенично-ржаной)
Рыба —
Примечание. * Необходим строгий индивидуальный подбор питания и оценка переносимости продуктов, вводимых в питание.
дуктов прикорма, которые не обладают высокой сенсибилизирующей активностью [7, 8]. При введении продуктов и блюд прикорма изменяется состав кишечной микрофлоры, уменьшается число бифидобактерий, усиливается рост условно-патогенной микрофлоры, увеличивается антигенная нагрузка и как результат — возможное напряжение иммунной системы, что прежде всего имеет значение для детей из групп риска по пищевой аллергии и / или имеющих аллергические заболевания [9]. В связи с этим весь период введения прикорма можно считать критическим по формированию в дальнейшем устойчивого иммунного статуса [10].
Среди продуктов прикорма с высокой сенсибилизирующей активностью значительное место занимают плодоовощные соки и пюре, в частности консервы на основе клубники, малины, земляники, тропических плодов и др. Поэтому детям с отягощенным аллергоанамнезом и имеющим аллергию необходим строго индивидуальный подход, касающийся не только сроков начала введения прикорма, но и ассортимента продуктов и блюд прикорма, в том числе плодоовощных. В соответствии с данными Т. Э. Боровик и В. А. Ревякиной [11], к числу плодов, фруктов и овощей с низким аллергизирующим потенциалом относятся: цветная и белокочанная капуста, брокколи, кабачки, патиссоны, огурцы, зеленые сорта яблок и груш, белая и красная смородина, белая и желтая черешня, желтые сорта слив; средним аллергизирующим потенциалом обладают: картофель, свекла, репа, персики, абрикосы, клюква, брусника, вишня,
черника, черная смородина, шиповник, бананы; высоким аллергизирующим потенциалом обладают: морковь, помидоры, болгарский перец, клубника, земляника, малина, цитрусовые, ананасы, гранаты, киви, манго, хурма, дыня.
Примером может служить линейка из 13 ги-поаллергенных продуктов, выпускаемых под торговой маркой «ФрутоНяня» ОАО «ПРОГРЕСС» (Россия): пюре «ФрутоНяня» из яблок гипоаллер-генное, из груш гипоаллергенное, из чернослива гипоаллергенное, из брокколи гипоаллергенное, цветной капусты гипоаллергенное и пр. Низкая иммуногенность этих гипоаллергенных продуктов питания торговой марки «ФрутоНяня» была подтверждена в ходе клинического исследования в 2011 г., которое было проведено на базе Научного центра здоровья детей РАМН [12]. Результаты исследования свидетельствуют о том, что адекватное введение в 4—6 мес жизни продуктов прикорма с низким сенсибилизирующим потенциалом эффективно предупреждает развитие ^Е-опосредо-ванной сенсибилизации у детей из группы риска по развитию аллергии и не усиливает кожные проявления аллергии легкой степени тяжести.
Таким образом, гипоаллергенные продукты прикорма показаны детям групп риска по развитию пищевой аллергии, а также детям, имевшим манифестацию аллергических заболеваний. Научный прогресс и достижения индустрии детского питания позволили создать и внедрить в широкую педиатрическую практику серию различных видов таких продуктов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Haschke F., Pietschnig B., Bock A. et al. Does breast feeding protect from atopic diseases? Padiat Padol 1990; 25: 6: 415— 420.
2. Kramer M.S., Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD000133.
3. Балаболкин И.И. Вчера, сегодня и завтра детской аллергологии. Педиатрия 2002; 5: 38—43.
4. Palmer D.J., Gold M.S., Makrides M. Effect of cooked and raw egg consumption on ovalbumin content of human milk: a randomized, double-blind, cross-over trial. Clin Exp Allergy 2005; 35: 2: 173—178.
5. Профилактика аллергических заболеваний у детей группы риска. Методическое пособие. Под ред. Л.Ф. Казна-чеевой. Новосибирск 2009; 32.
6. Чебуркин А.А., Смолкин Ю.С. Профилактика атопическо-го дерматита. Аллергия и иммунология в педиатрии 2004; 1: 1—8.
7. Zeiger R.S. Prevention of food allergy in infants and children. Immunol Allergy Clin North Amer 1990; 9: 3.
8. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Союз педиатров России. Национальная ассоциация диетологов и нутрициологов. М 2011.
9. Руководство по детскому питанию. Под ред. В.А. Туте-льяна, И.Я. Коня. М: Медицинское информационное агентство 2009; 950.
10. Турти Т.В. Научное обоснование дифференцированных подходов к профилактике аллергии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2012; 53.
11. Боровик Т.Э. Ревякина В.А. Современные представления о лечебном питании при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Доктор.т 2004; 2: 1—8.
12. Турти Т.В., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э. и др. Диетологические возможности профилактики атопии у детей в период введения прикорма. Вопр соврем педиат 2012; 4: 38—46.
Поступила 30.10.12
