CC BY
242© ВИНОКУРОВ Д.П.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ САНАЦИОННОЙ БРОНХОСКОПИИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ
1
Д.П. Винокуров
ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, эндоскопическое отделение, г Железногорск
662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России», E-mail: kb51@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме. В статье рассмотрены особенности методики проведения санационной бронхоскопии, применяемой у пациентов отделения реанимации, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Ключевые слова: фибробронхоскопия, санационная эндоскопия,, трахеостомия, принудительная вентиляция легких.
Фибробронхоскопия (ФБС) хорошо зарекомендовала себя, как эффективная лечебная процедура при нарушении бронхиальной проходимости у больных в раннем послеоперационном периоде, особенно у пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Гибкий бронхоскоп может быть легко проведен в дыхательные пути больного через интубационную, или трахеостомическую трубку, что позволяет выполнять санационные бронхоскопии у больных на ИВЛ ежедневно, а при необходимости -и по несколько раз в день [3]. Для лечебных вмешательств на бронхиальном дереве у пациентов отделения АРО необходимо использовать фибробронхоско-пы любого типа, с диаметром аспирационного канала не менее 2 мм (при возможности выбора). Нами используются фибробробронхоскопы типа BF- 1Т30, BF - 1Т40 фирмы «Olympus» (Япония). У тяжелых больных отмечаются разнообразные нарушения дыхания, поэтому в лечении обычно используется продленная интубация трахеи или трахеостомия. Эндоскопические манипуляции предпочтительнее проводить через интубационную (трахеостомическую) трубку с использованием роторасширителя, т.к. в случае пароксизма кашля возникает непроизвольное смыкание челюстей, из-за чего зубами пациента легко повреждается тубус бронхоскопа даже через интубационную трубку. При проведении ФБС нужно учитывать, что больные зачастую находятся в состоянии гипоксии и любые инструментальные вмешательства на бронхах могут ухудшить состояние пострадавшего. Развитие гипоксии при выполнении лечебных ФБС может зависеть от нескольких причин. Во-первых, эндоскоп резко уменьшает площадь воздухопроводящих путей и объем вентиляции легких. Во-вторых, нарушения в методике проведения ФБС вызывает бронхоспазм. В-третьих, при массивном введении жидкости и неполной аспирации возможна дополнительная механическая закупорка бронхов. Поэтому при проведении диагностических и лечебных эндоскопий трахеобронхиального дерева необходимо использовать принудительную вентиляцию легких. Для этого чаще всего используют очень про-
стую аппаратную вентиляцию легких при ФБС через тройник. При этом герметизм дыхательного контура поддерживается обернутой вокруг бронхоскопа салфеткой или резиновой манжеткой. Эта методика, создавая определенные удобства для выполнения качественной бронхоскопии, одновременно не в состоянии обеспечить адекватную вентиляцию легких в течение длительного времени, что ведет к развитию гипоксии, заставляет прерывать эндоскопию. Кратность эндоскопических манипуляций определяется степенью воспалительных изменений слизистой бронхиального дерева, но не чаще двух раз в сутки. При развитии гнойного воспаления санационные ФБС становятся ежедневными до стихания явлений воспаления [1].
Бронхоскопия позволяет прогнозировать развитие легочных осложнений, по степени выраженности компонентов обструктивного синдрома: воспалениюе слизистой, наличие обструкции бронхиальными слепками, наличие мокроты, степень и локализация гипотонии бронхов, степень нарушения кашлевого рефлекса.
Последовательность осмотра определяется навыком и опытом врача-исследователя, но обязательно должна затрагивать все доступные осмотру участки бронхов. В своей работе мы придерживаемся следующей последовательности: интубационная/ трахе-остомическая трубка, трахея, карина, правое бронхиальное дерево, левое бронхиальное дерево. Отработанная унифицированная обязательная схема осмотра бронхов (стереотип последовательности выполнения манипуляции) способствует повышению качества проводимых эндоскопий. При осмотре необходимо оценить эффективность герметизации трахеи от ротовой полости; степень, локализацию и распространенность воспалительного процесса слизистой; степень и локализацию гипотонической дискинезии бронхов; степень нарушения кашлевого рефлекса; количество и характер секрета имеющейся обструкции. Герметизм трахеи оценивается по «дорожке» секрета (содержимого ротовой полости) на задней ее стенке. Это важный момент в определении показаний к санационным эндоскопиям у больных: нет смысла аспирировать из
трахеобронхиального дерева затекающее туда содержимое полости рта. Дешевле для больницы, проще и безопаснее для пациента подобрать адекватный размер интубационной трубки и своевременно выполнять туалет ротовой полости. При сомнениях можно использовать введение в ротовую полость окрашенных растворов (метиленовой сини, индигокармина, водного раствора бриллиантовой зелени) в количестве 5 мл и наблюдать в течение 2-5 минут появление их в трахее.
Для идентификации описания воспалительной реакции бронхов мы пользуемся классификацией эндобронхитов, предложенной В.А.Герасиным (1983). Эндобронхиты можно описывать как катаральные и гнойные. Однако возможно использование более сложной классификации - Лемуана (1965), модифицированной Г.И.Лукомским и А.А.Овчинниковым.
Эндобронхит I степени - слизистая гипереми-рована, отек слизистой отсутствует (не определяется визуально), бронхиальный секрет слизистого характера, прозрачный, в небольшом количестве.
Эндобронхит II степени - обязателен отек слизистой, гиперемии может не быть, бронхиальный секрет носит слизистый характер и определяется в достаточно большом количестве.
Эндобронхит III степени - всегда отмечаются отек и гиперемия слизистой, секрета может быть немного, но обязательно гнойного характера.
По распространенности воспаления:
* локальное - затрагивает обычно сегментарный или полевой бронх;
* распространенное - не затрагивает бронхи одной доли;
* диффузное - затрагивает все бронхи с одной стороны;
* одно - или двустороннее поражение [6].
После осмотра поочередно с обеих сторон проводится лаваж трахеобронхиального дерева. В качестве лаважной жидкости можно использовать физиологический раствор. Применяется дробное введение жидкости по 5-10 мл в количестве не более 100 мл на одно исследование. Аспирация лаважной жидкости через «ловушку» позволяет выявить обструкцию бронхиальными слепками, которые в виде взвеси цилиндров неправильной формы различной длины бело-желтого цвета аспирируются при лаваже. При этом слепки располагаются под однородным пенистым секретом и с течением времени опускаются на дно «ловушки». Поэтапное отмывание трахеобронхиального дерева с уровня полевых и сегментарных бронхов позволяет локализовать наличие обтурирующих просвет бронхов слепков. При определенном навыке эндоскописта бронхиальные слепки можно обнаружить визуально при аспирации лаважной жидкости из бронхов. При этом бронхиальные слепки выглядят в виде длинных
цилиндрических тяжей между аспирационным каналом фиброскопа и устьем соответствующего сегментарного бронха. Такой вид бронхиальных слепков при фиб-робронхоскопии объясняется малым диаметром канала эндоскопа, поэтому слепок бронха удаляется фрагментарно и выглядит в виде отдельных цилиндров. Разумеется, лечебная ФБС должна использоваться на фоне комплексной профилактики легочных осложнений у таких больных и является эффективным средством только в содружестве с другими лечебно-профилактическими мероприятиями [4].
При сочетанной травме (разрыв легкого) и имеющемся кровотечении из бронха, которое продолжается длительное время, необходимо отказаться от тампонады бронха, но использовать местную гемостати-ческую терапию. После достижения надежного гемостаза необходимо провести тщательный лаваж заинтересованного бронха, ввести в устье раствор диокси-дина или антибиотика. При развившемся пневмотораксе требуется чрезвычайно тщательный туалет бронхиального дерева пораженного легкого, поскольку обычные способы профилактики и устранения ателектазов неэффективны. При этом необходимо использовать растворы муколитиков и раннее применение антисептиков для лаважа бронхов. Использование лечебных ФБС в комплексной профилактике и лечении легочных осложнений позволяет снизить частоту последних в 2 раза, а частоту гнойного расплавления легких в 2,5 раза [2]. При последующих ФБС запись врача, выполняющего манипуляцию, должна отражать динамику изменений в бронхиальном дереве, выполнение лечебных манипуляций. Для этого удобно выделить в начале истории болезни отдельный лист для протоколов ФБС. Это дает возможность без труда определить динамику изменений и необходимую частоту эндоскопических исследований.
Список литературы:
1. Гайдуль К.В., Лещенко И.В., Муконин А.А. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики проблемы рациональной антибиотикотерапии // Журнал интенсивной терапии. 2005 №3. С. 28-34
2. Короткевич А.Г. Лечебная бронхоскопия в отделениях реанимации// Методические рекомендации для врачей-курсантов. Новокузнецк, 2001
3. Лукомский Г.И., Шулутко А.М., Овчинников А.А. // Бронхопульмо-нология. М.: Медицина, 1982. С. 168-177
4. Чернеховская Н. Е. Лечебная бронхоскопия в комплексной терапии заболеваний органов дыхания //МЕДпресс-информ Учебное пособие 2008. С. 110-119.
5. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких // М.: Бином. 1998. С. 510.
6. Lemoine J. Les bronchitis chroniques bronches. Paris, 1965.
FEATURES OF REALIZATION CLEAN- BRONCHOSCOPY IN DEPARTMENT OF REANIMATIONES
D. Vinokurov
Clinical Hospital No. 51, Zheleznogorsk, RF
Abstract. In article the features of technique clean-endoscopy, used of the patient, who are taking place on artificially ventilations of lungs a considered.
Key words: Fibrobronchoscopy, clean-endoscopy, tracheostomy, artificially ventilations of lungs.
Статья поступила в редакцию 1.12.2009г.
