CC BY
104
2 - визуально видимые метапластические изменения слизистой (^2),
3 - хронические воспалительные заболевания кишки (^3),
4 - наследственные заболевания толстой кишики и аномалии ее развития (^4),
5 - экзофитное образование (^5): а -одиночное (^5а), б -множественные (^5б),
6 - инфильтративно-язвенное образование (^6),
7 - больше данных за рак (без морфологической верификации) (^7),
8 - рак, верифицированный патоморфологически (^8),
9 - колоноскопия не проведена по причине отказа пациента или по причине медицинских противопоказаний колоноскопии (^9).
При К52 - К57 берется биопсия подозрительных участков. На каждый микропрепарат заполняется специальное направление на патоморфологическое исследование утвержденного образца. В направлении обязательно указывается ФИО, возраст, адрес места жительства и
контактный телефон. Биопсийный материал направляется в лабораторию и архивируется в лаборатории в обязательном порядке. При отрицательном результате биопсии, пациенты с К53- К54 направляются к гастроэнтерологу. При отрицательном результате биопсии, пациенты с К55- К57 направляются к онкологу-колопроктологу для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (эндоскопическая полипэктомия, радикальная операция, наблюдение). ^8 -при положительном результате биопсии пациент направляется к районному онкологу для проведения специализированного лечения. К59 - пациент отправляется к участковому врачу для проведения альтернативных методов исследования.
Результаты биопсии толстой кишки, полученной в результате колоноскопии, оцениваются в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ. Морфологическое исследование биопсийного материала проводится в патоморфологической лаборатории ООД/ГОД.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Нургазиев К.Ш., Сейтказина Г.Ж. Показатели онкологической службы Республики Казахстан, статистические материалы 20012010гг. - Алматы: 2010. - 213 с.
2 А.И. Парфенов. Скрининг колоректального рака в г. Москве: возможности и проблемы// Журнал Гастроэнтерологии. - М.: 235 с.
3 Никифоров П.А. Клинико-эндоскопическая диагностика рака толстой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -1997. - №3. - С. 19-20.
4 С.И. Прилепская. Распространенность КРР и полипов толстой кишки среди взрослого населения г. Москвы (по результатам исследования «МУЗА»)/Научно-практическая конференция ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ №415Н ОТ 2 ИЮНЯ 2010 ГОДА «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ». - М.: 2011.
О.Т.АХМЕТЖАНОВ, С.К. ИСКАКОВ
КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА КОЛОРЕКТАЛДЫ КАТЕРЛ11С1К YШIН СКРИНИНГТ1К БАFДАРЛАМАFА
эндоскопиялык тактикасы
ТYЙiн:Макалада эндоскопиялык; эдостщ колоноскопияльщ жоспарланган кодтары аркылы жасалган стандарттандырган нэтижелерi скринингпк багдарламардыц K0лемiнде сипатталады.
ТYЙiндi свздер: эндоскопия, колоноскопия, колоректальный рак, скрининг.
O.T.AHMETZHANOV, S.K. ISKAKOV
Emergency Hospital emergency room Almaty, Kazakhstan
ENDOSCOPIC TACTICS IN A SCREENING PROGRAM FOR COLORECTAL CANCER IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN
Resume: The article presents the endoscopic tactics in a screening program for colorectal cancer, with a standardized evaluation of the results of colonoscopy according to the developed codes. Keywords: endoscopy, colonoscopy, colorectal cancer screening.
УДК 616.24 - 089 - 07 - 08
Л.П. ПЮРОВА, Е.С. ДУЙСЕБАЕВ, К.С. КАРЖАУОВ
Больница Скорой Неотложной Помощи (БСНП), г. Алматы, Республика Казахстан
ЛЕЧЕБНАЯ ТРАХЕОБРОНХОСКОПИЯ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Лечебная трахеобронхоскопия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Изучены общие принципы лечебной бронхоскопии у 2079 больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, с послеоперационными осложнениями, связанными с дыхательной недостаточностью. Комплекс проведенных мероприятий позволил обеспечить дренажную функцию бронхиальных путей.
Ключевые слова: эндоскопия, бронхоскопия, санационная бронхоскопия.
П
www.kaznmu.kz □
Сочетание нескольких факторов, приводящих к дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде, определило цель изучения общих принципов лечебной бронхоскопии в интенсивной терапии (1).
Проанализированы материалы экстренной бронхоскопии за последние пять лет в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводимой для санации трахеобронхиального дерева у 2079 больных с послеоперационными осложнениями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью. Выделены следующие причины дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде: гиповентиляция, ателектаз, аспирационный синдром, легочное кровотечение, обострение хронических заболеваний легких, пострезекционный синдром, сердечнососудистые расстройства, посттравматические повреждения органов дыхания, астматический статус, остаточное действие релаксантов, острые нарушения мозгового кровообращения, токсическое угнетение дыхания, постинтубационные отечные трахеиты, трахеостомические гнойные процессы (2).
Современное анестезиологическое оборудование позволяет длительно применять искусственную вентиляцию легких без развития нисходящего трахеобронхита и обструкции бронхов (3). Но специфические грубые нарушения стволовых функций в результате действия наркотических средств во время оперативных вмешательств (гиперпродукция слизистого секрета, отсутствие кашлевого рефлекса, вероятная аспирация желудочного содержимого) приводили к возникновению осложнений со стороны органов дыхания (4). Особенностью санации у таких больных являлась опасность инстилляции больших количеств жидкости, поэтому применялись однократные введения малых объемов жидкости с незамедлительной аспирацией на фоне наружного массажа грудной клетки (5). Проводимые санационные бронхоскопии при послеоперационной гиповентиляции способствовали восстановлению дренажной функции дыхательных путей после удаления окклюзирующей бронх пробки (6). Многократные лечебные бронхоскопии при застойных гнойных процессах выполнялись для лаважа бронхов, что снимало бронхиоло-альвеолярный блок и значительно повышало насыщение крови кислородом (7, 8).
Абсолютным показанием к бронхоскопии в интенсивной терапии являлись ателектазы лёгкого (9). Во время проведения бронхоскопии в отделении реанимации обязательно обеспечивалась оксигенация с искусственной вентиляцией лёгких: по Фриделю, инжекционная приставка, Т-образный тройник для подачи кислородной смеси (10). Длительность одной аспирации не превышала 15 сек., процедуру повторяли несколько раз.
Необходимость проведения экстренной бронхоскопии при послеоперационном аспирационном синдроме диктовалась нарушением проходимости трахеи и бронхов (11). В таких случаях дыхательная недостаточность развивалась внезапно. Появлялось стридорозное дыхание. В
последующем возникал синдром Мендельсона как гиперергическая реакция на аспирацию в дыхательные пути кислого желудочного содержимого. Регургитация
происходила при рвоте или пассивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку у больных в коматозном состоянии, во время действия наркоза, миорелаксантов, с угнетением гортано-глоточных рефлексов любой этиологии. Способствующими моментами являлись: кашель, одышка, парез мышц глотки, гортани, желудочно-кишечного тракта. В результате аспирации происходила обтурация пищевыми массами дыхательных путей, молниеносно отмечались признаки асфиксии с явлениями пневмонита и пневмонии (2,5). Нарастающий ларинго-бронхоспазм поддерживался рефлекторно даже при аспирации очень незначительного количества кислого содержимого и сопровождался тяжелым нарушением сердечной деятельности (9). Проникновение желудочного содержимого в мелкие бронхи и альвеолы приводило к ожогам слизистой оболочки, повышению проницаемости альвеолокапиллярных мембран, развитию отека легких, поражению периальвеолярной и
СТНИК-У—
перибронхиальной интерстициальной ткани (7,8). Растяжимость легких резко снижалась, возникала гипоксемия, не поддающаяся коррекции оксигенотерапией (5,10).
В подобных ситуациях принимались меры по удалению аспирированных масс, чтобы восстановить проходимость бронхов путем тщательного многократного отсасывания через интубационную трубку с использованием фибробронхоскопии (6,11). Далее проводился лаваж изотоническим раствором хлорида натрия или 2% гидрокарбонатом натрия (10-20 мл) сегментарных бронхов для нейтрализации кислого желудочного содержимого (11). Профилактика аспирационной пневмонии достигалась путем введения растворов антибиотиков и глюкокортикоидов (из расчета: 125-250 мг гидрокортизона на 200мл физиологического раствора).
Клиника дыхательной недостаточности имела ряд чётко очерченных симптомов - одышка, акроцианоз, цианоз слизистых оболочек, снижение РаО2 , повышение РаСО2 , компенсаторное учащение работы сердца - тахикардия, увеличение сердечного выброса (1,5,11). Коррекция дыхательной недостаточности проводилась комплексно, включая мероприятия по устранению основной причины и приемы, направленные непосредственно на поддержание газообмена. Производилось удаление секрета из трахеобронхиального дерева путём стимуляции кашля, массажа грудной клетки, ингаляции с разжижающими мокроту средствами (10).
Но наиболее эффективным методом трансназальной катетеризации трахеи и бронхов для активной аспирации внутрибронхиального содержимого считалась
трахеобронхоскопия, которая срочно применялась в угрожающем состоянии угнетения дыхания (6,11). После санации бронхов вводились антисептики, противоотечные препараты и стероидные гормоны.
В случае необходимости длительной управляемой искусственной вентиляции лёгких и выраженной обтурации трахеобронхиального дерева мокротой выполнялась трахеостомия. Лечебная бронхоскопия проводилась через трахеостомическую трубку два-три раза в неделю с целью визуального контроля проходимости и выявления эндобронхита. На основании полученной информации определялась тактики ведения больного. При положительной динамике и восстановлении адекватного дыхания производилась деканюляция.
Внезапно развившееся легочное кровотечение с выделением значительного количества геморрагического содержимого из дыхательных путей вследствие основного заболевания, из-за травматического повреждения тканей во время операции или в ближайший послеоперационный период требовало не только определения причины, но и установления точной локализации очага для оказания своевременной помощи. Выяснено, что легочные кровотечения встречались при заболеваниях легких, сердечно-сосудистой системы и геморрагических диатезах (1,9). К возникновению легочных кровотечений предрасполагали основные факторы: морфологическая перестройка легочной ткани и системы бронхиальных артерий в зонах воспаления и пневмофиброза, гемодинамические сдвиги с повышением давления в легочной артерии до 32-40 мм рт. ст . в момент гипертензионных кризов, нарушение свертывания крови -гипокоагуляция и активация местного фибринолиза при распаде легочной ткани, в результате применения гемолитических препаратов (2,3,8).
В задачи бронхоскопии входила диагностика кровотечения и его этиологии, восстановление проходимости бронхов, местный гемостаз (1,6). При продолжающемся легочном кровотечении источник выявлен в 90% случаев, после прекращения - в 75% случаев. Во время бронхоскопии удаляли сгустки крови, аспирировали жидкое содержимое, выполняли эндобронхиальные инстилляции раствора адреналина через катетер, проводили лаваж кровоточащего сегмента холодным физиологическим раствором, аминокапроновой кислотой или ее аналогами.
Эффективность бронхоскопии оценивалась по состоянию воздухопроводимости и гемостаза.
Таким образом, комплекс лечебных мероприятий в послеоперационном периоде позволил обеспечить дренажную функцию бронхиальных путей, увеличить
остаточную емкость легких, значительно повысить оксигенацию крови и легочный кровоток, уменьшить интерстициальный отек и этим ограничить прогрессирование обструктивного и рестриктивного синдрома.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Montravers P.,Veber B., Auboyer C. et al. Diagnostic and therapeutic management of nosocomial pneumonia in surgical patients: results of the Eole Study // Crit. Care Med. - 2002. - № 30. - Р. 368-75.
2 Ерохин В.В., Романова JI.K. Клеточная биология легких в норме и патологии. - М.: Медицина. 2000. 142 с.
3 Bone R.C. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: What we do and do not know about cytokine regulation // Crit. Care Med. - 1996. - № 24. - Р. 163-70.
4 Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболеваний легких // Рус .мед. журнал. - 2002. - №10(23). - Р.1079-9.
5 Angus D.C.. Marrie T.J.. Obrosky D.S. et al. Severe community acquired pneumonia: use of intensive care services and evaluation of American and British Thoracic Society Diagnostic criteria // Amer. J. Respir. Crit Care Med. 2002; 166: 717-23.
6 Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология. - М.: Медицина, 1982. - 400 с.
7 Toews G.B. Interstitial Lung Disease // Cecil Texbook of Medicine/ Gold-man, 21st ed. 2000.78:393-401. Available from: http: // www.mdconsult.com
8 Майкл А. Гриппи. Патофизиология легких. - М.:БИНОМ. 1997. - 265 с.
9 Неотложные состояния в пульмонологии / Пер. с англ. ; Под. ред. СА.Сана. - М.: Медицина, 1986. - С. 53-67
10 Интенсивная терапия / Пер. в англ.; Под. Ред. АИ Мартынова. - М.: ГЭОТАР, 1998. - С. 94 - 103
11 Герасин В.А. Бронхологические методы лечения. - В кн.: Руководство по пульмонологии// Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. Л.: Медицина, 1978. - С.151-157.
Л.П nETPOBA, E.C. ДYЙСEБAEВ, К.С. КAРЖAУОВ
Твтеншежагдайы ауруханасы Алматы, Цазацстан
KAP^bl^Abl TEPAn^ МEДИЦИНAЛЬЩ ШAPTTAP БРОНХОСКОПИИЯСЫ
TyWh: Жанса;тау жэне интенсивт терапия бвлiмiндеri емдш трахеобронхоскопия. Операциядан кешнп тыныс алу жеткпеушШпмен ас;ынуында 2079 нау;аск;а емдш бронхоскопиясы толы; зерттелшдъ Осы журпзшген зерттеулер тэсшдерь тыныс жолындагы дренаж тупгшщ ;ызметш ат;арды. TyWh4Í свздер: эндоскопия, бронхоскопия, санационды; бронхоскопиясы.
L.P. PETROVA, E.S. DUISEBAYEV, K.S. KARZHAUOV
Emergency Hospital emergency room Almaty, Kazakhstan.
MEDICAL CONDITIONS BRONCHOSCOPY IN THE INTENSIVE THERAPY
Resume: Bronchoscopy in treatment lung disease with breathing failure. We examined 2079 patients after surgical treatment for lung disease with breathing failure. Bronchoscopies for bronchial drainage were very usefull. Keywords: endoscopy, bronchoscopy, remedial bronchoscopy
4G4
