Особенности организации медицинской помощи больным с обструктивными заболеваниями поджелудочной железы в республике Коми Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.37-002:614.2(470.13)

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ БОЛЬНЫМ С ОБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ

Г.М. Барванян,

ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», г. Сыктывкар, Республика Коми

Барванян Георгий Михайлович - e-mail: bgmee07@yandex.ru

Показана эффективность 3-уровневой системы оказания медицинской помощи. Уровень стационаров определяется диагностическими возможностями и кадровым потенциалом. Задачей I уровня является диагностика билиарной и дуоденальной обструкции любого генеза. На II уровне выполняют паллиативные желчеотводящие операции при злокачественной обструкции. В части паллиативных вмешательств задачей II уровня является также уменьшение нагрузки на стационары III уровня. Радикальные операции при раке, резецирующие и дренирующие вмешательства при хроническом панкреатите выполняют только в стационарах III уровня. Проведен анализ об-структивных заболеваний поджелудочной железы в Республике Коми с 2007 по 2014 год. Согласно принятой схеме маршрутизации подавляющему большинству пациентов (92,9%) помощь оказана в стационарах III уровня. После анализа судьбы районных пациентов, которым на III уровне были выполнены миниинвазивные вмешательства, показания к паллиативному желчеотведению были пересмотрены в пользу хирургической декомпрессии. Подобная тактика позволяет вполне обоснованно эту категорию пациентов оперировать в стационарах II уровня. Тем не менее, доля пациентов на II уровне невелика и составила всего 3,9%. Локальную задачу стационар II уровня решает, однако реального перераспределения нагрузки с III уровня на II уровень в регионе пока нет. Резервом для II уровня являются стационары республики, в которых есть диагностические возможности данного уровня, но отсутствуют подготовленные хирурги.

Принятая в республике система медицинской помощи пациентам с обструктивными заболеваниями поджелудочной железы позволяет эффективно использовать ресурсы здравоохранения и приблизить специализированную помощь населению отдаленных территорий.

Ключевые слова: обструктивные заболевания, поджелудочная железа, организация, лечение.

The efficiency of 3 level medical care system is shown. The level of hospital is determined by the diagnostic possibilities and human resources. The task of I level is the diagnosis of biliary and duodenal obstruction of any origin. At II level perform palliative surgical bypass for malignant obstruction. Radical surgical resection for cancer, procedures for chronic pancreatitis carry out only at III level. Cases of obstructive pancreatic diseases in the Komi Republic from 2007 to 2014 were analysed. According to the accepted routing scheme for overwyelming majority of patients (92,9%) medical care was provided at III level. After analysis of minimally invasive intervention long-term results at III level indications for palliative treatment were revised in favor of surgical decompression. Thus patients judged eligible for surgical bypass may undergo this procedure at II level without being referred to III level. However, the proportion of patients at II level was insignificaqnt and accounted for only 3,9%. Hospital of II level solved its local task. However, in the region meanwhile is no real load redistribution from II level to III level. There are two hospitals in the region with high diagnostic opportunities, but currently lack of qualified surgeons does not allow rank them as II level. Accepted in the republic medical care system for patients with obstructive pancreatic diseases provides effective use of health care resources and brings nearer specialized surgical aid to the population of remote territories.

Key words: obstructive diseases, pancreas, organization, medical care.

Список сокращений

ПЖПЗ - поджелудочная железы и периампулярная зона, ОЗ - обструктивные заболевания, КРБ - Коми республиканская больница г. Сыктывкара, ГБСМП г. Воркута - Городская больница скорой медицинской помощи г. Воркуты, УГБ № 1 - Ухтинская городская больница № 1.

Ежегодно в России диагностируется около 16 тысяч заболеваний раком поджелудочной железы и периам-пулярной зоны (ПЖПЗ) с тенденцией к росту случаев заболевания [1]. При этом смертность среди мужчин и женщин составляет 9,1 и 4,7 на 100 тыс. населения с приростом за пять лет на 4,5%. У 75-95% пациентов с этой патологией первым и, часто, поздним симптомом заболевания при

раке ПЖПЗ является механическая желтуха [2, 3]. Реже (5%) к моменту обращения и постановки диагноза встречается стеноз двенадцатиперстной кишки [4]. Также били-арная и/или дуоденальная обструкция является осложнением хронического панкреатита [5]. Заболеваемость хроническим панкреатитом в России варьирует от 25 до 35 на 100 000 населения, при этом отмечается рост заболеваемости [6]. Дифференциальная диагностика между злокачественной и доброкачественной обструкцией у пациентов с объемным процессом головки ПЖПЗ может быть затруднена как при дооперационной диагностике, так и во время операции [7]. Единственным методом лечения рака ПЖПЗ и обструктивных осложнений хронического панкреатита являются оперативные вмешательства - радикальная операция, паллиативная декомпрессия желчных

путей при раке, резецирующие и дренирующие операции при хроническом панкреатите. Задержка оказания квалифицированной медицинской помощи (длительная диагностика, использование малооэффективных методов лечения) ухудшает результаты лечения и увеличивает смертность. Особую актуальность проблема своевременного оказания помощи при обструктивных заболеваниях (ОЗ) ПЖПЗ приобретает в регионах с низкой плотностью населения. К таким регионам относится Республика Коми, в которой плотность населения составляет два человека на 1 кв. км. Особенностью расположения многих населенных пунктов республики является сложность транспортной доступности не только до столицы, но и до межмуниципальных центров. В таких условиях только правильная организация потоков больных может улучшить результаты лечения [8].

Целью настоящего исследования является показать систему организации этапного лечения пациентов с ОЗ ПЖПЗ в регионе с низкой плотностью населения, основанной на распределении потоков больных в хирургические стационары межмуниципального и республиканского уровня (на примере Республике Коми).

Материал и методы

С 2007 года в Республике Коми принята 3-уровневая схема маршрутизации пациентов, в соответствии с которой осуществляются диагностика и лечение пациентов с механической желтухой. В нашей работе мы исследовали потоки больных с механической желтухой и обструкцией двенадцатиперстной кишки, вызванной заболеваниями ПЖПЗ. Конкретизация уровня оказания помощи определялась диагностическими возможностями лечебного учреждения и ее кадровым потенциалом.

К I уровню отнесли районы и города республики за исключением городов Воркута, Ухта, Сыктывкар. На этом этапе выполняли УЗИ брюшной полости, ФГДС, рентгеноскопию желудка и лабораторную диагностику желтухи. При необходимости проводили консультацию инфекциониста. Оснащение для выполнения указанных диагностических процедур есть во всех стационарах I уровня. Задачами хирургического стационара первого уровня являлись: а) подтверждение механического характера желтухи с уточнением, по возможности, уровня блока желчеот-тока; б) выявление опухолевых и эрозивно-язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной кишки; в) выявление степени возможного стеноза выхода из желудка. Дифференциальную диагностику для уточнения природы заболевания на этом уровне не проводили. После консультации со специалистами, в том числе с применением современных дистанционных телекоммуникационных технологий, в зависимости от удаленности района, в течение 1-3 дней пациентов переводили в Коми республиканскую больницу г. Сыктывкара (КРБ) или Городскую больницу скорой медицинской помощи г. Воркуты (ГБСМП г. Воркута). Считали нецелесообразным проведение оперативных вмешательств в стационарах I уровня. В районных больницах хирургам трудно набрать достаточный опыт для уверенного выполнения желчеотводящих, тем более радикальных операций. Исключение составили пациенты, которые по тяжести состояния не перенесли бы транспортировку или отказались от перевода. Как правило, это

единичные случаи. Таким пациентам выполняли минимальный объем вмешательства: холецистостомия под местной анестезией при симптоме Курвуазье или декомпрессия желчных протоков под УЗИ-навигацией. Последний вид вмешательства при необходимости выполняли хирурги Территориального центра медицины катастроф г. Сыктывкара.

Ко II уровню отнесли Ухтинскую городскую больницу № 1 (УГБ № 1). Обязательными условиями для стационара второго уровня являлись возможность КТ-диагностики и наличие хирургов, владеющих операциями внутреннего желчеотведения. УГБ № 1 является межмуниципальным хирургическим стационаром, в который также переводили часть пациентов с механической желтухой из закрепленных территориально стационаров I уровня. На уровне УГБ № 1 выполняли уточняющую диагностику ОЗ ПЖПЗ (визуализация объемного образования, выявление отдаленных метастазов при раке), определяли возможности радикального лечения. При невозможности выполнения радикальной операции (сопутствующая патология, распространенность процесса или наличие отдаленных метастазов) пациенты оставались в стационаре II уровня, где им выполняли паллиативные желчеотводящие операции. Пациентов с дистальной механической желтухой и/или обструкцией двенадцатиперстной кишки, которым возможно было выполнение радикальной или резецирующей операции при доброкачественном процессе переводили в хирургическое отделение КРБ.

К III уровню отнесли КРБ и ГБСМП г. Воркуты. В ГБСМП г. Воркуты госпитализировали больных с территории городских округов Воркуты и Инты. Диагностические возможности на этом уровне увеличены за счет применения МРТ, миниинвазивных декомпрессивных вмешательств и ангиографии. Основным условием для III уровня оказания помощи являлась возможность оказания высокотехнологичной помощи, прежде всего, выполнение радикальных и резецирующих операций, При невозможности радикальной операции предпочтение отдавали внутреннему желче-отведению. Показания к миниинвазивным методикам при дистальной опухолевой механической желтухе ограничивали лишь непереносимостью лапаротомии. Ангиографию с попыткой эндоваскулярной остановки кровотечения выполняли при распаде радикально неоперабельной опухоли, псевдоаневризмах поджелудочной железы и артериальных кровотечениях в послеоперационном периоде.

Для оценки эффективности применяемой схемы маршрутизации пациентов проведен анализ случаев ОЗ ПЖПЗ за период охватывает 2007-2014 годы. Статистические данные получены из организационно-методических отделов и хирургических отделений Коми республиканского онкодиспансера, КРБ, ГБСМП г. Воркуты, УГБ № 1 и Республиканского медицинского информационного центра.

Для анализа статистической значимости различия между группами применили непараметрический хи-квадрат тест. Статистически достоверными различия считали при уровне значимости (р) меньше 0,05. Расчеты выполнены с использованием программы Биостат 5.8., 2009.

Результаты исследования

В таблице 1 приведено количество больных с обструкцией желчных путей и двенадцатиперстной кишки при

ТАБЛИЦА 1. Пациенты с ОЗ ПЖПЗ

Стационары республики 2007-2014 гг.

КРБ 317 (60*) / 68,5%

ГБСМП г. Воркута 113 (12*) / 24,4%

УГБ №1 18 / 3,9%

Остальные стационары республики 15 / 3,2%

Всего больных 463 (100%)

Примечание: * - из них пациенты с доброкачественной билиарной и/или дуоденальной обструкцией. ТАБЛИЦА 2. Выполненные вмешательства в стационарах всех уровней

Стационары республики 2007-2014 гг.

КРБ - миниинвазивные 52 (16,8%*)

КРБ- радикальные при раке ПЖПЗ 67 (21,6%*)

КРБ - паллиативные желчеотводящие операции при раке ПЖПЗ 136 (43,9%*)

КРБ - резецирующие при доброкачественной обструкции 18 (5,8%*)

КРБ - дренирующие при доброкачественной обструкции 37 (11,9%*)

КРБ - всего 310 (69,2%)

ГБСМП г. Воркута -миниинвазивные 8 (7,3%*)

ГБСМП г. Воркута -радикальные при раке ПЖПЗ 9 (8,3%*)

ГБСМП г. Воркута -паллиативные желчеотводящие операции при раке ПЖПЗ 80 (73,4%*)

ГБСМП г. Воркута -дренирующие при доброкачественной обструкции 12 (11,0%*)

ГБСМП г. Воркута - всего 109 (24,3%)

УГБ № 1 - паллиативные желчеотводящие операции при раке ПЖПЗ 16 (3,6%)

Остальные стационары республики - паллиативные вмешательства 13 (2,9%)

Всего 448 (100%)

Примечание: * - доля операций в стационаре. ТАБЛИЦА 3. Результаты сравнительного анализа вида вмешательств в стационарах III уровня

Стационары республики КРБ ГБСМП г. Воркута Р

Миниинвазивные 52 (16,8%) 8 (7,3%) 0,02

Паллиативные желчеотводящие 136 (43,9%) 80 (73,4%) 0,001

Радикальные операции 67 (21,6%) 9 (8,3%) 0,003

Дренирующие операции при хроническом панкреатите 37 (11,9%) 12 (11,0%) 0,80

Резецирующие операции при хроническом панкреатите 18 (5,8%) 0*

Всего 310 (100%) 109 (100%)

Примечание: * - резецирующие операции при хроническом панкреатите в ГБСМП г. Воркута не выполняли.

заболеваниях ПЖПЗ, госпитализированных в хирургические стационары республики всех трех уровней.

Из стационара II уровня (УГБ №1) переведены в стационар III уровня (кРБ) 33 (7,1%) больных.

В таблице 2 указаны вмешательства, выполненные больным с билиарной и/или дуоденальной обструкцией, обусловленной заболеваниями ПЖПЗ в хирургических стационарах I, II и III уровня.

Вмешательство не проведено 15 пациентам по следующим причинам: а) тяжесть состояния, б) отказ пациента, в) выезд за пределы региона и г) смерть до выполнения вмешательства.

Проведен сравнительный анализ выполненных вмешательств в КРБ и ГБСМП г. Воркуты.

В период внедрения и первоначального увлечения МИНВ в КРБ мы обратили внимание на то обстоятельство, что пациенты из районов реже обращаются для смены дренажа или проблем со стентом. Наибольшее удаление населенных пунктов, входящих в зону обслуживания КРБ, составляет 800 км. Поэтому дополнительно был проведен анализ случаев повторных обращений согласно данным рекомендациям по смене дренажа или эндостента в группах пациентов, проживавших в г. Сыктывкаре и районных пациентов. Из 17 пациентов г. Сыктывкара повторно госпитализированы 10 (58,9%), из 26 районных пациентов - 6 (23,1%) при р=0,04 (х2=4,20).

Обсуждение

Оптимальной структурно-организационной моделью в регионах с низкой плотностью населения является система, которая обеспечивает государственные гарантии медицинской помощи населению и при этом способствует эффективному использованию ресурсов здравоохранения. Одним из путей практической реализации этой модели является концентрация специализированной медицинской помощи в межрайонных и региональных центрах [8].

Специализированная помощь больным с ОЗ ПЖПЗ может быть оказана только с применением современных методик диагностики и высокотехнологичных вмешательств. В этих условиях важным является правильная организация потоков больных. Согласно принятой схеме маршрутизации, подавляющему большинству пациентов (92,9%) помощь оказана в стационарах III уровня. В этих стационарах сосредоточены наибольшие диагностические возможности и квалифицированные хирурги. Значительная часть пациентов (73,7%) на III уровне была госпитализирована в КРБ. Это обусловлено большей зоной обслуживаемых территорий.

Доля пациентов на II уровне невелика и составила всего 3,9%. При этом 7,1% пациентов были переведены в стационар III уровня (КРБ). Прежде всего, это пациенты, которым определить показания для выполнения радикальной операции можно было только на основании уточняющей диагностики рака и данных интраоперационной ревизии. Также в эту группу вошли пациенты с доброкачественной обструкцией желчных путей и/или двенадцатиперстной кишки. Резервом в плане увеличения числа стационаров II уровня являются больницы г.г. Печора и Усинск, в которых возможно выполнение КТ. На начальном этапе исследуемого периода эти стационары были отнесены ко II уровню. Затем хирург, имеющий опыт выполнения паллиативных

операций при дистальной механической желтухе, в одном случае выехал за пределы республики, в другом - прекратил работу в связи с выходом на пенсию. Невозможность приобретения молодыми хирургами достаточного опыта для уверенного выполнения желчеотводящих операций, в том числе из-за отсутствия преемственности, не позволяет на данный момент отнести эти стационары ко II уровню. На наш взгляд, проблема может быть решена с помощью привлечения в стационар хирурга, владеющего паллиативными операциями внутреннего желчеотведения. Второй по значимости задачей стационаров II уровня после повышения доступности специализированной помощи населению в отдаленных районах является разгрузка стационаров III уровня. В нашем регионе пока не приходится говорить о реальном перераспределении нагрузки на II уровень.

В стационарах I уровня пролечено 15 (3,2%) пациентов. Этим пациентам выполняли минимальный объем вмешательства, в том числе выездной хирургической бригадой Территориального центра медицины катастроф г. Сыктывкара. Трое пациентов отказались от какого-либо вмешательства.

При оценке выполненных оперативных вмешательств число радикальных операций, выполненных в КРБ, значимо больше, чем в ГБСМП г. Воркуты (21,6% против 8,3% при р=0,003). Обусловлено это сопоставимо меньшей численностью территориально прикрепленного населения. В то же время в ГБСМП г. Воркуты чаще выполняли паллиативные хирургические вмешательства (73,4% против 43,9% при р=0,001). Объяснить это можно более частым выполнением миниинвазивных вмешательств в КРБ в качестве окончательной паллиативной декомпрессией желчных путей (16,8% против 7,3% при р=0,02). Как было указано выше, основная часть миниинвазивных вмешательств при дистальной механической желтухе в КРБ была выполнена в начальный период освоения этих методик. Подкупала техническая простота и хорошие ближайшие результаты декомпрессии желчных путей малоинвазив-ными методами. После накопления опыта и изучения отдаленных результатов после миниинвазивных методик, в том числе в зависимости от места проживания пациентов, показания к паллиативному желчеотведению были пересмотрены в пользу хирургической декомпрессии. Пациенты из районов реже, чем жители г. Сыктывкара (23,1% против 58,9% при р=0,04), обращались для смены дренажа или по поводу проблем, связанных с нарушением проходимости дренажа и стента. Невозможность для пациента смены дренажа обусловлена рядом обстоятельств, прежде всего удаленностью от региональных центров, состоянием здоровья и возможными финансовыми проблемами, связанными с поездкой. Не исключено, что часть пациентов, которые не обратились для смены дренажа, погибли не от опухолевой прогрессии, а от гнойных осложнений и рецидива желтухи. В настоящее время применение миниинвазивных вмешательств в качестве окончательной процедуры ограничили случаями непереносимости или отказа от лапаротомии. К тому же подобная тактика позволяет вполне обоснованно переносить часть нагрузки на стационары II уровня.

Заключение

Принятая в республике система организации медицинской помощи больным с ОЗ ПЖПЗ позволяет распреде-

лить потоки больных и добиться концентрации пациентов в специализированных учреждениях. Основной системой являются стационары III уровня, в которых существуют все возможности для уточняющей диагностики и оказания высокотехнологичной помощи. Выполнение декомпрессивных вмешательств части пациентам в стационарах II уровня позволяет приблизить специализированную помощь населению отдаленных территорий в регионе и разгрузить стационары III уровня. Резервом в схеме маршрутизации пациентов являются стационары республики, в которых есть возможность выполнения КТ. Стойкий кадровый дефицит не позволяет в настоящее время отнести эти учреждения к стационарам II уровня. ЕД

ЛИТЕРАТУРА

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. М.: Издательская группа РОНЦ, 2014. 226 с.

Davydov M.I., Aksel' E.M. Statistika zlokachestvennykh novoobra-zovaniy v Rossii i stranakh SNG v 2012 g. M.: Izdatel'skaya gruppa RONC, 2014. 226 s.

2. Кубачев К.Г., Борисов А.Е., Изудинов А.С., Хромов В.В., Сагитова Д.С. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза. Анналы хирургической гепатологии 2009. Т. 14. № 3. С. 56-62.

Kubachev K.G., Borisov A.E., Isudinov AS, Khromov V.V., Sagitova D.S. Vybor sposoba drenirovaniya zhelchnykh protokov pri mekhanicheskoy zhel-tukhe opukholevogo geneza. Annaly khirurgicheskoy gepatologii 2009. T. 14. № 3. S. 56-62.

3. Smigielski J., Piskorz L., Wawrzycki M. et al. Assessment of quality of life in patients with non-operated pancreatic cancer after videothoracoscopic splanchnicectomy. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2011. V. 6. I. 3. P. 132-137.

4. Huggett M.T., Ghaneh P. and Pereira S. P. Drainage and Bypass Procedures for Palliation of Malignant Diseases of the Upper Gastrointestinal Tract. Clin Oncol R Coll Radiol 2010. V. 22. № 9. P. 755-763.

5. Евтихова Е.Ю. Хронический панкреатит: дифференцированный подход к хирургическому лечению: автореф. дис. ... докт. мед. наук. С.-Пб. 2010. 45 с.

Evtikhova E.Yu. Khronicheskiy pankreatit: differencirovanniy podk-hod k khirurgicheskomu lecheniyu: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. S.-Pb. 2010. 45 s.

6. Егоров В.И., Вишневский В.А., Щастный А.Т. и др. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор). Хирургия. 2009. № 8. С. 57-66.

Egorov V.I., Vishnevsky V.A., Schastniy A.T. i dr. Rezekciya golovki podzhe-ludochnoy zhelezy pri khronicheskom pankreatite. Kak delat' i kak nazyvat'? (analiticheskiy obzor). Khirurgiya. 2009. № 8. S. 57-66.

7. Erkan M., Hausmann S., Michalski C.W. et al. How brosis in uences imaging and surgical decisions in pancreatic cancer. Frontiers in Physiology. Gastrointestinal Sciences. 2012. V. 3. Art. 389. P. 1-16.

8. Нонукова И.В., Чернышев В.М., Стрельченко О.В. Организация медицинской помощи в условиях труднодоступности мест проживания и низкой плотности населения. Новосибирск: Альфа-Ресурс, 2012. 140 с.

Nonukova I.V., Chernyshev V.M., Strel'chenko O.V. Organizaciya medicins-koy pomoschi v usloviyakh trudnodostupnosti mest prozhivaniya i nizkoyplot-nosti naseleniya. Novosibirsk: Al'fa-Resurs, 2012. 140 s.