CC BY
17
ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
Барванян Г.М.1, Коюшев А.Л.1, Камерзан П.В.1, Курочкина О.Н.2, УДК: 616.36-008.5:616-02-006 (470.13)
Нерсесян Е.Г.3, Бака И.А.4
1ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», Сыктывкар
2 Коми филиал ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, Сыктывкар
3 ГБУЗ РК «Городская больница скорой медицинской помощи г. Воркуты», Воркута
4 ГБУЗ РК «Ухтинская городская больница № 1», Ухта
Резюме
На примере Республики Коми показана эффективность организации лечения больных механической желтухой опухолевой этиологии на территории с низкой плотностью расселения населения. Принята 3-х уровневая система оказания медицинской помощи. Задачей 1 -го уровня является диагностика механического характера желтухи. На двух последующих уровнях осуществляется топическая диагностика. Отличием 2-го и 3-го уровней является возможность выполнения радикальных и мининвазивных паллиативных вмешательств. Проведен анализ случаев механической желтухой опухолевой этиологии в Коми республике за 2 периода: с 2000 по 2006 год и с 2007 по 2013 годы. Во 2-ом периоде была внедрена указанная схема маршрутизации пациентов с механической желтухой. По полученным данным во втором периоде в стационаре 3-го уровня г. Сыктывкара увеличилась доля оперативных вмешательств (с 51,2% до 70,2% при р<0,001). Это позволило снизить количество повторных вмешательств после перевода пациентов из стационаров 1 -го и 2-го уровней, где уже была предпринята попытка декомпрессии желчных путей (2,7% в первом периоде против 0,6% во втором при р=0,008). Увеличилось количество радикальных операций, выполненных в стационарах 3-го уровня с 8,4% в первом периоде до 13.2% во втором (р=0,025). Уменьшилось число пациентов, выписанных из стационаров без какого-либо вмешательства (8,3% против 1,7% в первом периоде при р<0,001). Летальность не изменилась (15,9% в первом периоде и 11,7% во втором при р=0,067), что связано с этапами внедрения мининвазивных методик и увеличением количества радикальных операций во втором периоде. Правильная организация лечения пациентов с механической желтухой может улучшить результаты лечения помощи населению за счет повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Ключевые слова: желтуха, опухоль, организация, диагностика, лечение.
ORGANIZATION OF THE TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE MALIGNANT JAUNDICE IN THE KOMI REPUBLIC
Barvanyan G.M., Koyushev A.L., Kamerzan P.V., Kurotshkina O.N., Nersessian E.G., Baka I.A.
Treatment effectiveness of patients with malignant biliary obstruction in the area with low density of population distribution is shown. Adopted 3 level care system. Level of care is determined by the diagnostic and treatment potentialities of a particular hospital. The objective of 1-st level is obstructive jaundice diagnostics. At the other two levels is carried topical diagnosis and surgical treatment. The difference between 2-nd and 3-rd levels is the possibility to perform percutaneous biliary drainage and radical surgical resection in 3rd level hospital. Cases of obstructive malignant jaundice in the Komi Republic for 2 periods (2000-2006 and 2007-2013 years) are analysed. In 2-nd period was introduced this scheme for routing patients. In 2-nd period increased surgical interventions proportion in 3-rd level hospital in Syktyvkar (from 51.2% to 70.2% at p<0,001). Therefore reduced the number of re-interventions on patients transferred after unsuccessful biliary tract decompression from 1 -st and 2-nd level hospitals (2.7% vs 0.6% at p=0,008). The number of radical operations in 3-rd level hospitals increased from 8.4% to 13.2% (p = 0,025). The total number of patients discharged without any intervention decreased from 8.3% to 1.7% (p<0,001). Mortality did not significantly changed (15.9% vs 11.7% at p=0,067), which is associated with introduction of miniinvasive biliary tract decompression techniques and increased number of radical surgical interventions in 2-nd period. Proper organization according proposed scheme for routing patients with obstructive malignant jaundice can improve the results of treatment due to more efficient use of health care resources.
Keywards: jaundice, tumor, organization, diagnosis, treatment.
Ежегодно в России диагностируется около 25 тыс. опухолей печени, желчного пузыря и поджелудочной железы с тенденцией к росту случаев заболевания [1]. У большинства пациентов с этой патологией развивается механическая желтуха (МЖ). Все они нуждаются в том или ином варианте оперативного вмешательства для её устранения. Длительная диагностика, использование малоэффективных методов лечения неизбежно приводит к плохим результатам - сохраняющейся или нарастающей желтухе и гибели больных. Правильная организация лечения пациентов с МЖ может значительно улучшить результаты лечения [3].
Республика Коми относится к территориям с низкой плотностью населения. Большие расстояния между населенными пунктами и лечебными учреждениями существенно влияют на организацию хирургической помощи в регионе. Особенностью расположения ряда населенных пунктов является и сложность транспортной доступ-
ности. Только 3 района расположены на расстоянии до 100 км от столицы, 5 - до 200 км, 3 - до 500 км и 8 - свыше 500 км. Расстояние до наиболее удаленного от столицы стационара составляет 1000 км. Оптимальной структурно-организационной моделью в таких условиях является система, которая обеспечивает государственные гарантии медицинской помощи населению на основе повышения эффективности использования ресурсов. Одним из путей практической реализации этой модели является концентрация специализированной медицинской помощи в межрайонных и региональных центрах [2].
Целью настоящего исследования является показать эффективность организации лечения больных МЖ опухолевой этиологии в Республике Коми, основанной на концентрации оказания специализированной медицинской помощи в хирургических стационарах межрайонного и республиканского уровня.
Материал и методы
С 2007 года принята 3-х уровневая схема маршрутизации пациентов, в соответствии с которой осуществляется диагностика и лечение пациентов с МЖ опухолевой этиологии. Уровень оказания помощи определяется диагностическим и кадровым потенциалом конкретного лечебного учреждения республики. Диагностические возможности и задачи уровней оказания помощи представлены в таблице 1.
К первому уровню относим районы и города республики за исключением городов Воркута, Ухта, Сыктывкар. Основной задачей хирургического стационара первого уровня является проведение обязательного минимума диагностических исследований для исключения или подтверждения механического характера желтухи. Оснащение для выполнения указанных диагностических процедур есть во всех ЦРБ. При подтверждении механического характера желтухи через 1-3 дня в зависимости от удаленности района пациентов переводят в Коми республиканскую больницу г. Сыктывкара (КРБ) и Городскую больницу скорой медицинской помощи г. Воркуты (ГБСМП г. Воркуты).
Выполнение оперативных вмешательств в стационарах первого уровня считаем нецелесообразным. Из-за небольшого количества пациентов с МЖ хирургам трудно набрать достаточный опыт для уверенного выполнения желчеотводящих, тем более радикальных, операций. Единственная категория больных, которым приходится выполнять вмешательства по месту жительства, это пациенты, которые по тяжести состояния не перенесут транспортировку. Как правило, это небольшая группа больных. Объем вмешательства, чаще всего минимальный, наружное желчеотведение: холецистостомия под местной анестезией или декомпрессия желчных протоков под УЗИ-навигацией. Последний вид вмешательства при необходимости выполняют хирурги Территориального центра медицины катастроф г. Сыктывкара (ТЦМК).
Ко второму уровню относят Ухтинскую городскую больницу № 1. К диагностическим возможностям на этом уровне добавляется КТ. Вторым обязательным условием для второго уровня оказания помощи является наличие в стационаре хирургов, владеющих операциями внутреннего желчеотведения. На этом уровне выполняют уточняющую диагностику МЖ, определяют возможности радикального лечения. Пациентам с дистальной МЖ (пе-риампулярная зона), которым выполнение радикальной операции невозможно из-за сопутствующей патологии или наличия отдаленных метастазов в стационаре г. Ухты выполняют паллиативные желчеотводящие операции. Пациентов с дистальной МЖ (периампулярная зона), которым возможно выполнение радикальной операции и с проксимальной МЖ (опухоли ворот печени) переводят в хирургическое отделение КРБ. Оставление больных с проксимальной МЖ в стационаре г. Ухты обусловлено лишь тяжестью состояния, не позволяющей перенести транспортировку. В этих случаях к лечебному процессу
Табл. 1. Диагностические возможности и задачи уровней оказания помощи
Вид исследования Задачи
Уровень I
1. УЗИ брюшной полости 2. ФГДС (биопсия) 3. Рентгеноскопия желудка 4. Лабораторная диагностика механического характера желтухи 1. Подтверждение МЖ 2. Уровень блока желчных путей 3. Выявление опухолей желудка или двенадцатиперстной кишки 4. Выявление эрозивно-язвенных поражений желудка или двенадцатиперстной кишки 5. Выявление степени возможного стеноза
Уровень II
1. Дополнительная лабораторная диагностика, включая онкомаркеры 2. КТ* 1. Подтверждение билиарной гипер-тензии 2. Определение уровня блока 3. Визуализируемый субстрат блока 4. Выявление отдаленных метастазов
Уровень III
1. КТ* и/или МРТ** 2. ЧЧХГ|- 3. РХПГл 4. Ангиография 1. Уточнение или исключение блока желчных путей 2. Уточняющая диагностика источника кровотечения
Примечание: * - компьютерная томография; ** - магнитно-резонансная томография; | - чрескожная чреспеченочная холангиография; л - ретроградная холангиопанкреатикография.
могут быть привлечены хирурги ТЦМК. Объем вмешательства также минимальный: наружное желчеотведение под местной анестезией или декомпрессия желчных протоков под УЗИ-навигацией.
Выполнение КТ возможно также в г.г. Печора и Усинск. Однако отсутствие хирургов, имеющих опыт выполнения паллиативных операций при МЖ, не позволяет на данный момент отнести эти стационары ко второму уровню.
Третьим уровнем являются КРБ и ГБСМП г. Воркуты. В ГБСМП г. Воркуты госпитализируют больных с территории городских округов Воркуты и Инты. Главным условием для третьего уровня оказания помощи является возможность оказания высокотехнологичной помощи, прежде всего, выполнение радикальных операций и мининвазивных декомпрессивных вмешательств. При невозможности радикальной операции предпочтение отдается внутреннему желчеотведению. Показания к миниинвазивным методикам устранения МЖ ограничиваются лишь неоперабельными опухолями ворот печени и непереносимостью лапаротомии при дистальной опухолевой обструкции желчных путей. При этом мининва-зивные диагностические методики трансформируются в окончательные лечебные. Прежде всего, это наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков. Реже выполняют наружное дренирование желчного пузыря или протоков под УЗИ-навигацией.
Для оценки эффективности применяемой схемы маршрутизации пациентов проведен анализ случаев МЖ опухолевой этиологии в Коми республике с 2000 по 2013 годы. В указанном временном периоде выделены 2
периода лечения пациентов с МЖ. Первый период с 2000 по 2006 год, когда не было четкого разграничения потоков больных с МЖ опухолевой этиологии. Второй период охватывает 2007-2013 годы, когда были внедрены приведенные выше диагностический и лечебный алгоритмы. Статистические данные получены из организационно-методических отделов и хирургических отделений Коми республиканского онкодиспансера, КРБ, ГБСМП г. Воркуты, Ухтинской городской больницы № 1 и Республиканского медицинского информационного центра.
Формирование базы данных и ее обработка осуществлялись в программе Microsoft Excel. Статистическая обработка проводилась с использованием программы BIOSTAT 5.8., 2009 г. Применены стандартные методы описательной статистики. Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу больных). Для анализа статистической значимости различия между группами и признаков в группах, выраженных в относительных показателях (долях), был использован Z-критерий. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р < 0,05.
Результаты
В таблице 2 приведено количество больных с МЖ опухолевой этиологии, госпитализированных в разные годы в хирургические стационары республики всех 3-х уровней.
В таблице 3 указаны выполненные вмешательства, осложнения и летальность больных с механической желтухой опухолевой этиологии в хирургических стационарах 1, 2 и 3 уровня в анализируемые периоды.
Обсуждение
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается во всех центральных районных больницах республики. Специализированная помощь больным с МЖ опухолевой этиологии может быть оказана только с применением современных методик диагностики и хирургического лечения. Эти методики высокоэффективны и в то же время очень дороги. Поэтому целесообразным является концентрация диагностической аппаратуры и подготовленных кадров мультидисициплинарных бригад в крупных лечебных учреждениях. В этих условиях важным является правильная организация лечения больных с МЖ опухолевой этиологии.
По полученным данным, после принятия схемы маршрутизации во втором периоде значимо возросло число больных, которым помощь оказана в КРБ г. Сыктывкара (с 53,6% до 69,6% при р < 0,001) и снизилось число пациентов на первом уровне с 13,2% до 3,2% (р < 0,001) и втором уровне с 8,5% до 5,3% (р = 0,016).
При оценке выполненных оперативных вмешательств во втором периоде также значимо увеличилась доля вмешательств, выполненных в КРБ (с 51,2% до 70,2% при p < 0,001). Рост количества вмешательств произошел за счет уменьшения таковых в УГБ № 1 с 9,3% до 5,4%
Табл. 2. Количество больных госпитализированных с МЖ
Стационары республики 2000-2006 гг. 2007-2013 гг. Р
КРБ, Сыктывкар 265 (53,6%) 370 (69,5%) < 0,001
ГБСМП, Воркута 122 (24,7%) 117 (22%) 0,29
Ухтинская городская больница № 1 42 (8,5%) 28 (5,3%) 0,016
Остальные стационары республики 65 (13,2%) 17 (3,2%) < 0,001
Всего больных с МЖ 494 532
Табл. 3. Выполненные вмешательства, осложнения и летальность
Стационары республики 2000-2006 гг. 2007-2013 гг. Р
КРБ, Сыктывкар - миниинва-зивные 2 (0,9%) 131 (35,7%) < 0,001
КРБ, Сыктывкар - радикальные 38 (16,4%) 62 (16,9%) 0,93
КРБ, Сыктывкар - всего 232 (51,2%) 367 (70,2%) < 0,001
ГБСМП, Воркута - миниинва-зивные 12 (10,3%) 15 (13%) 0,61
ГБСМП, Воркута - радикальные 0 7 (6,1%) 0,04
ГБСМП, Воркута - всего 116 (25,6%) 115 (22%) 0,17
Ухтинская городская больница № 1 - всего 42 (9,3%) 28 (5,4%) 0,02
Остальные стационары республики - миниинвазивные 2 (3,2%) 4 (30,8%) 0,004
Остальные стационары республики - всего 63 (13,9%) 13 (2,5%) < 0,001
Всего радикальных операций 38 (8,4%) 69 (13,2%) 0,025
Число пациентов с повторными оперативными вмешательства после перевода в КРБ, Сыктывкар* 12 (2,6%) 3 (0,6%) 0,008
Пациенты, выписанные без какого-либо вмешательства на симптоматическое лечение 41 (8,3%) 9 (1,7%) < 0,001
Всего вмешательств** 453 523
Летальность 15,9 (72) 11,7 (61) 0,067
Примечание: * - кроме случаев временной декомпрессии; ** - кроме случаев временной декомпрессии и повторных вмешательств.
(р = 0,02) и других стационаров республики с 13,9% до 2,5% (р < 0,001). Это позволило снизить количество повторных вмешательств в КРБ после перевода пациентов из других стационаров, где уже была предпринята попытка декомпрессии желчных путей (2,7% в первом периоде против 0,6% во втором при р = 0,008).
Доля пациентов, госпитализированных в ГБСМП г. Воркуты осталась практически на прежнем уровне (24,7% в первом периоде и 22% во втором при р = 0,29). Также не изменилась доля вмешательств (25,6% в первом периоде и 22% во втором при р = 0,17). Во втором периоде следует отметить внедрение радикальных операций в хирургическую практику ГБСМП г. Воркуты.
В целом количество радикальных операций, выполненных в республике, увеличилось с 8,4% в первом периоде до 13.2% во втором (р = 0,025).
Широкое внедрение в практику КРБ миниинвазив-ных вмешательств во втором периоде (35,7% против 0,9% в первом периоде при р < 0,001) позволило значимо уменьшить число пациентов, выписанных из стационаров без какого-либо вмешательства (8,3% против 1,7% в первом периоде при р < 0,001). Прежде всего, за счет больных с неоперабельными опухолями ворот печени, для подавляющего большинства которых декомпрессия желчных путей наружно-внутренним дренированием или стентированием является единственным окончательным методом лечения. Во втором периоде сохраняется небольшая группа больных, выписанных из стационара в желтухе. Это пациенты после безуспешной попытки миниинвазивной декомпрессии желчных путей при непереносимости лапаротомии, и пациенты, которые отказались от лечения.
Хотя в абсолютных цифрах летальность во втором периоде снизилась с 15,9% до 11,7%, но статистически значимого улучшения не отмечено (р = 0,067). Связано это с этапами внедрения мининвазивных методик в КРБ и радикальных операций в ГБСМП г. Воркуты. Также следует учесть изменение хирургической парадигмы, основой которой является выполнение декомпрессии желчных путей в максимально возможном числе случаев. Об этом свидетельствует и уменьшение на втором этапе числа пациентов, выписанных без вмешательств, благодаря внедрению в широкую практику чрескожных чреспече-ночных вмешательств в качестве окончательного метода лечения и гепатодигестивных соустий при безуспешной попытке миниинвазивной декомпрессии желчных путей. Как правило, это наиболее тяжелый контингент больных, которых в первом периоде выписывали на симптоматическое лечение без вмешательства.
Заключение
Таким образом, в нашей работе продемонстрирована эффективность применяемой в республике схемы маршрутизации больных МЖ опухолевой этиологии. Она позволила распределить потоки больных и добиться концентрации пациентов в специализированных учреждениях, в которых существуют все возможности для уточняющей диагностики и оказания высокотехнологичной помощи. Практически всем больным выполняются вмешательства по устранению желтухи. Увеличилось число радикальных операций. Резервом в схеме маршрутизации пациентов являются 2 районных и 1 городской стационары республики, в которых есть возможность выполнения КТ. Эти учреждения могут быть отнесены к стационарам II уровня при условии усиления в них кадрового потенциала.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. // Москва: Издательская группа РОНЦ, 2014. 226 с.
2. Нонукова И.В., Чернышев В.М., Стрельченко О.В. Организация медицинской помощи в условиях труднодоступности мест проживания и низкой плотности населения // Новосибирск: Альфа-Ресурс, 2012. 140 с.
3. Mitchell J., Hussaini H., McGovern D., Farrow R., Maskell G. et al. The "jaundice hotline" for the rapid assessment of patients with jaundice // British Medical Journal 2002. Vol. 325. P. 213-215.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
