CC BY
34
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОИ ТАКТИКИ ПРИ НЕЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
В. И. Давыдкин, кандидат медицинских наук, JI. В. Квашнина
Диагностика и лечение неязвенных гастро-дуоденальных кровотечений в последние годы стала одной из актуальнейших проблем хирургической гастроэнтерологии [4; 6; 7]. Это обусловлено ростом числа больных, разнообразием причин, тактических подходов к осуществлению гемостаза и профилактики заболевания. Неязвенные кровотечения стали проблемой не только для хирургов, но и для специалистов иного профиля, т. к. высока доля больных, у которых кровотечение осложняет течение тяжелого интеркуррентного терапевтического заболевания. Высок удельный вес больных, поступающих в состоянии геморрагического шока. Высокая частота рецидива кровотечения у больных с геморрагическим шоком, достигающая 10 — 55 % даже после успешно выполненного эндоскопического гемостаза, не позволяет осуществить достаточную подготовку пациентов к отсроченным либо плановым операциям [2; 6; 8]. С учетом
тяжести сопутствующей соматической патологии и с современных позиций наиболее оправданным становится проведение малотравматичных способов достижения гемостаза [1], а также профилактика кровотечения [3].
Таблица 1
Причины неязвенных кровотечений
Заболевание Количество %
Пищеводное: 35 27,6
Варикозное расширение вен пищевода 24 18,9
Эрозивный эзофагит 11 8,7
Пищеводно-желудочное:
Разрывно-геморрагический синдром (Mallory — Weiss) 51 40,1
Желудочное: 41 32,3
Острые язвы желудка и геморрагический гастрит 25 19,7
Опухоль желудка 13 10,2
Синдром Dieulafoy 3 2,4
Итого 127 100,0
Как показал проведенный нами контент-анализ, к сожалению, до настоящего времени не разработаны протоколы лечения, профилактики и лечебной тактики при кровотечениях, что объясняет разнообразие подходов, принятых в различных клиниках. В связи с существующими проблемами выбора диагностического и лечебного алгоритма и было предпринято данное исследование.
Целью данной работы является улучшение диагностики и результатов лечения больных неязвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
В ходе исследования решались следующие задачи: 1) провести контент-анализ причин, эффективности диагностики и лечения неязвенных гастродуоденальных кровотечений; 2) установить структуру, заболеваемость и характер волемических нарушений при неязвенных кровотечениях и оценить эффективность методов гемостаза; 3) уточнить показания к хирургическому гемостазу и пути улучшения результатов лечения неязвенных кровотечений.
Объектом наших исследований явились 127 больных с неязвенными ГДК, что состави-
!
© В. И. Давыдкин, Л. В. Квашнина, 2006
ныи гастрит
ло 16,8 % от всех 754 больных с кровотечениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, находившихся на лечении в клинике (табл. 1). Синдром Mallory — Weiss отмечен у 40 % больных, острые язвы желудка и эрозив-
— у 20 %, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка — у 10 %, эрозивный эзофагит — у 8,7 %, портальная ги-пертензия — у 19 %, сосудистые мальформа-ции (синдром Dieulafoy) — у 2,5 %.
В комплекс обследования входило определение Hb, Ht, эритроцитов, ЭФГДС, оценка тяжести кровотечения (по классификации Гор-башко), определение объемов кровопотери (по формуле Moore), оценка дефицита ОЦК, глобулярного объема и ОЦА (по интегральной методике Сиразиева и Миннегалиева). Безуслов-
рагическим синдромом Malory — Weiss при относительной стабильности других причин, что связано, прежде всего, с ростом числа больных, злоупотребляющих алкоголем.
Неязвенные желудочные кровотечения встречаются чаще у лиц мужского пола (75,6 %). Наибольшая заболеваемость приходится на наиболее трудоспособный возраст, 31 — 50 лет (53,6 %), с увеличением возраста частота встречаемости снижается (рис. 2). У женщин наблюдается несколько иная картина. Пик заболеваемости также приходится на молодой возраст, 31 — 50 лет, затем некоторое снижение после 70 лет сменяется ростом. Различная динамика среди лиц мужского и женского пола связана со снижением численности мужчин старше 60 лет в общей попу-но, основным методом диагностики являлась ляции и ростом частоты сопутствующей пато-
экстренная эндоскопия, которая позволяла установить источник, локализацию, наличие спонтанного гемостаза или оценить надежность гемостаза с учетом риска рецидива кровотечения.
Анализ динамики частоты кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта за последние 11 лет (1994 — 2005 гг.) показал прогрессирующее увеличение числа больных с синдромом гастродуоденального кровотечения (рис. 1).
Диаграмма убедительно показывает, что в период наибольшей экономической нестабильности в стране (1995 — 1998 гг.) отмечен рост числа больных в 3 раза, за последние
6 лет рост
1,6 раза. В последние годы от-
мечен рост числа больных с разрывно-гемор-
логии, в ряде случаев патогенетически связанной с этиологией кровотечения.
Отличительным признаком неязвенных кровотечений в отличие от язвенных является более высокая частота рвоты «кофейной гущей » и несколько ниже — частота мелены (черного, «дегтеобразного» стула). Большой удельный вес гематомезиса (45,2 %) в сравнении с низкой частотой мелены связан с тем, что ряд больных поздно обращались в стационар, и у них кровотечение носило легкий характер.
Исход лечения во многом зависит от сроков доставки пациентов в хирургический стационар. При анализе причин поздней доставки больных устанавливается игнорирование пациентами факта наличия мелены. Наоборот, рвота
1994 1995 1996 1997 11998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Рисунок 1
Динамика заболеваемости желудочно-кишечными кровотечениями в 1994 -
(по данным МУЗ «Городская клиническая больница № 4г. Саранск)
2005
40
30
20
10
до 30 лет
31
50 лет
мужчины женщины общая
51 — 70 лет старше 71 года Рисунок 2
Заболеваемость неязвенными кровотечениями в разные возрастные периоды
«кофейной гущей» служила убедительным дово- дефицита ОЦЭр, то при средней, а особенно дом для вызова скорой помощи. «Своевремен- при тяжелой степени дефицит ОЦК определя-
ется дефицитом глобулярного объема.
Эффективность коррекции волемических нарушений при медикаментозном и хирургическом гемостазе была неодинаковой. Тяжесть нарушений была менее выраженной после оперативных вмешательств, чем после дости-связь между давностью начала кровотечения жения медикаментозного гемостаза, хотя хи-и исходом консервативного или оперативного лечения. Вероятно, это обусловлено тем обсто-
ная» доставка пациентов в хирургическии стационар отмечена лишь у И %, у остальных 89 % — поздняя. Во многом это и определило степень тяжести кровопотери: «опасная» степень тяжести отмечена у 60,6 % больных.
Оказалось трудным найти коррелятивную
ятельством, что интенсивность кровотечения у больных, поступающих через сутки и более, носила характер признаков низкого риска по Forrest.
В структуре неязвенных кровотечений наибольшая
Mallory
доля приходилась на синдром — Weiss, менее часто встречались другие неварикозные кровотечения. Однако у больных с портальной гипертензией отмечена наиболее тяжелая степень кровотечения: у 83,3 % больных выявлена тяжелая степень кровотечения, что представляло значительный риск для жизни пациента (табл. 2).
При оценке волемических расстройств установлено: если при легкой степени кровотечения дефицит ОЦК складывается как из дефицита ОЦП, так и в меньшей степени из
рургические вмешательства выполнялись у больных с тяжелой степенью кровопотери при рецидиве и продолжающемся (профузном) кровотечении. Этим больным проводилось до-и интраоперационная заместительная терапия с учетом имеющегося дефицита ОЦК.
При оценке активности кровотечения использовали эндоскопическую классификацию /. Forrest и др., предложенную первоначально для оценки язвенных кровотечений. Выбор способа гемостаза при кровотечениях зависел от тяжести и источника кровотечения, возраста больных, длительности кровотечения, риска рецидива кровотечения и условий для проведения эндоскопического гемостаза (табл. 3).
Медикаментозная терапия проводилась по традиционным принципам и была эффективна у 86 больных. Эти больные поступили с эндоскопической картиной спонтанного гемостаза. К
Таблица 2
Причины кровотечений в исследуемой группе
Степень тяжести кровотечения Mallory—Weiss Эрозивный гастрит, острые язвы желудка Варикозное расширение вен пищевода Прочие Всего
I 26 (50,9 %) 12 (48,0 %) — 12 (44,4 %) 50 (39,4 %)
II 16 (31,4 %) 12 (48,0 %) 4 (16,7 %) 12 (44,4 %) 44 (34,6 %)
III 9 (17,7 %) 1 (4,0 %) 20 (83,3 %) 3 (11,2 %) 33 (26,0 %)
Итого 51 (40,1 %) 25 (19,7 %) 24 (18,9 %) 27 (21,3 %) 127 (100 %)
Таблица 3
Эндоскопическая картина согласно классификации J. Forrest
и варианты гемостаза
Критерии F 1а F lb F IIa F IIb F lie F III
Количество 4 (3,2 %) 10 (7,9 %) 31 (24,4 %) 62 (48,7 %) 4 (3,2 %) -8 (6,3 %)
I степень - - 10 (7,9 %) 31 (24,4 %) 4 (3,2 %)
II степень 4 (3,2 %) - 14 (11,0 %) 17 (13,4 %) - 8 (6,2 %)
III степень - 10 (7,9 %) 7 (5,5 %) 14 (11,0 %) - —
сожалению, в группе пациентов с синдромом острого повреждения желудка профилактика кровотечения назначением антисекреторных препаратов не проводилась. У 32,2 % больных из-за продолжающегося или рецидивного кровотечения были использованы хирургические методы достижения гемостаза. Немногочисленные случаи проведения эндоскопического гемостаза капрофером или адреналином не позволили сделать убедительных выводов о показаниях к их применению и эффективности. Проведенный контент-анализ литературных данных по использованию эндоскопической остановки кровотечения у больных с продолжающимся (особенно с артериальным) кровотечением свидетельствует о низкой или временной их эффективности и необходимости выполнения хирургических вмешательств в подобных случаях.
При анализе результатов лечения больных с неязвенными кровотечениями установлено, что
на момент поступления лишь у 3,2 % пациентов было струйное кровотечение, которое остановлено хирургическим путем. Кровотечение Fib было у больных с портальной гипертензией, которым проводилась баллонная тампонада зондом Блекмора и гемостатическая терапия. Продолжительность тамонады была до 4 — 5 суток.
В стадии остановившегося кровотечения и ненадежного гемостаза (F IIa) поступил 31 больной (24,4 %), в стадии F IIb (стойкого гемостаза) — 62 (48,7 %). Всем больным проводилась консервативная терапия. Четверо больных (3,2 %) поступили в стадии оккультного кровотечения. Они получали консервативную терапию, направленную на профилактику рецидива кровотечения.
Единичные случаи использования инфильт-рационного гемостаза адреналином и капрофером не включены в исследование, т. к. они не позволяют сделать конкретные выводы.
Таблица 4
Характер оперативных вмешательств при неязвенных кровотечениях
Причина кровотечения Операция Таннера — Пациоры Прошивание кровоточащих вен кардии, пищевода, разрывов слизистой Иссечение кровоточащих участков слизистой Прошивание кровоточащего сосуда, левой желудочной артерии Резекция желудка Всего
Варикозное расширение вен пищевода 3 (1) 6 — — — 9
Синдром Mallory — Weiss - 6 — — — 6
Острые язвы желудка и ДПК - - 4 (1) 5 2 11
Опухоли желудка - - 2* 7 (1) 3 12
Синдром Dieulafoy - - - 3 (1) - 3
Итого 3 12 6 15 5 41
* — отмечены больные, оперированные по поводу лейомиомы желудка (1) и лейомиомы двенадцатиперстной кишки (1); в скобках указаны летальные исходы.
Основными критериями, влияющими на хи- тельно эффективности эндоскопического гемостаза и частоты рецидива, отсутствия протоколов лечения данной категории больных к пока-
заниям к экстренной операции можно отнести:
1. Профузное кровотечение из артериального сосуда.
2. Продолжающееся кровотечение из дефекта слизистой с нестабильной гемодинамикой. Операция выполняется после интен-
О
рургическую тактику, являются, на наш взгляд, эндоскопические данные, а также длительность и тяжесть кровотечения, степень операционного риска, наличие хронических сопутствующих заболеваний. Операция Таннера — Пациоры выполнена 3 пациентам с профузны-ми кровотечениями (табл. 4). Один больной (17 лет) погиб от рецидива кровотечения на фоне врожденной портальной гипертензии, осложненной тромбофлебитической селезенкой.
Прошивания разрывов слизистой выполнены 6 пациентам, поступившим с синдромом Mallory — Weiss III — IV степени с клиникой профузного продолжающегося кровотечения при неэффективности медикаментозного гемостаза. Условий для проведения механического эндоскопического гемостаза не было. У 6 пациентов с кровотечением из варикозно-расширен-ных вен кардии необходимость в выполнении прошивания кровоточащих сосудов возникла из-за отсутствия эффекта от баллонной тампонады зондом Блекмора. Иссечение кровоточащих участков желудка по типу клиновидной полняется в дневное время в течение первых
сивнои терапии на операционном столе, нормализации показателей центральной гемодинамики.
3. Рецидивное кровотечение (по данным ФГДС, наблюдаются признаки ненадежного гемостаза с тромбом на дне дефекта, который при стабилизации пульса и АД вымывается струей крови).
Срочные операции необходимы в случаях, когда имеется:
1. Продолжающееся кровотечение со стабильной гемодинамикой при удовлетворительном состоянии больного, когда гемостатическая терапия все же неэффективна. Операция вы-
резекции при острых множественных язвах выполнена 4 больным (при этом 1 из них умер); 2 больным с лейомиомами — иссечение участка стенки органа с опухолью.
При острых язвах желудка, осложненных продолжающимся кровотечением (Е 1а) проведено прошивание кровоточащего сосуда у 5 больных, перевязка левой желудочной артерии и прошивание кровоточащей нерезекта-бельной опухоли — у 7 больных (1 летальный исход). У 3 больных с синдромом Э1еиЫоу остановка профузного кровотечения стала возможной только хирургическим способом. Использованы малотравматичные операции — прошивание кровоточащего сосуда. Умер 1 больной с профузным кровотечением, который ранее в анамнезе перенес резекцию желудка и поступил в стационар с обширными ожогами конечностей. Резекция желудка в качестве способа остановки кровотечения использована у 5 больных: 3 больных были с ре-зектабельными опухолями желудка, 2 больных — с множественными язвами тела желудка без типичного язвенного анамнеза.
С учетом клинических наблюдений, сложившейся лечебной тактики при кровотечениях, данных контент-анализа публикаций относи- кровотечениями.
суток;
2. Временный эффект от эндоскопического гемостаза;
3. Высокий риск возобновления кровотечения (F IIb).
Таким образом, пути улучшения результатов лечения видятся нам в организации и сосредоточении больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированным стационаре с круглосуточной эндоскопической службой; применении дифференцированной лечебной тактики с учетом клинических и эндоскопических критериев гемостаза; широком использовании антисекреторных препаратов при ишемических
О
и стрессовых поражениях слизистои гастродуо-денальной зоны; профилактическом применении антиоксидантов и антисекреторных препаратов при гипоксических и стрессовых состояниях; широком внедрении эндоскопических методов остановки кровотечения и т. д.
Внедрение современных лечебно-диагностических технологий и дифференцированной лечебной тактики с учетом предикторов рецидива кровотечения и малоинвазивных вмешательств позволит улучшить результаты лечения больных с неязвенными желудочными
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ерамишанцев А. К. Результаты прошивания варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией / А. К. Ерамишанцев, Е. А. Киценко, А. М. Нечаенко // Хирургия. 2003. № 10. С. 45 — 51.
2. Затевахин И. И. Новые подходы к лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений / И. И. Затевахин, А. А. Щеголев, Б. Е. Титков // Ан. хирургии. 1997. № 1. С. 40 — 45.
3. Минушкин О. Н. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: некоторые вопросы тактики и стратегии ведения больных / О. Н. Минушкин / / РМЖ. 2001. Т. 3. № 11.
4. Тришин JI. С. Пути снижения летальности от желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии / Л. С. Тришин. Минск: Криптотех, 2001. 135 с.
5. Эндоскопический гемостаз у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями и высокой степенью операционного риска. Новое направление в лечении язвенной болезни / Л. Я. Тимен, А. Г. Шерцингер, С. В. Андреев, С. Б. Жигалова и др. / / Медицинская консультация. 1998. № 3. С. 22 — 31.
6. Leerdam van М. Е. Management in peptic ulcer hemorrhage: a Dutch national inquiry / M. E. van Leerdam, E. A. J. Rauws, F. F. M. Geraedts, G. N. J. Tytgat // Endoscopy. 2000. Vol. 32. JVb 12. P. 935 — 942.
7. Lin H.-J. Comparison of adrenaline injection and bipolar electrocoagulation for arrest of peptic ulcer bleeding / H.-J. Lin, G.-Y. Tseng, C.-L. Perng et al. // Gut. 1999. Vol. 44. P. 715 — 719.
8. Palmer R. R. Ulcers and nonvariceal bleeding / R. R. Palmer // Endoscopy. 2000. Feb. 32 (2). P. 18 — 23.
9. Saeed Z. A. Prospective validation of the Baylor bleeding score for predicting the likelihood of rebleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcer / Z. A. Saeed, F. C. Ramirez, K. S. Hepps and all. / / Gastrointest. Endosc. 1995. June 41 (6). P. 561 — 565.
Поступила 20.11.06.
ВЛИЯНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПЕРЕЛОМА ГОЛЕНИ НА СОСТОЯНИЕ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ
Е. В. Давыдова,
В. О. Слесарев, кандидат медицинских наук, доктор философских наук, Н. С. Русейкин, кандидат медицинских наук
Механическая травма, сопровождающаяся патологическими факторами (кровопотеря, токсемия, ограничение двигательной активности), вызывает различные нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови, которые в свою очередь, могут быть причиной тяжелых, подчас смертельных осложнений.
С целью исследования свертывающей системы крови при переломе голени нами проведены опыты на 48 морских свинках обоего пола массой от 550 до 1 000 г. Моделирование закрытого перелома голени производили
под эфирным наркозом с помощью гильотины с грузом 3 килограмма. Свинки были поделены на 6 групп. В первой группе (п = 8) оценивали показатели у интактных животных. Во второй группе (п = 8) оценивали показатели системы гемостаза на 1-е сутки после травмы. В третьей группе (п = 8) исследовали систему свертывания на 3-й сутки после травмы. В четвертой группе (п = 8) исследования проводили на 5-е сутки, в 5-й группе (п = 8) — 10-е сутки, в 6-й группе (п = 8) — 21-е сутки после травмы.
© Е. В. Давыдова, В. О. Слесарев, Н. С. Русейкин, 2006
