CC BY
36
4. Федоров В.Д., Капуллер Л.Л., Журавлев Н.В. Морфостатистическая характеристика аденом толстой кишки поданным 1915 аутопсий//Арх, пат. - 1988. -№10. - С.37-42.
5. Хендерсон Д.М. Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. - М.-С-Пб., 1999. - 288с.
6. Talbot I.C., Price A.B. - Цитируется по: Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. - М., 1998. - 490с.
УДК 616.33/.34-005.1-08
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
В.И.Давыдкин, Л.В.Квашнина
Мордовский государственный университет, г. Саранск
Изучены результаты лечения 537 больных с гастродуоденальными кровотечениями. У 90 (16,8%) отмечены неязвенные кровотечения. Для выбора лечебно-диагностической тактики рекомендовано применение эндоскопической классификации ХРоггез* а1. (1987), указаны принципы консервативной терапии неязвенных кровотечений, сформулированы показания к экстренным и срочным оперативным вмешательствам, а также определен их возможный объем, намечены пути улучшения результатов лечения. Общая летальность составила 5,8%; послеоперационная - 7,7%; при консервативном лечении -5,1%.
Одной из острейших проблем абдоминальной хирургии является лечение гастродуоденальных кровотечений. Вопросы хирургической тактики при данной патологии неоднократно пересматривались хирургами, однако до настоящего времени отсутствует единство взглядов.
В последние годы отмечается существенное увеличение частоты неязвенных кровотечений [1]. К причинам следует отнести: увеличение числа нестероидных гастропатий; рост числа пациентов с циррозом печени, острыми пилетромбозами; ишемическими, стрессовыми и гормональными острыми язвами на фоне ирогрессирования и лечения тяжелой сопутствующей патологии сердца и легких, а также хроническим алкоголизмом и соответственно синдромом Маллори-Вейсса, панкреатитами с блокадой воротной и селезеночной вен и эрозивно-язвенными гастритами и т.д. Существуют различные подходы к консервативному лечению, выбору объема и срока хирургических вмешательств.
В клинике госпитальной хирургии МГУ находилось на лечении 537 больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенные кровотечения отмечены у 447 (83,2%), иеязвенные - у 90 (16,8%) пациентов. Язвы двенадцатиперстной кишки диагностированы в 334; желудка - в 113 случаях. Среди неязвенных кровотечений: синдром Меллори-Вейса отмечен у 28 (31,1%); острые язвы желудка и эрозивный гастрит - у 19 (21,1%); опухоль желудка - у 13 (14,5%); эрозивный эзофагит - у 10 (11,1%); портальная гипертензия - у 18 (20,0%); сосудистые мальформации (синдром Дьелафуа) - у 2 (2,2%) больных.
Выбор метода лечения при гастродуоденальных язвенных кровотечениях проводился по схеме, принятой в России, и зависел от тяжести и локализации источника кровотечения, возраста больных и длительности заболевания. Консервативная терапия оказалась эффективной и явилась окончательным методом
лечения у 52 (46,0%) пациентов с желудочной и у 208 (62,3%) пациентов с дуоденальной локализацией язв. Летальность составила 4,03%.
Основными Критериями, влияющими на хирургическую тактику, являются, на наш взгляд, эндоскопические данные, а также длительность и тяжесть кровотечения, степень операционного риска, наличие хронических сопутствующих заболеваний. Всем больным на этапах госпитализации в стационар проводилась экстренная эзофагогастродуоденоскопия, которая выявляет источник, характер и интенсивность кровотечения и позволяет осуществлять гемостаз эндоскопическим методом.
J.Forrest и соавт. [2] предложили эндоскопическую классификацию язвенных кровотечений. Считаем, что она применима для определения рациональной лечебно-диагностической тактики и при неязвенных кровотечениях: в случаях установления активности F-1A показана хирургическая остановка кровотечения, при F-IB, F-IIA и F-IIB - рациональной можно считать проведение консервативной терапии и эндоскопического лечебного воздействия на источник кровотечения. Хирургические вмешательства считаем показанными не только при продолжающихся, но и рецидивных кровотечениях (F-IA).
Консервативное лечение оправдано в случаях легкой кровопотери и признаках надежного гемостаза. Хирургическое лечение можно считать показанным, если выявляется тяжелая степень кровотечения, имеется угроза его возобновления и установлены эндоскопические признаки ненадежного гемостаза. После медикаментозной остановки кровотечений и хирургических вмешательств отмечаются умеренные волемические нарушения, коррекцию которых необходимо продолжить после выписки больных - в амбулаторных условиях.
Консервативная терапия включала инфузионно-грансфузиопной терапию, которая была направлена на восстановление центральной гемодинамики, микро циркуляции, транскапиллярного обмена, дыхательной функции крови, ликвидации волемических нарушений. Медикаментозная терапия при неязвенных кровотечениях предусматривала применение традиционных гемостатических мероприятий: введение растворов хлористого кальция и аминокапроновой кислоты, дицинопа (этамзилат натрия), проведение плазмо- и гсмотрансфузий (по показаниям), назначение холиноблокаторов и Нг-блокаторов (квамател и гистодил). При стрессовых язвах мы считали целесообразным назначение антисекреторов.
С целью устранения дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) производились переливания коллоидных растворов: глюкозы, желатиноля, плазмы. Улучшения центральной гемодинамики добивались переливаниями реополиглюкина и полиглюкина. Для улучшения транскапиллярного обмена и уменьшения миграции в ткани активных компонентов коллоидных сред вводились кристаллоиды (растворы натрия хлорида, кальция хлорида). После заполнения сердечно-сосудистого русла посредством инфузионной гемодилюции применялась эритроци тарная масса, которая способствовала улучшению дыхательной функции.
Объем инфузионной терапии в случаях легкой степени кровопотери ограничивался обычной гемостатической терапией и восполнением дефицита ОЦК кристаллоидными и коллоидными средами, при средней степени тяжести - Vi объема дефицита ОЦК возмещалось эритроцитарпой массой, другая половина -коллоидными и кристаллоидными растворами, при тяжелой - переливанием цельной крови в полном объеме.
При кровотечениях из варикозно-расшнренных вен пищевода кроме препаратов, купирующих портальный криз (питуитрин, p-адреноблокаторы), широко использовалась баллонная тампонада зондом Блекмора.
Указанные консервативные мероприятия при неязвенных кровотечениях оказались эффективными в 61 (67,8%) случаях, хирургические методы остановки кровотечений применены у 29 (32,2%) пациентов. Общая летальность составила 5,8%, послеоперационная - 7,7%, при консервативном лечении - 5,1%.
В оценке объема циркулирующей крови (ОЦК), объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и эритроцитов (ОЦЭр) использовалась интегральная методика И.Ш.Сиразиева и М.М.Миниегалиева (1992).
По результатам оценки динамики объема циркулирующей крови и его компонентов не выявлено достоверных различий в изменениях ОЦП при различной тяжести кровотечений. Объясняется это тем, что вследствие снижения осмотического и онкотического давлений крови наступает перераспределение жидкой ее части, выход тканевой жидкости в сосудистое русло. Таким образом компенсируются волемические нарушения. Однако наблюдается снижение ОЦЭр, что отражается на дыхательной функции крови, усугубляется тканевая гипоксия, открываются артериовенозные шунты. Степень тканевой гипоксии по причине шунтирования крови увеличивается. Если при легкой степени кровотечения дефицит ОЦК складывается из дефицита ОЦП и, в меньшей степени, из дефицита ОЦЭр, то при средней и, особенно, при тяжелой степени - преимущественно за счет дефицита ОЦЭр (табл. 1). Этот факт обусловливает необходимость взвешенного подхода к назначению адекватной инфузионио-трансфузионной терапии.
Таблица 1. Волемические изменения при желудочно-кишечных кровотечениях
Показатель Степень тяжести гастродуоденального кровотечения
Легкая п = 67 (контроль) Средняя п = 60 Тяжелая п = 39
Дефицит 01 (мл) 736,95+51,20 809,60+78,34 1080,20+74,76
Дефицит ОЦП (мл) 515,15+176,08 297,8+45,90 313,70+52,17
Дефицит ОЦЭр (мл) 680,65+71,6 960,75+90,90* 1192,85+77,12*
Примечание: контроль - больные с легкой степенью кровотечения; * - отмечен достоверный результат относительно контроля.
При определении волемических нарушений после поступления выявлен дефицит ОЦК 804,6+84,4 мл. В среднем, дефицит ОЦП составил 21б,66±15,5 мл. На этом фоне отмечался значительный дефицит ОЦЭр - 1041,6+78,7 мл. После медикаментозной остановки кровотечения сохранялись выраженные волемические нарушения. К моменту выписки больных из стационара не удавалось устранить дефицит ОЦК. Он составлял 800,2+82,3 мл. Дефициты ОЦП и ОЦЭр были достаточно выраженными и имели соответственно значения: 222,2+8,8 мл и 1022,7+90,9 мл. Сохраняющимися явлениями постгеморрагической анемии средней тяжести определялась необходимость назначения с заместительной целью препаратов железа.
Исходные уровни волемических нарушений в группах больных, проходивших консервативное лечение и подвергнутых оперативным вмешательствам, практически не отличались. После разных операций различия в значениях волемических показателей были несущественными: ко дню выписки дефицит ОЦК определялся на уровне 570,1+98,1 мл (табл.2). Конечные показатели гемодинамики были лучше у оперированных больных в сравнении с аналогичными показателями у пациентов, которым проводилось консервативное лечение неязвенных кровотечений, несмотря на то, что хирургические вмешательства выполнялись в случаях тяжелой кровопогери, при рецидивах и продолжающихся (профузных) кровотечениях.
Таблица 2. Волемические параметры при гастродуоденалъных кровотечениях до и после операции
Волемические показатели До операции (контроль) После операции
Дефицит ОЦК (мл) 938+58,6 570,1+98,1*
Дефицит ОЦП (мл) 238,6+5,44 198,4+11,3*
Дефицит ОЦ Эр (мл) 1178,2+63,9 768,6+109,2*
Примечание: * - отмечены достоверно различные показатели между контролем и группами больных после операции.
Показания к экстренной хирургической остановке кровотечения, на наш
взгляд, включают:
□ профузное кровотечение из артериального сосуда (Р-1А);
□ продолжающееся кровотечение из дефект слизистой с нестабильной гемодинамикой (Р-1А) (операция выполняется после интенсивной терапии на операционном столе, нормализации показателей центральной гемодинамики);
□ рецидивное кровотечение (по данным ФГДС наблюдаются признаки ненадежного гемостаза с тромбом на дне дефекта, который при стабилизации пульса и артериального давления вымывается струей крови).
Срочные операции выполняются в случаях, когда имеется:
□ продолжающееся кровотечение со стабильной гемодинамикой при удовлетворительном состоянии больного, когда гемостатическая терапия все же не эффективна (операция в дневное время, в течение первых суток);
□ временной эффект от эндоскопического гемостаза;
□ высокий риск возобновления кровотечения (Б-ПВ).
Таблица 3. Хирургическая тактика при неязвенных кровотечениях различной этиологии
Этиология неязвенного кровотечения Хирургическая тактика
Синдром Маллори-Вейсса При разрывах Ш-1У ст., продолжающемся кровотечении - ушивание трещин кардии
Острые язвы и эрозивный гастрит Консервативная терапия практически всегда бывает эффективной, в редких случаях - стволовая ваготомия с пилоропластикой
Опухоли желудка Резекция желудка в операбельных случаях рака. Клиновидная резекция или иссечение при лейомиоме, полипах и других доброкачественных опухолях
Эрозивный эзофагит Консервативная терапия была всегда эффективна
Портальная гипертензия Баллонная тампонада зондом Блекмора. В случаях неэффективности тампонады, рецидиве кровотечения - прошивание вен кардии и пищевода, операция Таннера; спленэктомия - только при тромбофлебитической селезенке
Сосудистые мальформации Атипичные резекции желудка, прошивание кровоточащего сосуда
Характер оперативного лечения неязвенных кровотечениях был разнообразным (табл. 3). При синдроме Маллори-Вейсса Ш-Г/ степени проводилось ушивание кровоточащих трещин, при острых язвах желудка - их ушивание в сочетании с ваготомией. Кровотечения из вен пищевода при портальной
гипертензии останавливались баллонной тампонадой, а в случае ее неэффективности или рецидиве профузного кровотечения выполнялись: гастротомия с прошиванием кровоточащих вен или операция Таннера с целью разобщения портальной и кавальной систем венозного оттока; спленэктомия - при тромбофлебитической селезенке.
При наличии клиники острого (резистентного) асцита и гипертермии прогнозировалась угроза развития труикулярного или радикулярного тромбозов воротной вены, что подтверждалось или исключалось методом УЗ-допплерографии. Установлено, что тромбоз воротной вены резко ухудшает прогноз заболевания (в наших исследованиях умерло три подобных больных с циррозом печени).
Пути улучшения результатов лечения нам видятся в следующем: о организация и сосредоточение больных с гастродуоденальными кровотечениями в специализированном стационаре с круглосуточным дежурством эндоскопистов; о применение дифференцированной лечебной тактики с учетом клинических и эндоскопических критериев гемостаза;
□ широкое применение антисекреторных препаратов при ишемических и стрессовых поражениях слизистой гастродуоденальной зоны;
□ профилактическое применение антиоксидантов (мексидола, димефосфона и т.д.) при гипоксических и стрессовых состояниях;
□ широкое внедрение эндоскопических методов остановки кровотечений и др.
Внедрение современных диагностических технологий, дифференцированной лечебной тактики с учетом предикторов рецидива кровотечений, применение мадоинвазивных вмешательств позволят улучшить результаты лечения больных с неязвенными желудочными кровотечениями.
Литература
1. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. - М., 1996, - 150.С.
2. Forrest J., Pique L,M., Teres J. et al. Predictive clinical factors of visible vessel in bleeding peptic ulcer // Endoscopy. - 1987, - Vol. 19, №1. - P, 11-13,
УДК 616.37-002.1-08
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ БИЛИАРНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Ю.В.Иванов, Н.А.Соловьев, Е.А.Рагулина
Клиническая больница №83, г. Москва
ЦМСЧ№21 (г. Электросталь, Московская обл.) Федерального управления «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ
На клиническом материале 82 больных изучена эффективность малоинвазивных методов лечения острого бнлиарного панкреатита. Предложен лечебно-диагностический алгоритм» который позволяет в большинстве случаев избежать выполнения оперативных вмешательств через лапаротомный доступ. Применение эндовидеохирургических методов позволило снизить общую летальность с 32% до 7,3%.
Проблема диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) до настоящего времени остается одной из актуальных , и сложных в экстренной хирургии из-за
