CC BY
54
УДК 616.12-008.331:616.379-008.64-07 ГУРА ЕЮ.
ДЗ «Запорзька медична академ/'я пслядипломно! освпи МОЗ Украни»
ОСОБЛИВОСТ 3MiH ДОБОВОГО МОЫТОРУВАННЯ АРТЕРiАЛЬНОГО ТИСКУ ТА ЙОГО ВАРiАБЕЛЬНiСТЬ
У ПАЦieНТiВ i3 ГiПЕРТОНiЧНОЮ ХВОРОБОЮ В ПОеДНАНЫ З ЦУКРОВИМ ДiАБЕТОМ 2-го ТИПУ
Резюме. Мета дослдження — з'ясування особливостей змн добового профтю артерiального тиску (АТ) та його варiабельностi в па^ен~пв i3 ппертошчною хворобою (ГХ) у поeднаннi з цукровим д1абетом 2-го типу (ЦД 2-го типу).
Обстежено 150 па^енлв середнього в<ку 53,4 ± 5,3 року. За групами па^енти розподлялися таким чином: 30 практично здорових осб, 30 хворих на ЦД 2-го типу, 30 хворих на ГХ та 60 хворих на ГХ у поед-нанн з ЦД 2-го типу.
Добове монторування АТ(ДМАТ) здiйснювали на апарат АВРМ-04. Встановлено, що у хворих на ЦД 2-го типу порiвняно з групою здорових осб вiрогiдно пдвищеними (р < 0,05) виявилися показники добового, денного й нiчного д'астол'чного АТ(ДАТдб, ДАТд, ДАТн); були б>льшими показники индексу часу систол'ч-ного денного та шчного АТ(САТд, САТн) вщповщно в 2,01 i у 1,80 раза. Вiрогiдно було пдвищеним зна-чення подвйного добутку (ПД), що вказуе на високий рiвень навантаження пщвищеним АТ у зазначених хворих.
У па^енпв iз АГII стадИ у поеднаннi з ЦД 2-го типу порiвняно з групою хворих на ГХ показники ДМАТ практично не вiдрiзнялися, а значення САТдб, САТд, САТн були вiрогiдно (р < 0,02) зниженими; показникПД був вiрогiдно (р < 0,05) бльшим порiвняно з таким у груп порiвняння. При III ступенi АГ показники шчного зниження АТ (САТ, ДАТ) буди вiрогiдно вищими. Вiрогiдно (р < 0,05) зростали значення ПД добового i нiчного АТ, що вказуе на несприятливi гемодинамiчнi прояви впродовждоби i особливо вноч'1. У па^ен~пв iз ГХ у поеднаннi з ЦД 2-го типу переважають типи циркадних ритмiв dipper та non-dipper, ви-являються бльш високi значення варiабельностi САТ у деннi часи, навантаження тиском у деннi та нчнi часи, ступiнь шчного недостатнього зниження та раннього п'дйому АТ. Ц показники вiрогiдно вищi при циркадному ритмi non-dipper.
Ключовi слова: добове монторування артериального тиску, артерiальна гiпертензiя, цукровий ^абет 2-го типу, систол':чний артер'альний тиск, дiастолiчний артер'альний тиск, гiпертонiчна хвороба.
International journal of endocrinology
Эндокринологу от других специалистов
/To Endocrinologist from Other Experts/
Вступ
Частота гшертошчно! хвороби (ГХ) серед пащенпв iз цукровим дiабетом (ЦД) 2-го типу перебувае в межах вщ 20 до 60 % [2—4, 6]. Наявшсть ГХ при ЦД значно шдвищуе ризик розвитку серцево-судинних i нирко-вих ускладнень, яю е головними чинниками передча-сно! смерт [1, 3].
ЦД призводить до дисфункцп Р-клггин шдшлун-ково! залози та розвитку шсулшорезистентносп, наявшсть яко! спричиняе гшершсулшемш, дислшь демш, артерiальну гшертензш (АГ) i зрештою ате-рогенез судин [1, 3]. Розвиток АГ при ЦД 2-го типу псно пов'язаний з шсулшорезистентшстю й компенсаторною гiперiнсулiнемiею [1, 3, 4, 7].
Добове мошторування apTepiaibHora тиску (ДМАТ) дозволяе виявити Hecnp^rami форми пpoявiв ГХ та oптимiзувaти n^6ip антигшертензивно!' терапи' для ко-рекци' патолопчних змш добового профтю apтepiaль-ного тиску (АТ) при поеднанш ГХ та ЦД 2-го типу [5-8].
Мета дослдження: з'ясування особливостей змш добового профтю apтepiaльнoгo тиску та його вapia-бельносп в пащентав iз гшертошчною хворобою в поеднанш з цукровим дiaбeтoм 2-го типу.
© Гура Е.Ю., 2014
© «М{жнародний ендокринолопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
MaTepi^ i методи досл^дження
Використовуючи сучасн iнструментaльнi та 6ioxiMi4Hi методи дослiджень, було обстежено 150 па-цieнтiв вком вiд 35 до 75 роыв (середнiй bîk хворих склав 56,2 ± 8,6 року).
Дiaгностикa ГХ базувалась на рекомендaцiях ВООЗ та МТГ (1999), рекомендацгях бвропейського товари-ства кaрдiологiв (2009) та рекомендащях Украшсько! aсоцiaцiï кaрдiологiв (2012).
Дiaгностикa ЦД 2-го типу Грунтувалася на критерiях World Health Organization (1999) та критергях Комiтету експертiв ВООЗ (2003).
Пашенпв було розподiлено на групи. У першу гру-пу ввшшли 30 практично здорових ошб середнього вiку 53,4 ± 5,3 року. У другу групу було включено 30 хворих на ЦД 2-го типу без виявлення шдвищених цифр АТ; середнш вк становив 56,6 ± 7,5 року. У третю групу було включено 30 хворих середнього вку 55,4 ± 7,5 року i3 ГХ без проявiв ЦД. У четверту (основну) групу було включено 60 хворих середнього вку 57,8 ± 8,7 року iз ГХ у поеднанш з ЦД 2-го типу. Отже, першi три групи були групами зiстaвлення щодо четверто! (основно!).
ДМАТ здшснювали осцилометричним методом за допомогою апарата АВРМ-04. Вимiрювaння АТ проводили кожш 15 хвилин у перюд денно!" aктивностi й кож-нi 30 хвилин у перюд шчного сну. При проведеннi до-слiдження нами використaнi нормaтивнi значення АТ, рекомендован бвропейським товариством кардюлопв (2009) та Украшською aсоцiaцieю кардюлопв (2012).
Визначали середньодобовi (сд), середньоденш (д), середньонiчнi (н) значення систолiчного АТ (САТ), дiaстолiчного АТ (ДАТ), а також показники середнього динaмiчного АТ, пульсового АТ (ПТ); шдекс часу (1Ч), а також величину й швидысть ранкового тдйо-му АТ, вaрiaбельнiсть САТ, ДАТ, середнього АТ та ПТ, частоту серцевих скорочень (ЧСС), стутнь шчного зниження (СНЗ) АТ. Нормальними вважали середнь-одобовий рiвень АТ < 130/80 мм рт.ст., середнiй рiвень АТ вдень < 130/80 мм рт.ст., вночi — < 120/75 мм рт.ст.
Для дiaгностики АГ пороговим рiвнем для се-редньодобового САТ i ДАТ служили значення > 125— 130/85 мм рт.ст. Як норма для пульсового АТ за даними ДМАТ був використаний показник, що е нормою для середньодобового ПТ, < 45 мм рт.ст., який був запропо-нований P. Verdecchia (1994).
Величину ранкового приросту АТ визначали як рiз-ницю мiж максимальним та мшмальним значеннями в перюд iз четверто'1 до десято! години ранку, окремо для САТ i ДАТ. Швидысть ранкового п!дйому (ШРП) АТ (мм рт.ст.) визначали за формулою : АТ - АТ
макс. мт.
t -1.
макс. мт.
де — час АТ максимального (вщповщно для САТ i ДАТ), t. — час АТ мшмального.
^^ ' ' мш.
Величину ранкового пiдйому (ВРП) вважали пщви-щеною при показнику понад 56 мм рт.ст. для САТ i 36 мм рт.ст. для ДАТ. Швидысть ранкового пщйо-му вважали пщвищеною при значеннях САТ > 10 мм рт.ст./год i ДАТ > 6 мм рт.ст./год.
Значення шдексу часу гшертенз!! до 25 % вщносили до нормальних величин, при перевищенш 25 % — до патолопчних, характерних для АГ.
Стабтьну АГ д1агностували при 1Ч не менше 50 % у денний i шчний час. Адекватшсть добового (циркадно-го) ритму АТ оцшювали за ступенем шчного зниження (СНЗ) САТ, ДАТ, ПТ i середнього гемодинaмiчного ти-ску, що дае можливють оцiнювaти амплпуду добового ритму АТ.
(САТд - САТн) • 100 %
СНЗ САТ =
САТд
де САТд — середньоденний САТ; САТн — середньошч-ний САТ.
Ощнюючи CTyniHb шчного зниження АТ, видтяли таы групи хворих i типи добових кривих АТ:
1. Dipper — особи з нормальним шчним зниженням АТ (СНЗ = 10-20 %).
2. №n-dipper — особи з недостатшм зниженням АТ B^4i (СНЗ < 10 %).
3. Over-dipper — особи з нaдмiрним зниженням АТ B^4i (СНЗ > 20 %).
4. Night-pеaker — особи з нaдмiрним шдвищенням АТ вночi (СНЗ мае негативне значення).
Зпдно з рекомендaцiями Украшського товари-ства кaрдiологiв (2008), шдвищеною вaрiaбельнiстю вважаеться значення стандартного вщхилення вiд середнього АТ, що перевищувало вдень 15/14 мм рт.ст., вночi 15/12 мм рт.ст. для САТ/ДАТ. Для iнтерпретaцii ДМАТ нами були розраховаш й додaтковi показники: подвшний добуток (ПД), iндекс неблагополуччя (1Н), вiдсоток нормотензивних величин АТ, показник гшо-тонiчного навантаження.
Подвшний добуток вщображае навантаження на серцево-судинну систему в рiзнi перiоди доби:
ПД =
АТ • ЧСС 100
Орieнтиром допустимо!" норми був ПД <110 мм рт.ст. -уд/хв.
1ндекс неблагополуччя ранкових годин, або потрш-ний добуток, дозволяе додатково врахувати пiдвищений рiвень АТ, ЧСС та швидысть ранкового пщйому АТ:
1Н = АТ х ЧСС х ШРП АТ.
До показниыв гшотошчного навантаження вщно-сять: iндекс часу гiпотензiï — показник частоти гшо-тонiчних епiзодiв, вiдсоток вимiрювaнь < 97/57 мм рт.ст., для середньодобового АТ < 101/61 мм рт.ст. для денного часу й < 86/48 мм рт.ст. для ночь
Статистичне опрацювання результат дослщження проводили методами вaрiaцiйноï та непараметрично! статистики з використанням пакету прикладних про-грам Microsoft ХР, Excel та за допомогою спецiaлiзовa-но! програми Statgraphics Plus, версгя 2.1.
Результати i ïx обговорення
Для вивчення у хворих на ГХ особливостей добового профтю АТ, характеру циркадного ритму АТ, його
вaрiaбельностi та 1х змiн залежно вщ супутнього ЦД 2-го типу нами було проведено порiвняльний аналiз результат ДМАТ.
Як показують нашi дослщження, у пацieнтiв першо1 групи (здоровi особи) рiвень САТ i ДАТ не перевищу-вав середнього рiвня АТ, а величина показниюв наван-таження АТ вiдповiдала сучасним нормам для ДМАТ (табл. 1).
Середньодобовий САТ у другш груш хворих ЦД 2-го типу) практично не вiдрiзнявся вщ такого в груш здорових ошб. Спостерiгалася тенденщя (р > 0,05) до тдвищення показниюв САТд та САТн. Разом iз цим значення добового, денного та шчного ДАТ у вказанш групi виявилися вiрогiдно вищими за так! в груш здорових ошб (р < 0,05). Були вiрогiдно бтьшими в зазна-ченш групi показники 1Ч САТд i 1Ч САТн порiвняно з першою групою в 2,01 та 1,80 раза. 1Ч ДАТд та 1Ч ДАТд у зазначених хворих також були вищими порiвняно з такими показниками в груш здорових ошб, вщповщ-но в 1,53 та 1,55 раза. Звертае на себе увагу вiрогiдно (р < 0,05) бтьш значне пiдвищення ПД, який враховуе рiвень пiдвищення АТ i ЧСС, у хворих друго'1 групи ЦД 2-го типу) порiвняно з першою групою, особливо в шчний час, що свiдчить про високий рiвень наван-таження шдвищеним АТ саме в нiчний час у даних хворих.
У хворих третьо1 групи Bci показники, що характеризуюсь ДМАТ, вiрогiдно вiдрiзнялись вщ таких у пер-шiй i друiй групах. У напрямку тдвищення вiдрiзняли-ся показники САТ: САТдб — р < 0,01, САТд — р < 0,01, САТн — р < 0,01. Показник ДАТдб шдвищувався також вiрогiдно — р < 0,02; ДАТд — р < 0,02, ДАТн — р < 0,02.
Порiвняно з першими двома групами у пащенпв iз ГХ третьо!' групи були вiрогiдно вищими показники добового, денного та шчного шдекшв часу САТ i ДАТ, пттверджуючи стабильно пiдвищенi цифри АТ у зазначених хворих. Так, показники 1Ч САТд у третш групi перевищували аналогiчний параметр у першiй i другш груш втповтно у 8,30 та 4,15 раза; 1Ч САТн — втповтно в 26,81 та 7,55 раза. Показник 1Ч ДАТд у третш груш був вищим втповтно в 7,32 та у 4,80 раза, а показник 1Ч ДАТн — втповтно в 3,05 та 18,52 раза. Показник ПДдб у хворих третьо!' групи був бтьшим порiвняно з аналогiчним показником у першш групi на 22,1 % (р < 0,01) та лише на 3,1 % (р < 0,05) у другш груш, ПДд — втповтно на 20,8 % (р < 0,02) та 8,7 % (р < 0,05), а показник ПДн — втповтно на 24,5 % (р < 0,01) та 10,7 % (р < 0,05).
Звертае на себе увагу той факт, що в ошб iз ГХ показник ПД, характеризуючи рiвень навантаження АТ та ЧСС, вiрогiдно бтьш значно переважав у шчш го-
Таблиця 1. Показники добового монторування АТ в обстежених пац1ент1в (М ± m)
Показники Група 1 (n = 30, здоровi особи) Група 2 (n = 30, XBopi на ЦД 2-го типу) Група 3 (n = 30, хворi на ГХ II стадГ|") Група 4 (n = 60, хворi на ГХ та ЦД 2-го типу)
Хворi з II ступенем АГ (n = 30) Хворi з III ступенем АГ (n = 30)
САТдб, мм рт.ст. 115,74 ± 2,45 119,46 ± 3,10 150,25 ± 2,45** 149,64 ± 3,45 154,28 ± 2,96
САТд, мм рт.ст. 124,32 ± 3,16 126,42 ± 2,50 161,30 ± 3,16** 152,70 ± 2 92*** 156,48 ± 3,10
САТн, мм рт.ст. 109,45 ± 3,14 112,56 ± 2,42 143,42 ± 4,16** 146,25 ± 2,15 149,60 ± 2 30***
ДАТдб, мм рт.ст. 78,38 ± 1,92 79,84 ± 2,10 93,65 ± 3,16** 91,26 ± 2,26 94,50 ± 3,05
ДАТд, мм рт.ст. 80,56 ± 1,92 84,20 ± 1,86 * 98,42 ± 3,12 ** 93,28 ± 3,01 96,48 ± 2,92
ДАТн, мм рт.ст. 68,43 ± 1,82 72,35 ± 1,42* 89,54 ± 3,12** 87,62 ± 3,05 89,96 ± 2,62
1Ч САТд, % 9,12 ± 0,86 18,25 ± 2,14* 75,84 ± 4,09** 74,64 ± 3,96 78,49 ± 3,10
1Ч САТн, % 3,14 ± 0,66 11,22 ± 2,15* 84,21 ± 1,96** 83,74 ± 2,30 86,64 ± 3,05
1Ч ДАТд, % 8,72 ± 1,10 13,19 ± 2,40* 63,30 ± 2,51** 62,60 ± 2,36 66,28 ± 3,02
1Ч ДАТн, % 2,15 ± 0,45 3,49 ± 3,10* 64,62 ± 2,70** 64,72 ± 2,66 68,32 ± 2,82
ПДдб, мм рт.ст.-уд/хв 9421,65 ± 150,76 1107,50 ± 230,40* 12125,60 ± 120,20** 12 050,00 ± 115,30 12 645,00 ± 125,50
ПДд, мм рт.ст. -уд/хв 6409,85 ± 122,90 8036,20 ± 200,60* 8769,70 ± 103,20** 9272,35 ± 110,70*** 9480,50 ± 115,60***
ПДн, мм рт.ст.-уд/хв 7730,76 ± 178,80 8622,32 ± 190,65* 10 311,05 ± 125,20** 9484,40 ± 115,65*** 10 516,10 ± 130,26
Примтки: * — показникдостовiрностiрозходжень м'жпершою iдругою групами (р < 0,05); ** — показник достов'рнострозходжень мждругою i третьою групами (р < 0,05); *** — показникдостов'рност розходжень м'ж третьою i четвертою групами.
дини порiвняно з денними, що свщчить про бтьш ви-сокий рiвень навантаження у зaзнaченiй групi в шчш години. Необхiдно також зазначити, що в пащентав iз ГХ мае мюце менш виражена динамка зниження САТ i ДАТ у шчш години.
Показники ДМАТ в основнш (четвертiй) групi при поеднанш ГХ та ЦД 2-го типу значно перевищували аналопчн параметри в шших групах, особливо при III ступеш АГ.
Порiвняно з другою групою порiвняння основнi показники ДМАТ були вiрогiдно вищими в четвертш групi як при II, так i при III ступеш АГ. В основнш груш при II ступеш АГ показники САТдб, САТд, САТн були вiрогiдно вищими вщповщно на 21,8 % (р < 0,02),
17.5 % (р < 0,02) та 23,4 % (р < 0,01). При III ступеш АГ зазначеш показники виявилися вiрогiдно ще бiльш вищими, вщповщно на 28,9 % (р < 0,001), 19,3 % (р < 0,02) та 25,4 % (р < 0,01). Високо'1 вiрогiдностi птвищення при порiвняннi зазначених груп набували й показники ДАТдб, ДАТд, ДАТн, вiдповiдно на 12,5 % (р < 0,02), 9,8 % (р < 0,05) та 17,8 % (р < 0,02) при II ступеш АГ в основнш груш та на 15,5 % (р < 0,05), 13,7 % (р < 0,02) та 19,8 % (р < 0,02) при III ступеш АГ.
При II ступеш АГ в основнш груш показники 1Ч САТд, 1Ч САТн, 1Ч ДАТд та 1Ч ДАТн перевищували аналопчш параметри в другш груш вщповщно на
75.6 % (р < 0,001), 86,6 % (р < 0,001), 80,2 % (р < 0,001) i
94.7 % (р < 0,001), а при III ступеш АГ зазначеш показники вщповщно пдвищувалися на 76,5 % (р < 0,001), 86,4 % (р < 0,001), 78,6 % (р < 0,001) i 95,4 % (р < 0,001).
Навантаження АТ також вiрогiдно переважало в основнш груш порiвняно з другою групою: ПДдб на 71,1 % (р < 0,001), ПДд — на 13,6 % (р < 0,02 ) та ПДн — на 90,8 % (р < 0,001), а при III ступеш АГ — вщповщ-но на 42,4 % (р < 0,001), 90,8 % (р < 0,001) та 76,1 % (р < 0,001).
Порiвнюючи показники ДМАТ основно'1 та треть-о'1 групи зютавлення (пашенти з ГХ), ми встановили близьы та менш вщмшш за вiрогiднiстю результата, особливо при III ступеш АГ. Показники САТдб, САТд, САТн були вiрогiдно вищими в третш груш вщповщно на 20,2 % (р < 0,02), 10,8 % (р < 0,02) та 23,3 % (р < 0,01). У третш груш були збшьшеш й показники ДАТ: ДАТдб лише на 2,5 % (р > 0,05), ДАТд на 9,8 % (р < 0,05) та ДАТн на 16,9 % (р < 0,02). За показниками 1Ч САТд, 1Ч САТн, 1Ч ДАТд та 1Ч ДАТн була лише тенденшя до шдвищення при II ступеш АГ в основнш груш (р > 0,05). Показники ПДдб, ПДд, ПДн значно зростали порiвняно з третьою групою, вщповщно на 2,6 % (р > 0,05), 13,3 % (р < 0,05) та 9,1 % (р < 0,05).
Бтьш значним та у деяких випадках вiрогiдним було птвищення показниыв ДМАТ при III ступеш АГ в основнш груш: значення САТдб, САТн були большими втповтно на 1,3 % (р > 0,05) та 3,1 % (р > 0,05), а САТд був вищим у третш груш на 4,1 % (р > 0,05). Показники ДАТдб, ДАТд, ДАТн також зростали при III ступеш АГ в основнш груш: втповтно на 2,8 % (р > 0,05), 1,5 % (р > 0,05) та 8,6 % (р < 0,05). Показ-
ники 1Ч САТд, 1Ч САТн та 1Ч ДАТд i 1Ч ДАТн так само збтьшувалися при III ступеш АГ в основнш груш — на 3,8 % (р > 0,05), 2,6 % (р > 0,05), 4,5 % (р < 0,05) та 5,4 % (р < 0,05).
Показники навантаження гемодинaмiки тиском у пащентав iз III ступенем АГ також були вищими порiвняно з третьою групою: ПДдб на 4,1 % (р > 0,05), ПДд — на 7,4 % (р < 0,05) та ПДн — на 2,8 % (р > 0,05).
Отже, встановлено, що в основнш груш хворих при поеднаному перебку ГХ II стади та ЦД 2-го типу спо-стеркалися бтьш значш змши показниыв ДМАТ, шж при III ступеш АГ, а саме: 1Ч САТд, 1Ч ДАТд, 1Ч ДАТн, ПДдб, ПДн. У денний перюд були вищими показники шдексш часу денного САТ та ДАТ, а також шдексш часу шчного ДАТ, ^м того, був бтьшим показник навантаження тиском протягом доби й у шчний час.
Встановлено, що у хворих основноi групи з III ступенем АГ показник шчного зниження АТ вiрогiдно перевищував отримаш даш у хворих третьоi групи, втповтно за САТ на 18,6 % (р < 0,02 ) та ДАТ на 6,9 % (р < 0,05). При III ступеш АГ зниження САТн порш-няно з групою з II ступенем було на 19,7 % нижчим (р < 0,02), ДАТ — на 22,2 % (р < 0,01).
Отже, нами встановлено, що показники ДМАТ в основнш груш бтьш знaчущi при III ступеш АГ порш-няно з такими в ошб iз II ступенем АГ, що проявляеть-ся у виглядi зниження шдексш часу як денного, так i шчного САТ та ДАТ, показника навантаження тиском (ПД) добового та шчного перiодiв та вiрогiдного змен-шення САТ i ДАТ у шчний перюд.
Анал1з величин короткострокових коливань АТ у хворих основно'1 групи показав, що вaрiaбельнiсть САТ i ДАТ в денний i шчний час при III ступеш АГ була втповтно на 15,7 % (р < 0,02) та 11,6 % (р < 0,02) вищою, шж при II ступеш АГ.
Порiвняння величин показниыв ранкового шдйо-му САТ та ДАТ в основнш груш наведено в табл. 2.
Як бачимо, за винятком показника шдексу неста-бтьносп ДАТ, вс iншi показники, що характеризуюсь ранковий птйом АТ, у хворих основно'1' групи були вiрогiдно втмшними в бк збтьшення при III ступеш АГ (р < 0,05), особливо показник шдексу нестабтьно-ст САТ, який птвищувався на 31,1 % (р < 0,001).
Отже, aнaлiз показниыв ДМАТ у хворих основно'1 групи свтчить про те, що стан хворого визначаеться не ттьки рiвнем АТ, а й величиною навантаження тиском, часом гшертензи, птвшним добутком, вaрiaбельнiстю АТ в шчний та ранковий час i швидыстю пдйому АТ у назваш часи. Особливост розподту пaрaметрiв ДМАТ у хворих основно'1 групи показали, що ризик серцево-судинних ускладнень у цих хворих вже при II ступеш АГ високий та значно зростае при III ступеш АГ.
За типами циркадних ритмш встановлено, що у па-Шентш iз ГХ (третя група) фiзiологiчний циркадний ритм (dipper) спостеркаеться в 11 хворих (55 %), не-достатне зниження АТ в шчний час (non-dipper) — у 6 хворих (30 %) та шчна гшертензгя (night-peaker) — у 3 хворих (15 %). В основнш груш циркадний ритм dipper зафксовано в 32 хворих (53,3 %); non-dipper — у 19
Таблиця 2. Показники ранкового пдйому АТ у хворих основноï групи залежно вд ступеня АГ (М ± m)
Показники Стушнь артерiальноï ппертензГГ
II (n = 30) III (n = 30)
ВРП САТ, мм рт.ст. 56,85 ± 2,72 61,25 ± 2,15*
ВРП ДАТ, мм рт.ст. 39,07 ± 1,94 46,32 ± 2,16*
ШРП САТ, мм рт.ст./год 29,45 ± 1,82 33,64 ± 2,10*
ШРП ДАТ, мм рт.ст./год 24,15 ± 1,02 26,10 ± 1,90*
1Н САТ, мм рт.ст. -уд/хв/год 430,70 ± 60,20 625,30 ± 44,50*
1Н ДАТ, мм рт.ст. -уд/хв/год 202,15 ± 30,20 203,10 ± 35,40
Примтка: * — в1рогдн1сть розходжень при порiвняннi м'ж ступенями АГ.
Таблиця 3. Ступнь н1чного зниження АТ (%) у хворих на ГХ та ГХ у поеднанн1 з ЦД 2-го типу залежно вд типу циркадного ритму АТ (М ± m)
Показники Група 3 Група 4
Нормальний добовий ритм (dipper) (n = 11) Недостатне зниження шчного АТ (n = 9) Нормальний добовий ритм (dipper) (n = 32) Недостатне зниження шчного АТ (n = 25)
СНЗ САТ 13,40 ± 0,09 8,92 ± 0,04* 13,15 ± 0,08 8,42 ± 0,07*
СНЗ САТ 12,92 ± 0,08 8,32 ± 0,06* 13,05 ± 0,06 8,53 ± 0,06*
Примтка: * — в1рогдн1сть розходжень порiвняно з показниками хворих iз нормальним добовим ритмом АТ.
Таблиця 4. Добовий профль АТ в основн1й i третй групах залежно вд типу циркадного ритму АТ (М ± m)
Показники Група 3 Група 4
Нормальний добовий ритм (dipper) (n = 11) Недостатне зниження шчного АТ (n = 9) Нормальний добовий ритм (dipper) (n = 32) Недостатне зниження шчного АТ (n = 25)
САТдб, мм рт.ст. 151,32 ± 1,94 154,42 ± 2,10 152,40 ± 3,15 155,62 ± 2,80
САТд, мм рт.ст. 158,25 ± 2,48 163,72 ± 2,40 153,52 ± 2,90 156,50 ± 3,10
САТн, мм рт.ст. 142,44 ± 3,12 145,25 ± 2,16 146,42 ± 2,40 151,30 ± 2,40
ДАТдб, мм рт.ст. 92,54 ± 2,14 94,50 ± 1,96 93,36 ± 2,15 96,52 ± 2,40
ДАТд, мм рт.ст. 95,48 ± 1,86 99,16 ± 2,17 93,10 ± 2,30 97,42 ± 2,30
ДАТн, мм рт.ст. 88,44 ± 2,96 101,20 ± 3,16* 86,74 ± 2,95 89,90 ± 2,72
1Ч САТд, % 74,96 ± 3,32 78,50 ± 4,01* 84,40 ± 3,05 79,60 ± 3,25
1Ч САТн, % 82,31 ± 1,84 87,50 ± 2,10* 64,40 ± 2,80 86,92 ± 2,02
1Ч ДАТд, % 62,42 ± 2,61 66,72 ± 2,51* 13,05 ± 0,06 67,50 ± 3,01
1Ч ДАТн, % 63,74 ± 2,64 67,14 ± 2,50* 64,01 ± 1,96 69,42 ± 2,72
Примтка: * — вiрогДнiсть розходжень показниюв порiвняно з показниками нормального добового ритму.
Таблиця 5. Вар1абельн1сть АТ (мм рт.ст.) у хворих основноï i третьоï груп залежно вд типу циркадного ритму АТ (М ± m)
Показники Група 3 Група 4
Нормальний добовий ритм (dipper ) (n = 11) Недостатне зниження шчного АТ (n = 9) Нормальний добовий ритм (dipper) (n = 32) Недостатне зниження шчного АТ (n = 25)
САТд 11,76 ± 0,56 21,56 ± 0,75* 15,36 ± 0,81 17,96 ± 0,84*
САТн 14,95 ± 0,55 16,72 ± 0,62* 13,45 ± 0,67 16,20 ± 0,70*
ДАТд 14,25 ± 0,38 15,96 ± 0,54* 13,24 ± 0,56 15,10 ± 0,62*
ДАТн 9,54 ± 0,54 12,62 ± 0,65* 9,25 ± 0,45 12,10 ± 0,74*
Примтка: * — в1ропдн1сть розходжень показниюв пор1вняно з показниками нормального добового ритму АТ.
Таблиця 6. Показники ранкового пдйому АТ у хворих на ГХ та ГХ у поеднанн1 з ЦД 2-го типу залежно вд типу циркадного ритму АТ (М ± m)
Показники Група 3 Група 4
Нормальний добовий ритм (dipper ) (n = 11) Недостатне зниження шчного АТ (n = 9) Нормальний добовий ритм (dipper) (n = 32) Недостатне зниження шчного АТ (n = 25)
ВРП САТ, мм рт. ст. 57,26 ± 2,32 50,10 ± 2,20 55,35 ± 2,31 51,04 ± 2,32
ВРП ДАТ, мм рт. ст. 38,45 ± 2,42 36,56 ± 2,20 40,52 ± 2,25 37,62 ± 3,10
ШПР САТ, мм рт. ст. /год 26,15 ± 2,15 33,15 ± 1,95 27,39 ± 1,96 32,68 ± 2,05
ШПР ДАТ, мм рт. ст. /год 19,64 ± 1,85 27,32 ± 2,15 23,42 ± 1,79 28,53 ± 2,13
Примтка: * — в1рогщн1сть розходжень показниюв пор1вняно з нормальним добовим ритмом АТ.
хворих (31,7 %), night-peaker — у 6 хворих (10,0 %) i нaдмiрне зниження АТ в шчний час (over-dipper) — у 3 хворих (6,0 %).
Отже, бтьш низький добовий шдекс САТ та ДАТ спостертався в пащентав основно! групи, що по-яснюеться бтьшою частотою в данш груш хворих ти-шв добового профтю non-dipper та night-peaker. Недо-статня юльюсть хворих у третш групi та основнш групi з циркадним добовим ритмом night-peaker i over-dipper не дозволила проводити подальший аналiз даних титв добового профiлю АТ з одержанням вiрогiдних резуль-татiв. Тому наведеш результати хворих iз добовим про-фiлем non-dipper та dipper.
У табл. 3 воображений ступiнь шчного зниження АТ у хворих третьо! групи та основно! групи залежно вт циркадного ритму АТ.
Встановлено, що в основнш груш недостатне зниження шчного АТ порiвняно з нормальним добовим ритмом було за САТ на 35,1 %, а за ДАТ — на 33,8 % вище, а в третш груш — втповтно на 34,9; 35,6 %. Вiрогiдних розходжень за показниками САТ не вияв-лено (р > 0,05).
У табл. 4 воображений стушнь шчного зниження АТ у хворих третьо! групи та основно! групи залежно вт циркадного ритму АТ.
У третш груш показники САТ, ДАТ та 1Ч САТ i 1Ч ДАТ були вищими при циркадному ршш, а ДАТн, 1Ч САТд, 1Ч САТн, 1Ч ДАТд та 1Ч ДАТн виявилися вiро-гтдно вищими, вiдповiдно на 4,8 % (р < 0,05), 4,6 % (р < 0,05), 5,9 % (р < 0,05), 6,5 % (р < 0,05) та 5,1 % (р < 0,05). В основнш груш за тими ж показниками рiвень зниження шчного АТ також превалював над даними з нормальним добовим ритмом, а за показни-ками САТд, ДАТд та 1Ч ДАТн рiвень шчного АТ вiро-гтдно знижувався втповтно на 4,5 % (р < 0,05), 4,5 % (р < 0,05), 7,6 % (р < 0,05). При порiвняннi нормального добового ритму АТ в третш i в основнш групах виявлено, що в основнш груш вш показники, за винят-ком САТд, ДАТд, ДАТн, невiрогiдно були бтьшими в основнш груш.
Варiабельнiсть АТ в основнш i третш групах вто-бражена в табл. 5.
Встановлено, що денна величина САТ в основнш груш хворих з non-dipper порiвняно з dipper була бшь-шою на 14,5 % (р < 0,02), а в третш груш — на 17,6 % (р < 0,02). Варiабельнiсть шчного САТ також ви-
явилась вищою при недостатньому зниженш шчного АТ: в основнш груш — на 15,0 % (р < 0,02), а в третш груш — на 15,9 % (р < 0,02). Варiабельнiсть ДАТ також була вищою в основнш i третш групах у non-dipper порiвняно з dipper втповтно при денному монггоруванш на 12,6 % (р < 0,02) та 9,7 % (р < 0,05), а в шчний перюд — 20,6 % (р < 0,01) та 21,8 % (р < 0,01).
Показники ранкового шдйому АТ у третш та основнш груш втображеш в табл. 6.
Варiабельнiсть ранкового пщйому САТ та ДАТ в основнш груш мiж нормальним добовим ритмом АТ (dipper) та недостатшм зниженням шчного АТ (non-dipper) у перших (у dipper) була вiрогiдно вищою, втповтно на 7,9 % (р < 0,05) та 7,2 % (р < 0,05). У третш груш при нормальному добовому ршш САТ i ДАТ також були вищими — на 12,6 % (р < 0,02) та 4,9 % (р < 0,05) втповтно.
Швидюсть ранкового пщйому САТ та ДАТ, навпа-ки, у зазначених групах була бтьшою при недостатньому зниженш шчного АТ (non-dipper), вщповщно в основнш груш за САТ — на 6,1 % (р < 0,05), а за ДАТ — на 18,9 % (р < 0,02) i в третш груш — на 4,9 % (р < 0,05) за САТ та 31,9 % (р < 0,001) за ДАТ.
Отже, у хворих на ГХ в поеднанш з ЦД 2-го типу отримаш вiрогiдно бтьш висою значення варiабель-носп САТ в денний час, показниюв навантаження ти-ском у денний та шчний час як для САТ, так i для ДАТ порiвняно з третьою групою. При збтьшенш ступеня АГ у хворих основно! групи спостертаеться збтьшен-ня варiабельностi АТ та шдексу часу денного та шчного птвищення АТ.
Висновки
1. У хворих на цукровий дiабет 2-го типу порiв-няно з групою практично здорових оиб за показниками добового мошторування АТ значення добового, денного та шчного ДАТ виявились вiрогiдно вищими (р < 0,05); були бтьшими показники ш-дексу часу систолiчного денного та шчного АТ вщповщно в 2,01 i 1,80 раза та дiастолiчного денного та шчного АТ — вщповщно в 1,53 i 1,55. Вiрогiдно був шдвищеним показник подвшного добутку, що вказуе на високий рiвень навантаження шдвищеним АТ саме в шчний час у пащенпв iз цукровим дiабетом 2-го типу.
2. У пащенпв i3 гшертошчною хворобою в поед-нанш з цукровим дiабетом 2-го типу при II ступеш АГ порiвняно з групою пацiентiв i3 гiпертонiчною хворобою показники добового мошторування АТ практично не вiдрiзнялися, а показники САТдб, САТд, САТн були вiрогiдно (р < 0,02) нижчими. Разом iз цим показник подвшного добутку денного та шчного АТ вiрогiдно (р < 0,05) переважав у перших iз них.
3. При III ступеш АГ у пащенпв iз гiпертонiчною хворобою в поеднаннi з цукровим дiабетом 2-го типу порiвняно з групою пацiентiв iз гшертошчною хворобою показники шчного зниження АТ були вiрогiдно нижчими: САТ — на 18,6 % (р < 0,02), ДАТ — на 6,9 % (р < 0,05). Вiрогiдно (р < 0,05) шдвищувалися показники шдексу часу САТ та ДАТ у денш та шчш години та показники подвшного добутку добового та шчного АТ, що вказуе на ^c^^TOmi гемодинамiчнi прояви як упродовж доби, так i в шчш години в зазначених хворих.
4. У пащентав iз гшертошчною хворобою в поед-нанш з цукровим дiабетом 2-го типу переважають типи циркадних ршадв dipper та non-dipper.
5. У пащенпв iз гiпертонiчною хворобою в поеднанш з цукровим дiабетом 2-го типу виз-начаються вiрогiдно (р < 0,05) бшьш виcокi значення варiабельноcтi САТ у деннi часи, по-казникiв навантаження тиском у денш та шчш часи, стушнь шчного недостатнього зниження та раннього шдйому АТ порiвняно з групою па-цiентiв iз гiпертонiчною хворобою. Зазначеш показники вiрогiдно бiльшi при циркадному ритмi non-dipper.
Список лператури
1. Каминский А.В. Сахарный диабет: новые взгляды и старые заблуждения. Современные представления о патогенезе и патогенетической терапии СД 2-го типа // МИжнародний ендокринологiчний журнал. — 2012. — № 6. — С. 50-53.
2. Коваленко В.М., аренко Ю.М., Дорогой А.П. Реалiзацiя Програми профыактики i лкування артерiальноí гтертензи в Украíнi // Укратський кардiологiчний журнал. — 2010. — Додаток 1. — С. 3-12.
3. аренко Ю.М. Цтьовий рiвень артерiального тиску при цукровому дiабетi 2-го типу: оцтка наукових доказiв // Мiж-народний ендокринологiчний журнал. — 2012. — № 6. — С. 10-14.
4. аренко Ю.М. Артерiальна гмертензiя. — К.: Морюн, 2001. — 176 с.
5. Sierra C, De la Sierra A., Sobrino J. et al. en representación de los Investigadores del Registro Nacional de MAPA; Sociedad Espanola de Hipertension-Liga Espanolapara la Lucha contra la Hipertension Arterial (SEH-LELHA): Ambulatory blood pressure monitoring (CABPM): clinical characteristics of31,530patients// Med. Clin. (Barc). — 2007. — 129. — P. 1-5.
6. Guasti L., Simoni C, Mainardi L.T. et al. Circadian blood pressure variability is associated with autonomic and baroreflex-mediated modulation of the sinoatrial node // Acta Cardiol. —
2005. — Vol. 60 (3). — P. 319-324.
7. Asayama K, Ohkubo T, Kikuya M., Obara T, Metoki H, Inoue R. et al. Prediction ofstroke by home 'morning'versus 'evening' blood pressure values: the Ohasama study // Hypertension. —
2006. — Vol. 48(4). — P. 737-743.
8. Waeber B, Heynen G, Brunner H.R. Analysis of ambulatory blood pressure monitoring: the problem of white coаt hypertension, responders and non responders // Blood Pressure Monit. — 1996. — Vol. 1. — P. 289-291.
Отримано 05.09.14 Ш
Гура Э.Ю.
ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЙ СУТОЧНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ЕГО ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА
Резюме. Цель исследования — выявление особенностей изменений суточного профиля артериального давления (АД) и его вариабельности у пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) и сахарным диабетом 2-го типа (СД 2-го типа).
Обследовано 150 пациентов среднего возраста 53,4 ± 5,3 года. По группам пациенты распределены следующим образом: 30 практически здоровых лиц, 30 больных с СД 2-го типа, 30 пациентов с ГБ и 60 пациентов с ГБ в сочетании с СД 2-го типа.
Суточное мониторирование АД (СМАД) осуществлялось с помощью аппарата АВРМ-04. У больных с СД 2-го типа в сравнении с группой здоровых лиц определялось достоверное повышение (р < 0,05) показателей суточного, дневного и ночного диастолического АД (ДАДсут, ДАДд, ДАДн); повышались показатели индекса времени систолического дневного и ночного АД (САДд, САДн) соответственно в 2,01 и 1,80 раза. Достоверно возрастал показатель двойного произведения (ДП), что указывает на высокий уровень нагрузки повышенным АД у данных больных.
У пациентов с ГБ в сочетании с СД 2-го типа при II степени АГ в сравнении с группой больных ГБ показатели СМАД практически не отличались, а значения САДсут, САДд, САДн оказались достоверно (p < 0,02) сниженными; показатель ДП был достоверно (p < 0,05) выше по сравнению с таковым в группе сравнения. При III степени АГ показатели ночного снижения АД (САД, ДАД) были достоверно выше. Достоверно (p < 0,05) возрастали показатели ДП, суточного и ночного АД, что указывает на неблагоприятные гемодинамические проявления на протяжении суток и особенно ночью. У пациентов с ГБ в сочетании с СД 2-го типа превалируют циркадные ритмы dipper и non-dipper, выявляются более высокие значения вариабельности САД в дневное время, нагрузки давлением в дневное и ночное время, степень ночного недостаточного снижения и утреннего повышения АД. Данные показатели достоверно выше при циркадном ритме non-dipper.
Ключевые слова: суточное мониторирование артериального давления, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, гипертоническая болезнь.
Gura E.Yu.
SI «Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of Ministry of Health of Ukraine», Ukraine PECULIARITIES OF CHANGES IN DAILY BLOOD PRESSURE AND ITS VARIABILITY IN PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS TYPE 2
Summary. The aim of the study was to determine the peculiarities of changes in daily blood pressure (BP) and its variability in patients with essential hypertension (EH) and diabetes mellitus type 2 (DM type 2).
150 patients of average age 53.4 ± 5.3 years old were examined. Patients were divided into groups: 30 healthy persons, 30 patients with DM type 2, 30 patients with EH and 60 patients with EH combined with DM type 2.
Daily BP monitoring (DBPM) was performed using the apparatus ABPM-04. The patients with DM type 2 compared to healthy persons were found to have significantly increased (p < 0.05) daily, daytime and night diastolic BP (DBPdaily, DBPnight, DBPday). Time indexes of night systolic blood pressure (SBPnight) and daytime systolic blood pressure (SBPday) were elevated by 2.01 and 1.80 times.
There was significantly increased rate pressure product (RPP) that was a marker of a high level of load with high blood pressure in those patients.
In patients with essential hypertension combined with diabetes mellitus type 2 associated with II stage hypertension in comparison
with a group with essential hypertension, the parameters of DBPM did not much differ, and the indices of SBPdaily, SBPday, SBPnight, were significantly (p < 0.02) reduced, and the rate of DP was significantly (p < 0.05) higher versus the group of comparison. In patients with III stage hypertension the parameters of night blood pressure decrease (SBP, DBP) were significantly higher. There were significantly (p < 0.05) elevated the DP values, daily and night blood pressure, that was a marker of unfavorable hemodynamic parameters during the day and especially at night.
In patients with essential hypertension combined with diabetes type 2 dipper and non-dipper circadian rhythms prevailed. They had higher values of SBP variability in the daytime, load with high blood pressure in the daytime and at night; the degree of the insufficient night reduction and morning increase of BP. Those parameters were significantly in non-dipper circadian rhythm.
Key words: daily blood pressure monitoring, arterial hypertension, diabetes mellitus type 2, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, essential hypertension.
