CC BY
87
Эткина Эсфирь Исааковна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.
Карунас Александра Станиславовна - д.б.н., старший научный сотрудник ФГБУН «Институт биохимии и генетики УНЦ РАН». Адрес: 450054, г. Уфа, Пр. Октября, 71, Тел./факс: (347)235-60-88. E-mail: carunas@list.ru.
Гималова Галия Фуатовна - научный сотрудник ФГБУН «Институт биохимии и генетики УНЦ РАН». Адрес: 450054, г. Уфа, Пр. Октября, 71. Тел./факс: (347)235-60-88. E-mail: galiyagimalova@gmail.com.
Гаврилова Лариса Анатольевна - врач-педиатр МБУЗ «Детская поликлиника № 8». Адрес: 450105 г. Уфа, ул. Мира, 4. Хуснутдинова Эльза Камилевна - д.б.н., профессор, академик АН РБ, зав. лабораторией молекулярной генетики человека ФГБУН «Институт биохимии и генетики УНЦ РАН». Адрес: 450054, г. Уфа, Пр. Октября, 71.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.) / под ред. А.С. Белевского. - М.: Российское респираторное общество, 2012. - 108 с.
2. Мачарадзе, Д.Ш. Атопический дерматит у детей / Д.Ш. Мачарадзе. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 384 с.
3. Полногеномный анализ ассоциаций бронхиальной астмы в Волго-Уральском регионе России / А.С. Карунас [и др.] // Молекулярная биология. - 2011. - Т. 45, № 6. - С. 911-920.
4. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: Медиа Сфера, 2002. - 312 с.
5. Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действия педиатра: согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. - М., 2004. - 96 с.
6. A large-scale, consortium-based genomewide association study of asthma / M.F. Moffatt [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 363, № 13.- Р. 1211-21.
7. A polymorphism controlling ORMDL3 expression is associated with asthma that is poorly controlled by current medications / R. Taven-dale [et al.] // J. Allerg. Clin. Immunol. - 2008. - Vol. 121, № 4. - Р. 860-63.
8. A sequence variant on 17q21 is associated with age at onset and severity of asthma / E. Halapi [et al.] // Eur. J. Hum. Genet. - 2010. -Vol. 18, № 8. - Р. 902-8.
9. Allele-specific chromatin remodeling in the ZPBP2/GSDMB/ORMDL3 locus associated with the risk of asthma and autoimmune disease / D.J. Verlaan [et al.] // Am. J. Hum. Genet. - 2009. - Vol. 85, № 3. - Р. 377-93.
10. Alu-derived cis-element regulates tumorigenesis-dependent gastric expression of GASDERMIN B (GSDMB) / H. Komiyama [et al.] // Gen. Genet. Syst. - 2010. - Vol. 85, № 1. - Р.75-83.
11. Asthma and atopy are associated with chromosome 17q21 markers in Chinese children / T.F. Leung [et al.] // Allergy. - 2009. - Vol. 64, № 4. - Р. 621-28.
12. Clinical manifestations of atopy in children up to two years of age / N. Ilic [et al.] // Vojnosanit Pregl. - 2011. - Vol. 68, № 8. - Р. 690-95.
13. Diagnostics and treatment of atopic dermatitis in children and adults: Consensus EAACI/AAAAI/PRACTALL / C.A. Akdis [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. - 2006. - Vol. 118. - Р. 152-69.
14. Garnacho-Saucedo, G. Atopic dermatitis: update and proposed management algorithm / G. Garnacho-Saucedo, R. Salido-Vallejo, J.C. Moreno-Giménez // Actas Dermosifiliogr. - 2013. - Vol. 104. - Р. 4-16.
15. Genetic variants regulating ORMDL3 expression contribute to the risk of childhood asthma / M.F. Moffatt [et al.] // Nature. - 2007. -Vol. 448. - Р. 470-73.
16. Mathew, C.G. The isolation of high molecular weight eucariotic DNA / C.G. Mathew // Method. Mol. Biol. - 1985. - № 2. - P. 31-34.
17. Members of a novel gene family, Gsdm, are expressed exclusively in the epithelium of the skin and gastrointestinal tract in a highly tissue-specific manner / M. Tamura [et al.] // Genomics. - 2007. - Vol. 89, № 5. - P. 618-29.
18. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: gene-environment interactions / M.J. Cork [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. - 2006. - Vol. 118. - Р. 3-21.
19. ORMDL3 variants associated with asthma susceptibility in North Americans of European ancestry / M.A. Sleiman [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. - 2008. - Vol. 122, № 6. - P. 1225-27.
20. Replication of an association between 17q21 SNPs and asthma in a French-Canadian familial collection / А. Madore, K. Tremblay, T.J. Hudson, C. Laprise // Hum. Genet. - 2008. - Vol. 123, № 1. - Р. 93-95.
21. Spergel, J.M. Atopic dermatitis and the atopic march / J.M. Spergel, A.S. Paller // J. Allergy Clin. Immunol. - 2003. - Vol. 112, № 6. -Р. 118-27.
УДК 616.233-002-053.2-078:57.083.3 © Р.М. Файзуллина, Н.В. Самигушшна, 2014
Р.М. Файзуллина1, Н.В. Самигуллина1,2 ОСОБЕННОСТИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ РБ «Больница скорой медицинской помощи», г. Уфа
Авторами проведено иммунологическое обследование 38 детей, больных бронхиальной астмой, и 22 клинически здоровых ребенка, перенесших в раннем возрасте эпизоды бронхиальной обструкции. В 71 % случаев была выявлена поздняя диагностика бронхиальной астмы. Анализ полученных результатов показал, что в случае поздней диагностики астмы у детей были установлены морфологические и функциональные нарушения иммунологической реактивности: снижение функциональной активности Т-лимфоцитов, повышение функциональной активности В-лимфоцитов, снижение уровня иммуноглобулина А, повышение уровня иммуноглобулина G, циркулирующих иммунных комплексов, резкое повышение иммуноглобулина Е, снижение фагоцитарной активности и переваривающей способности нейтрофилов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, иммунитет, поздняя диагностика.
R.M. Fayzullina, N.V. Samigullina FEATURES OF IMMUNOLOGICAL STATUS OF CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA
The authors conducted immunological examination of 38 children with bronchial asthma and 22 clinically healthy children who had early episodes of bronchial obstruction. Late diagnosis of bronchial asthma was identified in 71% of cases. Analysis of the results showed that in case of late diagnosis children had morphological and functional disorders of the immunological reactivity: decrease of T-lymphocytes functional activity, increase of B-cells functional activity, decreased immunoglobulin A level, increase of immunoglobulin G level, circulating immune complexes, a sharp increase of immunoglobulin E level, decrease of the phagocytic activity and digestive ability of neutrophils.
Key words: bronchial asthma, children, immunity, late diagnosis.
Бронхиальная астма (БА) - наиболее частое аллергическое заболевание органов дыхания, которое на ранней стадии часто остается нераспознанным, нередки случаи поздней диагностики [1,2]. В основе патогенеза БА лежат генетическая предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, сенсибилизация организма, иммунные и нейроэндокринные нарушения, которые реализуются под влиянием разнообразных факторов внешней среды и приводят к развитию и прогрессированию аллергического воспаления дыхательных путей [3,4]. В ряде работ установлено наличие нарушений в функционировании иммунной системы при БА [5,6,9,10,11]. Однако до настоящего времени не была исследована взаимосвязь нарушений иммунного статуса у детей со сроками диагностики БА.
Цель исследования: изучить иммунологические особенности у детей при своевременной и поздней диагностике БА и у здоровых детей, перенесших в раннем возрасте эпизоды бронхиальной обструкции.
Материал и методы
Для реализации цели исследования нами было проведено комплексное иммунологическое обследование 38 детей с верифицированным диагнозом БА в период клинической ремиссии, находящихся на диспансерном учете у аллерголога. В качестве контроля было обследовано 22 клинически здоровых ребенка, перенесших в раннем возрасте эпизоды бронхиальной обструкции, не имевших на момент обследования каких-либо жалоб со стороны респираторной системы. На первом этапе нами была проведена оценка своевременности постановки диагноза БА. Критерием своевременности постановки диагноза БА являлся срок не позднее 6 месяцев от начала заболевания. С этой целью был детально изучен катамнез детей и проведен анализ медицинской документации - вы-копировка данных из историй развития ребенка (форма №112/у). В ходе анализа медицинской документации 38 детей нами было выявлено, что своевременно диагноз БА был установлен лишь в трети случаев - 11 (29%) детям (2-я группа). Поздняя диагностика БА выявлена у 27 (71%) детей (1-я группа).
Диагноз БА верифицировался в соответствии с критериями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». Законные представители детей и дети старше 14 лет подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено этическим комитетом по клиническим дисциплинам.
Всем детям было проведено комплексное лабораторное обследование - общеклинические анализы крови, мочи, биохимический анализ крови. Во всех случаях проводилась оценка показателей клеточного и гуморального иммунитета и факторов врожденного иммунитета. Исследование показателей иммунитета включало в себя определение абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоци-тов, концентрацию иммуноглобулинов классов Е, А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарное число (ФЧ) и НСТ-тест. Взятие крови для определения указанных показателей иммунологической реактивности у больных осуществляли в одинаковых условиях и в одно и то же время суток (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы.
Идентификация субпопуляций лимфоцитов проводилась методом проточной цито-метрии (EpicsXL-MCL, Beckman Coulter, реактивы Immunotech, Франция) с определением показателей CD3+, CD3+CD8+, CD3+CD4+, CD3+CD4+CD8+, CD16+CD56+, CD19+, CD45+. Результаты выражали в процентах и абсолютных числах [7,8].
Содержание в крови Ig А, М, G определяли методом твердофазного неконкурентного непрямого иммуноферментного анализа, результаты выражали в г/л. Содержание в крови Ig Е определяли методом твердофазного неконкурентного непрямого иммунофер-ментного анализа, результаты выражали в МЕ/мл. Содержание ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации. Количество ЦИК регистрировали по изменениям плотности раствора на спектрофотометре, ре-
зультаты выражали в единицах оптическои плотности.
Состояние факторов врожденного иммунитета оценивали по фагоцитарнои активности неИтрофилов (ФАН), фагоцитарному числу (ФЧ) и тесту восстановления в цитоплазме неитрофилов нитросинего тетразолия до диформазана (НСТ-тест). ФАН определяли, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 0,8 мк; результат выражали в процентах. ФЧ рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом. Для оценки метаболи-ческои активности фагоцитов использовали НСТ-тест. Активацию неИтрофилов при постановке теста проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы формазана; результаты выражали в процентах (Латекс-FITC, BCM Diagnostics).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистиче-скоИ программы «Statistica 6.0» (StatSoft). До проведения статистического анализа оценивали характер распределения каждого показателя на нормальность. Для описания количественных показателеИ использовали описательную статистику (среднее арифметическое и стандартная ошибка при уровне значимости р<0,05). Достоверность различии количественных показателеИ между двумя группами оценивалась по критерию Манна-Уитни. Различия между несколькими группами изучались с помощью анализа вариаций (ANOVA) по критерию Краскелла-Уоллиса. Различия относительных показателей изучались по точному критерию Фишера. Для каждого по-
казателя вычислялся уровень его значимости (р). Статистически значимыми считались различия при значении р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ полученных данных показал, что средний возраст детей 1-й группы составил 11 [9; 12] лет, 2-й группы - 10,5 [9;12] года, 3-й группы - 10,5 [9;12] года. По полу распределение детей в группах было следующим: в 1-й группе было 15 (56%) мальчиков и 12 (44%) девочек, во 2-й группе - 6 (55%) и 5 (45%), в 3-й группе - 12 (55%) и 10 (45%) соответственно, т.е. группы были сопоставимы по полу и возрасту.
Сопоставление данных анамнеза, клинического и лабораторно-инструментального обследования позволило диагностировать у 20 (74%) пациентов 1-й группы и 9 (82%) пациентов 2-й группы БА легкой степени, у 6 (22%) детей 1-й группы и 2 (18%) детей 2-й группы -БА среднетяжелой степени, БА тяжелой степени отмечена у 1 (4%) ребенка 1-й группы. Анализ проведенного лечения показал, что базисная противовоспалительная терапия проводилась 18 (47%) детям: из них лечение блокато-рами лейкотриеновых рецепторов применялось у 2 (5%) пациентов, ингаляционными кортико-стероидами (ИГКС) - у 10 (26%), лечение комбинированными препаратами (ИГКС+р2 -агонисты) - у 6 (16%) детей.
Исследование параметров клеточного и гуморального иммунитета, факторов врожденного иммунитета проводилось у детей с БА в период ремиссии. Данные, полученные при изучении показателей клеточного иммунитета, представлены в табл. 1.
Таблица 1
Показатели 1-я группа (n= 11) 2-я группа (n=27) 3-я группа (n=22)
CD 3+, % 52,66±5,01* 64,65±9,81 71,27±5,19
CD3+, x 109/л 1,02±0,24* 1,22±0,34 1,39±0,12
CD19+, % 30,32±4,60* 23,60±3,38 22,91±2,96
CD19+, х 109/л 0,91±0,27* 0,54±0,26 0,50±0,21
: р<0,05 (точный критерий Фишера).
Как следует из материала, приведенного в табл. 1, у больных с поздней диагностикой БА отмечается снижение функциональной активности Т-лимфоцитов по сравнению с пациентами со своевременной диагностикой БА и со здоровыми детьми. Одновременно у больных с поздней диагностикой БА наблюдается увеличение функциональной активности В-лимфоцитов. Выявленные нарушения характеризуют преобладание Т^2 типа иммунного ответа при угнетении Т^1типа иммунного ответа.
Исследование факторов гуморального иммунитета (табл. 2) выявило снижение уров-
ня ^А, повышение уровня IgG и образование ЦИК у пациентов с поздней диагностикой БА по сравнению с пациентами со своевременной диагностикой БА и со здоровыми детьми (р<0,05). Также у больных 1-й группы отмечено резко выраженное повышение уровня сывороточного ^Е (р<0,001). Значимых различий в уровнях ^М среди больных всех трех групп выявлено не было.
При исследовании показателей факторов врожденного иммунитета были выявлены нарушения фагоцитоза (табл. 3). Так, у детей с поздней диагностикой БА было выявлено снижение ФАН (р<0,001), снижение ФЧ
Таблица 3
(р<0,05) и снижение показателей НСТ-теста значительном снижении метаболической ак-(р<0,001). Выявленные нарушения говорят о тивности фагоцитов у пациентов 1-й группы.
Таблица 2
Характеристика показателей гуморального иммунитета у исследуемых групп пациентов_
Показатели 1-я группа (n=11) 2-я группа (n=27) 3-я группа (n=22)
Ig A, г/л 0,80±0,28* 1,11±0,13 1,20±0,33
Ig M, г/л 1,72±0,53*** 1,52±0,23 1,45±0,44
Ig G, г/л 15,35±3,86* 10,76±1,60 9,61±1,80
Ig E, МЕ/мл 228,60±5,86** 168,40±4,89 19,82±1,41
ЦИК, ед. ОП 63,25±5,46* 46,81±4,25 44,36±3,25
*р<0,05, **р<0,001, ***р>0,05 (точный критерий Фишера).
Характеристика показателей факторов врожденного иммунитета у исследуемых групп пациентов
Показатели фагоцитоза 1-я группа (n= 11) 2-я группа (n=27) 3-я группа (n=22)
ФАН,% 41,85±4,28* 51,87±5,45 54,00±3,84
ФЧ, частиц 4,29±1,18** 5,47±1,06 6,18±1,37
НСТ-тест, % 30,02±6,00* 38,00±9,00 46,24±5,12
*р<0,001, **р<0,05 (точный критерий Фишера).
Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что в клинической практике сохраняется проблема своевременной диагностики БА у детей. У наблюдаемых нами пациентов поздняя диагностика болезни выявлена в 71% случаев, причем в данной группе детей со среднетя-желой и тяжелой БА больше (26% и 18% соответственно) при поздней и своевременной
постановке диагноза. Кроме того, у детей при поздней диагностике БА наблюдаются достоверно значимые нарушения со стороны морфологического и функционального состояний клеточного, гуморального звеньев иммунной системы и факторов врожденного иммунитета, что может способствовать про-грессированию заболевания и нарушению качества жизни ребенка.
Сведения об авторах статьи: Файзуллина Резеда Мансафовна - д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатоло-гии и симуляционным центром ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347) 251-41-64. E-mail: fayzullina@yandex.ru.
Самигуллина Наталья Владимировна - аспирант кафедры факультетской педиатрии с курсами педиатрии, неонатологии и симуляционным центром ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, врач педиатрического отделения ГБУЗ РБ БСМП г. Уфы. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. Тел./факс: 8(347) 255-10-08. E-mail: nataprof@ua.fm.
ЛИТЕРАТУРА
1. Таточенко, В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство/ В.К. Таточенко. - новое изд., доп. - М.: «Педи-атрЪ», 2012. - 480 с.
2. Розинова, Н.Н. Хронические заболевания легких у детей/ Н.Н. Розинова, Ю.Л. Мизерницкий. - М.: Практика, 2011. - 224 с.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Оригинал-макет, 2013. - 184 с.
4. Балаболкин, И.И. Современные проблемы терапии бронхиальной астмы у детей/ И.И. Балаболкин // Педиатрия. - 2009. - Т. 87, №2. - С. 6-11.
5. Токарев, А.Н. Показатели иммунитета детей с бронхиальной астмой/ А.Н. Токарев// Вятский медицинский вестник. - 2006. -№3-4. - С. 13-16.
6. Клинико-иммунологические особенности атопической бронхиальной астмы в зависимости от уровня контроля над заболеванием у детей/ О.С. Тютина [и др.]// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №3(85). - С. 204-207.
7. Возрастная динамика показателей гемограммы и иммунного статуса у детей различного возраста/ В.Я. Розенберг [и др.]// Медицинская иммунология. - 2011. - №2-3. - С. 261-266.
8. Проточная цитометрия и возможности ее использования в диагностике аллергических заболеваний/ Ю.А. Митин [и др.]// Клиническая больница. - 2012. - №2-3. - С. 75-81.
9. Характеристика основных показателей системного и локального иммунитета детей с бронхиальной астмой/ С.Т. Валиева [и др.] // Запорожский медицинский журнал. - 2011. - №3. - С. 8-11.
10. Клинико-иммунологические особенности атопической бронхиальной астмы в зависимости от уровня контроля над заболеванием у детей/ О.С. Тютина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №3. - С. 204-207.
11. Клинико-аллергологическая характеристика детей, больных бронхиальной астмой, в Республике Башкортостан/ Р.Р. Мурзина [и др.]// Уральский медицинский журнал. - 2013. - №7. - С. 59-64.
