CC BY
28
125
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 11 (20), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНЫХ СТИМУЛИРУЮЩИХ ПРОГРАММ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО
ШУНТИРОВАНИЯ
Еремина Оксана Васильевна
к.м.н. докторант кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого г. Красноярск
Петрова Марина Михайловна
д-р мед.наук, проф., зав. кафедрой поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого г. Красноярск
Прокопенко Семен Владимирович
д-р мед.наук, проф., зав. кафедрой нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого г. Красноярск,
Каскаева Дарья Сергеевна
к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск
АННОТАЦИЯ
Оценивались когнитивные нарушения у больных с ишемической болезнью сердца, эффективность использования авторских компьютерных стимулирующих программ в коррекции когнитивных функций у больных с ишемической
болезнью после операции коронарного шунтирования.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, искусственное кровообращение, когнитивные нарушения.
SUMMARY: We evaluated the effectiveness of computer stimulate programs in the correction of cognitive functions in patients after coronary artery
bypass surgery.
Key words: coronary artery bypass surgery, bypass, cognitive disorders.
В последние годы количество операций коронарного шунтирования (КШ) существенно увеличилось, в том числе и в связи с постарением населения [1]. Более 40-летний мировой опыт коронарной патологии показали, что серьезные неврологические осложнения, возникающие периоперационно и в течение госпитального периода, могут свести на нет успех сложной высокотехнологичной операции. Несмотря на совершенствование хирургической и перфузионной техники, частота развития нейрокогнитивного дефицита после кардиохирургических операций остается высокой и достигает 50-80% [1, 2]. При этом, частота таких церебральных осложнений, как инсульт и энцефалопатия (включая делирий) относительно невелика и составляет примерно от 2% до 5% и от 10% до 30%, соответственно [1,3]. В связи с этим все больше внимание уделяется проблеме послеоперационных когнитивных дисфункций (ПОКД), которые, являясь более мягким проявлением неврологических нарушений, приводят, тем не менее, к значительному ухудшению качества жизни пациентов [3].
Опубликованы результаты обзоров, посвященных реабилитации когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии, в том числе K.Cicerone, et al. [4,5]. Несколько крупных работ посвящено применению компьютерных вариантов тренировки памяти, внимания, зрительного гнозиса [4,7,8]. Сотрудниками кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого был разработан метод коррекции когнитивных нарушений при цереброваскулярной патологии с использованием компьютерных стимулирующих программ (КСП) (патент на изобретение № 2438574, 2012г.) [8]. Они включают наборы структурированных, стандартизированных и хорошо оформленных заданий, обеспечивают выбор упражнений заданного уровня сложности и длительности, позволяют предоставлять больному мгновенную обратную связь по результатам выполнения задания, могут осуществляться в домашних условиях и доступны больным с тяжелыми физическими дефектами. Доказано, что курс реабилитации с использованием КСП в течение 10 дней 1 раз в день (продолжительность одного занятия 20 минут), является эффективным способом коррекции когнитивных нарушений сосудистого генез [8]. Учитывая общие черты патогенеза сосудистых и постоперационных
когнитивных нарушений, при определенной модификации режима занятий, компьютерные тренировки имеют перспективу применения и у пациентов, перенесших КШ.
Цель нашего исследования - оценить эффективность использования компьютерных стимулирующих программ в коррекции послеоперационных когнитивных дисфункций у больных с ишемической болезнью сердца в ранний период после операции коронарного шунтирования.
Пациенты и методы исследования.
На базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (г. Красноярск) обследовано 74 пациента с диагнозом ИБС мужского и женского пола. Критериями включения в исследование были: возраст до 70 лет, планируемое коронарное шунтирование, согласие пациента на проведение исследования.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе (n=37) в дополнение к проводимой терапии использовался курс реабилитации с использованием компьютерных стимулирующих программ когнитивных функций в течение 10 дней 1 раз в день, начиная со 2 суток после операции КШ, продолжительность занятия составляла 20 минут. В группе сравнения (n=37) пациенты в послеоперационном периоде получали стандартную терапию.
Средний возраст больных в I группе составил 60,0 ± 6,42, медиана-61 год [ 57; 65] лет; во II группе - 60,5 ± 6,42, медиана 61год [ 55; 66] лет (р>0,05). Тяжесть стенокардии соответствовала II-III функциональному классу.
Дооперационное обследование включало:
общесоматическое обследование, методы функциональной диагностики (эхокардиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий), нейропсихологическое тестирование.
Больные были обследованы с использованием стандартной схемы неврологического осмотра. Когнитивный дефицит выявляли по шкале MMSE, согласно которой количество баллов < 28 свидетельствует о наличии умеренного когнитивного расстройства. Состояние когнитивных функций оценивали с помощью батареи тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB), теста рисования часов, исследования умственной работоспособности
126
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 11 (20), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
и психического темпа (таблицы Шульте), непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала, теста ассоциаций (семантическая речевая активность), серийный счет из шкалы Маттиса. Методика «Заучивание 10 слов» проводилась в несколько этапов 1 этап - с первого предъявления, 2 этап -суммарное воспроизведение в 5 повторениях, 3 этап - отсроченное воспроизведение. Эмоциональное состояние больных оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).
Всем пациентам выполняли операцию КШ в условиях ИК. Анестезию и перфузию проводили по стандартной схеме. Длительность ИК в основной группе составила 82,9± 34,3 мин., время пережатия аорты 49,9± 30,6 мин. (р>0,05). В группе сравнения время ИК 83,2 ± 32,6 мин. (р>0,05), время пережатия аорты 50,1 ± 28,3 (р>0,05). Статистически значимых различий по возрасту, времени ИК, функциональному классу стенокардии, EuroSCORE не выявлено.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами непараметрической статистики при помощи программы Statistica 6.0 (StatsoftRussia).
Результаты исследований и их обсуждение.
Снижение по результатам нейропсихологического тестирования показателей на 20% от нормы в 2 и более тестах расценивалось как когнитивный дефицит. Показатели когнитивных функций в предоперационном периоде были сопоставимы в основной и контрольной группах (тест Манна-Уитни), р<0,05: В целом, в основной группе когнитивные нарушения выявлены у 14 (38%), в группе сравнения - у 15 (40,5%) пациентов. В соответствии с критериями включения в исследование, уровень когнитивных нарушений у пациентов I и II группы до операции был сопоставимым, соответствовал умеренным когнитивным нарушениям.
Повторное тестирование после операции выявило следующие изменения когнитивного статуса пациентов. В послеоперационном периоде на 12 сутки когнитивные нарушения в основной группе выявлены у 13 (35,1%), в группе сравнения когнитивный дефицит наблюдался у 26 (70,2%) пациентов. В основной группе пациентов, получающих дополнительно к основному лечению тренировку когнитивных нарушений с использованием компьютерных программ, в послеоперационном периоде на 12 сутки отмечалась статистически значимая положительная динамика по уровню шкал: FAB до операции 16,3± 0,91, на 12 сутки 16,9± 0,77 (р= 0,001), при исследовании внимания по таблицам Шульте до операции 58,3±1,02 после 55,1±7,06 (р=0,01), при исследовании зрительной памяти (заучивание пяти слов) непосредственного воспроизведения до оперативного вмешательства 4,45±0,6, после 4,7±0,46 (р=0,04). По показателям MMSE до операции 27,2±1,34 после операции 27,7±1,17 (р=0,075); отсроченном воспроизведении при запоминании 10 слов до 5,35± 1,2 после 5,24± 1,06 (р=0,749); при зрительном запоминании 5 слов: до 3,05± 0,77 после операции 3,13±0,67 (р=0,374); статистически значимого улучшения отмечено не было, но показатели остались в пределах дооперационного уровня.
В группе контроля из 8 используемых нейропсихологических тестов на 12 сутки отмечается статистически значимое ухудшение практически по всем тестам: FAB до операции 16,3± 1,35 на 12 сутки 15,5± 0,9 (р= 0,002), при исследовании внимания по таблицам Шульте до операции 57,0±16,9 после операции 60,4±14,1 (р=0,045), при исследовании зрительной памяти (заучивание пяти слов) непосредственного воспроизведения до оперативного вмешательства 4,37±0,63, после 4,2±0,71 (р=0,255), отсроченном воспроизведении 3,3±0,91 после 2,8±0,67 (р=0,041). По показателям MMSE до 27,3±1,55 после 26,4±1,91 (р=0,002); непосредственном воспроизведении 10 слов до операции 5,51±0,9 после 5,13±0,85 (р=0,003); отсроченном воспроизведении при запоминании 10 слов до 5,21± 0,62 после 4,72± 0,72 (р=0,002).
При сравнении результатов тестирования пациентов основной и контрольной групп после оперативного вмешательства получены: статистически значимые различия по показателям MMSE (р=0,002), FAB (р=0,001), в тесте на ассоциативное мышление (р=0,001), на запоминание 10 слов при непосредственном воспроизведении (р=0,006), на общее количество слов (р=0,001), отсроченное воспроизведение (р=0,022), зрительное запоминание 5 слов при непосредственном воспроизведении (р= 0,005) (Манна-Уитни).
С целью оценки взаимосвязи демографических, анамнестических (длительность ИК), клинических признаков (результатов нейропсихологического тестирования) проведен корреляционный анализ. Обнаружено, что с увеличением возраста ухудшаются результаты тестирования по шкалам MMSE (r=-0,37; p<0,05) , FAB (r=-0,35; p<0,05), внимание по таблицам Шульте (r=-
0. 55; p<0,05) , ассоциативное мышление (r=-0,49; p<0,05), серийный счет из шкалы Маттиса (r=-0,34;p<0,05), отсроченное воспроизведение при запоминании 10 слов (r=-0,49;p<0,05), заучивание 5 слов при непосредственном воспроизведении (r=-0,35; p<0,05), заучивание 5 слов при отсроченном воспроизведении (r=-0,42; p<0,05), тест рисования часов (r=-0,35; p<0,05)
Корреляционный анализ показал, что с увеличением времени ИК ухудшаются результаты тестирования по шкалам MMSE (r=-0,35; p<0,05), тесту рисования часов (r=-0,35; p<0,05), шкалам Шульте (r=-0,33; p<0,05).
Побочных эффектов при использовании компьютерных программ коррекции у пациентов, перенесших КШ, выявлено не было. Выводы.
Несмотря на многочисленные исследования, подтверждающие значимость данной проблемы [2,6,9], до сих пор отсутствует единая позиция в отношении послеоперационной когнитивной дисфункции. Учитывая достоверное улучшение результатов тестирования, обнаруживаемое у пациентов с использованием компьютерных программ, мы можем с высокой долей вероятности предполагать положительного влияние на показатели оперативной памяти и внимания, что, в свою очередь, приводит к улучшению когнитивных функций.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что использование у пациентов с ИБС после операции коронарного шунтирования когнитивной тренировки с применением компьютерных стимулирующих программ является безопасным и уменьшает выраженность ПОКД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Голухова Е.З.,Лефтерова Н.П., Полунина А.Т., Бегачев А.В., Журавлева С.В., Пак Н.Л./ Нейропротекция в кардиохирургии: методы первичной профилактики микроэмболии как основного фактора развития ишемического повреждения головного мозга // Креативная кардиология. - 2009. - № 2. - С. 54-
2. Еремина О.В., Петрова М.М., Прокопенко С.В., Исаева Н.В., Каскаева Д.С. /Когнитивные нарушения у пациентов с ишемической болезнью сердца // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т.13, № 6. - С.48-56.
3. Левин Е.А., Постнов В.Г., Васяткина А.Г., Жукова О.В./ Послеоперационные когнитивные дисфункции в кардиохирургии: патогенез, морфофункциональные корреляты, диагностика// Бюллетень СО РАМН- 2013-№4. -Т.33.- С.90-106
4. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В., Можейко Е.Ю., Каскаева Д.С. / Оценка когнитивных нарушений и эффективность их коррекции с использованием компьютерных программ у пациентов с ИБС в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования // Забайкальский медицинский вестник -2015-№ 2. - С.1-7.
5. Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, et al. Evidence-based
127
Евразийский Союз Ученых (ЕСУ) # 11 (20), 2015 | МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Arch PhysMedRehabil April 2011;92(4):519-30
6. Evered L, Scott D.A., Silbert B, MaruffP. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic. AnesthAnalg. 2011;112:1179-85.
7. Eryomina O.V, Petrova M.M., Prokopenko S.V., Mozhejko E. Yu., Kaskaeva D.S. Gavrilyuk O.A / The effectiveness of the correction of cognitive impairment using computer-based stimulation programs for patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery/. // Full bibliographic details: Journal of the Neurological Sciences 358 (2015), pp.
188-192
8. MozheykoE.Y, ProkopenkoS.V.,PetrovaM.M., KoryaginaT.D., KaskaevaD.S., ChernykhT.V., Shvetzoval.N., BezdenezhnihA.F.Correction of post-stroke cognitive impairments using computer programs// JournaloftheNeurologicalSciences. 2013. Т. 325. № 1-2. Р. 148-153.
9. Otomo S., Maekawa K., Goto T., Baba T., Yoshitake A. Pre-existing cerebral infarcts as a risk factor for delirium after coronary artery bypass graft surgery // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2013. -Vol. 17. - P. 799-804
ПЕРЕСМОТРЕТЬ КОНЦЕПЦИЮ ПАТОГЕНЕЗА И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ, ЕСТЬ АЛЬТЕРНАТИВА
Залевский А.А.,- д.м.н., профессор, Горбунов Н.С.,- д.м.н., профессор, Большаков И.Н.,-д.м.н., профессор, Архипкин С.В. -ассистент кафедры, Залевский Д.Д. - студент 2 курса лечебного факультета, член СНО.
ГБОУВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого
Минздрава РФ.»
Резюме. Приведены результаты лечения больных ГЭРБ, хирургическим методом, основанным на концепции, признающей основной причиной её патогенеза отсутствие клапана Губарева, исчезнувшего при образовании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или не сформировавшегося при врождённом коротком пищеводе. Представлено описание техники формирования клапана из грыжевой части желудка под пищеводно-желудочным переходом в заднем средостении из абдоминального доступа, функционирующего подобно клапану Губарева. Создание клапана у 39 больных ГЭРБ, ассоциированной с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, полностью подтвердило правильность концепции патогенеза ГЭРБ и оперативного приёма, т.к. в сроки диспансерного наблюдения между 10
и 17 годами констатировано отсутствие случаев послеоперационной дисфагии и рецидива болезни.
Ключевые слова: ГЭРБ, патогенез, хирургия.
ABSTRACT This article is devoted to the justification of the new concept of GERD pathogenesis, the kernel of which is the congenital or acquired absence of Gubarev’s valve. We propose a surgical treatment technique developed on its basis. The formation of low-traumatic diaphragm Gubarev’s valve was fulfilled in 39 patients operated on for GERD at various time. As a result, 36 of them (92.3%) made a complete recovery. The criteria of recovery were: 1) the absence of complaints of dysphagia, eructation, heartburn, the absence of pain in the chest, 2) the lack of endoscopic and histological evidence of esophageal and
mucosa dysplasia in the distal esophagus, 3) restoration of anatomy and function of the stomach valve.
Keywords. GERD pathogenesis, surgery Введение. У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или врождённым коротким пищеводом КГ нет. Агрессивные компоненты желудочного рефлюксата повреждают не только слизистую оболочку дистального отдела пищевода, но и НПС. Физиологические релаксации такого сфинктера становятся частыми и продолжительными, увеличивается время состояния его релаксации вплоть до зияния. [1,3]. Соответственно увеличивается частота и массивность рефлюксов. Круг патогенеза ГЭРБ замыкается [4].
Впервые попытался восстановить острый угол
Гиса и КГ сшиванием дна желудка с левой стенкой пищевода Lortat-Jacob (1950) из торакального доступа и не достиг желаемого результата. Возможно, он был близок к разгадке причины ГЭРБ, но статья R. Nissen: «Простая операция антирефлюкса» на многие годы создала ошибочное представление о причине ГЭРБ. Суть операции заключается в навёртывании манжетки из дна желудка вокруг дистального отдела пищевода, низведённого под
диафрагму, воссоздающей остроту УГ, повышающей давление в просвете НПС на непредсказуемую величину. Эта операция, стала популярной во всём мире, все ждали от неё высокой эффективности. Но в манжетке заложен непреодолимый недостаток. Она создаёт послеоперационную дисфагию и рецидив ГЭРБ до 40% случаев. У больных ГЭРБ и без того снижена перистальтическая активность пищевода [5], поэтому манжетка создаёт порой непреодолимое препятствие продвижению пищи из пищевода в желудок (дисфагию).
Столкнувшись с недостатками манжетки Ниссена, хирурги стали предлагать манжетки в 180 и 270 градусов (Тупэ, Дор и др.). Такие манжетки реже создают дисфагию, но чаще - рецидивы рефлюкс-эзофагита.
Чтобы понять причины неэффективности операции Ниссена и её модификаций необходимо разобраться в факторах, приводящих к таким последствиям. Так, известно, что у женщин среднестатистическая длина пищевода равна 24
