CC BY
19
syndrome // Heart Rhythm. - 2008. - Vol.5, №5. - P. 704-709. D01:10.1016/j.hrthm.2008.02.007.
10. Kumagai K., Nakashima H., Urata H., Gondo N., Arakawa K., Saku K. Effects of angiotensin II type 1 receptor antagonist on electrical and structural remodeling in atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. - 2003. - Vol.41, №12. - P. 21972204. D0I:10.1016/s0735-1097(03)00464-9.
11. Liu T., Korantzopoulos P., Xu G., Shehata M., Li D., Wang X., Li G. Association between angiotensin-converting enzyme insertion/deletion gene polymorphism and atrial fibrillation: a meta-analysis // Europace. - 2010. - Vol. 13, №3. - P. 346-354. D0I:10.1093/europace/euq407.
12. Marques G.D., Quinto B.M., Plavinik F.L., Krieger J.E., Marson O., Casarini D.E. N-domain angiotensin I-converting enzyme with 80 kDa as a possible genetic marker of hypertension // Hypertension. - 2003. - Vol. 42, №4. - P. 693-701. D0I:10.1161/01.hyp.0000085784.18572.cb.
13. Online calculator frequency distribution of genotypes for the Hardy-Weinberg [Electronic
resource] http://www.oege.org/software/hwe-mr-calc.shtml.
14. Watanabe H., Kaiser D.W., Makino S., MacRae C.A., Ellinor P.T., Wasserman B.S., Kannankeril P.J., Donahue B.S., Roden D.M., Darbar D. ACE I/D polymorphism associated with abnormal atrial and atrioventricular conduction in lone atrial fibrillation and structural heart disease: Implications for electrical remodelin // Heart Rhythm. - 2009. - Vol.6, №9. - P. 1327-1332. D01:10.1016/j.hrthm.2009.05.014.
Сведения об авторах
Кускаева Алина Владимировна - аспирант кафедры внутренних болезней №1, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел. 8(913) 5395727; e-mail: alina_krsk@mail.ru.
Authors
Kuskaeva Alina Vladimirovna - Post-graduate student of the Department of internal diseases №1, Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russia Federation.
Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russian Federation, 660022; Phone 8(913)5395727; e-mail: alina_krsk@mail.ru.
© ЕРЕМИНА О.В.
УДК 616.12-005.4-089:615.214
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПИРИБЕДИЛА (ПРОНОРАНА) У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
О.В. Еремина
ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, зав. - д.м.н., проф. М.М. Петрова.
Цель исследования. Изучить влияние пирибедила (пронорана) на состояние когнитивных функций у пациентов с ишемической болезнью сердца после операции коронарного шунтирования. Материалы и методы. Обследовано 64 пациента с диагнозом ИБС. Все пациенты были разделены на IIгруппы. В основной группе (п=32) в дополнение к проводимой терапии назначался проноран (пири-бедил) в дозе 50 мг ежедневно однократно в течение 3 месяцев. В группе сравнения (п=32) пациенты
в послеоперационном периоде получали стандартную терапию. У больных оценивались когнитивные функции до операции, на 10-е сутки, через три и шесть месяцев после КШ. Представлен клинический случай реабилитации пациента с ишемической болезнью сердца, умеренными когнитивными нарушениями после операции коронарного шунтирования.
Результаты. В группе пациентов на фоне терапии пирибедилом через 6 месяца после коронарного шунтирования отмечена положительная динамика практически по всем тестам. Заключение. Учитывая достоверное улучшение результатов, обнаруживаемое у пациентов на фоне лечения пирибедилом, мы можем с высокой долей вероятности предполагать положительное влияние этого препарата на показатели оперативной памяти и внимания, скорость психомоторных процессов.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, когнитивные нарушения, коронарное шунтирование.
EXPERIENCE OF APPLICATION PIRIBEDIL (PRONORAN) IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY
O.V. Eremina
Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Aim of the research. To study the influence of piribedil (pronoran) to the state of cognitive functions in patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery.
Materials and methods. It were studed 64 patients with coronary heart disease. All patients were divided into two groups. In the main group (n = 32) in addition to the therapy was prescribed pronoran (piribedil) at a dose of 50 mg once daily for 3 months. The comparison group (n = 32), patients in the postoperative period received standard therapy. There were assessed cognitive function in patients before surgery, on the 10th day, after three and six months after coronary bypass surgery. The article presents a case of a patient rehabilitation with coronary heart disease, mild cognitive disorders after coronary bypass surgery. Results. In the group of patients during therapy with piribedil in 6 months after coronary artery bypass were noted positive dynamics in almost all tests.
Conclusion. Taking into account the authentic improvement the results detected in patients during treatment with piribedilom we can with high probability to assume a positive effect of this drug on memory indexes and attention, psychomotor speed processes.
Key words: coronary heart disease, cognitive disorders, coronary artery bypass grafting.
Введение
ИБС является одной из самых больших медико-социальных современных проблем, имеющей высокие показатели заболеваемости, инвалидиза-ции и смертности во всем мире [1]. В России распространенность ИБС, по данным международного регистра CLARIFY, составляет 13,5%, что выше по
сравнению с другими странами и является главной причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Как показали результаты вышеуказанного регистра, в российской популяции существуют ряд особенностей. Так, российские больные более молодого возраста имеют высокую распространенность факторов риска и коморбидности [1,2,3,4].
В восьмидесятые годы прошлого столетия наблюдался наибольший интерес исследователей к изучению влияния оперативных вмешательств на ЦНС человека. Операции на сердце, особенно в условиях ИК, которое до настоящего времени остается необходимым для выполнения большинства из них, обладают потенциальным муль-тифакторным риском для всех уровней ЦНС. Было отмечено, что до 6% взрослых пациентов кардиохирургических отделений страдали от выраженных неврологических осложнений в послеоперационном периоде и большая часть из них (60-80%) возникала именно во время операции [4,5,6]. Согласно классификации неврологических и нейропсихологических осложнений в кардиохирургии (Roach G.W. et al. , 1996) выделяли два типа нарушений после операции. К типу I относили значительные повреждения головного мозга такие, как несовместимое с жизнью поражение мозга, наблюдаемое у 0,3- 2% больных, стойкие грубые нарушения сознания (сопор и кома у 1,2-13% к моменту выписки), очаговые поражения мозга (инсульт) в 0,7-24% случаев. Ко II типу относили нейропсихологи-ческие (познавательные) нарушения (краткосрочная и долговременная память, концентрация и устойчивость внимания, мыслительные и познавательные способности, эффективность обработки новой информации, двигательные реакции), наблюдавшиеся у 38-86% пациентов, а также неврологические симптомы малой выраженности (61%), судорожный синдром (0,2-8,6%) [5,7,8,9,10]. Совершенствование операционной и перфузионной техники, применение различных способов защиты головного мозга (гипо-термической, медикаментозной) позволили в настоящее время значительно сократить частоту фетального и грубого очагового поражения ЦНС [5,11,12]. При этом внимание исследователей привлекло изучение малозаметных изменений
когнитивных функций, распространенность которых достигала до 50-80% [13]. Когнитивные расстройства могут ухудшать течение послеоперационного периода и, что не менее важно, отрицательно влиять на качество жизни пациентов, перенесших операцию КШ. В настоящее время не существует точных данных о возможных причинах, факторах риска, способствующих возникновению ПОКД, а так же методах их профилактики и коррекции, количестве, структуре когнитивных нарушений после операции КШ в условиях ИК, что актуализирует исследования в данном направлении.
Материалы и методы
На базе Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии г. Красноярска обследовано 64 пациента с диагнозом ИБС. Критериями включения в исследование были: возраст до 70 лет, планируемое коронарное шунтирование, согласие пациента на проведение исследования.
Все пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе (п = 32) в дополнение к проводимой терапии назначался пирибедил (про-норан) в дозе 50 мг ежедневно однократно в течение 3 месяцев. В группе сравнения (п = 32) пациенты в послеоперационном периоде получали стандартную терапию. Средний возраст больных в I группе составил 58,8 ± 1,11 лет, 59 [54,0;64,0]; во II группе - 58,9 ± 1,18 лет, 58,5 [54,5;65,0] (р>0,05). Всем пациентам выполняли операцию КШ в условиях ИК. Анестезию и перфузию проводили по стандартной схеме. Длительность ИК в основной группе составила 76,4 ± 4,42 мин, время пережатия аорты 45,1 ± 3,92 мин (р>0,05). В группе сравнения время ИК 76,8 ± 4,81мин (р>0,05), время пережатия аорты 40,7 ± 3,6 (р>0,05) .
Дооперационное и послеоперационное обследование включало: общесоматическое обследование, неврологические методы функци-
ональной диагностики (ЭХО-КГ, ДСсЦДК БЦА), нейропсихологическое тестирование оценивали с помощью батареи тестов лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery - FAB), теста рисования часов, исследования умственной работоспособности и психического темпа (таблицы Шульте), непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала, теста ассоциаций (семантическая речевая активность). Методика «Заучивание 10 слов» проводилась в несколько этапов: 1 этап - с первого предъявления, 2 этап - суммарное воспроизведение в 5 повторениях, 3 этап - отсроченное воспроизведение. Эмоциональное состояние больных оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами непараметрической статистики при помощи программы Statistica 6.0 (StatsoftRussia). В сравнительном анализе для проверки гипотезы о различии двух зависимых выборок использовали критерий Вилкоксона, для независимых выборок - критерий Манна-Уитни. Для исследования взаимосвязи количественных признаков использовали непараметрический корреляционный анализ Спирмена. Различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение При обследовании сердечно-сосудистой системы у пациентов I, II группы при дуплексном сканировании сонных и позвоночных артерий выявлены признаки атеросклероза без гемоди-намически значимых изменений. Показатели состояния функций сердечно-сосудистой системы после оперативного лечения в основной и контрольной группе не различались
При первичном неврологическом осмотре были выявлены изменения практически у всех включенных в исследование пациентов. В соответствии с критериями включения в ис-
следование, уровень когнитивных нарушений у пациентов I и II группы до операции был сопоставимым, соответствовал умеренным когнитивным нарушениям. Характеристика групп представлена в таблицах 1, 2.
Общий показатель шкал FAB в I и II группах после оперативного лечения характеризуется снижением (табл. 1,2).
Мнестические нарушения, выявляемые у больных на 10-е сутки после операции, характеризовались снижением уровня непосредственного и отсроченного воспроизведения. В тесте на заучивание и воспроизведение 10 слов у пациентов обеих групп отмечалось уменьшение объема активного воспроизведения вербального материала. Пациенты после операции допускали большое количество ошибок как при непосредственном воспроизведении в I группе (р = 0,0067) и во II группе (р = 0,0063), так и отсроченном воспроизведении: в I группе р = 0,025, во II группе р = 0,042 (тест Вилкоксона).
При исследовании зрительной памяти (заучивание пяти слов) на 10-е сутки после операции коронарного шунтирования выявлено статистически значимое снижение уровня непосредственного воспроизведения в I группе (р = 0,042), во II группе (р = 0,007), отсроченного воспроизведения в I группе (р = 0,008), во II группе (р = 0,001) (тест Вилкоксона). Кроме того, отмечается снижение количества категориальных ассоциаций после операции в виде статистически значимого в I группе (р = 0,029) и во II группе (р = 0,014). Ухудшение функции внимания после проведенного КШ характеризовалось увеличением времени выполнения пробы Шульте, отмеченном в обеих группах (р<0,05) (табл. 1,2).
С целью выявления взаимосвязей между полученными данными, нами проведен корреляционный анализ по методу Спирмена, который показал, что с увеличением возраста ухудша-
Таблица 1
Динамика показателей когнитивных функций до операции, через 8-10 суток, 3 месяца - 6 месяцев после коронарного шунтирования на фоне приема пирибедила (M+s)
Нейропсихологический тест До операции После операции 3 месяца после операции 6 месяцев после операции
MMSE 27,6 ± 1,47 27,0 ± 1,79 27,5 ± 1,29 27,8± 1,26
р=0,075 р=0,089 р= 0,208
FAB 16,2± 1,06 15,3 ± 1,09 16,7± 1,13 17.2 ± 0,59
р=0,001 р=0,001 р=0,035
Тест рисования часов 9,43 ± 0,71 9,18 ± 0,85 9,43 ± 0,59 9,46 ± 0,56
р=0,067 р=0,114 р= 0,806
Проба на запоминание 10 слов 1 этап 5,65 ± 0,93 5,0 ±0,91 5,43 ± 0,76 5,78 ±0,70
р=0,0067 р=0,047 р=0,040
2 этап 35,2 ±3,25 31,5± 3,57 34,7 ±2,35 35,1± 3,25
р= 0,001 р=0,001 р=0,0008
3 этап 5,65 ±1,06 4,87 ±1,28 5,31 ±0,82 5,7 ± 0,90
р=0,025 р=0,138 р=0,039
Зрительное запоминание непосредственное отсроченное воспроизведение 4,3±0,68 3,9± 0,12 4,4±0,55 4,5± 0,56
р=0,042 р=0,011 р=0,015
3,03 ± 0,93 2,46± 0,8 2,9 ± 0,64 3,09± 0,53
р= 0,008 р= 0,027 р=0,039
Тест ассоциации 17,5± 3,2 15,8± 3,4 17,4± 2,01 17,8± 1,49
р= 0,029 р= 0,004 р=0,208
Тест Шульте 50,3± 9,39 58,2± 11,5 52,7± 5,75 50,1± 4,71
р= 0,025 р= 0,138 р=0,039
Примечание: *сстатистически значимым принимался уровень различий при значении р <0,05, тест Вилкоксона.
Таблица 2
Динамика показателей когнитивных функций до операции, через 8-10 суток, 3 и 6 месяцев после коронарного шунтирования в группе контроля (M+s)
Нейропсихологический тест До операции После операции 3 месяца после операции 6 месяцев после операции
MMSE 27,3 ± 1,38 26,2 ± 1,81 26,6 ± 1,62 26,8± 1,37
р=0,001 р=0,075 р= 0,22
FAB 16,4± 1,31 15,2 ± 0,85 15,4± 0,83 15,6 ± 0,74
р=0,001 р=0,109 р=0,062
Тест рисования часов 9,06 ± 0,91 8,71 ± 1,02 8,9 ± 0,73 8,93 ± 0,61
р=0,097 р=0,069 р=0,858
Проба на запоминание 10 слов 1 этап 5,8 ± 1,05 5,0 ±0,87 5,43 ± 0,61 5,62 ±0,79
р=0,0063 р=0,040 р=0,234
2 этап 36,2 ±5,45 31,3± 4,35 32,5 ±4,31 32,0±1,6
р= 0,0001 р=0,0048 р=0,213
3 этап 5,59 ±1,41 4,9 ±1,22 5,0 ±0,82 5,12 ± 0,83
р=0,0042 р=0,826 р=0,036
Зрительное запоминание непосредственное отсроченное воспроизведение 4,28±0,58 3,87± 0,75 4,06±0,66 4,18± 0,47
р=0,007 р=0,142 р=0,394
3,43 ± 0,76 2,71± 0,63 2,93 ± 0,56 3,06± 0,5
р= 0,0003 р= 0,086 р=0,307
Тест ассоциации 17,0± 2,73 15,6± 2,64 15,9± 2,11 16,4± 1,6
р= 0,014 р= 0,503 р=0,017
Тест Шульте 50,4± 16,03 57,3± 17,01 53,9± 15,6 54,5± 8,16
р= 0,001 р= 0,002 р=0,798
Примечание: *сстатистически значим принимался уровень различий при значении р <0,05, тест Вилкоксона.
лись результаты тестирования по шкалам FAB (r= - 0,47, p<0,05), по тесту рисования часов (r= - 0,45, p<0,05). С увеличением времени искусственного кровообращения ухудшались результаты тестирования по шкалам отсроченного воспроизведения при заучивании 10 слов (r = -0,46, p<0,05).
В основной группе пациентов через 3 месяца после коронарного шунтирования на фоне терапии пирибедилом отмечена статистически значимая положительная динамика когнитивных функций по большинству нейропсихоло-гических тестов. На фоне лечения отмечено достоверное улучшение слухоречевой памяти по показателям теста заучивания 10 слов при непосредственном воспроизведении (р = 0,047) при общем количестве воспроизведений в 5 попытках (р = 0,001) (тест Вилкоксона), в то же время не претерпели статистически значимых изменений показатели отсроченного воспроизведения (р = 0,138) (тест Вилкоксона). При исследовании зрительной памяти выявлена положительная динамика при непосредственном (р = 0,011), отсроченном (р = 0,027) (тест Вил-коксона) воспроизведении. На фоне лечения было зафиксировано достоверное улучшение психомоторных функций в субтестах на «динамический праксис» из теста FAB, а также конструктивный праксис «тест рисования часов» (р = 0,0438), отмечается достоверное улучшение времени выполнения пробы Шульте (р = 0,015), категориальных ассоциаций (р = 0,004) (тест Вилкоксона) (табл. 2). В группе контроля из 7 используемых нейропсихологических тестов к третьему месяцу после операции на фоне стандартного лечения произошло улучшение лишь по 2-м нейропсихологическим тестам: на запоминание 10 слов при непосредственном воспроизведении (р = 0,04); при оценке общего количества слов (р = 0,008), при исследовании
внимания по таблицам Шульте (р = 0,002) (тест Вилкоксона). При этом уровень когнитивных нарушений в целом без лечения остался сниженным в соответствии с тестами MMSE и FAB (р> 0,5) и не вернулся к исходному.
Результаты трехмесячного катамнестическо-го наблюдения представлены в таблице 2.
В группе пациентов через 6 месяцев после коронарного шунтирования на фоне терапии пирибедилом отмечена положительная динамика практически по всем тестам, статистически значимые изменения когнитивных функций выявлены по шкале FAB (р = 0,038), а также при исследовании зрительной памяти на запоминание 5 слов (непосредственное воспроизведение) (р = 0,015), отсроченное воспроизведение (р = 0,039), тест на запоминание 10 слов при непосредственном воспроизведении (р = 0,04); при оценке общего количества слов (р = 0,0008), при исследовании внимания по таблицам Шульте (р = 0,035) (тест Вилкоксона). Результаты шестимесячного ка-тамнестического наблюдения на фоне терапии пирибедилом представлены в табл. 1.
При сравнении показателей нейропсихологи-ческого тестирования I и II группы через 3 месяца, выявлено статистически значимые различия по тестам MMSE (р = 0,009), FAB (р = 0,001), на запоминание 10 слов (общее количество слов в 5 попытках) (р = 0,024), категориальных ассоциаций (р = 0,005), при тесте рисования часов (р = 0,018) (тест Манна-Уитни).
В группе сравнения через шесть месяцев наблюдения показатели когнитивных функций улучшились, статистически значимое улучшение отмечалось лишь по тесту ассоциации (р = 0,017) (тест Вилкоксона). Но дооперацион-ного уровня не достигли ни по одному из тестов (табл. 2).
При сравнении показателей нейропсихо-логического тестирования I и II группы через
6 месяцев, выявлено статистически значимые различия по тестам MMSE (р = 0,002), FAB (р = 0,001), при запоминании 10 слов (непосредственное воспроизведение) (р = 0,043) (тест Манна-Уитни).
За весь период наблюдения у пациентов, включенных в исследование, не отмечалось серьезных нежелательных явлений и летальных исходов.
Иллюстрация ПОКД у пациента в послеоперационном периоде КШ представлена в следующем клиническом наблюдении.
Больной Б, 60 лет, находился на стационарном лечении с 27.11.2013 г. по 09.12.2013 г. в кардиохирургическом отделении ФЦССХ (г. Красноярск). На момент обращения за медицинской помощью предъявлял жалобы на давящие боли за грудиной при быстрой ходьбе, проходящие после приема нитратов, одышку при выраженной физической нагрузке, головные боли, трудности при запоминании информации, невозможность освоения новой информации, снижение концентрации внимания, замедленность переключения, снижение внимания.
Начало заболевания с 2013 года, после перенесенного инфаркта миокарда, появились
ангинозные боли, повышение артериального давления до 160/90 мм рт.ст., отмечал снижение толерантности к физической нагрузке, учащение ангинозных болей. Выполнена коронаро-графия: ПМЖВ - окклюзия за ДВ , дистальная часть заполняется антероградно; ОВ - стеноз 75%; ПКА - окклюзия. Консультирован кардиохирургом, было рекомендовано оперативное лечение в объеме АКШ, МКШ. Наличие туберкулеза, гепатита отрицает.
Социально-бытовые условия: Живет в семье. Образование средне-специальное, пенсионер.
Данные объективного осмотра при поступлении: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, сердечный толчок не пальпируется. Левая границы относительной сердечной тупости расширена: 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 меж-реберье. Шумы при аускультации сердца не выслушиваются, пульс 69 уд/в мин ритмичный. Артериальное давление: правая рука 160/90 мм рт.ст., пульсация на периферических артериях отчетливая. Шумы на магистральных артериях не выслушиваются. Система органов пищеварения: язык чистый, живот при пальпации
Рис. 1. Больной Г., 60 лет, тест рисования часов и тест копирования пятиугольников при поступлении.
мягкий, безболезненный, нижний край печени по правой реберной дуге, селезенка не пальпируется, стул регулярный. Мочевыделительная система: симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное и безболезненное, диурез достаточный. Пастозность голеней. Эндокринный статус: щитовидная железа не пальпируется, клинических признаков гипотиреоза нет.
В неврологическом статусе: сознание ясное, зрачки без разницы сторон. Глазодвигательных нарушений нет. Расстройств чувствительности на лице нет, носогубные складки симметричны. Сила в конечностях 5 баллов, парезов нет. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы равномерные. Расстройств чувствительности нет. Патологических стопных знаков нет. Динамические координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга неустойчив. Менингеальных знаков нет. Глотание, фонация, речь не нарушены. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Результаты количественного нейропсихоло-гического тестирования. Общая оценка степени когнитивного дефицита проводилась по шкале ММБЕ, результат оценки составил 26 баллов
(норма - 28- 30 баллов), что соответствует умеренным когнитивным нарушениям, наиболее выраженные изменения отмечались по разделам шкалы «счет» и «память». Нарушения исполнительных функций исследовались с применением шкал: FAB - 16 баллов (соответствует умеренным когнитивным расстройствам, норма
- 16-18 баллов), исследование остроты и переключения внимания проводилось с применением Digianspan - 9 баллов (норма - 17 баллов). Речевые функции исследовались с применением: теста ассоциаций - 17 баллов (норма - 20 баллов). Тест рисования часов 7 баллов (норма
- 10 баллов) (рис. 1), время выполнения пробы Шульте - 69 секунд, ниже уровня возрастной нормы, что свидетельствует об ухудшении остроты внимания. Тест заучивания 10 слов - с первой попытки - 4 слова, общее количество слов с пяти попыток - 29 слов, тест вербальной памяти: непосредственное воспроизведение - 4 слова, отсроченное воспроизведение - 3 слова. Тестирование памяти - свидетельствует о уменьшении объема слухоречевой памяти, снижении активности при запоминании материала, характерные для динамических и регуляторных нарушений.
Рис. 2. Тест рисования часов и тест копирования пятиугольников после операции коронарного
шунтирования на 10-е сутки.
Выявлялись легкие нарушения сложного гно-зиса, включая тест «недорисованные предметы», при этом в целом больной справился с заданием на тестирование оптико-пространственных функций. Магнитно-спиральная компьютерная томография головного мозга - выявлены диффузные глиозные изменения, постишемические очаги белого вещества головного мозга, субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз.
При проведении параклинических методов исследования обнаружены следующие изменения: на ЭКГ: ритм синусовый ЧСС 76 уд./ мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Очаговые изменения левого желудочка по нижней стенке. По данным Эхо-КГ: Biplan: конечно- диастолический объем (КДО): 116 мл, конечно систолический объем (КСО): 60 мл, ударный объем (УО): 51 мл, фракция выброса (ФВ): 44% (отмечается снижение фракции выброса). Митральная недостаточность ст. 1. Расширение полости левого предсердия 4,4*3,8см. Трикуспидальная недостаточность степени 1. Диастолическая функция левого желудочка нарушена по типу 1. Сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена. Гипо-
кинезия: 11 сегмента. Легочная гипертензия, СДЛА 35 мм рт.ст. Дуплексное сканирование сонных артерий: утолщение комплекса «интима - медиа» сонной артерии до 1,2- 1,3 мм, признаки стенозирующего атеросклероза до 30-40% (гемодинамически незначимого). S - образная извитость внутренней сонной артерии (слева) без эффекта стенозирования.
На вторые сутки после госпитализации проведена операция: аортокоронарное аутоартериаль-ное шунтирование ВТК1. Маммарокоронарное шунтирование ПНА. В условиях искусственного кровообращения (ИК), нормотермия (34° С). Время ИК 87 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Ангинозных болей после операции не описывает, артериальное давление в пределах нормы. По сердечной недостаточности компенсирован. Состояние функции сердечно-сосудистой системы стабильное, соответствует тяжести послеоперационного периода. Больной в стационаре получал стандартную медикаментозную терапию. На 10-12-е сутки после выписки из стационара в дополнение к проводимой терапии пациент получал проноран (пирибедил) в
Г
V
Ci
<} // -V
/Г) ) f { /
■/О
¡к \
Г
К.
Рис.3 Тест рисования часов и тест копирования пятиугольника через 6 месяцев после операции коронарного
шунтирования.
дозе 50 мг ежедневно однократно в течение 3 месяцев.
В неврологическом осмотре без отрицательной динамики. На 10-е сутки по данным нейро-психологического тестирования: MMSE 25 баллов
- незначительное улучшение, преимущественно по субшкалам «память», FAB - 14 баллов на прежнем уровне, тест ассоциаций - 15 баллов (норма - 20 баллов), Digianspan - 8 баллов (норма - 17 баллов), на прежнем уровне дефицит внимания, тест рисования часов - 5 баллов (норма- 10 баллов) (рис. 2), время выполнения пробы Шульте - 79 секунд увеличилось незначительно. Тест заучивания 10 слов - с первой попытки -4 слова, общее количество слов с пяти попыток
- 28 слов (норма - 10 слов). Тест вербальной памяти: непосредственное воспроизведение - 4 слова, отсроченное воспроизведение - 3 слова.
Таким образом, в целом отмечается стабильное состояние когнитивных функций на десятые сутки после коронарного шунтирования с тенденцией к улучшению вербальной активности и мнестических функций.
Пациент был повторно обследован через 6 месяцев: при оценке общего состояния отмечается положительная динамика: ангинозных приступов нет, артериальное давление нормализовалось, головные боли, головокружения не беспокоили. Пациент отмечал улучшение быстрой памяти, повышение работоспособности, улучшение концентрации внимания.
При неврологическом осмотре: сознание ясное, контактен, зрачки равномерные. Глазодвигательных нарушений нет. Объем движений в руках и ногах не ограничен, мышечная сила сохранна. Сухожильные рефлексы D = S, рефлексогенные зоны не расширены. Патологических пирамидных рефлексов нет. Глотание, фонация, речь не нарушены. Расстройств чувствительности нет. Патологических стопных знаков нет.
Координаторные пробы динамически выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Менингеальных знаков нет.
Результаты количественного нейропсихо-логического тестирования: общая оценка по шкале MMSE - 28 баллов , FAB - 17 баллов, тест ассоциаций - 19 баллов, Digianspan - 8 баллов, тест рисования часов - 9 баллов (рис 3)., время выполнения пробы Шульте - 54 сек. Тест заучивания 10 слов - с первой попытки -5 слов, общее количество слов с пяти попыток - 31 слово, отсроченное воспроизведение - 5 слов. Тест вербальной памяти: непосредственное воспроизведение - 5 слов, отсроченное воспроизведение - 4 слова. Таким образом, через 6 месяцев после проведения операции коронарного шунтирования, отмечается стабильное состояние функций сердечно-сосудистой системы, отсутствие прогрессирования когнитивных нарушений, по некоторым шкалам оценки когнитивных функций - положительная динамика.
По эхокардиографии обращает внимание, улучшение сократительной способности миокарда Biplan: КДО: 75 мл., КСО: 34 мл., ФВ: 52%. Митральная недостаточность 1 ст. Трику-спидальная недостаточность 1 степени. Диасто-лическая функция левого желудочка нарушена по 1типу. Сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена. Легочной гипер-тензии нет, СДЛА 27 мм рт.ст. ДС с ЦДК БЦА: без отрицательной динамики.
Заключение
Операция коронарного шунтирования проводится с использованием искусственного кровообращения. Длительность ИК оказывает значительное влияние на перфузию мозга, особенно при наличии атеросклеротических изменений сосудов мозга и сердца. На сегодняшний день пациенты, направляемые на кардиохирургические опера-
ции, стали старше и имеют больше сопутствующей патологии. Дополнительно к сопутствующей патологии в послеоперационном периоде часто наблюдаются различные проявления со стороны головного мозга, в том числе и когнитивные нарушения [14]. Крайне важна своевременная диагностика и более раннее начало лечения когнитивных расстройств, до того, как сформируется тяжелый когнитивный дефицит. Запоздалая диагностика когнитивных расстройств нередко приводит к тяжелой деменции. Для улучшения качества жизни и быстрого восстановления в послеоперационном периоде необходимы специальные методы профилактики и лечения когнитивных нарушений.
Учитывая достоверное улучшение результатов, обнаруживаемое у пациентов на фоне лечения пирибедилом, мы можем с высокой долей вероятности предполагать положительное влияние этого препарата на показатели оперативной памяти и внимания, скорость психомоторных процессов. Курс лечения про-нораном, начиная с 8-10 дня после КШ, в дозе 50 мг в сутки - является безопасным и способствует уменьшению общей выраженности когнитивных расстройств, нарушения зрительной и слуховой памяти (краткосрочной и долговременной), динамического и пространственного праксиса, ассоциативного мышления, а также улучшению внимания.
Литература
1. Горулева М.В., Ганенко О.С. Ковальцова Р.С., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Демченко Е.А., Недошивин А.О. Качество жизни и пси-хо-когнитивный статус больных, перенесших аортокоронарное шунтирование / / Российский кардиологический журнал. - 2014. - Т.9, №113. - С. 68-72.
2. Захаров В.В. Использование пронорана в лечении недементных когнитивных нарушений
// Неврологический журнал. - 2008. - № 2. -С.38-42.
3. Мильчакова А.Е., Попов Г.Р., Быков А.В., Гехт А.Б. Клинико-фармакоэкономический анализ применения препарата пирибедил (Проно-ран) в лечении болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.
- 2008. - № 4. - С.49-55.
4. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Еремина О.В, Смертина Е.Г., Ганкин М.И., Фурсов А.А., Алексеевич Г.Ю., Можейко Е.Ю., Кузнецова О.О. Применение цитиколина после операции коронарного шунтирования // Врач. - 2014. -№ 8. - С. 75-78.
5. Шрадер Н.И., Шайбакова В.Л., Лихванцева В.В., Левиков Д.И., Левин О.С. Неврологические осложнения артокоронарного шунтирования // Журнал неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. - 2012. - №3. - С. 76-81.
6. Capewells E.S. Proportion of the decline in cardiovascular mortality disease due to prevention versus treatment: public health versus clinical care // Ann. Rev. Public Health. - 2011. - Vol.32. - P. 5-22.
7. Evered L., Scott D.A., Silbert B., Maruff P. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic // Anesth. Analg.
- 2011. - Vol. 112. - P. 1179-1185.
8. Eryomina O.V., Petrova M.M., Prokopenko S.V., Mozhejko E. Yu., Kaskaeva D.S. Gavrilyuk O.A. The effectiveness of the correction of cognitive impairment using computer-based stimulation programs for patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery // Journal of the Neurological Sciences. - 2015. - Vol. 358. - P. 188-192.
9. Fontes M.T., Swift R.C., Phillips-Bute B., Podgoreanu M.V., Stafford- Smith M., Newman M.F., Mathew J.P. Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. Predictors of cognitive recovery after cardiac surgery // Anesth. Analg. - 2013. - Vol. 116. - P. 435-442.
10. Krenk L., Rasmussen L.S., Kehlet H. New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction // Acta Anaesthesiol. Scand.
- 2010. - Vol. 54. - P. 951-956.
11. Ledur P., Almeida L., Pellanda L. C. Preditores de infecgao no pos-operatorio de cirurgia de revascularizagao miocardica // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. -2011. - Vol. 2. - P. 190-196.
12. Maekawa K., Goto T., Baba T., Yoshitake A., Morishita S., Koshiji T. Abnormalities in the brain before elective cardiac surgery detected by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol.86. - P. 1563-1569.
13. Sa M.P., Soares E. F., Santos C. A. Risk factors for mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. -2011.-Vol. 26. - P. 27-35.
14. Sun X., Lindsay J., Monsein L. H. Silent brain injury after cardiac surgery: A review: Cognitive dysfunction and magnetic resonance imaging diffusion-weighted imaging findings // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60. - P. 791-797.
15. Van Dijk D. Neuropsychological outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: the octopus randomized trial // Circulation.
- 2002. - Vol. 105. - P.179.
References
1. Goruleva M.V., Ganenko O.S., Koval'tsova R.S., Kutuzova A.E., Petrova N.N., Demchenko E.A., Nedoshivin A.O. Quality of life and psychological and cognitive status of patients with coronary artery bypass grafting // Russian Journal of Cardiology.
- 2014. - Vol. 9, №113. - P. 68-72.
2. Zakharov V.V. Pronoran use in the treatment of non-dementia cognitive disorders // Journal of Neurology. - 2008. - № 2. - P. 38-42.
3. Mil'chakova A.E., Popov G.R., Bykov A.V., Gekht A.B. Clinical and pharmacoeconomic
analysis of the using the drug piribedil (Pronoran) in the treatment of Parkinson's disease // Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov. - 2008. - № 4. - P.49-55.
4. Petrova M.M., Prokopenko S.V., Eremina O.V., Smertina E.G., Gankin M.I., Fursov A.A., Alekseevich G.Yu., Mozheyko E.Yu., Kuznetsova O.O. The use of citicoline after coronary bypass surgery // Doctor. - 2014. - № 8. - P. 75-78.
5. Shrader N.I., Shaybakova V.L., Likhvantseva V.V., Levikov D.I., Levin O.S. Neurological complications of arthocoronary artery bypass // Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S. Korsakov. - 2012. - №3. - P. 76-81.
6. Capewells E.S. Proportion of the decline in cardiovascular mortality disease due to prevention versus treatment: public health versus clinical care // Ann. Rev. Public Health. - 2011. - Vol.32. -P. 5-22.
7. Evered L., Scott D.A., Silbert B., Maruff P. Postoperative cognitive dysfunction is independent of type of surgery and anesthetic // Anesth. Analg.
- 2011. - Vol. 112. - P. 1179-1185.
8. Eryomina O.V., Petrova M.M., Prokopenko S.V., Mozhejko E. Yu., Kaskaeva D.S. Gavrilyuk O.A. The effectiveness of the correction of cognitive impairment using computer-based stimulation programs for patients with coronary heart disease after coronary bypass surgery // Journal of the Neurological Sciences. - 2015. - Vol. 358. - P. 188-192.
9. Fontes M.T., Swift R.C., Phillips-Bute B., Pod-goreanu M.V., Stafford- Smith M., Newman M.F., Mathew J.P. Neurologic Outcome Research Group of the Duke Heart Center. Predictors of cognitive recovery after cardiac surgery // Anesth. Analg. -2013. - Vol. 116. - P. 435-442.
10. Krenk L., Rasmussen L.S., Kehlet H. New insights into the pathophysiology of postoperative cognitive dysfunction // Acta Anaesthesiol. Scand.
- 2010. - Vol. 54. - P. 951-956.
11. Ledur P., Almeida L., Pellanda L. C. Predi-tores de infecgao no pos-operatorio de cirurgia de revascularizagao miocardica // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. -2011. - Vol. 2. - P. 190-196.
12. Maekawa K., Goto T., Baba T., Yoshitake A., Morishita S., Koshiji T. Abnormalities in the brain before elective cardiac surgery detected by diffusion-weighted magnetic resonance imaging // Ann. Thorac. Surg. - 2008. - Vol.86. - P. 1563-1569.
13. Sa M.P., Soares E. F., Santos C. A. Risk factors for mediastinitis after coronary artery bypass grafting surgery // Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. -2011.-Vol. 26. - P. 27-35.
14. Sun X., Lindsay J., Monsein L. H. Silent brain injury after cardiac surgery: A review: Cognitive dysfunction and magnetic resonance imaging diffusion-weighted imaging findings // J. Am. Coll. Cardiol. - 2012. - Vol. 60. - P. 791-797.
15. Van Dijk D. Neuropsychological outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: the octopus randomized trial // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P.179.
Сведения об авторах
Еремина Оксана Васильевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО, ФГБОУ ВО Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ.
Адрес: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1; тел.: 8(391) 2280628; e-mail: eryomina@ maii.ru.
Authors
Eremina Oxana Vasiievna - Cand.Med.Sc., Department of Polyclinic therapy and family medicine Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky, Ministry of Health of the Russian Federation.
Address: 1, Partizan Zheleznyak Str., Krasnoyarsk, Russia, 660022; Phone: 8(391) 2280628; e-mail: eryomina@ mail.ru.
© КРИВОШЕЕВ А.Б., КУИМОВ А.Д., БОГОРЯНОВА П.А., ПОПОВ К.В., КОНДРАТОВА М.А., ГУБАНОВА С.К., ТУГУЛЕВА Т.А.
УДК 616.36-003.826:616-008.9]-055.1/.2
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
А.Б. Кривошеев, А.Д. Куимов, П.А. Богорянова, К.В. Попов, М.А. Кондратова, С.К. Губанова, Т.А. Тугулева ФГБОУ ВО Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н. проф. И.О. Маринкин; кафедра факультетской терапии, зав. - д.м.н. проф. А.Д. Куимов; кафедра неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией, зав. - д.м.н., проф. Е.Л. Потеряева.
Цель исследования. Оценка клинического течения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) у мужчин и женщин и исследование особенностей нарушений липидного обмена. Материалы и методы. Обследовано 164 пациента с неалкогольной жировой болезнью печени, из них 103 мужчины и 61 женщина.
Результаты. У мужчин чаще регистрировалась тяжелая гиперхолестеринемия (более 7,8 ммоль/л). Гипертриглицеридемия и гипоальфахолестеринемия оказались более заметными у мужчин, что свидетельствовало о более тяжелых у них расстройствах липидного обмена. Инсулинорезистентность (ИР) была заметно выше у мужчин.
Заключение. Проведенные исследования свидетельствуют, что НАЖБП у мужчин и женщин с одинаковой частотой обнаруживается на фоне метаболического синдрома (МС). Однако кластер составляющих факторов МС более значимо выражен у мужчин. Основные патофизиологические факторы способствующие формированию НАЖБП, а именно ИР и дислипидемия оказались более значимы у
