CC BY
71
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Jermatol
cell chy-
болева-
it. Осо-в зави-гологии
Вестник
tern J in coloon and I86; 78:
staphy-ce for a
in the
!000.
Опыт применения биофитокоррекции у детей с дисбиозом
В.Ф.Демин1, И.Н.Холодова1, О.В.Ваулина2
' Российский государственный медицинский университет, Москва;
2Консультативный центр биофитокоррекции дисбактериозов, Москва
В статье рассматриваются вопросы эффективности лечения новыми отечественными препаратами дисбиоза кишечника, предлагается схема биофитокоррекции с учетом ее комплексного воздействия на организм ребенка. Приводятся данные, свидетельствующие о большей эффективности комплексной терапии по сравнению с монотерапией жидкими пробиотиками.
Ключевые слова: дисбиоз, пробиотики, Эуфлорины, биофитокоррекция, дети
The experience of biofitocorrection in children with disbiosis
V.F.Demin', I.N.Kholodova1, O.V.Vaulina2
’Russian State Medical University, Moscow;
Consultative Centre of Biofitocorrection of Disbacterioses, Moscow
ш The article concerns the efficacy of treatment of intestinal disbiosis by the novel Russian drugs and proposes the scheme of bifidocorrection considering its complex influence on a child. The data given shows the evidence of higher efficacy of complex therapy in comparison to monotherapy of liquid probiotcs.
Key words: disbiosis, probiotics, Eufiorines, biofitocorrection, children
'etween
(5296):
зпдг in
ЧАТЬ
re
:a ча-;ржа-иень-:вязи топи-па из цпле-н при а вы-■итом была тись
5ВОГО
)ыше о ко--вто-[.
-202.
В последние годы в литературе активно обсуждается вопрос о том, что такое «дисбактериоз», миф или реальность, имеет ли этот термин право на существование. В Международной классификации болезней (МКБ-10) такой диагноз отсутствует [1-3]. Несмотря на продолжающиеся научные споры, существуют реальные проблемы, с которыми врач сталкивается практически каждый день. Количество детей с жалобами на боли в животе, диспепсические расстройства, изменения характера стула постоянно увеличивается. Эта клиническая картина очень часто сопровождается качественными и количественными изменениями микрофлоры кишечника. Существующие клинические проявления дисбиоза позволяют считать его объективной реальностью и рассматривать как симптомокомплекс, но не как болезнь. Очевидным является тот факт, что дисбиоз кишечника всегда вторичен и опосредован основным заболеванием. Именно этим можно объяснить отсутствие диагноза «дисбиоз» или «дисбактериоз кишечника».
Качественно измененная кишечная микрофлора становится источником интоксикации и сенсибилизации, отягощает, усиливает патологические процессы в кишечнике, пре-
Для корреспонденции:
Демин Валерий Федорович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней №3 Российского государственного медицинского университета Адрес: Москва, ул. Большая Академическая, 26 Телефон: (095) 153-3753
Статья поступила 25.10.2001 г.. принята к печати 20.12.2002 г.
пятствует регенеративным процессам и, по-видимому, представляет собой важное звено в сложной цепи хронизации заболеваний желудочно-кишечного тракта. Дисбиоз кишечника может способствовать затяжному течению многих кишечных инфекций, стать причиной гнойно-септических заболеваний [5-8].
Восстанавливая кишечную микрофлору и улучшая ее состав, можно добиться уменьшения заболеваемости детей.
Для коррекции микрофлоры кишечника созданы пробиотики на основе лиофильно высушенных коммерческих штаммов основных представителей индигенной флоры: бифидо- и лактобактерии. Однако эффективность их применения не всегда устраивает практикующего врача, так как, во-первых, терапия этими препаратами должна быть длительной, во-вторых, очень часто после отмены «Бифидума» и/или «Лак-тобактерина» клинические симптомы дисфункции кишечника возникают снова. Возможно, это связано с низкой активностью и недостаточной способностью высушенных штаммов приживляться в организме больного ребенка.
Учитывая сказанное выше, в начале 90-х годов прошлого века нами была проведена работа, где в лечении детей с дисбиотическими нарушениями кишечника мы применили пробиотики, содержащие оживленный штамм бифидобактерий [9]. Эффективность лечения оживленными штаммами была выше, чем сухими коммерческими. В то время производство оживленных штаммов бифидобактерий и лактобактерий представляло значительные трудности. В настоящее время на российском рынке появляются пробиотики, содер-
зз
Схема 1. Состав жидких пробиотиков Схема 2. Клинические симптомы дисбиоза у детей в зависимо-
Эуфлорин-1. Эуфлорин-В сти от возраста
Не менее 10е Продукты метаболизма лакто- и Не менее 10е Дети до 2-х лет Дети старше 2-х лет
микробных бифидобактерий: микробных • Беспокойство, плохой сон • Боли в животе
штаммов • аминокислоты штаммов • Срыгивания • Запоры
лактобацилл (включая незаменимые); бифидобактерий • Метеоризм, колики • Метеоризм
в физиологически • низкомолекулярные белки в физиологически • Непереваренный, разжиженный, • Разжиженый стул
активном (пептиды); активном пенистый стул, с неприятным без патологических примесей
состоянии, • органические кислоты состоянии, запахом, иногда со слизью, с неприятным запахом
сохраняющие (включая молочную, уксусную, сохраняющие зеленью,комочками • Проявления детской экземы
первоначальную пропионовую); первоначальную • Опрелость в паховой области и атопического дерматита
активность • антимикробные субстанции активность • Молочница на слизистой ротовой ^ г • Диспепсические растройства
не менее 30 дней широкого спектра действия; не менее 30 дней полости (тошнота, отрыжка, изжога)
• витамины С, Е, РР, К и группы В; • Аллергические проявления на коже
• микроэлементы: К, №, Са, Мд, 1 ! • Запоры, метеоризм, урчаник
Ре, 1п, Си, Бе; • Снижение аппетита
• ферменты (лактаза, лизоцим); Стрелка вниз указывает на уменьшение частоты встречаемости клиническо-
• иммуномодуляторы го симптома.
(мурамилдипелтид).
жащие микроорганизмы в нативном состоянии. Одними из наиболее перспективных, на наш взгляд, являются жидкие концентраты лактобактерий Эуфлорин-1_ и бифидобактерий Эуфлорин-В выпускаемые ООО «Бифилюкс» (Москва) в виде биологически активной добавки (БАД).
БАД Эуфлорины представляют собой биомассу, содержащую живые, физиологически активные бифидо- или лактобактерии и продукты их метаболизма, обладающие бифидо-генным и лактогенным эффектом, что обуславливает хорошую приживляемость бактерий (схема 1).
Пациенты и методы
Мы применяли БАД Эуфлорин-1_ и Эуфлорин-В для лечения и профилактики дисбиотических нарушений кишечника у детей разного возраста. Жидкие пробиотики назначали, используя рекомендации фирмы производителя; детям до 6-ти месяцев: по 7г-1 чайной ложке (3-5 мл); с 6 мес до 3 лет: от 1 чайной до 1 десертной (5-7 мл); с 3 до 12 лет: от 1 десертной до 1 столовой (7-10 мл); старше 12 лет: по 1-2 столовых ложки (10-20 мл).
Лактобактерии давали утром и/или днем независимо от приема пищи; бифидобактерии вечером или на ночь за 30 минут до еды (допускалось разведение водой 1 : 3). Курс терапии составлял 21 день.
Под нашим наблюдением в общей сложности находилось 46 детей в возрасте от 2 мес до 8 лет, разделенный нами на 3 группы: 14 человек младших - от 3 мес до 2 лет (группа А) и 11 старших - от 3 до 8 лет (группа В), получавших только эуфлорины, а также 21 ребенок (группа С) в возрасте от 2 мес до 1,5 лет, получавших комплексную терапию.
У всех детей имелись дисбиотические нарушения состава кишечной микрофлоры: снижение количества бифидо- и лактобактерий по сравнению с возрастной нормой, кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью; дрожжеподобные грибы рода Кандида; клебсиеллы; гемолитический стафилококк.
Клиническими проявлениями дисбиоза у детей до 2-х (группа А) лет были: беспокойство при сосании, срыгивания, непереваренные комочки в кале. Кроме того, наблюдались: опрелость в паху (5 чел.), молочница на слизистой ротовой полости (2 чел.), аллергические проявления на коже (3 чел.). В возрасте от 2 до 8 лет (группа В) преобладали жалобы на
боли в животе, периодические запоры (7 чел.), разжиженный стул без патологических примесей с повышенным газообразованием (3 чел). У 9 детей на коже имелись проявления атопического дерматита или детской экземы, что отражено на схеме 2.
Результаты исследования и их обсуждение
На 4-5-й день лечения Эуфлоринами у всех больных уменьшилось беспокойство и боли в животе, улучшился аппетит. Срыгивания купировались в среднем к концу первой недели терапии, опрелость в паху и молочница исчезли на 5-7-й день, причем необходимо подчеркнуть, что никаких антимикотических средств дети не получали. Мы объясняем этот факт тем, что Эуфлорины вводились через рот в виде раствора, что способствовало восстановлению микробиоценоза слизистой ротовой полости.
У 4-х детей из 7 с жалобами на запор к концу лечения стул нормализовался. У 12 детей с аллергическими проявлениями на коже в результате терапии жидкими пробиотиками уменьшились зуд, сухость и раздражение кожи. Был зарегистрирован и обратный эффект: у 2-х детей появилась сыпь на теле, которую мы расценили как проявление аллергии на компоненты биомассы, что потребовало отмены биодобавок. Мы предположили, что эта сыпь может быть проявлением эндотоксикоза, о котором предупреждает фирма производитель, почему и рекомендует вместе с Эуфлоринами назначать энтеросорбенты в первую неделю терапии. На фоне приема Эуфлоринов возможно также усиление перистальтики и моторики кишечника, что сопровождается появлением диареи в первые дни лечения. В нашем исследовании подобное явление было отмечено у одного ребенка.
У 5 детей с мокнущей экземой дополнительно к общей терапии нами был применен метод аппликации на кожу Эуфлорина-1_ в разведении с водой 1:1. Как правило, после первых процедур у всех детей отмечалось усиление сосудистой реакции, гиперемии, мокнутия, которые сохранялись в течение 5-7-ми дней, а затем наблюдалась стойкая положительная динамика.
У всех наблюдаемых детей через 3-5 дней после окончания курса Эуфлоринов в составе микрофлоры фекалий обнаружены существенные изменения: увеличилось количество бифидо- и лактобактерий, исчезли кишечные палочки со
1ИСИМО-
эимесей
л
«земы
тита
>ойства
жога)
ическо-
ижен-
газо-
'Явле-
отра-
ьных я ап-рвой и на аких (яем )иде эце-
!НИЯ
эяв-
1ка-
за-
ась
ер-
ио-
яв-
ма
на-
На
)И-
1В-
ia-
е-
ку
ie
и-
В
л-
I-
>-
сниженной ферментативной активностью, дрожжеподобные грибы рода Candida, негемолитические стафилококки. У 2-х детей группы А, в фекалиях которых до лечения обнаруживались клебсиеллы, эти микроорганизмы продолжали высеваться, что потребовало проведения фаготерапии, а в последующем - повторного курса пробиотиков.
Известно, что, как правило, изменение состава нормальной микрофлоры в кишечнике приводит к нарушению процессов всасывания, накоплению токсичных и недоокислен-ных продуктов [10,11], следствием чего может быть поражение не только ЖКТ, но и других органов и систем (кожи, печени, почек и ЦНС), а также формированию устойчивого эндотоксикоза. Это, несомненно, приводит к снижению резистентности организма ребенка по отношению к инфекционным агентам и еще большему ухудшению его состояния.
Необходимо отметить, что наиболее чувствительными ко всем этим процессам являются дети раннего возраста. Именно у них чаще всего имеется сочетание изменений в составе микрофлоры кишечника с поражением кожи (экзема, атопический дерматит), диспепсическими явлениями, увеличением печени, плаксивостью, беспокойством, возбудимостью (как следствие, токсического поражения ЦНС), изменениями в копрограмме, которые свидетельствуют о дисфункции ЖКТ, в том числе и поджелудочной железы. С другой стороны, наши исследования показали, что лечение детей с дисбиозом кишечника одними пробиотиками не всегда приводит к стойкому терапевтическому эффекту и исчезновению всех этих явлений. В единичных случаях мы даже отмечали усиление признаков эндотоксикоза, обусловленного, по-видимому, воздействием препарата на условнопатогенную флору.
Можно предположить, что неэффективность терапии пробиотиками, которую мы регистрировали у 15-20% детей, обусловлена тем, что при этом нет комплексного воздействия на организм, регулирующего функции органов и систем. В связи с этим, на втором этапе нашей работы мы применили новую комплексную схему биофитокоррекции дисбиоти-ческих нарушений, используя только природные и растительные средства, а также жидкие пробиотики (патентное изобретение, заявка: №2000131569).
Мы исходили из того положения, что терапия будет более эффективной, если она будет обладать противовоспалительным, дезинтоксикационным и абсорбционным эффектами; а также нормализовывать переваривающую, всасывающую и моторную функции кишечника и восполнять дефицит индигенной микрофлоры.
Исходя из изложенного выше, терапия осуществлялась по трем направлениям: применение энтеросорбентов; использование средств, обладающих противовоспалительным, желчегонным эффектами, а также улучшающих процессы пристеночного пищеварения; восполнение дефицита бифидо- и лактобактерий.
В группе с нами использовались следующие лекарственные средства:
• энтеросорбенты: детям до 1 года - Пекто (на основе яблочного пектина, обладающего биосорбционным, детоксицирующим, бактерицидным, антидиарейным свойствами; производитель ЗАО «НПФ Пекто», Нальчик) в дозе см. 1а. или Энтеросгель (кремнийорганическое соединение, обла-
дающее избирательной сорбционной активностью в отношение эндо- и экзотоксинов, аллергенов, вирусов и продуктов метаболизма патогенной микрофлоры; производитель ЗАО «Силма», Москва) в дозе 16; у старших детей мы применяли - Альгисорб (альгинаты бурой водоросли ламинарии; ООО «Биотехнология», Москва) в дозе 1 в, курсом 10 дней.
• фитопрепараты:
• пластофарм (сбор 5 лекарственных растений, обладающих высокой бактерицидной активностью в отношение патогенных микроорганизмов, особенно протея, стафилококков, дрожжеподобных грибов, патогенных эшерихий; НПО «ВИ-ТА-ЭЛИН»), желчегонный, противовоспалительный сбор, содержащий ромашку, мяту (или душицу), тысячелистник. Длительность курса 2 месяца с 10-дневным перерывом в его середине;
• ферменты: Креон, курсом 1,5-2 недели, в возрастной дозировке;
• жидкие пробиотики: Эуфлорин-L и Эуфлорин-В, которые назначались с 1 по 10 день лечения - Эуфлорин-L внутрь утром и/или днем, Эуфлорин-В вечером в микроклизме (после очистительной микроклизмы с настоем ромашки). С 11 по 30 день Эуфлорин-L утром, Эуфлорин-В вечером, оба препарата внутрь в указанных ранее дозах.
Указанную комплексную терапию получал 21 ребенок (3-я группа) в возрасте от 2-х мес до 1,5 лет, 16 из них (76,2%) - до 6-ти месяцев (группа С). Все эти дети обратились к врачу-гастроэнтерологу с жалобами, указанными в схеме 2. Необходимо подчеркнуть, что только 10 детей (47,6%) к моменту первичного осмотра находились на грудном вскармливании.
В копрологическом исследовании кала отмечались, как правило, большое количество нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот, крахмала, что говорило не только о нарушении пристеночного пищеварения, но и о дисфункции поджелудочной железы. Микробный пейзаж кишечника детей этой группы (до и после курса лечения) представлен в таблице.
Необходимо отметить, что, несмотря на то что у 6 детей в кале определялись дрожжеподобные грибы рода Candida, только у 1 из них были проявления местного кандидоза в виде молочницы. Из условно-патогенных бактерий в фекалиях у детей наиболее часто обнаруживался Staphylococcus aureus (у 12 из 21). У всех этих детей стул был 5-7 раз в день жидкий, непереваренный, с зеленью и неприятным запахом. У детей с аллергодерматозами в фекалиях обнаруживались клебсиеллы, золотистые стафилококки или их сочетания, при этом уровень лакто- и бифидобактерий был ниже возрастной нормы. У 5 детей в фекалиях высевались одновременно 2 или 3 вида бактерий из семейства Enterobacteriacea (протей, клебсиелла, цитробактер, гафния и др.), что обуславливало более яркую клиническую картину, чем у других детей. Из 8 детей, высевающих клебсиеллы (эти микроорганизмы, как известно, очень часто являются госпитальными штаммами, поэтому длительно сохраняются в кишечнике, несмотря на проводимую терапию, и обуславливают наличие клинических признаков дисбиоза), у 5 стул был со склонностью к запорам, а у 3 - разжиженный, пенистый, с гнилостным запахом.
Таблица. Изменение состава микрофлоры кишечника у детей,
получивших биофитокоррекцию дисбиоза (р < 0,05) Название Уровень % Уровень %
микроорганизма микроорга- обнаружения микроорга- обнаружения
Bifidobacterium низма до лечения < 107-10* 100 низма после лечения >=10s 100
Lactobacillus < 105-10‘ 100 >=10’ 100
Е. со/у со сниженной ферментативной активностью > 105 19,1
Staph, areus > 103 57,1 10г-103 14,3
Staph, epiderm > 105 19,1 < 10* 9,5
Candida > 105 28,6 < 104 9,5
Klebsiella > 107-10'0 38,1 104-107 38,1
Другие энтеробактерии {Proteus, Hafnium и др.) > 105 33,3 104-105 14,3
Всем детям был назначен предложенный выше курс биофитокоррекции в течение одного месяца. Детям с аллергодерматозом в лечение добавляли аппликации Эуфлорина-1_ на кожу.
Как и у детей группы А и В (где применялись только Эуфлорины) у детей этой группы в первые дни терапии отмечалось усиление аллергических проявлений на коже, но положительный эффект от применения комплексной терапии по сравнению с монотерапией был отмечен раньше, уже на 3-5 сутки, что, вероятно, связано с тем, что в терапию были добавлены противовоспалительные средства и энтеросорбенты.
В клинической картине у всех детей отмечалась положительная динамика: исчезали беспокойство, раздражительность, возбудимость, улучшался аппетит, не отмечалось явлений аллергодерматоза, уменьшался метеоризм, нормализовался стул. К сожалению, не у всех детей с запорами удалось добиться стойкой положительной динамики. По-види-мому, дети этой группы нуждаются в более длительном курсе биофитокоррекции. Побочных действий при проведении биофитокоррекции отмечено не было.
Анализируя изменения показателей в копрологическом исследовании фекалий у детей после лечения, мы отметили, что происходила нормализация всех показателей, что, возможно, связано с улучшением процессов пристеночного пищеварения, а также нормализующим влиянием биЬфитокор-рекции на функции поджелудочной железы и печени.
После проведения месячного курса терапии, в микрофлоре кишечника отмечались положительные сдвиги, представленные в таблице. Необходимо отметить, что такие предста-
ОПЕЧАТКА
вители семейства Еп!егоЬа&епасеа, как энтеробактеры, протеи, цитробактеры, гафнии, исчезали из фекалий практически у всех детей. Клебсиеллы же продолжали высеваться, хотя обнаруживались уже в более низком титре, что говорило о возможном риске возрастания их количества в дальнейшем при создании благоприятных условий для их размножения.
Таким образом, биологически активные добавки Эуфло-рин-1- и Эуфлорин-В, могут успешно применяться для профилактики и коррекции дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника у детей. Наиболее эффективной схемой следует признать проведение биофитокоррекции, включающей энтеросорбенты, фитотерапию, ферментотерапию и жидкие пробиотики Эуфлорины. Предложенная схема коррекции обладает комплексным воздействием на организм ребенка и позволяет нормализовать состав кишечной микрофлоры, улучшить пристеночное пищеварение, устранить функциональные расстройства, снизить выраженность эндотоксикоза. Все это, несомненно, приводит к улучшению состояния здоровья ребенка.
Литература
1. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А.. Дисбактериозы кишечника. Детская больница 2000; 1: 66-75.
2. Румянцев А.Г. Дисбактериоз как индикатор здоровья и показания к терапии у детей: национальный миф и научная реальность. Детская больница 2000; 1: 75-7.
3. Коровина Н.А., Вихирева З.Н., Захарова И.Н. Профилактика и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста. М.. РМАП0; 1995; 32.
4. Карагин Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры. Русский медицинский журнал 2000; 8(13-14): 572-5.
5. Воробьев А.А., Пак С.Г. Дисбактериозы у детей. М.: ММА им. И.М.Сеченова 1998; 59.
6. Беюл Е.А., Куваева И.Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение. Клиническая медицина 1996; 11: 37-44.
7. Красноголовец В.Н. Дисбактериозы кишечника М.: Медицина; 1989.
8. Ильенко Л.И., Демин В.Ф., Холодова И.Н., и соавт. Дисбактериозы кишечника у детей. Традиционные и нетрадиционные подходы к лечению и профилактике Методические рекомендации М.; 2000: 54.
9. Дещекина М.Ф., Коршунов В,М., Демин В.Ф. и соавт. Новые возможности защиты новорожденных детей от контаминации условнопатогенными микроорганизмами. Педиатрия 1993; 4: 9-13.
10. Тренина М.С. Дисбактериозы кишечника у детей. Архангельск; 1999; 32.
11. Вихирева З.Н. Клинические проявления дисбактериоза у новорожденных и грудных детей. М.; 1993.
Уважаемые читатели!
В журнале «Вопросы современной педиатрии» №2 за 2003 г. в статье В.М.Студеникина и соавт. «Применение Атаракса (гидроксизина гидрохлорида) у детей» была допущена неточность. Текст в разделе «Применение гидроксизина» (с. 62) следует читать следующим образом: «Препарат может использоваться у детей с первого года жизни, начиная с 12-месячного возраста. При этом дозирование препарата Атаракс (в соответствии с рекомендациями производителей) детям в возрасте от 12 мес до 6 лет осуществляется из расчета 1 мг/кг массы тела в сутки, а старше 6 лет - от 15-25 до 50-100 мг/сутки (в несколько приемов) [2].» Кроме того, в статье указано наличие Атаракса в форме сиропа, в то время как эта форма зарегистрирована Министерством здравоохранения РФ, но в настоящее время не предлагается фирмой-производителем для продажи в Российской Федерации.
