CC BY
125
УДК 618.132 - 007.274 - 084:616,381-072.1
Л.В. Ткаченко, Д.Н. Исайкин, Oдех Омар
E-mail: odehomar@yahoo.it
опыт лечебной динамической лапароскопии в профилактике спаечной болезни органов малого таза
Волгоградский государственный медицинский университет ВВЕДЕНИЕ
Бесплодие в браке, которое наблюдается у 7-8 млн. женщин России (В.И. Кулаков, 2004 г.), является важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны. У большинства женщин бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб воспалительного генеза или эндокринной патологией, или их сочетанием [1-4].
Внедрение в повседневную клиническую практику методов эндоскопического обследования (лапаро- и гистероскопии) позволило объективно проанализировать структуру причин женского бесплодия и определить, что ведущее место (37-38%) в генезе нарушений репродуктивной функции занимает трубно - перитонеальный фактор, несколько реже (27-30%) встречается генитальный эндометриоз, далее - эндокринное бесплодие (18-30%), доброкачественные новообразования органов малого таза (8-12%) [1, 5].
По данным многих авторов, результативность операций при трубно-перитонеальном бесплодии колеблется в широких пределах - от 10 до 80%. Даже при реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде спайки возникают у 51% оперированных больных, что снижает эффективность операции в 2 раза (1,2,3).
По мнению Г.М. Савельевой (2000), главным препятствием в восстановлении фертильности хирургическим методом является послеоперационный рецидив спаечного процесса.
По мнению С. Н. Давыдова (1977), В.И.Кулакова (2001), при лечении трубного бесплодия не следует ограничиваться только мероприятиями, направленными на восстановление проходимости труб, необходимо вначале устранить анатомические изменения, затем функциональные.
Несмотря на то, что в последние годы разработано множество методов профилактики спаечного процесса после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, эффективность их остаётся недостаточной.
Цель работы - усовершенствовать методику лечения и реабилитации больных после лапароскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено обследование и лечение 103 женщин, имевших бесплодие трубно-перитонеального происхождения и перенесших лапароскопические консервативно-пластические операции на маточных трубах. При формировании больных в группы использовались определенные критерии включения и исключения.
Критерии включения:
1. Репродуктивный возраст.
2. Трубно-перитонеальное бесплодие, подтвержденное специальными методами.
3. Фертильная спермограмма мужа.
4. Возможность проведения операции лапароскопическим способом.
Критерии исключения:
1. Аномалии развития половых органов.
2. Бесплодие у мужа.
3. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
4. Сактосальпинксы маточных труб.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, которое включало подробный сбор анамнестических данных, выявление сопутствующей экстрагенитальной патологии, изучение характера менструального цикла и генеративной функции. Также подробно изучался гинекологический анамнез с целью выяснения перенесенных воспалительных заболеваний
половых органов и оперативных вмешательств на органах малого таза.
Проведён анализ давности и характера течения основной патологии - трубно-перитонеального фактора бесплодия, проводимого ранее консервативного лечения и его длительности. Наряду с этим учитывались продолжительность дооперационного пребывания больных в стационаре, длительность операции, объем оперативного вмешательства. Проводилось сравнение продолжительности послеоперационного периода и его течения в обеих группах, характера температурной реакции в раннем послеоперационном периоде.
Всем больным до и после операции осуществлялось общеклиническое обследование согласно требованиям по стандарту. Для решения поставленных задач выполнялись специальные исследования.
С целью исключения эндокринной причины бесплодия выполнялись гормональные исследования с помощью радиоиммунологических анализов (РИА), опреде-
рис.1. Дизайн проводимого исследования
ление в плазме крови гонадотропных гормонов (ПРЛ, ЛГ, ФСГ, тестостерон) на 5-й-7-й день менструального цикла. Кроме этого, проводилось измерение базальной температуры тела по общепринятой методике.
Для оценки степени проходимости маточных труб и их функционального состояния использовался метод кимопертубации, однако этот метод обладает некоторыми недостатками, такими, как отсутствие достоверных данных о состоянии маточных труб. В связи с чем всем пациенткам проведён рентгенологический метод исследования - гистеросальпингогра-фия по общепринятой методике, с использованием водорастворимых контрастов (урографин). Состояние маточных труб во время лапароскопии оценено путем непосредственного осмотра внутренних половых органов с введением в матку окрашенной жидкости (метиленовый синий, индигокармин) - хромосаль-пингоскопии.
Для оценки степени выраженности спаечного процесса использовалась классификация Ни1ка (1968), который выделяет четыре степени распространения спаечного процесса: 1-я степень - спайки минимальные, весь яичник доступен визуализации; 2-я степень - спайками замаскировано менее 50% яичника;
3-я степень - более 50% яичника; 4-я степень - яичник не визуализируется. С целью контроля за состоянием маточных труб в раннем послеоперационном периоде (на 2-е -3-и сутки) и динамики воспалительного процесса применялся метод динамической лапароскопии с хромосальпингоскопией и наложением контрольного гидроперитонеума.
Для определения состояния маточных труб в раннем послеоперационном периоде использовались гидротубации. Операционная травма сопровождается возбуждением гипоталамо-гипофизарной системы с последующей активацией симпатико-адреналовой системы и надпочечников. В связи с этим проводился ряд исследований, направленных на изучение состояния вегетативной нервной системы у обследуемых больных. В процессе лечения всем пациенткам произведены лапароскопические операции, 52 из них (группа сравнения) в пред- и послеоперационном периодах проводилась традиционное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.
У 51 больной (основная группа) в предоперационном периоде проводилась противовоспалительная терапия с учетом инфекционного обследования, которая продолжалась интраоперационно и в послеоперационном периоде. Во время операции проводилось разъединение спаек, сальпингостомия и фимбриопластика маточных труб, а при обнаружении эндометриоидных очагов - их коагуляция с последующим назначением агонистов-гонадотропинов на 6 мес с лечебно-динамической лапароскопией. В раннем (с 2-3 суток) послеоперационном периоде осуществлялись динамическая лапароскопия, гидро-тубации, квантовая терапия с назначением физиотерапевтических процедур.
Результаты наблюдений за послеоперационным периодом больных группы сравнения показали, что одним из факторов, снижающим результат лечения, является обострение инфекционного воспалительного процесса женских половых органов.
В связи с этим в периоперационном периоде нами проводилась антимикробная терапия с учетом результата инфекционного обследования больной до начала лечения.
Л.В. Адамян (1996) и Г.М. Савельева (2000) экспериментально и клинически доказали, что послеоперационные спайки начинают формироваться в ближайшие часы после операции. Полученные при проведении динамической лапароскопии данные показали, что через 24 ч уже есть фибриновые спайки. С целью их профилактики нами был использован метод наложения искусственного гидроперитонеума в конце операции. В качестве раствора был выбран полиглюкин, обладающий профилактическим образованием фибриновых спаек, препятствуя соединению тканей в послеоперационном периоде.
По данным Т.Я. Пшеничниковой (1991), у подавляющего большинства больных с анатомически изменёнными маточными трубами вследствие перенесённого сальпингита причиной возникновения спаек является экссудат, истекающий из фимбриальных отделов маточных труб в период острого течения процесса, приводящий к образованию гидросальпинкса. По мнению Т.Я. Пшеничниковой и соавт. (1991), послеоперационный период сходен с атакой воспалительного процесса, поэтому с целью отторжения экссудата из маточных труб нами использовался метод гидротубаций с раствором полиглюкина в течение 2 -3 дней послеоперационного периода.
Исследования В.И. Кулакова (2001) показали, что у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием имеются серьезные нарушения микроциркуляции в сосудистом бассейне органов малого таза, поэтому у данного контингента больных восстановительное лечение, позволяющее нормализовать микроциркуляцию, является патогенетически обоснованным, дает возможность повысить эффективность эндоскопических операций.
Поэтому улучшение микроциркуляции в послеоперационном периоде у больных с трубно-перитонеальным бесплодием является патогенетически обоснованным. С этой целью мы использовали ряд медикаментозных и немедикаментозных средств. Из медикаментозных препаратов мы использовали средства, действие которых направлено на улучшении реологических свойств крови - трентал и реополиг-люкин внутривенно в течение первых трех суток послеоперационного периода, в дальнейшем назначался препарат для перорального применения - курантил.
Из немедикаментозных средств мы использовали ультразвук и квантовую терапию в течение 4-5 дней, начиная с первых суток после операции. Действие лазерного излучения на организм проявляется мно-
жественными эффектами, такими, как противовоспалительный, активация микроциркуляции и снижение перекисного окисления липидов, аналгезирующее воздействие, выраженная стимуляция иммунного ответа, а также рефлексогенное действие. В результате этой интегральной реакции происходит повышение уровня жизнедеятельности организма, его резистентности к неблагоприятным факторам (7,8).
Мы использовали аппарат «РИКТА», который выпускается ЗАО «МИЛТА-ПКП ГИТ» и был рекомендован к применению в медицинской практике Минздравом Российской Федерации в 199З г.
С целью профилактики спаечного процесса нами была применена методика динамической лапароскопии, производимой на 2-е-З-и сутки послеоперационного периода. По нашему мнению, динамическая лапароскопия позволяет проводить активную санацию органов малого таза и лизис образующихся спаек, добиваясь ликвидации свежих перитубарных спаек, и хромосальпингоскопию в динамике.
Таким образом, предложенный нами комплекс ранней реабилитации больных трубным бесплодием после лапароскопических операций состоит из следующих компонентов:
• Противовоспалительная терапия в периопера-ционном периоде.
• Проведение лапароскопической операции по восстановлению проходимости маточных труб, хро-мосальпингография и гидроперитонеум с раствором полиглюкина (200 мл), при необходимости - коагуляция зндометриоидных очагов.
• Гидротубации с раствором полиглюкина на З-и,
4-е и 5-е сутки послеоперационного периода.
• Назначение ультразвука и квантовой терапии с 1-х суток послеоперационного периода по разработанной нами схеме.
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови (трентал, реополиглюкин, куран-тил).
• Динамическая лапароскопия, хромосальпинго-графия и искусственный гидроперитонеум раствором полиглюкина (200 мл) на 2-е-З-и сутки послеоперационного периода.
• При обнаружении эндометриоза назначение агонистов-гонадотропинов на 6 мес с контрольной лечебно-динамической лапароскопией.
• Проведение дальнейшей реабилитации на следующий менструальный цикл со вторым курсом квантовой терапии.
Всем больным через месяц после выписки из стационара был проведен курс физиолечения с 12-го-14-го дня менструального цикла в течение 10-14 дней с применением физиопроцедур и квантовой терапии в основной группе.
Все специальные методы исследования повторялись через 1 мес после операции, а контрольная кимопертубация и метросальпингография -через 2 мес.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате этого лечения у 47 из 51 (90,4%) пациентки основной группы при контрольной кимоперту-бации определялся нормальный тонус и перистальтика маточных труб, а в группе сравнения нормальный тонус и перистатика маточных труб определялись у 29 из 51 больной (56,9%).
В группе сравнения в послеоперационном периоде на фоне физиолечения отмечалось обострение воспалительного процесса придатков матки у 17 из 52 больных (32,7%).
Динамическая лапароскопия, произведенная на
2-е сутки послеоперационного периода у больных основной группы, показала, что в 80% случаев отмечались свежие перитубарные спайки, которые во время динамической лапароскопии разрушались, проводилась контрольная хромосальпингоскопия, после чего был наложен гидроперитонеум с раствором полиглюкина.
Метод Second-look в раннем послеоперационном периоде выявил, что у 8 больных, у которых во время основной операции спаечный процесс по классификации Hulka был 1-й степени, не было зарегистрировано свежих перитубарных спаек. При контрольной хромосальпингоскопии маточные трубы оставались проходимы у всех 8 больных.
У всех больных со 2-й степенью распространения спаечного процесса (25 человек), отмечались свежие перитубарные спайки, всем проводилось разрушение спаек в области послеоперационной раны. При контрольной хромосальпингоскопии у 13 из 25 (55%) человек ампулярные отделы маточных труб были закрыты свежими спайками. Проводилось восстановление проходимости маточных труб.
Ещё большие изменения наблюдались у больных с
3-й и 4-й степенью выраженности спаечного процесса (18 человек). У 11 из 18 (61,1%) больных выявлено рецидивирование гидросальпинксов, что требовало повторного восстановления анатомии.
Лечение с включением динамической лапароскопии, квантовой терапии, гидротубаций и физиотерапевтических процедур в раннем послеоперационном периоде обеспечила полное восстановление проходимости маточных труб у 47 из 51 женщины, у 4 пациенток наступила частичная проходимость маточных труб, подтвержденная метросальпингографически.
Эффективность лечения подтверждена наступлением беременности через 3 мес после лечения у 17 из 52 больных (32,7%). В группе сравнения за этот период беременность не зарегистрирована. Всем больным (51 человек) потребовался этап реабилитации.
Лечебно-динамическая лапароскопия, проведённая у больных с эндометриозом через 6 мес. лечения, показала наличие единичных гетеротопий у 5 из 15 больных (33,3%).
4З
ВыВОДы
Таким образом, предложенная методика обеспечила:
1. Более благоприятное течение послеоперационного периода, что выражено в отсутствии обострения воспалительного процесса в основной группе.
2. Динамическая лапароскопия, проведенная в основной группе на 2-е сутки послеоперационного периода, показала целесообразность ее применения в профилактике спаечного процесса в послеоперационном периоде.
3. Ранняя послеоперационная поликвантовая терапия и динамическая лапароскопия обеспечили восстановление проходимости маточных труб у 92,2% больных с наступлением беременности у 32,7% женщин в первые 3 мес от начала лечения.
Полученные нами результаты исследований позволяют считать, что применяемая нами методика обеспечивает восстановление проходимости маточных труб, а также достаточно высокую частоту наступления беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И. Новые технологии и научные приоритеты в акушерстве и гинекологии. /Акуш. и гин. - 2002. - № 5.
2. Лапароскопия в гинекологии /Под ред. Г.М. Савельевой (гл.ред.), И.В. Федорова (отв.ред.) - М.:ГЭОТАР Медицина, 2000. С. 187, 188, 191 - 194, 214, 215, 227 - 228.
3. Хусаинова В.Х., Федорова Т. А., Волков Н.И. Диагностика, лечение и профилактика спаечного процесса в малом тазу у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия. //Гинекология. - 2003. - № 5. - С. 58.
4. Mage G., Wattiez A., Canis M., Pouly J.L., Manhes H. Post-infectious tubal infertility: indications for assisted reproduction //Contracept-Fertil-Sex. 1997 Jul-Aug; 25 (7-8): 582-4.
5. Беженарь В.Ф., Максимов А.С. Трубно-перитонеальное бесплодие. Проблемы и перспективы //Журнал акушерства и женских болезней. 1999. - № 3. - С. 48-53.
6. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Науч. Издание. - Москва, 2005. - С. 3
7. Козлов В.И. Современные направления в лазерной медицине //Лазерная медицина. 1997. - № 1. - С. 6-11, 19-23.
8. Корепанов В.И. Лазерная терапия в акушерстве, гинекологии, урологии, нефрологии и проктологии /Методическое пособие для врачей. Москва, 1999. - 38 с.
THE EXPERIENCE OF DYNAMIC LAPAROSCOPY IN THE PREVENTION OF ADHESIVE DISEASE OF THE SMALL PELVIS ORGANS
L.V. Tkachenko, D.N. Issaikin, Odekh Omar
SUMMARY
The aim of the study was to improve method of treatment and rehabilitation of patients after laparoscopic reconstructive -plastic surgeries performed on the uterine tubes. We studied and treated 103 women having sterility of the tube-peritoneal origin and underwent laparoscopic reconstructive-plastic surgeries on uterine tube using our improved method. The results obtained allow to consider that the method used by us gives recovery of uterine tubes patency and also rather high rate of pregnancy occurring.
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ СТАТЕЙ!
убедительная просьба соблюдать требования к рукописям, представляемым в смж. Обращаем Ваше внимание, что работы, оформленные с нарушением требований к рукописям, представляемым в смж, не будут приниматься к рассмотрению.
Единые требования к рукописям, представляемым в «сибирский медицинский журнал», публикуются ежегодно в первом номере журнала и могут быть запрошены авторами по e-mail: medicina@tomsk.ru
Ред. колегия СМЖ
