CC BY
158
УДК: 617.732-073.756.8:617.7-007.681
Шевченко М.В., Шахалова А.П.
Самарский государственный медицинский университет Е-mail: marina.v.shevchenko@yandex.ru
ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТАНДАРТНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ
СТАТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ, КОРОТКОВОЛНОВОЙ ПЕРИМЕТРИИ И ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЛАУКОМЫ
Статья посвящена сравнению эффективности метода стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии диска зрительного нерва в ранней диагностике глаукомы.
Ключевые слова: глаукома, диск зрительного нерва, стандартная автоматическая периметрия, коротковолновая периметрия, оптическая когерентная томография.
Актуальность
Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, ранней диагностике и лечении, глаукома остается одной из основных причин слепоты и слабовидения и занимает ведущее место в нозологической структуре инвалидности [1].
По-прежнему остаются актуальными вопросы выявления ранних признаков глаукомы до развития выраженной глаукомной оптико-нейропатии.
На современном этапе существенная роль в ранней диагностике и динамическом наблюдении за состоянием зрительных функций у больных глаукомой принадлежит высокотехнологичным методам оценки состояния поля зрения и диска зрительного нерва.
Помимо использования компьютерной статической периметрии на белый тестовый объект (SAP), для ранней диагностики глаукомы применяется метод сине-желтой периметрии, называемой также коротковолновой автоматической периметрией (Short Wavelength Automated Perimetry - SWAP). Методика была впервые предложена E. Marre (1978) и S. Berkley (1980). От обычной «white-on-white» («белой-по-бело-му») периметрии внешне ее отличает только использование желтой окраски фона и стимулов синего цвета (максимум в области 440 нм, размер V по Гольдману). При глаукоме чувствительность теста, объясняется особенностями структуры и топографии голубых (коротковолновых S-колбочек) фоторецепторов, а также более ранним поражением их аксонов. Ряд авторов полагают, что приобретенная сине-жел-тая дисхроматопсия может служить одним из дифференциально-диагностических признаков между офтальмогипертензией и начальной гла-
укомой еще до выявления нарушений в поле зрения при обычной периметрии [6]. Вместе с тем, по данным литературы, метод весьма чувствителен к помутнениям оптических сред глаза, которые довольно часто встречаются у пациентов с глаукомой.
В последние годы в диагностике глаукомы все большее применение находят методы оценки структурно-топографических изменений ДЗН и слоя нервных волокон сетчатки, которые, по мнению ряда авторов, выявляются раньше периметрических изменений.
Одним из наиболее популярных методов исследования является оптическая когерентная томография (ОКТ). Разрешающая способность метода составляет 10 мкм, что позволяет выявлять мельчайшие изменения структуры диска зрительного нерва
Цель работы
Сравнение эффективности метода стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии диска зрительного нерва в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.
Материалы и методы
Всего обследованы 51 человек ( 94 глаза) в возрасте от 28 до 67 лет, из которых 31 пациент с первичной открытоугольной глаукомой I и II стадии процесса. Диагноз глаукомы был установлен на основании комплексного обследования, I стадия процесса имела место у 17 пациентов (30 глаз - 1 группа), II стадия - у 14 пациентов ( 24 глаза -2 группа). Группу контроля составили 20 здоровых лиц ( 40 глаз) без патологии органазрения.
Критерием отбора пациентов всех групп были высокая острота зрения - (0,7-1,0) с коррекцией, прозрачный хрусталик или артифа-кия, и отсутствие какой-либо другой глазной патологии.
Комплексное офтальмологическое обследование включало визометрию, тонометрию (пневмотонометр Tomey FT-1000 (Япония) и тонометр Маклакова), стандартную автоматическую периметрию (периметр Twinfield II фирмы Oculus), «blue-yellow»-периметрию, гониоскопию и биомикроскопию диска зрительного нерва и сетчатки. Для оценки параметров диска зрительного нерва и толщины слоя пери-папиллярных нервных волокон сетчатки всем пациентам проводилось обследование на оптическом когерентном томографе Cirrus HD фирмы Carl Zeiss (США). Использовались протоколы сканирования-ONH и RNFL Analysis.
Результаты
Состояние центрального поля зрения оценивалось с применением следующих индексов:
1. MD (mean deviation)-среднее отклонение, отражает среднее снижение светочувствительности.
2. MS (mean sensitivity) - средняя величина всех установленных пороговых значений светочувствительности.
3. LV (loss variance) - вариантность потери. Этот индекс показывает, насколько гомогенно поле зрения, или имеются ли отдельные ареалы, которые существенно отличаются от остальных результатов. Если значение LV меньше, чем 25, значит неоднородность невелика.
4. SF (short-term fluctuation) - краткосрочные флюктуации; индекс говорит о стабильности (повторяемости) значений светочувствительности в 10 фиксированных точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF>7 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.
5. Характер снижения светочувствительности оценивался по кумулятивной кривой дефектов Bebie Curve. Данная кривая, если она равномерно снижена относительно кривой нормы, указывает на наличие общего (диффузного) снижения светочувствительности. При наличии же локальных дефектов левый край кривой остается на нормальном уровне, в то время как правый край резко отклоняется книзу.
Данные, полученные при проведении периметрии на синий стимул, представлены в таблице 1.
Данные, полученные при проведении периметрии на белый стимул, представлены в таблице 2.
В целом, средние значения пороговой светочувствительности сетчатки и в контроле, и при начальной, и при развитой стадиях глаукомы были более высокими при проведении периметрии на синий стимул, чем при проведении стандартной автоматической периметрии, что соответствует особенностям световосприя-тия синих и белых объектов.
Значение индекса ЕУ при проведении обеих методик свидетельствует об отсутствии грубых изменений поля зрения в обеих группах пациентов.
Значение индекса SF подтверждает достоверность полученных результатов.
Индекс MD был достоверно увеличен при глаукоме в обеих группах. Сравнение данных в таблицах 1 и 2 демонстрирует, что среднее снижение светочувствительности, по сравнению с нормой, и при начальной, и при развитой стадиях глаукомы более выражено при проведении «Ыие-уеПс^>-периметрии.
Анализ кривых ВеЫе при проведении «Ыue-yeПсw»-периметрии и стандартной автоматической периметрии представлен в таблицах 3 и 4.
При начальной глаукоме коротковолновая периметрия по сравнению с SAP выявила значительно больший процент как локальных, так и диффузных нарушений светочувствительности сетчатки (60% и 37% соответственно). Частота выявления локальных дефектов светочувствительности методом коротковолновой периметрии была почти в 2 раза больше, чем при использовании SAP.
При второй стадии глаукомы сине-желтая периметрия также была более чувствительна, причем процент локальных нарушений при I и II стадии был одинаков (34% и 33%), а выявление диффузного снижения светочувствительности при коротковолновой периметрии было существенно большим (58% и 50% наблюдений соответственно).
Таким образом, кривые ВеЫе демонстрируют снижение светочувствительности преимущественно по локальному типу при начальной
стадии глаукомы. При развитой стадии глаукомы на фоне локальных нарушений присоединяется дополнительное диффузное снижение светочувствительности при проведении периметрии по обеим методикам.
Результаты оценки состояния поля зрения в контрольной группе при использовании коротковолновой периметрии и SAP были одинаковыми.
Пациентам всех групп проводилось обследование диска зрительного нерва и перипапил-лярных нервных волокон сетчатки методом оптической когерентной томографии. Использовались стандартные протоколы сканирования - ONH и RNFL Analysis. Толщина слоя нервных волокон определялась по окружности диаметром 3,4 мм с центрацией на диске. Протокол сканирования позволяет получить среднюю толщину слоя нервных волокон по секторам, разделенным на 90°: верхний (46-135°), назальный (136-225°), темпоральный (226-345°) и нижний (346-45°). При обследовании диска зрительного нерва оценивались площадь нейроретиналь-ного ободка, объем экскавации, горизонтальное и вертикальное соотношение диаметра экскавации к диаметру диска.
Количественные характеристики диска зрительного нерва и слоя перипапиллярных нервных волокон представлены в таблице 5.
При анализе толщины перипапиллярных нервных волокон установлено статистически достоверное (p<0,05) уменьшение данного па-
Таблица 1. Результаты оценки центрального поля зрения, полученные при проведении коротковолновой автоматической периметрии
MD (дБ) MS (дБ) LV SF (дБ)
I стадия глаукомы 1,93 24,76 8,26 1,63
II стадия глаукомы 1,92 20,35 12,41 1,82
Контрольная группа 1,21 27,54 5,63 1,71
Таблица 2. Результаты оценки центрального поля зрения, полученные при проведении стандартной автоматизированной периметрии
MD (дБ) MS (дБ) LV SF (дБ)
I стадия глаукомы 1,45 21,32 11,21 1,71
II стадия глаукомы 1,52 17,31 9,63 1,45
Контрольная группа 1,37 22,45 4,19 1,85
раметра от 98,3±5,4 нм у пациентов с начальной стадией глаукомы до 74,6±4,8 нм у пациентов с развитой стадией глаукомы. Аналогичная динамика наблюдалась и при оценке площади нейроретинального пояска: уменьшение параметра от 1,421±0,087 мм2 у пациентов с начальной стадией глаукомы до 1,110±0,052 мм2 у пациентов с развитой стадией глаукомы. При оценке объема экскавации и соотношения диаметра экскавации к диаметру диска зрительного нерва наблюдалась обратная зависимость: указанные параметры увеличивались от начальной к развитой стадии глаукомы от 0,238±0,031 мм3 до 0,346±0,023 мм3 и от 0,59±0,19 до 0,71±0,22 соответственно.
Таблица 3. Результаты анализа кривых ВеЫе, полученные при проведении коротковолновой автоматической периметрии
Нормальный характер кривой ВеЫе Локальные дефекты светочувствительности Диффузное снижение светочувствительности
I стадия глаукомы 12 глаз (40%) 12 глаз (40%) 6 глаз (20%)
II стадия глаукомы 2 глаза (8%) 8 глаз (34%) 14 глаз (58%)
Контроль 37 глаз (93%) 3 глаза (7%) 0 глаз
Всего 51 глаз (54%) 23 глаза (25%) 20 глаз (21%)
Таблица 4. Результаты анализа кривых ВеЫе, полученные при проведении стандартной автоматической периметрии
Нормальный характер кривой ВеЫе Локальные дефекты светочувствительности Диффузное снижение светочувствительности
I стадия глаукомы 19 глаз (63%) 8 глаз (27%) 3 глаза (10%)
II стадия глаукомы 4 глаза (17%) 8 глаз (33%) 12 глаз (50%)
Контроль 38 глаз (95%) 2 глаза (5%) 0 глаз
Всего 61 глаз (65%) 18 глаз (19%) 15 глаз (16%)
Таблица 5
Толщина слоя нервных волокон (нм) Площадь нейроретинального ободка (мм2) Объем экскавации (мм3) Соотношение диаметра экскавации к диаметру диска
I стадия глаукомы 98,3±5,4 1,421 ±0,087 0,238±0,031 0,59±0,19
II стадия глаукомы 74,6±4,8 1,110±0,052 0,346±0,023 0,71±0,22
Контроль 102,1±4,1 1,91±0,077 0,066±0,03 0,36±0,14
Таблица 6. Сравнение информативности методов стандартной автоматической периметрии, коротковолновой автоматической периметрии и оптической когерентной томографии в диагностике глаукомы
Группа пациентов Число глаз с выявленными изменениями
ОСТ «Ыue-yeПow»- периметрия Стандартная автоматическая периметрии
I стадия глаукомы 15 глаз (50%) 18 глаз (60%) 11 глаз (37%)
II стадия глаукомы 23 глаза (96%) 22 глаза (92%) 20 глаз (83%)
Контроль 6 глаз (15%) 3 глаза (7%) 2 глаза (5%)
Всего 44 глаза (47%) 43 глаза (46%) 33 глаза (35%)
Анализ слоя перипапиллярных нервных волокон по секторам показал, что среди всех больных глаукомой истончение нервных волокон наблюдается преимущественно в верхнем сегменте (26 глаз, 59% наблюдений), причем в 11 глазах при 1 стадии (36,7%) и в 15 глазах при 2 стадии процесса (53,6%) . Из них в верхнетемпоральном сегменте изменения имели место в 14 глазах ( 32% наблюдений) поровну при I и II стадиях процесса.
Кроме того, было отмечено, что локализация зон истончения слоя перипапиллярных нервных волокон в ряде случаев (8 глаз,13,8%) совпадала с локализацией скотом, полученных при проведении периметрии на синий стимул и в 5 глазах ( 8,6%) - при проведении стандартной периметрии на белый стимул. Совпадение локализации истончения слоя нервных волокон и дефектов поля зрения также было выше при сине-желтой периметрии, чем при SAP.
Чтобы определить, какой из трех методов дал самый высокий процент выявления патологических изменений при глаукоме, обратимся к таблице 6.
Анализ данных таблицы показал, что в диагностике начальной стадии глаукомы наибольшей чувствительностью обладает метод коротковолновой периметрии, в диагностике развитой стадии глаукомы - метод оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и слоя перипапиллярных нервных воло-
кон сетчатки. Однако в контроле ОКТ дает больший % патологических изменений ДЗН, что может способствовать ложноположительной диагностике глаукомы.
Выводы
Методы стандартной автоматической периметрии, коротковолновой периметрии и оптической когерентной томографии позволяют выявить патологические изменения в 37%, 60% и 50% наблюдений соответственно при начальной стадии глаукомы и в 83%, 92% и 96% соответственно при развитой стадии глаукомы.
Исследование центрального поля зрения методом коротковолновой автоматизированной периметрии дает больший процент выявления патологических изменений по сравнению со стандартной автоматической периметрией в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы.
Оптическая когерентная томография позволяет получить точные количественные характеристики слоя перипапиллярных нервных волокон в пределах расчетной окружности. Наиболее информативным метод оптической когерентной томографии оказался в диагностике развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы.
Локализация скотом на синий стимул, полученных методом «Ыие-уе11сго»-периметрии, в ряде случаев совпадает с локализацией зон ис-
тончения перипапиллярного слоя нервных во- туальными дальнейшие исследования сравни-
локон сетчатки, определенных методом опти- тельных диагностических возможностей этих
ческой когерентной томографии, что делает ак- методов.
----------------------------- 12.10.2011
Список литературы:
1. Либман Е.С., Калеева Э. В. Состояние и динамика инвалидности вследствие нарушения зрения в России. Тезисы докладов IX Съезда офтальмологов России. М., 2010, - C.73.
2. Куроедов A.B., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность.- М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2007.- C.236.
3. Куроедов A.B. Оценка эффективности скрининговой диагностики и динамического наблюдения больных с глаукомой // Актуальные проблемы офтальмологии.-Сборник тезисов.-М.,2004.-С.95-97
4. Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Поздеева Н.А., Артемьева Т.Ф. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике и лечении глаукомы. //Материалы IV международной конференции «Глаукома:Теории, Тенденции, Технологии*HRT клуб Россия-2006»Сборник научных статей под ред.А.П.Нестерова., C.271-276.
5. Шамшинова А.М., Волков В.В.// Функциональные методы исследования в офтальмологии М 1998, C.95
6. Hart W.M., Silverman S.E., Trick G.L. et al. Glaucomatous visual field damage. Luminance and color- contrast sensitivities // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei.- 1990. - Vol. 31, p. 359-367.
7. David S.Greenfield, Robert N.Weinreb. Role of Optic Nerve Imaging in Glaucoma Clinical Practice and Clinical Trials. // Amer.J.0phthalmol.-2008-Vol. 145.- №4, p.598-603.
UDC 617.732-073.756.8:617.7-007.681 Shevchenko M.V., Shakhalova A.P.
ABOUT THE EFFICIENCY OF STANDARD AUTOMATED PERIMETRY, SHORT WAVELENGTH AUTOMATED PERIMETRY AND OPTICAL COHERENT TOMOGRAPHY IN EARLY DIAGNOSIS OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA
This article considers the possibility to use an optical coherent tomography, computer perimetry and short wavelength automated perimetry for the purposes of early diagnosis of primary open angle glaucoma patients.
Key words: optical coherent tomography, computer perimetry, short wavelength automated perimetry, glaucoma, optic nerve head.
Bibliography:
1. Libman E.S., Kaleeva E.V. State and dynamics of disability as a result of visual disorder in Russia. Theses of reports of IX congress of ophthalmologists of Russia. М., 2010, - P73.
2. Kuroedov A.V., Gorodnichiy V.V. Computer retinotomography: diagnostics, dynamics.- М.: izdatelskiy tsentr MNTK «Eye Microsurgery», 2007.- P.236.
3. Kuroedov A.V. Estimation of the efficiency of scrinning diagnostics and dynamical observation of patients with glaucoma// Actual problems of ophthalmology. - Book of abstracts.-M.,2004.-P.95-97
4. Pashtaev N.P., Gorbunova N.Yu., Pozdeeva N.A., Artemjeva T.F. Possibilities of optical coherent tomography in diagnostics and glaucoma treatment //Materials of IV international conf. «Glaucoma: theory, tendencies technologies*HRT club Russia-2006» Book of abstracts edited by A.P.Nesterov, P.271-276.
5. Shamshinova A.M., Volkov V.V.// Functional methods of investigation in ophthalmology М., 1998, P.95
6. Hart W.M., Silverman S.E., Trick G.L. et al. Glaucomatous visual field damage. Luminance and color- contrast sensitivities // Invest. Ophthalmol. Vis. Sei.- 1990. - Vol. 31, P. 359-367.
7. David S.Greenfield, Robert N.Weinreb. Role of Optic Nerve Imaging in Glaucoma Clinical Practice and Clinical Trials. // Amer.J.0phthalmol.-2008-Vol. 145.- №4, P.598-603.
