CC BY
87
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616.98:578.891:578.828HIV]-082 © Т.Н. Виноградова, 2011
Т.Н. Виноградова О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ: ВИЧ/СПИДОМ И ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИК ГУЗ Центр по профилактике и борьбе со СПИД и организационно-методический отдел инфекционной службы Комитета здравоохранения правительства Санкт-Петербурга
В статье представлены данные о заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге и данные о диспансеризации больных в Центре СПИД. Показано, что приближение медико-социальной помощи пациентам к месту жительства (муниципальная модель здравоохранения) способствует более качественному обследованию больных и своевременному назначению антиретровирусной терапии.
Ключевые слова: заболеваемости ВИЧ-инфекцией, муниципальная модель здравоохранения, антиретровирусная тера-
T.N. Vinogradova
ON THE IMPROVEMENT OF OUTPATIENT MANAGEMENT SYSTEM OF CHRONIC VIRAL INFECTIONS PATIENTS: HIV/AIDS AND CHRONIC VIRAL HEPATITIS IN OUTPATIENT ENVIRONMENT
The article presents information on HIV/AIDS morbidity rates in Saint Petersburg and outpatient management of patients in the AIDS Center. It has been revealed that proximity of locally available medico-social assistance (municipal model of healthcare system) contributes to higher quality of patient examination and timely prescription of antiretroviral therapy.
Key words: HIV/AIDS morbidity, municipal model of healthcare system, antiretroviral therapy.
Проблема хронических вирусных гепатитов и ВИЧ/СПИДа приобретает большую актуальность в связи с неуклонным повсеместным ростом заболеваемости, нередко имеющими сочетанный характер. Развитие службы хронических вирусных гепатитов в Санкт-Петербурге имело свои особенности в связи с регистрацией их в Ленинграде с 70-х годов прошлого столетия, в том числе неустановленной вирусной этиологии и цирротиче-ской стадии заболевания [1,3,4]. В 2000 году в Санкт-Петербурге был организован регистр больных хроническим вирусным гепатитом, включая стадию цирроза печени.
Развитие службы хронических вирусных гепатитов с присоединением ее в дальнейшем к Центру профилактики и борьбы со СПИД (Рахманова А.Г., Беляков НА., Виноградова Т.Н., 2010) позволяло решать проблемы диагностики и лечения заболеваний в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» (раздел социально значимые инфекции).
Дальнейшим этапом развития службы хронических вирусных инфекций явилась организация в структуре кабинетов инфекцион-
ных заболеваний поликлиник отделений (кабинетов) хронических вирусных инфекций: ВИЧ/СПИДа и вирусных гепатитов. Создавалась система этапного лечения больных с наиболее распространенными заболеваниями, имеющими неуклонную тенденцию к росту, неуправляемых вакцинацией и этиотропной терапии. Известно, что в мире ежедневно к 38 млн. человек появляется 7 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции (Глобальная программа по СПИДу - ЦКАГО8). Россия по темпам роста занимает одно из первых мест в мире. В мире хронические вирусные гепатиты составляют более 350 млн, а в России по неполным статистическим данным их число превышает 2 млн. ВИЧ-инфицированных, к концу 2010 года выявлено 65 тысяч «новых» случаев к 550 млн. зарегистрированных [2].
В условиях мегаполиса, каким является Санкт-Петербург сложно решать вопросы диспансеризации больных как с ВИЧ-инфекцией, так и с сочетанными заболеваниями в силу кадровых, территориальных и других причин. Об этом свидетельствуют данные (табл. 1).
ним
Обращают на себя внимание следующие показатели:
- недостаточное количество пациентов, вставших на диспансерный учет (на конец
2009 г. из всех выявленных состоят на диспансерном учете только 51.8 % пациентов. 95% ДИ = 51,3-52,3 %);
- недостаточный уровень прохождения
диспансерного наблюдения в течение года. Несмотря на то, что согласно стандартам по наблюдению за ВИЧ-инфицированными
больными рекомендовано двукратное диспансерное обследование, в 2009 г. посетили
Центр СПИД хотя бы I раз в течение года только 45,2 % из них, 95% ДИ=44,7-45,7%;
- низкий уровень исследования на иммунный статус, который является одним из основных критериев для назначения антиретровирусной терапии (в 2009 г. исследование уровня СД4-лимфоцитов в крови выполнено только у 39.9 % пациентов, 95% ДИ=39,4-40,4%).
Для повышения качества диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией нами была предложена оптимизированная модель оказания помощи больным с ВИЧ-инфекцией и сопутствующими заболеваниями.
Таблица 1
Показатели эффективности диспансерного наблюдения больных с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге за период 2007-2009 гг.
Показатели Годы
2007 2008 2009
Кумулятивное число выявленных случаев ВИЧ 31 461 35 028 38 736
Ит них взято на диспансерное наблюдение 17845 (56.9%): 95%ДИ-56.3-57.4% 17979(51.3 %); 95%ДИ=50,6-51.9% 20062(51.7%); 95%ДИ=51,3-52.3%
Из них проходили осмотр 1 раз в течение отчетного года 1.1836 (43.98%): 95%ДИ=43,4-44.5% 13661 (39%); 95%ДИ=38.5-39.5% 17511 (45.21 %): 95%ДИ=44,7-45.7%
Количество пациентов, которым выполнено исследование иммунного статуса (как минимум 1 рат в течение года) 9379 (29.8 %): 95%ДИ=29,3-30.3% 10400 (29,7%); 95%ДИ=29.2-30,2% 15464 (39.9%); 95%ДИ=39.4-40,4%
Количество исследований иммунного статуса 13425 18511 22702
Количество больных, получавших ВААРТ 1967(6.3 %); 95%ДИ=5.9-6.9 % 2934 (8.4 %); 95%ДИ=8.1-8.7% 3927(10.1 %); 95%ДИ=9.8-10.4%
Число умерших больных с ВИЧ-инфекцией 407(1.29%); 95%ДИ=1.2-1.4% 517(1.48%); 95%ДИ=1.4-1.6% 1079(2.79%); 95%ДИ=2.6-2.9%
Цель исследования: представить на примере одного из районов Санкт-Петербурга эффективность работы отделения хронических вирусных инфекций (ОХВИ) по данным показателей диспансеризации и медикосоциальной помощи пациентам районных поликлиник.
Материал и методы
Изучена заболеваемость ВИЧ-инфекцией в районе, «ранговое» значение по уровню пораженности ВИЧ-инфекцией и хроническими вирусными гепатитами определены показатели смертности, их причины, наличие в районные службы способных оказывать помощь больным ВИЧ-инфекцией и ХВГ: наркологической, фтизиатрической, социальных отделов, а также родовспомогательных учреждений, а также научно-
исследовательский институтов, причастных к проблеме оказания помощи больным ВИЧ-инфекцией и сопутствующими состояниями.
Результаты исследования
Всего за все годы слежения за эпидемией ВИЧ-инфекции среди жителей Санкт-Петербурга учтено 40 тысяч случаев (845,0 на 100 тыс. населения, а показатель распространенности в возрастной группе 15-49 лет почти вдвое выше - 1500,0). Число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, на 01.01.2010г. в среднем составило 0,7% населения города [4,5].
Заболеваемость ВИЧ-инфекцией находилась в истекшем году практически на уровне предшествующего 2009 г.: зарегистрировано «новых» 3430 случаев против 3382 в 2010г. (рис.1).
Рис. 1. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге на 100 тыс. населения по годам.
Гендерное распределение вновь выявленных ВИЧ-инфицированных не претерпело изменений: число мужчин с ВИЧ-инфекцией по-прежнему в 1,8 раза превысило число женщин.
Согласно отчетным данным на 01.04.2010 г. в районе числится 1369 больных из 2319 зарегистрированных с ВИЧ-инфекцией, без учета выбывших и умерших. Из них 1251 (91,3 %) состоит на диспансерном учете в Центре СПИД, однако лишь 250 человек регулярно посещают Центр СПИД и эпизодически обследуются в соответствии со стандартами на СД4 Т-лимфоциты и вирусную нагрузку. Антиретровирусную терапию получали к концу 2009 года 211 (16,5 %) пациентов.
В кабинетах инфекционных заболеваний поликлиник района до открытия отделения диспансеризации хронических вирусных инфекций наблюдались лишь 10 (0,7%) ВИЧ-инфицированных пациентов. Инфекционисты района отмечали следующие трудности в работе: сложности в привлечении больных для оказания им всесторонней комплексной помощи, удаленность Центра СПИДа, его загруженность, трудности в организации забора и доставки образцов крови в Центр СПИДа для исследования на иммунный статус.
На основании постановления Правительства Санкт-Петербурга № 834 от
21.07.2009 года «Об утверждении долгосрочной целевой программы Санкт-Петербурга по профилактике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) в Санкт-Петербурге на 2010-2012 годы» и с учетом распоряжения № 529-р от 2007 г. в районе с 01.12.2009 г. организовано отделение профилактики и диспансеризации больных с хроническими вирусными инфекциями. Таким образом, впервые в Санкт-Петербурге создана самостоятельная медицинская структура для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции на уровне районного звена.
Отделение организовано на базе одной из городских поликлиник. Координаторами работы отделения являются Центр СПИДа и главный инфекционист Комитета по здравоохранению. Отделению в поликлинике были выделены помещения: кабинет для приема пациентов, смотровая/процедурная, а также помещение, оборудованное для хранения противовирусных препаратов и медицинской документации. Отделение оснащено необходимой мебелью и оргтехникой. Основными задачами отделения являются:
- обеспечение универсального доступа населения района к услугам по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции;
- обеспечение ВИЧ-инфицированных пациентов всеми необходимыми лабораторными исследованиями в том числе, иммунологическим и вирусологическим;
- осуществление амбулаторного приема ВИЧ-инфицированных пациентов, оказание им консультативно-диагностической и лечебной помощи, госпитализация при необходимости в стационары города;
- выявление ВИЧ-инфицированных пациентов, нуждающихся в назначении ВААРТ, и представление их на врачебную комиссию по назначению антиретровирусной терапии в Центре СПИД, а также в мониторинг кратности и полноты диспансерных осмотров лиц, получающих ВААРТ;
- консультирование пациентов, в том числе по вопросам приверженности как к диспансеризации, так и к ВААРТ. Работа с родственниками пациентов с ВИЧ-инфекцией по вопросам, связанным с формированием приверженности к диспансеризации, лечению и профилактике вторичных инфекций [1];
- ведение предусмотренной медицинской документации, осуществление анализа работы отделения, а также внесение сведений по ВИЧ-инфицированным пациентам в электронную базу данных;
- взаимодействие со специалистами различного профиля (дерматологами, венерологами, наркологами, психиатрами, фтизиатрами, гинекологами, педиатрами) для решения вопросов, связанных с оказанием помощи ВИЧ-инфицированным пациентам;
- взаимодействие с социальной службой района для оказания необходимой социальной помощи пациентам, в том числе ВИЧ-инфицированным беременным и матерям с детьми;
- организационно-методическая работа по проблеме ВИЧ/СПИДа с медицинским персоналом ЛПУ района.
В настоящее время в штат отделения входят врач-инфекционист, медицинская сестра, психолог. По договоренности с руководством Отдела социальной защиты для работы делегирован социальный работник. Кроме того, при необходимости в отделение дополнительно приглашается социальный работник, ответственный за работу с ВИЧ-
инфицированными женщинами [6].
Медицинская документация отделения представлена в виде утвержденных Минздравом РФ амбулаторно-поликлинических карт.
Кроме того, информация о пациентах фиксируется в специально разработанной индивидуальной карте наблюдения пациента, в которой содержится подробная информация о проводимом лабораторном обследовании и назначенном лечении в динамике. Вся медицинская документация хранится в недоступном для других лиц месте, что обеспечивает сохранение конфиденциальности сведений о пациентах.
Информация о местонахождении, режиме работы и клинико-диагностических возможностях отделения помимо работников Центра СПИДа предоставлена всем медицинским работникам шести поликлиник района. Разработаны информационные листы для больных с ВИЧ-инфекцией, в которых содержится различная информация (часы работы, контактные телефоны отделения). Врачом-куратором Центра СПИДа совместно с работниками отделения диспансеризации и врача-ми-инфекционистами поликлиник района составлены списки пациентов, не посещавших Центр СПИДа и кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) по месту жительства более 1 года. Такие пациенты активно приглашаются на прием через участковую службу и по телефону.
При создании отделения был организован забор крови для иммунологического и вирусологического исследований (СД4, СД8, СД4/СД8, уровень вирусной нагрузки) с последующей транспортировкой образцов в лабораторию Центра СПИДа.
К настоящему времени на учет взято 240 ВИЧ-инфицированных пациентов, изъявивших желание наблюдаться по месту жительства и ранее не посещающих регулярно Центр СПИД. Необходимо отметить, что если в январе 2010 г. количество пациентов, наблюдавшихся в КИЗ поликлиник района, составляло 0,7 % от 2151 пациента, то в декабре
2010 г. - уже 30 % (440 пациентов). При этом 85 из них посещали поликлинику Центра СПИДа более 1 года назад, т.е, у врачей не имелось сведений об их иммунном статусе. Средний возраст обследованных мужчин составил 32±0,9, женщин - 31 ± 1,5 года. В настоящее время 115 пациентов получают ВААРТ.
По данным районного Противотуберкулезного диспансера по поводу туберкулеза состоят на учете 65 ВИЧ-инфицированных жителей Фрунзенского района, из них 18 человек получают ВААРТ, а 12 наблюдаются в отделении хронических вирусных инфекций, 7 - получают ВААРТ. В 2010 г. от туберкуле-
за умер 1 ВИЧ-инфицированный пациент, диагноз которому был установлен посмертно. Кроме того, 95 пациентам (из 98 нуждающихся в обследовании) проведено скрининговое обследование на туберкулез (флюорография), 33 из них выполнена проба Манту.
Нами было проведено изучение основных показателей работы отделения за 6 месяцев 2010 года в сравнении с аналогичными Центра СПИД за 6 мес. 2009 года (табл. 2).
Таблица 2
Сравнение показателей диспансеризации больных с ВИЧ-инфекцией, наблюдающихся в Центре СПИД за 6 мес.
2009 года и вставших на учет в ОХВИ за 6 мес. 2009 г. _____и вставших на учет в ОХВИ за 6 мес. 2010 года_
Показатель 6 мес. 2009 года Центр СПИД 6 мес. 2010 года ОХВИ р
Количество пациентов, состоящих на учете 1404 212
Количество пациентов, обследованных на уровень СД4-лимфоцитов в крови 191 (13,6%) 95%ДИ= 11,9-15,5% 148 (69,81 %) 95%ДИ= 63,2-75,9% <0,0001
Количество пациентов, получающих ВААРТ 175 (12,5%) 95%ДИ= 10,8-14,3% 105 (49,5%) 95%ДИ= 42,6-56,5% <0,001
Количество пациентов, которым выполнена ФЛГ 144 (10,3%) 95%ДИ= 8,7-11,9% 168 (79.3%) 95%ДИ= 73,1-84,5% <0,0001
Как видно из табл. 3, количество пациентов, получающих ВААРТ в отделении, на 37,1% (95%ДИ=30,1%-44,0%) больше, чем за аналогичный период 2009 года в Центре СПИД. Количество пациентов, обследованных на уровень СД4-лимфоцитов в отделении за 6 месяцев 2010 года, выше на 56,2% (95%ДИ=49,8%-74,7%), чем за аналогичный период 2009 года в Центре СПИД. Соответственно, количество пациентов, которым была выполнена ФЛГ в Центре СПИД было на 69% меньше, чем в ОХВИ (95%ДИ=63,3%-74,7%).
Количество пациентов, вставших на учет в отделение и посещавших Центр СПИД более 1 года назад, составило 64%. Количество пациентов, обследованных в отделении на иммунный статус, из необследовавшихся более 1 года - 100%. Количество пациентов, обследованных в отделении на наличие туберкулеза из необследовавшихся более 1 года -100%. Со слов пациентов, это объясняется близостью отделения к месту жительства.
По данным опроса большинство больных отметили ощутимые положительные перемены от приближения лечебного учреждения к месту проживания.
Таким образом, преимуществами новой модели для пациента являются:
• возможность получать специализированную помощь в непосредственной близости от места проживания;
• прохождение обследования (в том числе выполнение иммунограммы и исследование уровня виремии) в поликлинике, расположенной недалеко от дома для решения о назначении ВААРТ;
• получение комплексной (медицинской, социальной, психологической) помощи в поликлинике по месту жительства;
• повышение приверженности ВИЧ-инфицированных пациентов к своевременному обследованию и лечению (в том числе беременных, а также потребителей ПАВ);
• возможность дополнительной работы с пациентами, не посещавшими Центр СПИД длительное время (через участковую службу, соцработника);
• проведение своевременной и полноценной диспансеризации в рамках работы мульти-дисциплинарной команды.
Выводы
1. В динамике исследования клиникоэпидемиологических данных ВИЧ- инфекции в Санкт-Петербурге наблюдается переход эпидемии в генерализованную фазу, когда необходим комплекс своевременно проводимых мероприятий, который позволит сдерживать темпы развития эпидемии в условиях оптимизирования организационной модели, сочетающей принципы сильного и эффективного Центра СПИД с развитой районной сетью
кабинетов (отделений) для диспансеризации и лечения этого контингента больных.
2. Анализ деятельности существующей модели оказания помощи ВИЧ- инфицированным больным в условиях мегаполиса свидетельствует о том, что при развитии эпидемии и значительном увеличении числа больных централизация их в Центре СПИД сопровождается чрезмерным увеличением нагрузки на персонал, снижением качества и доступности медицинской помощи.
3. Включение в организационную модель районного поликлинического звена в режиме работы КИЗов поликлиник перераспределяет часть нагрузки из Центра СПИД, но не сопровождается увеличением качества диспансеризации и лечения. Для улучшения качества лечебно-профилактической работы необходимо формирование самостоятельной службы для ВИЧ-инфицированных и больных хроническим вирусным гепатитом.
4. Ежегодный рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией и анализ эпидемии показали необходимость взаимодействия инфекционистов Центра СПИД, поликлиник и специалистов по социальной работе для ранней диагностики заболеваний, диспансеризации, лечения и сопровождения больных с ВИЧ-инфекцией. Работа должна проводиться в тесном взаимодействии с участковой службой и районными спе циалистами.
Сведения об авторе статьи:
Виноградова Татьяна Николаевна - зав. отделением Центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Адрес: 1901103, Санкт-Петербург, Обводный канал 179 а, Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. e-mail: rakhmanova@peterlink.ru, rakhmanova@epid.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков, Н.А. Муниципальная модель организации помощи ВИЧ-инфицированным и больным хроническим вирусным гепатитом / Беляков Н.А., Рахманова А.Г., Виноградова Т.Н. // Альманах «Инфекционные болезни -2008». - СПб.: Изд-во НИИХ СПГУ, 2009. - С. 35-42.
2. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Буравцева В.В. ВИЧ-инфекция в Российской Федерации. - М, 2010. - 74 с.
3. Жолобов, В.Е. Совершенствование медицинского обеспечения больных хроническим вирусным гепатитом и ВИЧ/СПИД в Санкт-Петербурге в 2008 году / Жолобов В.Е., Лебедева Н.Н., Виноградова Т.Н., Кукес Г.А., Бубликова Л. Л. // Альманах «Инфекционные болезни - 2008». - СПб.: Изд-во НИИХ СПГУ, 2009. - С. 92-97
4. Алексанин, С.С. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге/ Алексанин С.С., Жолобов В.Е., Беляков Н.А., Виноградова Т.Н. // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2009. - №5. - С. 38-41.
5. Рахманова, А.Г. Развитие службы ВИЧ-инфекции и хронических гепатитов за последние 20 лет / Рахманова А.Г., Беляков Н.А., Виноградова Т.Н., Волкова Г.В.// ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии.. - 2010. - Т. 2, №1. - С. 7-15
6. Ястребова, Е.Б. Анализ передачи ВИЧ от матери к ребенку в Санкт-Петербурге по итогам работы в 2008 году / Ястребова Е.Б., Мишустина Ю.Р., Кольцова О.В., Виноградова Т.Н., Рахманова А.Г. // Материалы II ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням, Москва, 29-31 марта 2010 года. - М., 2010. - С. 383.
