CC BY
149
эффективности с применением коэффициентов дисконтирования [2]. Поток стоимости определяется как увеличение валового внутреннего продукта в текущем и будущих периодах в результате ее реализации. В связи с тем, что программа имеет взаимосвязь ресурсного обеспечения лечебных учреждений и итогов их деятельности, со стороны государственных органов, осуществляющих контроль использования бюджетных средств, будет регулярно осуществляться аудит эффективности выделенных средств по целевому назначению [1, 2].
Таким образом, руководители крупных государственных медицинских учреждений регионального значения, финансирование которых осуществляется сегодня из различных источников (стандартных и внешних с привлечением целевых средств государства), обязаны уделять особое внимание изучению всех процессов, связанных с организацией межбюджетных взаимоотношений. Чёткое исполнение важнейших
целевых показателей федеральных программ, освоение выделенных финансовых ресурсов позволит не только обеспечить социально-экономическую эффективность конкретной программы, но и усилить материальную базу ЛПУ на долгосрочный период.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалевский С.С., Кульба В.В. Создание систем мониторинга реализации Федеральных целевых программ. — М.: Синтег, 2006. — 140 с.
2. Коссов В.В., Лившиц В.Н., Шахназаров А.Г. Методические рекомендации по оценке эффективности инвестиционных проектов (2-я ред.). — М.: Экономика, 2000. — 421 с.
3. Жданчиков П.А Структурный анализ оценки эффективности федеральных целевых программ // Эконом. анал. теор. практ. 2009. — № 34. — С. 25 — 35.
4. Мацнев Д.А Программно-целевой метод планирования.— М.: Экономика, 2004.- 435с.
УДК 616.155.32:578.828.6: 615.281: 616-036.22 ( 470.23)
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
Татьяна Николаевна Виноградова1, Аза Гасановна Рахманова2*, Ольга Николаевна Леонова1,
Вадим Владимирович Рассохин1
‘Центр по профилактике и борьбе со СПИДом, г. Санкт-Петербург, 2Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
Реферат
Представлены данные о заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге за 15-летний период и проанализированы особенности ее распространения в последние годы. Основной причиной смерти больных СПИДом является генерализованный туберкулез, а из сопутствующих заболеваний — хронический вирусный гепатит в цирротической стадии. Показана целесообразность расширения показаний к скринингу на ВИЧ-инфекцию для своевременного назначения антиретровирусной терапии.
Ключевые слова: высокоактивная антиретровирусная терапия, скрининг на ВИЧ, генерализованный туберкулез, хронический гепатит.
HIV INFECTION IN ST. PETERSBURG
T.N. Vinogradova1, A.G. Rakhmanova2*, O.N. Leonova1, V.V. Rassokhin1 ‘Center for Prevention and Control of AIDS, Saint-Petersburg, 2St. Petersburg State Medical University
Summary
Presented was the data on the incidence of HIV infection in St. Petersburg for a 15-year period and analyzed were the features of its dissemination in recent years. The main cause of death of AIDS patients is generalized tuberculosis, and out of concomitant disease - chronic viral hepatitis in a cirrhotic stage. Shown was the expediency of expanding the indications for screening for HIV for the timely administration of antiretroviral therapy.
Key words: active antiretroviral therapy, HIV screening, generalized tuberculosis, chronic hepatitis.
В настоящее время во всем мире наблюдается рост распространенности ВИЧ-инфекции: на сегодняшний день проживают около 40 миллионов ВИЧ-инфицированных людей, а согласно данным Глобальной программы по СПИДу (UNAIDS), ежедневно в мире появляется 7 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции. По темпам прироста этого показателя Россия занимает одно из ве-
* Автор для переписки: rakhmanova@epid.ru
дущих мест в мире [5]. Число людей с диагностированной ВИЧ-инфекцией превышает 500 тысяч, но реально их больше [5]. Распространенность (по-раженность) и заболеваемость ВИЧ-инфекцией в РФ [5] приведены на рис.1.
Наиболее высокие показатели заболеваемости и пораженности ВИЧ-инфекцией выявлены в Самарской, Иркутской, Ленинградской и Московской областях. Всего за все годы наблюдения за эпидемией ВИЧ-инфекции среди жителей
Рис. 1. Пораженность и заболеваемость ВИЧ-инфекцией в РФ.
Санкт-Петербурга зарегистрировано 38736 заболевших (845,0 на 100 тысяч населения, а показатель распространенности в группе 15-49 лет был почти вдвое выше — 1500,0). Число лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, на 01.01.2010 г. составляло в среднем 0,7% от населения города [2, 3]. В истекшем году заболеваемость ВИЧ-инфекцией находилась практически на уровне предшествующего 2008 г.: отмечалось «новых» 3430 случаев против 3382 в 2009 г. (рис.2).
Гендерное распределение вновь выявленных ВИЧ-инфицированных не изменилось: число мужчин с ВИЧ-инфекцией по-прежнему (в 1,8 раза) превышало число женщин. Отмечалось смещение возрастных групп заболевших в сторону старшего возраста (табл. 1). Число случаев с половым путем заражения выросло до 20,5% (в 2008 г. —17,0%), гомосексуальным — до 1,8% (в 2008 г. — 1,0%).
В течение 3 лет сохранялась тенденция, прослеженная с 2006 г., когда среди вновь выявленных больных с ВИЧ-инфекцией, заразившихся
В 2009 г. по сравнению с 2008 г. скринингом на наличие антител к ВИЧ было охвачено почти 30 тысяч человек, всего было обследовано 558585 человек. Тем не менее количество исследований не достигло показателей 80-х гг.
Таблица 1
Распределение ВИЧ-инфицированных жителей Санкт-Петербурга по возрасту ( в %)
Возраст/ Годы 2006 2007 2008 2009
15-29 лет 61,5 57,9 49,9 41,2
30-39 лет 28,5 31,7 38,8 44,5
XX века, когда в Санкт-Петербурге на ВИЧ ежегодно обследовали около одного миллиона жителей. Показатель выявляемости на 1000 обследованных в 2009 г. составил 8,8 (в 2008 г. — 8,9). Основными группами лиц, тестированными на ВИЧ, как и в предыдущие годы, были беременные, доноры,
1995 1999
годы
Рис. 2. Динамика заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге на 100 тысяч населения по годам.
недавно (не более 3 лет назад), было установлено преимущество полового пути инфицирования (55,3%) над парентеральным (38,2%), однако в 2009 г. преимущество парентерального пути передачи ВИЧ было очевидным (рис. 3).
обследованные по клиническим показаниям, группа «прочие», а каждого десятого обследовали по поводу венерического заболевания. Среди больных туберкулезом в 2009 г. ВИЧ-инфекция была обнаружена у 94 (34,0%) из 408 обследованных.
годы
♦ парентеральный Я половой
Рис. 3. Распределение полового и парентерального путей передачи ВИЧ-инфекции в 2004-2009 гг. (в %).
Таблица 2
Вторичные и оппортунистические заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией на 4Б, 4В, 5-й стадиях (абс./%)
Число больных по годам/ заболевания 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.
2049 5229 5951 6189
Микобактериальная инфекция, в том числе 90/4,4 522/10 685/11,5 853/13,8
туберкулез 337/6,4 537/9 786/12,7
Цитомегаловирусная инфекция 43 /2,1 185/3,5 496/8,3 62/1
Другие вирусные инфекции 241/11,8 1286/24,6 2705/45,5 2115/34,2
Кандидоз 1437/70 3175/60,7 3251/54,6 3881/62,7
Пневмоцистная пневмония 3/0,15 4/0,07 22/0,37 128/2,1
Криптококковая инфекция - 6/0,11 21/0,35 14/0,23
Токсоплазмоз головного мозга 17/0,83 4/0,07 23/0,39 18/0,29
Злокачественные новообразования 13/0,63 19/0,36 41/0,69 35/0,57
Саркома Капоши - 1/0,02 2/0,03 10/0,16
В Санкт-Петербурге на диспансерном учете в 2009 г. находился 20351 больной с ВИЧ-инфекцией: у 66% была диагностирована субкли-ническая стадия заболевания, у 33% — манифестные стадии болезни (4А-4В и 5-я стадии). Среди вторичных заболеваний с наибольшей частотой встречались кандидоз, простой герпес, туберкулез, энцефалопатия с полинейропатией. В предыдущие годы также часто встречались пневмоцист-ная пневмония, цитомегаловирусная инфекция, криптококковый менингит, токсоплазмоз головного мозга и злокачественные новообразования (табл. 2).
К началу 2010 г. СПИД-маркерные заболевания имели 10228 пациентов, в том числе туберкулез — 863. Сопутствующий вирусный гепатит В был выявлен у 5347 ВИЧ-инфицированных, гепатит С — у 10334, микст-инфекция (ВИЧ+гепатит В+С) — у 15681 [8].
Нами были изучены причины смерти 155 больных, умерших в инфекционных стационарах с диагнозом «ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа» (табл. 3).
Более чем в 59% случаев летальных исходов причиной смерти больных с ВИЧ/СПИДом был генерализованный туберкулез с поражением легких, печени, головного мозга и других органов. Заболевание, послужившее непосредственной
причиной смерти, как правило, сочеталось с орофарингеальным кандидозом, герпесом кожи и слизистых оболочек, локализованной цитомега-ловирусной инфекцией, которые развивались на
Таблица 3
Причины смерти больных с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа в 2008-2009 гг.
Причины смерти Абс. %
Туберкулез генерализованный 92 59,3
Пневмоцистная пневмония 20 12,9
Криптококковый менингоэнцефалит 8 5,2
Неходжкинские лимфомы 5 3,2
Токсоплазмоз головного мозга 9 5,8
Лимфома головного мозга 3 1,9
Цитомегаловирусная инфекция, менингоэнцефалит 6 3,8
Генерализованный герпетический менингит 1 0,6
Менингоэнцефалит неуточненной этиологии 5 3,2
Лимфогранулематоз 4 2,6
Рак шейки матки 2 1,3
Всего 155 100
фоне выраженного иммунодефицита (количество СD4-лимфоцитов менее 150 кл/мкл) и нарастающей вирусной нагрузки (до 75-100 тысяч коп РНК ВИЧ в мл плазмы) [1]. Антиретровирусная терапия и лечение оппортунистических болезней зачастую были запоздалыми, этим объясняется высокий уровень краткосрочной летальности в первые 3 суток (23%). Дополнительно в 2008-2009 гг. к 150 больных СПИДом от сопутствующих заболеваний с диагнозом «ВИЧ-инфекция» умерли 96 больных. В числе причин смерти наиболее частыми были хронический вирусный гепатит в цир-ротической стадии и септические осложнения с тромбоэндокардитами. Большинство из умерших больных были активными наркопотребителями.
Важным приоритетом в изучении ВИЧ-инфекции явились разработка и внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), широкое внедрение которой стало возможным во время реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», а также городской программы «Анти-ВИЧ/СПИД». Комплекс назначаемых препаратов, разработанных благодаря новейшим молекулярно-биологическим технологиям, подавляет репликацию ВИЧ и обеспечивает переход заболевания в хроническую форму [2, 7]. Внедрение ВААРТ в практику лечения больных с ВИЧ-инфекцией повысило эффективность лечения ВИЧ/СПИДа, вторичных и оппортунистических инфекций, а также снизило смертность. Тем не менее актуальной остается поддержка приверженности к лечению (соблюдение режима терапии) для предупреждения резистентности. ВААРТ используется пожизненно, ее прерывание может привести к поступлению ВИЧ из «депо» в кровь и вызвать обострение болезни. Наилучшие результаты достигаются у больных, получающих ВААРТ, с сохранной иммунной системой (при уровне CD4+лимфоцитов 200-350 кл/мкл) и способных соблюдать режим лечения. ВААРТ может применяться и при более выраженном иммунодефиците (снижении числа СD4-лимфоцитов до 50 кл/мкл и менее), тщательном клиническом контроле процесса лечения, своевременном выявлении и лечении оппортунистических заболеваний, а также при соблюдении назначенного режима терапии. В случае снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня риск заражения от больного снижается, увеличивается количество иммунокомпонентных клеток [4, 6, 11]. В 2009 г. в Санкт-Петербурге ВААРТ получали 5100 пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Несмотря на внедрение ВААРТ и профилактических программ, число больных с ВИЧ ежегодно увеличивается, растет летальность [8]. Так, в РФ за все годы эпидемии ВИЧ к 2007 г. умерли 40 тысяч человек, а на 31.12.2009 г. — уже 55618. В Санкт-Петербурге умерли 4350 больных с ВИЧ-инфекцией, причем только в 2009 г. — 1079. Среднемноголетний показатель смертности составил — 4,1 на 100 тысяч населения. Как правило, смертельные исходы от ВИЧ-инфекции регистрировались у пациентов, не получавших ВААРТ или не соблюдавших режим лечения, чаще у лиц
с наркотической зависимостью. Большинство умерших и нуждавшихся в лечении больных не успели получить ВААРТ в связи с поздней диагностикой ВИЧ-инфекции и осложнений либо отказа от лечения.
Таким образом, ВИЧ остается трудно контролируемой инфекцией с неуклонным ростом заболеваемости. Повышение роли полового пути передачи ведет к «выходу» инфекции из групп риска в общую популяцию населения, что определяет целесообразность расширения показаний к обследованию населения на ВИЧ-инфекцию, активизации просветительской работы с освещением многогранных симптомов данного заболевания и его осложнений. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции и своевременное назначение ВААРТ должны способствать увеличению продолжительности жизни таких больных. С учетом высокого уровня выявления ВИЧ-инфекции при вирусном гепатите С и микст-гепатите В и С целесообразна организация в поликлиниках отделений хронических вирусных инфекций на базе поликлиник. Высокая частота обнаружения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом диктует необходимость персонифицированного учета больных с 2-кратным ежегодным обследованием на ВИЧ-инфекцию. Такой модус должен иметь решающее значение для снижения летальности при ко-инфекциях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баширова Д. К. Синдром приобретенного иммунодефицита // Казанский мед. ж. — 1987. — №2. — С. 303-306.
2. Белякова Н.А., Рахманова А.Г ВИЧ-медицина. Руководство для врачей / изд. Балтийск. мед. образ. центр, 2010. — 698 с.
3. Жолобов В.Е., Дворак С.И., Волкова Г.В., Степанова Е.В. Особенности течения эпидемии ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге // Инф. болезни, альманах. — СПб, 2008. — С. 88-93.
4. Левина О.С.,Яковлева А.А., Одинокова В.А. Влияние наркопотребления на обращаемость за лечением ВИЧ -инфекции // ВИЧ-инфек. иммуносупресс. — 2010. — Т. 2. — С. 78-87.
5. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Буравцова Е.В. ВИЧ-инфекция // Инф. бюлл. — №34. — М., 2010. — 52 с.
6. Покровский В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД /Клин. реком. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 192 с.
7. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. — Самара: изд. 21 век, 2004. — 696 с.
8. Ястребова Е.Б., Рахманова А.Г., Волкова Г.В. Анализ летальных исходов у женщин и детей с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге// ВИЧ-инфек. иммуно-супресс. — 2010. — Т. 2. — С. 60-65.
9. Яковлев А.А., Мусатов В.Б., Репина А.В., Жукова С.В., Кузнецова Е.В. Опыт работы по оказанию комплексной помощи больным с коморбидными заболеваниями: ВИЧ-инфекция и/или хронический вирусный гепатит у наркопотребителей // Инф.болезни, альманах. — СПб, 2009. — С. 262-270.
