CC BY
20
инфекционные болезни
Нозокомиальный очаг крымской геморрагической лихорадки в МУЗ «ЦРБ» Сальского района Ростовской области
Соловьев М. Ю., к.м.н., руководитель Управления Роспотребнадзора по Ростовской области; Ковалев Е. В., зам. руководителя; Ненадская С. А.; Федченко А. В.; Леоненко Н. В.; Гончарова О. В.; Шемшура О. П.; Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ростовской области, г. Ростов-на-Дону
Ростовская область является эндемичной по заболеваемости крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ). За период с 1999 по 2011 гг. случаи заболевания КГЛ регистрировались в 33 районах и 8 городах. Показатели заболеваемости варьировали от 0,140/0000 (2001 год) до 1,850/0000 (2008 год).
Заболеваемость КГЛ с 2000 по 2005 гг. носила спорадический характер, с общим числом заболевших 46 человек на 12 территориях области. С 2006 года, в связи с активизацией природных очагов, наблюдается рост заболеваемости КГЛ.
Максимальный подъем заболеваемости КГЛ отмечался в 2008 году, с общим числом заболевших 81 человек на 18 территориях области. С 2009 года наблюдался спад заболеваемости на 66,6% — 27 случаев инфицирования КГЛ. В 2010 году зарегистрировано 16 случаев КГЛ, на начало октября 2011 года — 48 случаев.
Ведущим механизмом передачи человеку возбудителя КГЛ является трансмиссивный. Однако заражение человека в отдельных случаях может происходить и при прямом контакте с больным, минуя переносчика.
В области регистрировались единичные случаи вну-трибольничного инфицирования КГЛ среди медицинских работников (1961 год — 1 человек, 1966 — 2, 1999 — 5). В последние годы случаи выявлялись в Орловском районе (2003 год), Ремонтненском и Заветинском районах (2006, 2007 годы).
В мае 2011 года зарегистрирован очаг внутрибольнич-ного инфицирования КГЛ в МУЗ «ЦРБ» Сальского района среди медицинского персонала (8 человек), оказывавшего медицинскую помощь больной с КГЛ.
Больная А. заболела остро 05.05.2011, обратилась за медицинской помощью в тот же день, госпитализирована в ночь с 05.05.2011 на 06.05.2011 по скорой помощи в инфекционное отделение МУЗ «ЦРБ» Сальского района с диагнозом: «ОРВИ? Лихорадка неясного генеза, интоксикация; сопутствующее: беременность 22 недели. Пиелонефрит беременной?».
Несмотря на то, что территория Сальского района является эндемичной по КГЛ, диагноз КГЛ был поставлен на пятые сутки с момента госпитализации.
Больной проводилось симптоматическое лечение. По данным рентгенографического обследования установлены левосторонняя нижнедолевая пневмония, пиелонефрит. С 08.05.2011 больная подключена к подаче увлажненного кислорода. У пациентки отмечались: повышенная кровоточивость из катетера, в местах внутримышечных инъекций — гематомы.
Резкое ухудшение состояния отмечено с 10.05.2011: нарастание дыхательной недостаточности, прожилки крови в мокроте, выраженная кровоточивость из катетера, температура 38,4°С, геморрагии в местах в/м инъекций, кашель частый непродуктивный. Подключена к ИВЛ. Поставлен диагноз: «КГЛ, тяжелое течение, геморрагический синдром, двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность 3 степени».
В течение следующего дня состояние больной продолжало ухудшаться (двусторонние крепитирующие хрипы, кровоточивость из катетера, рвота «кофейной гущей»). Проводилось интубирование трахеи.
Биологическая смерть пациентки зафиксирована 11.05.2011. Заключительный клинический диагноз: «Основное заболевание: крымская геморрагическая лихорадка, тяжелое течение с геморрагическим синдромом (геморрагии в местах инъекций, желудочно-кишечное кровотечение). Осложнения: двусторонняя пневмония, дыхательная недостаточность 3 степени, отек легких, полиорганная недостаточность. Сопутствующее: беременность 22 недели. Сопутствующие заболевания: анемия беременности средней тяжести, гестационный пиелонефрит».
В процессе оказания медицинской помощи больной произошло внутрибольничное инфицирование восьми медицинских работников стационара: 3 врачей, 4 медицинских сестер, 1 санитарки:
— медицинская сестра инфекционного отделения, контактировавшая с больной А. при выполнении внутривенных инъекций через установленный катетер и при проведении ежечасной ингаляции;
— медицинская сестра-анестезист реанимационного отделения (устанавливала оборудование для ИВЛ);
— медицинская сестра инфекционного отделения (контакт с больной А. при выполнении манипуляций и установлении подключичного катетера, при проведении ингаляций);
— медицинская сестра-анестезист отделения реанимации (непосредственный контакт с больной А. отрицает, находилась в палате не более
10 минут);
— санитарка инфекционного отделения (осуществляла смену постельного белья, проведение текущей влажной уборки в палате, вынос и дезинфекцию судна);
— врач-инфекционист инфекционного отделения (контакт с больной А. во время осмотра,
при проведении ингаляции и назначения лечения. Являлась лечащим врачом еще двух больных КГЛ);
— врач акушер-гинеколог (осуществлял осмотр больной А.);
— врач-анестезиолог (проводил ингаляцию, подключение ИВЛ).
При проведении эпидрасследования было установлено, что госпитализированные 14—16 мая 2011 года с диагнозом «ОРВИ» медицинские работники гинекологического, инфекционного и реанимационного отделений ранее одновременно (12—15 мая 2011 года) отмечали повышение температуры тела до 38—39,5°С (100,0%), слабость (100,0%), ломоту в теле (100,0%), озноб (100,0%), головную боль (100,0%), а также першение в горле (25,0%) и геморрагии в местах инъекций (37,5%). Окончательный диагноз: «КГЛ средней степени тяжести без геморрагического синдрома» был поставлен у 5 человек, «КГЛ средней степени тяжести с геморрагическим синдромом» — у 3 человек.
инфекционные болезни
Lessen
У всех заболевших при исследовании проб крови в лабораториях (ООИ; вирусологическая) ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ростовской области» методом ПЦР обнаружена РНК вируса ККГЛ, методом ИФА — JgM в диагностических титрах 1/1800—1/6400, в двух случаях — JgG в титре 1/100.
По данным ФГУЗ «СтавНИПЧИ» Роспотребнадзора, при проведении специалистами Референс-центра по мониторингу за возбудителем КГЛ исследований сывороток крови 9 больных КГЛ, в том числе больной А. с летальным исходом, которой оказывали медицинскую помощь, выявлены РНК вируса ККГЛ, CCHF-Crimean-Congo hemorrhagic fever virus.
При сборе эпиданамнеза установлено, что медицинский персонал в большинстве случаев работал без защитных очков, в масках типа «одноразовая хирургическая», не предохраняющих от попадания аэрозоля с мокротой, содержащей примеси крови с вирусом, на кожу (с возможными повреждениями), в верхние дыхательные пути и на конъюнктиву глаз.
При проведении совместного эпидрасследования с ФГУЗ «РостНИПЧИ» Роспотребнадзора, Министерством здравоохранения Ростовской области установлено, что вероятный источник внутрибольничного инфицирования КГЛ в МУЗ «ЦРБ» Сальского района — больная А., с лабораторным подтверждением диагноза (ПЦР, ИФА).
Механизм передачи инфекции — контактный, аспира-ционный, путь передачи — гемоконтактный, воздушно-капельный (аэрозольный).
Условиями, способствующими инфицированию медицинских работников, являлись:
1. развитие геморрагического синдрома у больной
с кровоизлиянием в легкие и выделение мокроты, содержащей кровь;
2. период максимальной виремии (вирусемии) — пятый день болезни, при отсутствии противовирусного лечения;
3. использование ингалятора-небулайзера NEBULFLAEM для лечения больной КГЛ 10.05.2011 явилось непреднамеренным фактором риска;
4. использование неполного комплекта противочумного костюма и возможность попадания возбудителя через кожу лица с повреждениями, верхние дыхательные пути и конъюнктиву глаз.
Вероятными факторами передачи инфекции являлись кровь, отделяемые биологические жидкости от больной А. (мокрота с прожилками крови, рвотные массы с кровью, маточные выделения) и воздух палаты с высокой концентрацией вируса ККГЛ, а также нарушения дезинфекционного режима и биологической безопасности при оказании реанимационной помощи больной с использованием аппаратуры (ингалятора-небулайзера), отсутствие проведения бактерицидного облучения воздуха палаты в течение 5 дней.
Внутрибольничное инфицирование КГЛ — это не новая проблема. Но при инфицировании медицинских работников МУЗ «ЦРБ» Сальского района имеются определенные особенности. При проведении эпидемиологического расследования в отношении МУЗ «ЦРБ» Сальского района по факту регистрации внутрибольничного инфицирования медицинских работников при оказании медицинской помощи больной А. с диагнозом «КГЛ» выявлены следующие нарушения:
— сокрытие факта групповой заболеваемости КГЛ медицинских работников: из МУЗ «ЦРБ» Сальского района не поступали экстренные извещения по форме 058-у о случаях госпитализации лиц с подозрением на лихорадку неясного генеза, КГЛ;
— системные нарушения дезинфекционного режима в отделениях, в том числе при проведении заключительной дезинфекции, правил асептики
и антисептики;
— неиспользование персоналом в полном объеме индивидуальных средств защиты;
— нарушение биологической безопасности при проведении медицинских манипуляций, при снятии защитной одежды медицинским персоналом после работы;
— нарушение правил хранения и утилизации медицинских отходов;
— грубые нарушения при отборе и доставке биологических проб;
— заниженная площадь палат, отсутствие рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в палатах и служебных помещениях в присутствии людей, отсутствие механической приточно-вытяжной вентиляции
с фильтрами тонкой очистки.
По факту внутрибольничного инфицирования медицинских работников привлечены к административной ответственности по ст. 6.3, 8.2 КоАП РФ юридическое лицо (МУЗ «ЦРБ» Сальского района), а также руководство и персонал больницы.
Таким образом, учитывая, что все медицинские работники заболели 12—15 мая 2011 года, инкубационный период 3—4 дня, сходную клиническую картину заболевания и выявленные нарушения в ходе эпидрасследования совместно специалистами Управления Роспотребнадзора по Ростовской области, ФГУЗ РостНИПЧИ Роспотребнадзора, МЗ РО установлен эпидемиологический диагноз: «острый очаг среди медицинских работников (МУЗ «ЦРБ» Сальского района) с 8 случаями заболевания КГЛ». Возбудитель
— вирус ККГЛ. Источник инфекции (возможный, вероятный) — вероятный источник — больная А. с КГЛ (с лабораторным подтверждением (ПЦР, ИФА), с геморрагическим синдромом, осложненной двусторонней пневмонией, с летальным исходом, без противовирусного лечения.
Механизм передачи инфекции — контактный, аспи-рационный, путь передачи — гемоконтактный, воздушно-капельный.
Вероятными факторами передачи инфекции явились кровь, отделяемые биологические жидкости от больной А. (мокрота с прожилками крови, рвотные массы с кровью, маточные и влагалищные выделения) и воздух палаты с высокой концентрацией вируса ККГЛ ввиду отсутствия проведения специфического лечения противовирусными препаратами, а также нарушения дезинфекционного режима и биологической безопасности при оказании реанимационной помощи больной с использованием аппаратуры (небулайзер NEBULFLAEM) в ночь с 9 на 10 мая 2011 года, отсутствие проведения бактерицидного облучения воздуха палаты больной А. в течение 5 дней.
Заболели восемь медицинских работников, находившихся в определенных условиях по риску инфицирования (при этом у шести из них высок риск сочетанного инфицирования гемоконтактным путем и воздушно-капельным, у двух — гемоконтактный путь передачи не доказан).
Очаг локализован в пределах одного инкубационного периода в результате комплекса противоэпидемических, профилактических мероприятий.
С целью недопущения случаев инфицирования КГЛ, основными приоритетными направлениями остаются профилактические мероприятия по снижению численности основных переносчиков — клещей, мышевидных грызунов, а также работа среди медицинских работников и населения по вопросам личной безопасности природно-очаговых и особо опасных инфекций.
Кроме того, необходимо неукоснительно соблюдать требования перечня основных нормативных документов:
— МУ 3.1.1.2488—09 «Организация и проведение профилактических и противоэпидемических
www.akvarel2002.ru №1(28) • 2012
Ш11Ы111
ÜEVI
диспансеризация
мероприятий против крымской геморрагической лихорадки»;
• СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»;
■ СП 1.3.1285—03 «Безопасность работы с микроорганизмами ^П групп патогенности (опасности)»;
■ СП 1.3.2322—08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней»;
■ СП 1.3.2518 — 09 «Дополнения и изменения №1 к санитарно-эпидемиологическим правилам «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности)
и возбудителями паразитарных болезней»;
— СанПиН 2.1.7.2790—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению
с медицинскими отходами»;
— СП 3.4.2318—08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации»;
— СП 3.4.2366 — 08 «Изменения и дополнения №1
к СП 3.4.2318—08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации»;
— МУ 3.4.2552—09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения».
зомз
ОАО »Загорский оптико-механический завод» Медицинские и лабораторные приборы от крупнейшего российского производителя
141300, Московская область, г. Сергиев Посад, пр. Красной Армии, 212 В Тел./факс: (496) 542-89-78, 546-91-13, 546-92-24 www.zomz.ru, e-mail:
info@zomz.ru, sales@zomz.ru
офтальмологические приборы:
• щелевые лампы SL-P (опции — тонометр, видео/фото адаптер);
• офтальмоскопы НБО-3-01, ОР-3Б;
• анализаторы поля зрения АППЗ-01;
• монобиноскопы МБС-02;
• диоптриметры ДО-3.
лабораторные приборы:
• спектрофотометры КФК-3-«ЗОМЗ» (прибор зарегистрирован как медтехника);
• колориметры фотоэлектрические КФК-5М;
• фотометры пламенные ФПА-2-01;
• поляриметры круговые СМ-3.
Анализ проведения дополнительной диспансеризации в рамках национального проекта «Здоровье» МУЗ «Городская поликлиника №2» филиал №3
Петручик С. В., заслуженный врач России, заведующий филиалом №3 МУЗ «ГП №2», г. Таганрог Ростовской области
Увеличение общей смертности населения Российской Федерации, рост сердечно-сосудистых заболеваний, снижение численности населения страны потребовали принятия неотложных мер по своевременной диагностике, профилактике и лечению основных заболеваний. В соответствии с реализацией национальной программы «Здоровье» с 2006 года на территории России проводится дополнительная диспансеризация (ДД) работающего населения.
Программа направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.
Основанием для начала ДД послужил Приказ МЗиСР РФ №188 от 22.03.2006 «О порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях». Приказ утверждал порядок и объем проведения ДД, учетную форму и форму отчетности, нормативы затрат и распределение средств, полученных на проведение ДД.
Первоначально ДД подлежали лица в возрасте 35—55 лет.
Объем обследования включал:
1. осмотр пациентов врачами-специалистами (терапевт, эндокринолог, хирург, невролог, офтальмолог, уролог или акушер-гинеколог).
2. проведение лабораторных и функциональных исследований (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, исследование уровня холестерина крови, исследование уровня сахара крови, электрокардиография, флюорография, маммография или УЗИ молочной железы).
По результатам исследований определялись пять групп здоровья. I группа — практически здоровые,
II группа — граждане с риском развития заболевания,
III группа — нуждающиеся в дополнительном обследовании или лечении в амбулаторных условиях, IV группа — нуждающиеся в дополнительном обследовании или лечении в стационарных условиях, V группа — граждане, имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
При выявлении заболеваний или отклонений в состоянии здоровья по итогам ДД пациент направлялся участковым врачом-терапевтом на дообследование и лечение.
С 2007 года на основании Приказа МЗиСР РФ №47 от 17.01.2007 «О проведении дополнительной
