CC BY
255
Таблица 1.
Характеристика детей с неонатальной клебсиеллезной инфекцией
Число детей с клебсиеллезом абс.ч. (%) P OR 95 % ДИ
Нозокомиаль-ный n = 15 Внебольнич-ный n = 16
Пол ребенка: Мужской Женский 8 (53%) 7 (47%) 12 (75%) 4 (25%) >0,05 0.3 083-1.7
Срок родов <37 недель в т.ч. • 31-29 недель • 34-32 недели • 37-35 недель • 37-40 недель 7 (47%) 1 (6,6%) 1 (6,6%) 5 (33,3%) 8 (53,3%) 1 (6,3%) 0 0 1 (5%) 15 (95%) <0,01 <0,01 13.125 0,076 1.3-126.3 1.14315.1
ЗВУР 5 (33,3%) 1 (6,3%) <0,05 7.5 0.7-74.1
ППЦНС 6 (40%) 7 (43,75%) 0,8 0.2-3.5
конъюгационная гипербилирубинемия 5 (33,3%) 5 (31,25%) 1.1 0.2-4.9
Вес при рождении: <2500 >2500 г 5 (33,3%) 10 (66,6%) 1 (6,3%) 15 (93,7%) <0,05 7.5 0.7-74.1
Кесарево сечение Физиологические роды 6 (40%) 9 (60%) 4 (25%) 12 (75%) >0,05 1.8 0.3-8.5
Вскармливание • Искусственное • Грудное 12 (80%) 3 (20%) 2 (12,6%) 14 (87,4%) <0,01 28.0 3.9-196.4
Оценка по шкале Апгар <7 баллов >7 баллов 4 (27%) 11 (73%) 1 (6,3%) 15 (93,7%) >0,05 3.7 0.3-40.8
Инфекция протекала в различных клинических формах. Внебольничный клебсиеллез преимущественно проявлялся локализованными формами гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ): пиодермия диагностирована у 14 (88%), омфалит — у 12 (81%), гнойный конъюнктивит — у 4 (25%), поражение желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит) — у 8 (50%) детей. У большинства новорожденных (87%) регистрировались сочетанные формы ГВЗ. При внебольничной инфекции температурная реакция имелась у 3 детей (18%) (у двоих субфебрилитет и у 1 новорожденного — фебрильная лихорадка). Тяжелых форм клеб-сиеллеза, осложнений, неотложных состояний и летальных исходов в данной группе детей не зарегистрировано. Средняя длительность заболевания составила 11±3,5 дня. Все дети выписаны с выздоровлением.
Нозокомиальная клебсиеллезная инфекция протекала тяжело. У 11 (73%) детей развился поздний неонатальный сепсис и только у четверых (27%) заболевание проявлялось локализованными формами ГВЗ (пиодермия) (табл. 2). Интоксикация проявлялась вялостью и мышечной гипотонией, лихорадка у всех детей отсутствовала. У детей с клебсиеллез-ным сепсисом сформировались различные гнойно-воспалительные очаги: гнойный артрит (7%), остеомиелит (7%), гнойный менингит с вентрикулитом (7%), гнойный омфалит (7%), пиодермия (14%), пневмония (25%). Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта зарегистрированы у десяте-
рых (66,6%), причем у 5 (33,3%) детей — в форме язвенно-некротического энтероколита.
Клинически выраженный геморрагический синдром развился у 7 (46%), эксикоз 2-3 степени — у 2 (13,3%), септический шок — у 2 (13,3%) детей. Геморрагический синдром проявлялся повышенной кровоточивостью из мест инъекций и пупочной ранки, желудочным кровотечением и геморрагической сыпью. Умерло двое (13%) недоношенных детей с клебсиеллезным сепсисом в возрасте 5 и 12 дней на 2 и 5 сутки заболевания, соответственно. Причиной летального исхода стал септический шок с явлениями полиорганной недостаточности. Нозоко-миальный клебсиеллез протекал длительно, средняя длительность заболевания составила 21±3,9 дня (p<0,05).
Выявлены различия в частоте колонизации различных экологических ниш у детей с нозокомиаль-ным и внебольничным клебсиеллезом (табл. 3). При внебольничной случаях основными сайтами колонизации были кишечник, кожа, пупочная ранка. Достоверно реже у детей с нозокомиальным клеб-сиеллезом регистрировалась колонизация клебси-еллами кожи и кишечника. Только в этой группе зарегистрирована бактериемия (40%), колонизация Kl. pneumoniae носа (33,3%) и зева (33,3%).
Дети с нозокомиальным клебсиеллезом чаще, чем дети с внебольничной инфекцией имели перинатальные факторы риска в анамнезе: они были недоношенными, имели признаки ЗВУР и низкую оценку по шкале Апгар при рождении (табл. 4).
Таблица 2.
Клинические формы клебсиеллезной инфекции
Число детей абс. ч. (%)
Клинические формы Нозокомиальный клебсиеллез n = 15 Внебольничный клебсиеллез n=16 Р
Сепсис 11 (73%) 0 -
Гнойный артрит 1 (7%) 0 -
Остеомиелит 1 (7%) 0 -
Вентрикулит 1 (7%) 0 -
Пневмония 4 (25%) 0 -
Поражение желудочно-кишечного тракта, в т.ч.: • Гастроэнтерит • Энтероколит • ЯНЭК 10 (66,6%) 4 (27%) 1 (7%) 5 (33,3%) 8 (53,3%) 1 (6%) 7 (44%) 0 >0,05 >0,05 <0,01
Омфалит 1 (7%) 12 (81%) <0,01
Гнойный конъюнктивит 0 4 (25%)
Пиодермия 2 (13,3%) 14 (88%) <0,01
Таблица 3.
Частота выделения К1. pneumoniae из различных биологических субстратов у детей с клебсиеллезной инфекцией
Параметры Частота выделения Kl. pneumoniae абс. ч. (%)
Нозокомиальный клебсиеллез n = 15 Внебольничный клебсиеллез n=16 Р
Гемокультура 6 (40%) 0 -
Копрокультура 5 (33,3%) 10 (62,5%) <0,05
Гнойное отделяемое глаз 0 1 (6,2%) -
Гнойное отделяемое пупочной ранки 3 (20%) 10 (62,5%) <0,01
Из зева, из носа 5 (33,3%) 0 -
Гнойное отделяемое элементов сыпи 1 (6,6%) 11 (68,7%) <0,01
Только у новорожденных с нозокомиальной инфекцией развилась тромбоцитопения (73%), причем в 46% случаев число тромбоцитов составляло менее 30 тысяч в 1 мкл (табл. 5). С-реактивный белок и содержание палочкоядерных нейтрофилов были достоверно выше у детей с внутрибольничной инфекцией (р<0,01).
Все изоляты Kl. pneumoniae обладали р-лактамазной активностью и были резистентны к ампициллину. «Нозокомиальные» штаммы в 100% наблюдений являлись продуцентами р-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и были резистентны к цефтриаксону и амоксиклаву. Среди штаммов клебсиелл, выделенных при спорадических случаях заболевания, 9 (28%) вырабатывали БЛРС, 14 (44%) были резистентны к цефтриаксону, 6 (19%) — к амоксиклаву. Все штаммы были чувствительны к аминогликозидам (гентамицин, амикцин), карба-пенемам (эмипинем, эртапенем), ципрофлоксацину и цефоперазон/сульбактаму.
Обсуждение
Микробы рода клебсиелла являются условно-патогенными микроорганизмами и часто обнаруживаются в составе микрофлоры кишечника у детей
грудного возраста. Частота колонизации кишечника новорожденных может достигать 74%, у здоровых детей первого года жизни микроб выделяется с частотой 32-34,5% [16, 17].- В то же время, у детей групп риска (недоношенные, пациенты реанимационных отделений, иммунодефициты и др.) клебсиеллы часто формируют инфекционный процесс [1, 2, 4, 6]. Обычно заболевания вызывают К1. pneumoniae [6].Более того, именно с этим видом микроба связывают фатальные случаи сепсиса и абсцессов печени даже у взрослых [4, 18].
Kl. pneumoniae является одним из наиболее часто регистрируемых возбудителей нозокомиальных инфекций у новорожденных детей [12, 13]. Вспышки внутрибольничного клебсиеллеза регистрируются, как в развитых, так и в развивающихся странах, и характеризуются тяжестью клинических форм и высокой летальностью [7, 8, 13, 19].
При спорадических случаях внебольничного заболевания источником заражения новорожденного ребенка может быть мать, которая является в таких случаях носителем микроба (в кишечнике и на слизистой влагалища). При этом заражение происходит при прохождении ребенка через родовые пути или сразу после родов [20, 21]. По данным Asindi A.A.
ПЕДИАТРИ
Таблица 4.
Факторы риска развития нозокомиального клебсиеллеза у новорожденных детей
Параметры Число случаев клебсиеллезной инфекции (абс. ч. %) OR 95% ДИ Р
Нозокомиальный клебсиеллез (n = 15) Внебольничный клебсиеллез (n = 16)
Кесарево сечение 5 (45%) 5 (20%) 2,5 0,5-11 >0,05
Недоношенность 6 (54%) 1 (5%) 22,8 2,2-235 <0,01
Оценка по шкале Апгар <7 баллов 3 (27%) 1 (5%) 7,1 0,6-79 <0,05
ЗВУР 5 (45%) 1 (5%) 15,8 1,5-163 <0,01
Конъюгационная гипер-билирубинемия 5 (45%) 5 (20%) 2,5 0,5-11 >0,05
ППЦНС 5 (45%) 8 (40%) 1,2 0,2-5 >0,05
Таблица 5.
Гематологические показатели у детей с клебсиеллезной инфекцией
Показатель Число случаев клебсиеллезной инфекции абс. ч. (%) Р
Нозокомиальный клебсиеллез (n=15) Внебольничный клебсиеллез (n = 16)
Лейкоцитоз >18 тыс. 3 (20%) 5 (31%) >0,05
Палочкоядерный сдвиг 7 (46%) 1 (6%) <0,01
Тромбоцитопения 11 (73%) 0 -
СРБ (положит.) 13 (86%) 5 (31%) <0,01
(2002) частота носительства Kl. pneumoniae у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод составила 13% [22]. Доказано, что источником колонизации энтеробактериями, продуцирующими БЛРС, детей с экстремально низкой массой тела может быть мать [23]. Все это фактически переводит обсуждение вопроса в плоскость перинатальных, внебольничных инфекций.
Источником инфицирования при внутрибольнич-ном клебсиеллезе обычно является медицинский персонал, смеси для энтерального питания, предметы ухода и медицинский инструментарий [8, 11, 24]. Клебсиеллы могут обнаруживаться в сцеженном грудном молоке, в смывах со «стерильных» предметов ухода за больными и одежды персонала [25]. Описана вспышка нозокомиального клебсиеллеза у новорожденных, связанная с носительством микроба на искусственных ногтях медицинской сестры [19].В связи со способность клебсиелл длительно сохраняться во внешней среде, в стационарных условиях формируются так называемые внутри-больничные клоны с множественной антибиотико-резистентностью, устойчивостью к дезинфектантам и наличием генов, кодирующих т.н. «острова па-тогенности» [26]. Госпитальные штаммы клебсиелл при этом характеризуются полирезистентностью к антимикробным препаратам, что связано с большой частотой синтеза бактериями БЛРС [27-29].
Характерными сайтами первичной колонизации клебсиеллами являются слизистые кишечника, верхних дыхательных путей, кожа [1, 8]. В виду незрелости иммунной защиты, несовершенства барьерных механизмов кожи и слизистых, место первичной колонизации может стать источником последующего эндогенного инфицирования ре-
бенка [21]. В дальнейшем все будет зависеть как от свойств возбудителя (вирулентность, факторы патогенности, уровень обсемененности), так и от исходного состояния ребенка (наличие перинатальных факторов риска, недоношенность, вскармливание и др.).
Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что нозокомиальный клебсиеллез проявляется преимущественно поздним неонатальным сепсисом с высокой летальностью (13%). Мы были ограничены в анализе всех возможных факторов риска нозокомиального клебсиеллеза, поэтому проанализировали только перинатальные факторы риска, ассоциированные с ребенком. По нашим данным, к их числу можно отнести недоношенность (OR=13.125 [1.3-126.3]) и искусственное вскармливание (OR 28 [3.9-196.4]).
Результаты бактериологического обследования детей показали, что имеются различия в частоте колонизации Kl. pneumoniae различных экологических ниш при вне- и внутрибольничном клебсиелле-зе. Так колонизация клебсиеллами слизистой зева и носа, выявлялась только у детей с нозокомиальной инфекцией. Поэтому потенциально инфицирование нозокомиальными штаммами клебсиелл может происходить через слизистую верхних дыхательных путей (33,3%) [12]. Развитие язвенно-некротического энтероколита (ЯНЭК) у 5 детей предполагает, что инфицирование, как минимум в 33,3% случаев произошло через ЖКТ [30]. У детей с внебольнич-ным клебсиеллезом достоверно чаще выявлялась колонизация кожи и пупочной ранки, что соответствовало преобладанию в клинических проявлениях клебсиеллезной инфекции у этих детей ГВЗ кожи (пиодермия, омфалит). Особенностью клинических
проявлений описанных нами случаев клебсиеллез-ного неонатального сепсиса являлось развитие редких для грамотрицательного сепсиса септических очагов в форме гнойного артрита и остеомиелита, вентрикулита, которые по данным литературы более характерны для стафилококкового сепсиса [31]. У больных клебсиеллезом в нашем исследовании наблюдалась высокая частота геморрагического синдрома, что является характерным проявлением сепсиса данной этиологии [24, 32]. Обращало на себя внимание отсутствие лихорадки у всех детей с клебсиеллезным сепсисом, что позволяет сделать заключение о том, что данный симптом не является критерием диагностики клебсиеллезного сепсиса у новорожденных. На низкую чувствительность данного симптома (лихорадки) в диагностике неонатального сепсиса указано в работе др. авторов [33, 34]. Результаты нашего исследования свидетельствует о том, что общее содержание лейкоцитов в периферической крови также является малоинформативным в диагностике сепсиса. Из гематологических показателей высокую диагностическую ценность имеют повышение содержания незрелых форм нейтрофилов, тромбоцитопения и повышение СРБ. Тромбоцитопе-ния, по данным Khassawneh M. et al. (2009), является частым проявлением грамотрицательного сепсиса и встречается более чем у половины новорожденных с бактериемий. Частота тромбоцитопении в нашем исследовании составила 73%, что позволяет расценивать данный лабораторный признак как характерный для клебсиеллезного сепсиса новорожденных.
Результаты исследования антибиотикорезистент-ности штаммов клебсиелл показали, что ампициллин в любой комбинации не должен использоваться для лечения неонатальной клебсиеллезной инфекции. В стартовой терапии тяжелых форм целесообразно использование карбапенемов. Аминогликозиды, к которым были чувствительны 100% нозокомиаль-ных штаммов обладают узким спектром антибактериального эффекта и могут быть использованы только в составе комбинированных схем терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондаренко В.М., Фиалкина С.В., Агапова О.В. Клебсиеллы и клебсиеллезы. — Тверь: Триада, 2008. — 160 с.
2. Podschun R., Ullmann U. Klebsiella spp. As Nosocomial Pathogens: Epidemiology, Taxonomy, Typing Methods, and Pathogenicity Factors // Clin. Microbiol. Rev. - 1998. - №4 (11). - P. 589-603.
3. Verma P., Berwal P.K., Nagaraj N. et al. Neonatal sepsis: epidemiology, clinical spectrum, recent antimicrobial agents and their antibiotic susceptibility pattern // Int. J. Contemp. Pediatr. — 2015. — Vol. 3, №2. — P. 176-180.
4. Broberg C.A., Palacios M., Miller V.L. Klebsiella: a long way to go towards understanding this enigmatic jet-setter // F1000Prime Reports. — 2014. — Vol. 6, №64. — P. 60-64.
5. Самсыгина Г.А. Сепсис и септический шок у новорождённых детей // Педиатрия. — 2009. — Т. 87, №1. — С. 120-127.
6. Janda J.M., Abbott S.L. The Genera Klebsiella and Raoultella // The Enterobacteria 2nd ed. — 2006. — P. 115-129.
7. Dong,Y., Christian P.S. Late-onset neonatal sepsis: recent developments // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 2014. — doi: 10.1136/archdischild-2014-306213.
8. Gupta A. Hospital-acquired infections in the neonatal intensive care unit-Klebsiella pneumonia // Seminars in Perinatology. — 2002. — Vol. 26, №5. — P. 340-345.
9. Damian M., Cosman M. Molecular Epidemiology and Virulence Characteristics of Klebsiella pneumoniae Strains Isolated from Hospital-Associated Infections // The Open Epidemiology Journal. — 2009. — №2. — P. 69-78
10. Saleem A.F., Qamar F.N., Shahzad H. et al. Trends in antibiotic susceptibility and incidence of late-onset Klebsiella pneumoniae neonatal sepsis over a six-year period in a neonatal intensive care unit in Karachi, Pakistan // Int. J. Infect. Dis. — 2013. — №17 (11). — P. 961-965.
11. Pereira S.C., Vanetti M.C. Potential virulence of Klebsiella sp. isolates from enteral diets // Braz. J. Med. Biol. Res. — 2015. — №48 (9). — P. 782-789.
12. Ghotaslou R., Ghorashi Z., Nahaei M. Klebsiella pneumoniae in Neonatal Sepsis: A 3-Year-Study in the Pediatric Hospital of Tabriz, Iran // Jpn. J. Infect. Dis. - 2007. - №60 (2-3) - P. 126-128.
13. Ayan M., Kuzucu C., Durmaz R. Analysis of three outbreaks due to Klebsiella species in a neonatal intensive care unit // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2003. - №24 (7). - P. 495-500.
14. Goldstein B., Giroir B., Randolph A., and the International Concensus Conference on Pediatric Sepsis International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. - 2005. - №6. -P. 2-8.
15. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Development of in vitro susceptibility testing criteria and quality control parameters // Approved guideline. NCCLS Document M23-A. -1994. - №12 (16). - P. 23-37.
16. Das P., Singh A.K., Pal.T. et al. Colonization of the gut with Gramnegative bacilli, its association with neonatal sepsis and its clinical elevance in a developing country // J. of Med. Microbiol. -2011. - №60. - P. 1651-1660.
17. Николаева И.В., Анохин В.А., Айнутдинова И.А. Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2009. - №2. - С. 30-33.
18. Yu V.L., Hansen D.S., Ko W.C. Virulence Characteristics of Klebsiella and Clinical Manifestations of K. pneumoniae Bloodstream Infections // Emerg. Infect. Dis. - 2007. - №13 (7). - P. 986-993.
19. Gupta A., Della-Latta P., Todd B. et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 2004. - №25. - P. 210-215.
20. Гриценко В.А., Бирюкова Т.В, Вялкова А.А. Клинико-микро-биологический мониторинг перинатальной инфекционно-воспа-лительной патологии у новорожденных г. Оренбурга // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2008. -№3. - С. 27-35.
21. Самсыгина Г.А. О предрасполагающих факторах и факторах риска развития неонатального сепсиса и о современных подходах его лечения // Педиатрия. - 2012. - Т. 91, №3. - С. 32-37.
22. Asindi A.A., Archibong E.I., Mannan N.B. Mother-infant colonization and neonatal sepsis in prelabor rupture of membranes // Saudi Med. J. - 2002. - №23 (10). - P. 1270-1274.
23. Denkel1 L.A, .Schwab1 F., Kola1 A. et al. The mother as most important risk factor for colonization of very low birth weight (VLBW) infants with extended-spectrum ß-lactamase-producing Enterobacteriaceae (ESBL-E) // J. Antimicrob. Chemother. - 2014. -Vol. 68, №8. - P. 2230-2237.
24. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Неонатология. Том 2. — М.: МЕДпрессинформ, 2006. — 608 с.
25. Touatti A., Brasme L., Benallaoua C. et al. Enterobacter cloacae and Klebsiella pneumoniaе isolated producing CTX-M-15 recovered from hospital environmental surfaces from Algeria // J. Hosp. Infect. -2008. - Vol. 68, №2. - P. 183-185.
26. Бондаренко В.М. Генетические маркеры вирулентности условно патогенных бактерий // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2011. - Т. 1, №3. - C. 94-99.
27. Страчунский Л.С. ß-лактамазы расширенного спектра — быстро растущая и плохо осознаваемая угроза // Клин. Микроби-ол. Антибак. Химиотер. - 2005. - Т. 1, №7. - С. 92-96.
28. Рябкова Е.Л., Решедько Г.К., Агапова Е.Д. и др. Проблемы распространения и резистентности нозокомиальных штаммов Klebsiella pneumonia в стационарах России // Антибиотики и химиотерапия. - 2005. — Т. 50, №8/9. - С. 43-51.
29. Березин А.Г., Ромашев О.М., Яковлев С.В. и др. Характеристика и клиническое значение бета-лактамаз расширенного спектра // Антибиотики и химиотерапия. - 2003. - Т. 48, №7. -С. 15-19.
30. Rabie Shehab El-Din E.M., Adel El-Sokkary M.M., Bassiouny M.R. et al. Epidemiology of Neonatal Sepsis and Implicated Pathogens: A Study from Egypt // Bio. Med. Research International. - 2015. -doi.org/10.1155/2015/509484
31. Ghorashi Z., Nezami N., Hoseinpour-feizi J.H. et al. Arthritis, osteomyelitis, septicemia and meningitis caused by Klebsiella in a low-birth-weight newborn: a case report // J. Med. Case Reports. -
2011. - №5 (1). - P. 241-243.
32. Arif S.H., Ahmad I., Ali S.M. et al. Thrombocytopenia and Bacterial Sepsis in Neonates // Indian J. Hematol. Blood Transfus. -
2012. - №28 (3). - P. 147-151.
33. Hofer N., Zacharias E., Müller W. et al. Performance of the definitions of the systemic inflammatory response syndrome and sepsis in neonates // J. Perinat. Med. - 2012. - №40 (5). - P. 587590.
34. Hofer N., Müller W., Resch B. Neonates presenting with temperature symptoms: role in the diagnosis of early onset sepsis // Pediatr. Int. - 2012. - №54 (4). - P. 486-490.
35. Khassawneh M., Khader Y., Abuqtaish N. Clinical features of neonatal sepsis caused by resistant Gram-negative bacteria // Pediatr. Int. - 2009. - №51 (3). - P. 332-336.
ПЕД
УДК 577.161.2:616-053.2
с.В. мальцев1, а.м. закирова1, г.ш. мансурова2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74
Обеспеченность витамином D детей раннего возраста из группы медико-социального риска
Мальцев станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской
педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru
закирова Альфия Мидхатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской
педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 236-06-52, e-mail: azakirova@gmail.com
Мансурова Гузель Шамилевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной
медицины Института фундаментальной медицины и биологии, тел. (843) 236-68-02, e-mail: gsm98@mail.ru
В статье представлены современные данные о роли витамина D в организме человека, путях его метаболизма и возможных нарушениях, приводящих к снижению обеспеченности им, в зависимости от возраста, условий жизни, генетических особенностей. Изучена обеспеченность витамином D у 334 детей раннего возраста из разных социальных групп, проживающих в РТ, и взаимосвязь с социальным благополучием семьи, возрастом, характером вскармливания и приемом препарата витамина D.
Ключевые слова: дети, витамин D, семья, медико-социальный риск, вскармливание, препарат витамина D.
S.V. MALTSEV1, A.M. ZAKIROVA1, G.Sh. MANSUROVA2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan (Volga Region) Federal University, 74 Karl Marks Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Provision of vitamin D in infants from the group of medical and social risk
Maltsev S.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of propaedeutics of children's diseases, and theoretical pediatrics with the course of childhood diseases of the Department of general medicine, tel. (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru
Zakirova A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of propaedeutics of children's diseases, and theoretical pediatrics with the course of childhood diseases of the Department of general medicine, tel. (843) 236-06-52, e-mail: azakirova@gmail.com Mansurova G.Sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of emergency medical care and simulation medicine of the Institute of fundamental medicine and biology, tel. (843) 236-68-02, e-mail: gsm98@mail.ru
The article presents modern data on the role of vitamin D in the human body, its metabolic pathways and possible violations, leading to its deterioration, depending on age, living conditions, genetic features. Availability of vitamin D in 334 infants from different social groups living in the Republic of Tatarstan, and the relationship with the social welfare of the family, age, feeding type and intake of vitamin D have been studied.
Key words: children, vitamin D, family, medical and social risk, feeding, preparation of vitamin D.
В последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к ограничению пребывания взрослых и детей на солнце, что может приводить к серьезным медицинским и медико-социальным последствиям. По данным многочисленных исследований на сегодняшний день недостаточность витамина D приняла масштабы пандемии, которая затрагивает значительную часть населения мира, включая де-
тей, подростков, взрослых, беременных, кормящих женщин и пожилых людей [1]. Интенсивность синтеза витамина D в коже под действием солнечного света зависит от длины волны, уровня загрязненности атмосферы, пигментации кожи. Несмотря на высокую инсоляцию, в солнечных, но загрязненных участках земного шара, низкая обеспеченность витамином D чрезвычайно распространена.
дидтрия I
На сегодняшний день известно, что уровень обеспеченности витамином D зависит также от многих других факторов, таких как питание, инсоляция, географическое положение региона проживания, расовая принадлежность, генетические детерминанты, патологические состояния, нарушающие эндогенный синтез витамина D, длительный прием некоторых лекарственных препаратов. Вместе с тем, несмотря на достаточную изученность большинства данных факторов риска и разработку методов коррекции дефицита витамина D, сохраняется низкая обеспеченность среди детского населения в большинстве регионов России [2, 3]. Свой вклад в развитие дефицита витамина D у детей в нашей стране вносит географическое положение большей ее части в северной широте выше 35 параллели. В силу чего из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март отсутствие выработки витамина D в коже становится закономерным [3].
Недостаток витамина D может быть также результатом низкого поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, неадекватного применения витамина D или усиления его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть даже при приеме препарата витамина D в течение длительного времени в дозе ниже рекомендованного уровня, на фоне ограниченной инсоляции или при нарушении образования активной формы витамина D в почках, а также при нарушении всасывания витамина D из желудочно-кишечного тракта [4]. Несмотря на возрастающее внимание к внекостным эффектам витамина D, более значимым для детского возраста остается его остеотропное влияние, принимая во внимание высокие темпы роста костной ткани в этот период жизни. Витамин D играет ключевую роль в обеспечении минерального гомеостаза, он необходим для синтеза кальций связывающих белков, обеспечивающих всасывание ионов Са2+ в кишечнике и реабсорбцию в почках [5]. В зависимости от ведущей причины формирования дефицита витамина D следует выделять различные варианты дефицитных состояний. Дефицит, обусловленный недостаточностью витамина Dз — прогормональной формы, из которой образуется активный метаболит 1,25(ОН)^. Этот тип дефицита витамина D связан с недостаточным пребыванием на солнце, постоянным ношением закрывающей тело одежды, нанесением на кожу солнцезащитных средств, с низким поступлением витамина D с пищей, что снижает образование витамина D в коже и ведет к снижению уровня 25(ОН^ в сыворотке крови. Другой вариант развития дефицита витамина D возникает при нарушении образования активных метаболитов витамина в почках, что отмечается при хронической врожденной и приобретенной патологии почек. Возможен также вариант развития дефицита витамина D, характеризующийся снижением его рецепции в тканях. При таком пути развития дефицита продукция 1,25(ОН)^3 в почках будет нормальной (при этом может отмечаться нормальный уровень витамина D25(ОН)D в сыворотке крови), а проявление дефицита будет обусловлено резистентностью к гормону [5]. Механизм развития дефицита витамина D в организме важно учитывать при назначении препаратов витамина D и его активных метаболитов для восполнения дефицита.
На сегодняшний день для оценки баланса витамина D в организме изучается возможность определения содержания различных продуктов его мета-
I ПЕДИАТРИЯ_
болизма [6, 7]. Среди большого числа метаболитов витамина D наиболее изученными и диагностически значимыми являются 25(ОН^ и 1,25(ОН)^. 25 (ОН)^ — основной циркулирующий метаболит витамина D. Его уровень считается надежным и специфичным показателем обеспеченности организма витамином D [7]. Большая часть метаболитов витамина D циркулирует в крови в связанном состоянии с витамин^-связывающим белком (VDBР) и лишь 0,02-0,05% 25(0НР и 0,2-0,6% 1,25(ОН)^ является свободными. Уровень несвязанных с VDBP метаболитов является достаточно стабильным и не снижается даже при заболеваниях печени и низкой продукции витамин D-связывающего белка и поэтому не является достоверным показателем содержания витамина D в организме. В этой связи уровень витамин^-связывающего белка в сыворотке крови может являться маркером различных физиологических и патологических изменений [8]. 25(ОН^ образуется в печени на втором этапе метаболизма из холекальциферола и эргокальциферола. Приблизительно 90-95% 25(ОН) связывается с витамин-D-связывающим белком, который в свою очередь связан с сывороточным альбумином. У человека выделены 3 основных циркулирующих варианта VDBP ^с^, С2, и Gc1S), которые отличаются их сродством к 25(ОН^. В зависимости от степени сродства с VDBP выделяют фракции 25(ОН^ с разной степенью биодоступности [9]. Частота их полиморфизма отличается у лиц разных народностей и этносов. Так, вариант Gc1F чаще встречается у лиц с африканской родословной. У черных американцев установлено преобладание высокоаффинного Gc1F фенотипа с высоким сродством, а у гомозигот уровень VDBP составляет лишь половину его концентрации у белых, среди которых, по данным исследований, преобладает вариант GclS. Чернокожие с более низким уровнем 25(ОН^, по сравнению с белыми, не имеют клинических признаков дефицита витамина D, более того у них отмечается более высокая минеральная плотность костной ткани и более низкий риск переломов [10, 11].
На следующем этапе метаболизма связанный с VDBP 25(ОНр переносится в почки, где комплекс 25(OH)D/VDBP взаимодействует с рецепторами клеток проксимальных канальцев — мегалином и ку-билином, которые, в свою очередь, реабсорбируют 25(ОНр из клубочкового фильтрата (рис. 1).
На этом этапе метаболизма 25(ОН^ гидрок-силируется в почках при помощи митохондри-ального фермента семейства цитохрома Р450 1а-гидроксилазы (С/Р27В1) и 24-гидроксилазы до биологически высокоактивного метаболита кальци-триола 1,25(ОН)^ и 24,25(ОН)^ [12].
По современным представлениям, 1,25(ОН)^ — это гормон, по своей активности в 10-100 раз (по разным данным) превышающий активность 25(ОН) D. Показано, что основная доля 1,25(ОН)^ в организме человека синтезируется в проксимальных канальцах почек, но некоторая часть синтезируется в разных типах клеток, которые экспрессируют С/Р27В1 [13]. Имеется большое количество исследований демонстрирующих, что в эпителиальных и иммунных клетках организма, в костной ткани, в эндотелии сосудов, в паратиреоидных железах, в слизистой оболочке кишечника осуществляется конвертация 25(ОН^3 в 1,25(ОН)^3 с помощью изофермента цитохрома Р-450 С/Р27Д1 и митохон-дриального энзима С/Р27В1 [12, 13]. Дополнительный путь, но уже локальной коррекции метаболиз-
