CC BY
78КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© М.В. Усюкина, Т.А. Шахбази, 2012 УДК 616.85(045)
Для корреспонденции
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: marina_gnc @mail.ru
М.В. Усюкина, Т.А. Шахбази
#
Непароксизмальные психические расстройства вследствие эпилепсии
Nonparoxysmal mental disorders due to epilepsy
M.V. Usyukina, T.A. Shakhbazi
The paper presents the clinico-psychopathological characteristics of non-paroxysmal mental disorders caused by epilepsy, examines their syndromal structure and provides a qualitative characterization of specific thought process disorders in epilepsy. The crucial importance of negative symptomatology as epilepsy markers is identified. Key words: epilepsy, positive and negative mental disorders
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва The Serbsky National Research Centre оf Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье представлена клинико-психопатологическая характеристика непароксизмальных психических расстройств вследствие эпилепсии, проведен анализ их синдромальной структуры, предложена качественная характеристика специфических нарушений мышления при эпилепсии. Выявлено определяющее значение негативной симптоматики в качестве маркеров эпилептической болезни.
Ключевые слова: эпилепсия, позитивные и негативные психические расстройства
Заболеваемость эпилепсией составляет 50-70 больных на 100 тыс. человек. Тот факт, что распространенность эпилепсии в популяции колеблется в пределах 1,0%, позволяет отнести ее к числу наиболее часто встречающихся нервно-психических заболеваний.
По данным ряда авторов [3, 5, 10], удельный вес психических расстройств в клинике эпилепсии неуклонно растет: согласно мировой статистике, распространенность негативных и продуктивных психопатологических расстройств при эпилепсии составляет от 3,6 до 60%. Согласно статистической отчетности психиатрических и неврологических учреждений России, среди всех больных эпилепсией пациенты с психическими расстройствами составляют 24,5-27% [8]. Среди всего многообразия психической патологии при эпилепсии значительное место занимают так называемые непароксизмальные психические расстройства, при этом особая роль отводиться специфическим изменениям личности. Некоторые исследователи - преимущественно зарубежные авторы - отрицают наличие личностных сдвигов при данной патологии, выражая точку зрения о том, что они являются, по существу, органическими симптомами, к которым добавляются реактивные наслоения. Большинство же специалистов при-
46
#
М.В. Усюкина, ТА. Шахбази
знают специфичность наблюдаемых расстройств личности, позволяющих в ряде случаев заподозрить эпилептическую болезнь без типичных судорожных пароксизмов [1, 3, 6, 9, 11].
Причиной возникновения психических расстройств при эпилепсии являются как локализация патологического процесса, возраст начала болезни, тип и частота приступов, влияние социального окружения и прием антиэпилептических препаратов, так и сам специфический и сложный патогенез эпилептической болезни, проявляющийся формированием наряду с основным вторичных и третичных очагов, эпилептизацией нейронов, нарушением естественного тока нервных импульсов в головном мозге, что в совокупности нарушает интегративную деятельность мозга и психики в целом [4].
Несмотря на важность своевременной диагностики эпилептического процесса, данный диагноз в судебно-психиатрической практике выставляется достаточно редко, ограничивается упоминанием имеющихся у больного пароксизмальных расстройств при обосновании диагноза [2]. Данное обстоятельство приводит к недоучету истинных эпилептических нарушений психики, игнорированию необходимых дифференцированных экспертных подходов. Между тем эпилепсия характеризуется полиморфизмом непароксизмальных психических нарушений. Целью исследования являлась разработка критериев диагностики психических расстройств вследствие эпилепсии, отграничения их от иных психопатологических состояний.
Материал и методы
Проводилось клинико-психопатологическое и клинико-динамическое исследование 78 подэкс-пертных (мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет, которым в ГНЦССП им. В.П. Сербского в период с 2003 по 2011 г. был установлен диагноз «эпилепсия».
Критерием включения в исследование являлся верифицированный по данным клинико-экспертно-го обследования диагноз органического психического расстройства в связи с эпилепсией (основной клинический критерий - нозологический); F00-F09 по МКБ-10.
При исследовании использовались следующие методы: анамнестический, клинико-психопатоло-гический, статистический, а также экспериментально-психологическое исследование, сомато-неврологическое, электроэнцефалографическое обследования.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Statistica 7.0 для Windows (StatSoft Inc., USA).
Были сопоставлены 2 выборки:
1) больные эпилепсией, у которых данный диагноз был впервые установлен при проведении насто-
ящего судебно-психиатрического обследования в Центре (43 чел.) (1-я, основная группа);
2) больные, у которых диагноз эпилепсии был установлен ранее (до настоящей экспертизы) (35 чел.) (2-я, группа сопоставления).
Результаты
При оценке социально-демографических показателей было выявлено, что больные 1-й группы оказались социально более неблагополучными. Несмотря на то что большинство из них сумели получить среднее специальное образование, служили в армии, больные основной группы в последующем оказались дезадаптированными в семейном плане - процент разводов был у них выше, чем в группе сопоставления (28 и 17%), треть обследованных 1-й группы были не трудоустроены. Социальный статус больных 1-й группы был также достоверно ниже (дезадаптация в 63% случаев по сравнению с 40% в группе сопоставления; %2=7,64, р<0,006); 75% обследуемых 1-й группы не имели инвалидности, в отличие от больных 2-й группы, 51% которых имели инвалидность I и Ill групп (р<0,001).
Анализ факторов предиспозиции показал, что у больных из 1-й группы часто нельзя было выявить каких-либо четких пре-, интра- и постнатальных вредностей. В группе сопоставления же, наоборот, часто имелись однозначные указания на патологию раннего периода развития - наследственность была отягощена эпилепсией и алкоголизмом, беременность у матери протекала с токсикозом (р<0,012), а роды осложнялись асфиксией плода (р<0,01). В раннем детстве больные 2-й группы чаще страдали тяжелой соматической или неврологической патологией.
В преморбидном периоде у большинства больных основной группы имелись клинические проявления предрасположенности к эпилепсии (спазмофилия, фебрильные судороги и респираторно-аффектив-ные приступы, ночной энурез, расстройства сна (снохождение, сноговорение, ночные страхи, внезапные и интенсивные головные боли, обмороки и головокружения, логоневроз, тики и другие). Адаптация в детских дошкольных учреждениях в половине случаев была нарушена, в школьном возрасте отмечались конфликты с преподавателями и сверстниками. Для 2-й группы характерными оказались трудности обучения, связанные с усвоением школьного материала, интеллектуальное снижение, девиантное (психопатоподобное, контрастно изменяющееся и гетероагрессивное) (р<0,03) поведение.
Начало заболевания у большинства обследуемых в обеих группах пришлось на дошкольный и школьный возраст (до 20 лет), дебют в группе с позднее диагностированной эпилепсией чаще был бессудорожным (42 и 23% здесь и далее для 1-й и 2-й
47
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
групп соответственно). Установление диагноза эпилепсии в 1-й группе (с несвоевременной диагностикой заболевания) приходился на зрелый возраст (77% обследуемых диагноз был установлен в 21-40 лет) по сравнению со 2-й группой (сопоставления), где диагноз устанавливался до 20 лет (66%) (р<0,001). Длительность заболевания у больных 1-й группы составила от 2 до 20 лет (70%), по сравнению со 2-й группой, где данный возраст у 54% обследованных варьировал в пределах от 21 года до 47 лет, что может свидетельствовать о положительном влиянии на динамику заболевания своевременной диагностики и постановки больного на учет к психиатру или неврологу.
Преобладающими диагнозами на этапе первичной диагностики у больных 1-й группы были «органическое расстройство» (37%) и «шизофрения» (33%), а также «расстройство зрелой личности» (23%), «умственная отсталость» (14%), «синдром зависимости от ПАВ (21%).
Клиническая картина эпилептической болезни была представлена широким спектром непарок-сизмальных психических расстройств, включающих негативную и позитивную симптоматику.
При анализе синдромологической структуры заболевания было выявлено, что у больных 1-й группы чаще выявлялись синдромы продуктивных психопатологических расстройств, в то время как негативные (дефицитарные) симптомокомп-лексы были примерно в равной степени присущи обследованным обеих групп, преобладая в группе сопоставления.
Продуктивные психопатологические расстройства представлены эпилептическими психозами и аффективными (в обеих группах преимущественно дисфорическими и депрессивными) нарушениями.
53% больных хотя бы раз в жизни переносили психотические расстройства, в трети случаев в обеих группах - транзиторно, 21% обследуемых 1-й группы достоверно чаще страдали хроническими эпилептическими психозами (р<0,05). Наименее характерными для больных эпилепсией обеих выборок оказались изолированные паранойяльные и парафренные психозы; наиболее часто встречающимися являлись смешанные галлюцинатор-но-параноидные (достоверно чаще в 1-й группе -78 и 27% соответственно, х2=6,68, р<0,01) и аффективно-бредовые психотические нарушения (56 и 27%), чуть реже в 1-й группе выявлялись галлюцинаторные психозы (у 28% обследованных), а во 2-й группе - аффективные психотические расстройства (33%). При анализе структуры имевшихся у подэкспертных психопатологических нарушений на первом месте по частоте оказались расстройства восприятия (нарушение интенсивности с повышением или понижением чувствительности,
изменением порога восприятия внешних стимулов, обманы в виде слуховых и зрительных истинных галлюцинаций). Во 2-й группе больных клиническая картина этих расстройств была менее полиморфной. Так, у них отмечались в основном чувственная форма гипопатий, парестезические нарушения и истинные зрительные галлюцинации.
Среди связанных с продуктивными расстройствами нарушений мышления у больных из 1-й группы преобладали разноплановость, актуализация несущественных, второстепенных свойств предметов и явлений, резонерские и атаксически-ассоциатив-ные нарушения.
Бредовые идеи достоверно чаще выявлялись у обследуемых 1-й группы (42 и 17%, %2=4,43, р<0,035) и в абсолютном большинстве случаев возникали на фоне уже имеющихся каких-либо иных «первичных» психопатологических нарушений (галлюцинаторных расстройств, патологически измененного аффекта), между ними прослеживалась тесная патогенетическая связь. Преобладали бредовые идеи воздействия и преследования (в 54% всех случаев). Чаще содержание бредовых идей было конкретным, касалось людей и обстановки, непосредственно окружающей больного в его обычной реальной жизни, и преобладало в 1-й группе (72 и 50%). В сопоставимом количестве случаев характер бредовых идей можно было назвать обыденным (56 и 67%), структура их была фрагментарной, без наклонности к развитию и систематизации, насыщенной деталями. Чуть реже выявлялся религиозный бред (44 и 33%). Фантастическое содержание бредовых нарушений было у 6 больных 1-й группы и не встречалось во 2-й группе (33%). Наиболее часто больные эпилепсией были откровенны в изложении своих психопатологических переживаний (72 и 83%). В активную борьбу с мнимыми «врагами» вступали в основном больные из 2-й группы (56 и 83% обследованных). Дистанцированность от своих бредовых нарушений была более характерна для больных 1-й группы.
Для дифференциальной диагностики эпилептических и шизофренических психозов, по данным исследования, наиболее значимыми были: парок-сизмальные состояния в анамнезе, свойственные эпилепсии изменения в аффективной сфере, мышлении, явления интеллектуально-мнестического снижения. Формирование стойкой и в ряде случаев хронической психотической симптоматики происходило при длительном течении эпилептического процесса, наличии специфических эпилептических изменений личности, т.е. продолжительность эпилепсии является важным причинным фактором психоза. Шизофреноподобные психозы наиболее часто напоминали аутохтонно возникающие аффективно-бредовые приступы шизофрении, однако отличались по динамике, сопровождаясь несвой-
48
■ I
М.В. Усюкина, ТА. Шахбази
ственными шизофрении органическими симптомами. В отличие от пациентов с шизофренией, больные с эпилептическими психозами подробно и откровенно описывали свои переживания, для них было характерно большое участие дисфорических компонентов. При выраженных изменениях личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика характеризовалась нелепостью (бред величия, реформаторства и т.д.) и витальным оттенком переживаний. Однако основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической принадлежности психоза имеет характер изменений личности.
Исследование негативных расстройств (минус-симптоматики), к которым были отнесены явления реактивной лабильности (астенизация психической деятельности), специфические изменения личности и эмоционально-волевой сферы, нарушения мышления, когнитивные расстройства, выявило некоторое преобладание явлений реактивной лабильности (статистически достоверное - 70 и 94%, х2=5,97, р<0,015), когнитивных нарушений у обследованных 2-й группы.
Такие проявления негативной симптоматики, как некоторая субъективно ощущаемая нарушенная способность к преодолению до того привычных житейских трудностей, выполнению привычного объема работы, повышенная утомляемость, снижение производительности деятельности, раздражительность, проявляющаяся при незначительной нагрузке, а также склонность к легким кратковременным субдепрессивным и дистимическим эпизодам, часто являлись первыми признаками нарастающего дефекта психики.
У всех обследованных отмечалось преобладание специфических личностных особенностей в форме эпилептоидных и эксплозивных нарушений (95 и 97%, 79 и 91% для обследованных 1-й и 2-й групп соответственно), которые проявлялись обидчивостью, злопамятностью, мстительностью, враждебностью, упрямством, несговорчивостью,
нетерпимостью к возражениям, требовательностью к другим, а также эмоциональной напряженностью, вспыльчивостью, грубостью, импульсивностью реакций бурного протеста в ответ на критику. В меньшем числе наблюдений выявлялись паранойяльные изменения личности в виде подозрительности, тенденции к уличению окружающих, поиску их недостатков, придирчивостью (50 и 59%). Такие особенности личности, как установка на серьезную и методическую работу над собой, нахождение и исправление своих недостатков, преодоление трудностей, проявляющиеся педантизмом, стенич-ностью, а также стремление к избеганию открытых конфликтов, конформность и соглашательство, которые часто приобретают вид слащавости и прилипчивости, в совокупности могут быть отнесены к противоположному дефензивному полюсу личностных изменений и выявлялись заметно реже (у 21 и 27%). Больным 1-й группы были достоверно более свойственны шизоидные и смешанные черты (р<0,03 и р<0,005 соответственно).
Особенности мыслительной деятельности проявлялись нарушениями подвижности мышления в виде детализированности, обстоятельности и вязкости, нарушения темпа с замедленностью психических процессов, расстройства целенаправленности в виде конкретного и сугубо конкретного мышления, наклонности к персеверации (табл. 1). Для больных 2-й группы было достоверно более характерно нарушение содержательной стороны мышления в виде оскудения представлений, его «обеднения» (%2=5,45, р<0,02).
Среди патопсихологических негативных нарушений мышления преобладали снижение уровня обобщения (77 и 89%), трудности оперирования абстрактными понятиями (58 и 51%), субъективизм (58 и 56%) и своеобразие представлений (28 и 20%), трудности выделения существенного (40 и 54%). Для группы сопоставления были более характерны усложненные формулировки (12 и 23%), формальность ассоциативных образов (14 и 26%) (табл. 2).
Таблица 1. Нарушения мышления (клиническая классификация)
Показатель 1-я группа 2-я группа
абс. О/ /О абс. о/ /О
Нарушения подвижности мышления
детализированное 39 91 34 97
обстоятельное 29 67 26 74
вязкое 14 33 10 29
Нарушение темпа
замедленное 27 63 24 68
Нарушения целенаправленности
персеверативное 9 21 4 11
конкретное и сугубо конкретное 27 63 28 80
Нарушение по содержанию
обедненность 9 21 17 49
Российский психиатрический журнал № 1, 2012 49
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 2. Нарушения мышления (патопсихологическая классификация)
Показатель 1-я группа 2-я группа
абс. % абс. %
Нарушение мышления 42 98 32 91
операциональной стороны: 37 86 31 89
снижение уровня обобщения 33 77 31 89
трудности оперирования абстрактными понятиями 25 58 18 51
непонимание переносного смысла 11 26 9 26
мотивационного компонента: 37 86 31 89
неравномерность 10 23 7 20
субъективизм 25 58 19 56
крайнее своеобразие 12 28 7 20
усложненные формулировки 5 12 8 23
формальность ассоциативных образов 6 14 9 26
неспособность отделить главное/второстепенное 17 40 19 54
непоследовательность 11 26 9 26
Специфические изменения мышления в виде его тугоподвижности, вязкости, замедленного темпа психических процессов, застреваемости, трудностей переключения, склонности к фиксации на какой-либо части информации и затруднения выделения существенного, снижения способности к обобщению и абстрагированию, субъективизм в восприятии новой информации выявлялись у обследованных обеих групп. Отмеченные особенности протекания мыслительных процессов наряду с недостаточностью объема, концентрации и способности к удержанию активного внимания, а также часто в связи с нарушениями кратковременной и долговременной памяти приводят к качественному ухудшению познавательной деятельности, что проявляется содержательным обеднением мышления, оскудением представлений, олигофазией.
Заключение
Результаты данного исследования выявили большую значимость негативных психопатоло-
гических расстройств для определения нозологической специфичности синдромов и симптомов психических нарушений, которые обладают большей стабильностью, устойчивостью и нозологической специфичностью, чем продуктивные психические расстройства. Продуктивные расстройства являлись причиной отличия групп друг от друга, а их полиморфизм в основной группе маскировал клиническую картину эпилептической болезни и способствовал неверным диагностическим заключениям. Специфические изменения личности, нарушения мышления и эмоционально-волевой сферы при эпилепсии, напротив, непосредственно отражают нарушения, возникающие вследствие эпилептической болезни. Они характерны для обследованных обеих групп. Прицельное внимание к синдромам негативных нарушений при эпилепсии может способствовать оптимизации процессов диагностики и лечения больных эпилепсией ввиду большей нозологической специфичности данных патологических изменений.
Сведения об авторах
Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: marina_gnc@mail.ru
Шахбази Татьяна Азеровна - заочный аспирант, врач-эксперт ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва)
50 Российский психиатрический журнал № 1, 2012
М.В. Усюкина, ТА. Шахбази
Литература
1. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. - М.: Медицина, 2000. - 383 с.
2. Вандыш-Бубко В.В, Кузьминова М.В. К обоснованию типовых моделей судебно-психиатрической оценки эпилептических изменений психики // Рос. психиатр. журн. -М.: Медицина, 2001. - С. 44-48.
3. КазаковцевБ.А. Психические расстройства при эпилепсии. -М., 1999. - 416 с.
4. Карлов В.А. Эпилепсия как клиническая и нейрофизиологическая проблема // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2000. - Т. 100. - С. 7-15.
5. Простова А.С. Психические расстройства при височной эпилепсии и их судебно-психиатрическая оценка: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2005. - 234 с.
6. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. Избранные главы. - М.: Медицина, 1974. - 320 с.
7. Федин А.И, Краснов В.А., Валенкова В.А. Эпидемиология эпилепсии в регионах России // Современные методы диагностики и лечения эпилепсии: Материалы Рос. науч.-практ. конф., 1997 г. // Сб. тр. Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Т. 94. - Смоленск, 1997. - С. 69.
8. Фрумкин Я.П., Завилянский И.Я. Эпилептические психические расстройства и их отграничение // Эпилепсия. - 1964. -Т. 2. - С. 239-246.
9. Чуркин А.А., Творогова Н.А. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 1999-2000 гг. (аналитический обзор). - М., 2002. - С. 13-29.
10. TarulliA,, DevinskyO.,AlperK. Progression of Postictal to Itnerictal Psychosis // Epilepsia. - 2001. - Vol. 42, Is. 11. - P. 1468.
11. Marsh L., Rao V. Psychiatric complications in patients with epilepsy a review // Epilepsy Res. - 2002. - Vol. 49 (1). -P. 11-33.
