Дифференциально-диагностические аспекты психических расстройств при эпилепсии в судебно-психиатрической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2014 УДК 343.148.3:[616.89-008:616.853]

Для корреспонденции

Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: marinagnc@mail.ru

М.В. Усюкина, Т.А. Шахбази, С.В. Корнилова, М.В. Лаврущик

Дифференциально-диагностические аспекты психических расстройств при эпилепсии в судебно-психиатрической практике

Differential-diagnostic aspects of psychiatric disorders in epilepsy in forensic psychiatry practice

M.V. Usyukina, T.A. Shakhbazi, S.V. Kornilova, M.V. Lavrushchik

A set of clinical manifestations significant for differential -diagnostic process was identified as a result of comprehensive investigations and differentiating symptoms of mental disorders in epilepsy were suggested for the first time. It is emphasized that the leading cause of diagnostic errors at the stage of initial l examination was neglecting such telltale signs of epilepsy as the frequency and polymorphism of paroxysmal non-convulsive disorders, their dynamics, the presence of deficit epileptic disorders

Key words: epilepsy, mental disorders, diagnosis and differential nosis

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной

психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

На основании комплексного исследования выделена совокупность клинических проявлений, значимых для дифференциально-диагностического процесса, впервые предложены дифференцирующие признаки психических расстройств при эпилепсии. Показано, что основной причиной диагностических ошибок на этапе первичной экспертизы являлось игнорирование таких наиболее показательных для эпилепсии признаков, как частота и полиморфизм пароксизмальных бессудорожных расстройств, их динамика, наличие дефицитарных эпилептических расстройств.

Ключевые слова: эпилепсия, психические расстройства, диагностика и дифференциальная диагностика

Несмотря на то что диагноз эпилепсии в последнее время должен устанавливаться на основании «анатомо-электро-клини-ческих» критериев и включает в себя не только клиническую оценку пароксизмальных состояний и стандартное ЭЭГ-обследование, но и видео-ЭЭГ-мониторинг, методы нейровизуализации (МРТ и КТ), спектр состояний, от которых необходимо дифференцировать эпилепсию, остается внушительным.

Авторы национального руководства по психиатрии описывают ситуации, «приводящие к эпилептическим припадкам, но не влекущие постановку диагноза "эпилепсия"» [4]. К ним относятся: алкогольная и наркотическая интоксикация; отравление барбитуратами, психотропными препаратами; острый период ЧМТ; острые токсические энцефалопатии; почечная и печеночная недостаточность; состояния гипер- и гипогликемии, гипо- и гиперкальциемии, гиперкалиемии, гипонатриемии различной этиологии; тяжелые поражения мозга на фоне прекоматозного и коматозного состояний; прерывистое

18

М.В. Усюкина, ТА. Шахбази, С.В. Корнилова и др.

действие световых раздражителей на зрительный анализатор («фотогенные», «фотосенситивные», «телевизионные» припадки); «аудиогенные» припадки; эпилепсия счета; эпилепсия чтения, еды, оргазма и т.д. Т. Броун и Г. Холмс [2] определяют эпилепсию как «синдром, а не самостоятельное заболевание» и при установке диагноза эпилепсии руководствуются тремя критериями: клиническим, электоэнцефалографическим и нейровизуализа-ционным. Авторы выделяют раздел «судорог при неэпилептических состояниях», куда относят доброкачественные неонатальные, фебрильные, посттравматические, алкоголь-зависимые, единичные и редко повторяющиеся (олигоэпилепсия) судороги. Среди ситуаций, провоцирующих приступы, «при которых установление диагноза эпилепсии необязательно», называют: алкоголь-зависимые тонико-клонические судороги; тонико-клонические судороги, спровоцированные наркотиками и лекарственными препаратами; рефлекторные приступы (сложные парциальные: психомоторные, височные; тонико-клонические; простые парциальные; миоклонические; абсансы), возникающие в ответ на действие зрительных, аудиальных, про-приоцептивных, соматосенсорных раздражителей, спровоцированные мыслительной деятельностью, приемом пищи, разговором, занятиями спортом, мытьем горячей водой, чисткой зубов, вестибулярной стимуляцией и др. Дифференциальную диагностику эпилепсии авторы проводят с мигренью, синкопальными состояниями, болезнью Меньера, эпизодами потери контроля (приступы гнева), психогенными судорогами, сложными парциальными приступами (которые отличают от абсансов), тран-зиторными ишемическими атаками и таким специфическим нарушением, как транзиторные глобальные амнезии, причина возникновения которых (связь с сосудистой патологией или эпилепсией) остается невыясненной.

В такой ситуации трудно переоценить значение клинической оценки и нозологической квалификации для постановки верного диагноза часто встречающихся при эпилепсии интерпароксизмальных изменений психики, признаки нозологической специфичности которых еще только предстоит установить.

В связи с этим, несмотря на важность своевременной диагностики и лечения психических расстройств у больных эпилепсией, психиатрический аспект эпилептической болезни до сих пор остается недоучтенным. Диагноз эпилепсии в судебно-пси-хиатрической клинике выставляется достаточно редко. В.В. Вандыш-Бубко и соавт. [3] подчеркивают, что на примере эпилепсии наглядно реализуется упрощенный, «прагматический» подход обоснования экспертного заключения, предполагающий формулирование окончательных выводов исключительно на синдромальном уровне. В большинстве случаев

эксперты используют устоявшийся стереотип диагностики в виде «органического поражения головного мозга с эписиндромом», а при введении МКБ-10 и вовсе не вносят в диагноз наличие па-роксизмальных расстройств. Все вышесказанное ведет к недоучету истинных эпилептических нарушений психики и, следовательно, игнорированию необходимых в данных случаях дифференцированных экспертных подходов.

Между тем эпилепсия является «экстраординарным» заболеванием, которое «имеет собственное генетическое выражение» и помимо хорошо известных неврологических проблем, как правило, осложняется широким спектром «конкретных психических изменений», сопровождается психиатрическими расстройствами, нарушает качество жизни, что позволяет говорить о «психиатрическом осложнении» эпилепсии [6, 9, 11]. По данным ряда авторов, 10-60% больных эпилепсией имеют психические нарушения [7, 8, 10].

Целью исследования является разработка совокупности клинических проявлений, необходимых и достаточных для их верификации как эпилептических при диагностике эпилепсии и дифференциальной диагностике эпилепсии со сходными психопатологическими состояниями.

Материал и методы

Проводилось клинико-психопатологическое и клинико-динамическое исследование 78 подэкс-пертных (мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет, которым в ГНЦССП им. В.П. Сербского в период с 2003 по 2011 г. был установлен диагноз «эпилепсия». Основную группу наблюдений составили 43 пациента, у которых данный диагноз был впервые установлен при проведении настоящего судебно-психиатричес-кого обследования в Центре. Группа сопоставления сформирована из 35 больных, которым диагноз эпилепсии был установлен ранее, до проведения настоящей экспертизы. В обеих группах преобладали лица в возрасте от 18 до 40 лет (82 и 77%) с длительностью заболевания от 11 до 30 лет (56 и 54%). Начало заболевания в обеих группах пришлось на дошкольный и школьный возраст (до 20 лет).

Результаты

В ходе исследования все психопатологические расстройства были разделены на продуктивные и негативные. Продуктивные нарушения с присущим им полиморфизмом проявлений маскируют истинную эпилептическую природу психических расстройств и представлены аффективными, невротическими, галлюцинаторно-бредовыми, двигательными нарушениями и синдромом помрачения сознания. Негативные нарушения характеризуются истощаемостью психической деятельности, психо-

Ф

Российский психиатрический журнал № 2, 2014

19

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

патоподобными расстройствами (изменения личности), эмоционально-волевыми нарушениями, дефицитарными расстройствами мышления, явлениями слабоумия. Они обладают большей стойкостью, инвариативностью, устойчивостью к терапии и наиболее патогномоничны.

В результате проведенного исследования было выявлено, что в 37% случаев у больных с несвоевременно поставленным диагнозом эпилепсии ранее было диагностировано органическое расстройство, в 33% - шизофрения, в 23% - психопатия, у 14% обнаруживалась умственная отсталость, у 21% - признаки синдрома зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Исходя из этого представляется целесообразным проводить дифференциальную диагностику эпилептической болезни с данными расстройствами.

Дифференциальный диагноз с шизофренией проводился во всех случаях, когда эпилепсия сопровождалась интериктальными, особенно хроническими психотическими расстройствами. В результате проведенного исследования были выделены дифференцирующие признаки между сходными синдромами при эпилепсии и шизофрении. Так, аффективные нарушения при эпилептической болезни отличаются тревожно-злобным или экстатически-восторженным окрасом переживаний (полярных по знаку), но всегда психологически понятны, тогда как эмоциональные расстройства при эндогенном процессе сопровождаются неадекватностью, парадоксальностью эмоциональных проявлений. Обсессивные расстройства при эпилептической болезни являются преимущественно чувственными, конкретно-образными, им часто сопутствуют вегетативные нарушения; навязчивости в рамках шизофренического процесса абстрактны, идеаторны, вычурного, малопонятного содержания, оторваны от фактов реальной жизни. Дереализаци-онно-деперсонализационные нарушения при эпилепсии сопровождаются ощущением «странности» окружающей обстановки, но не как чуждой и безжизненной, а, напротив, приобретающей дополнительный объем и яркость. Указанным изменениям восприятия сопутствовали насыщенный аффект, нередко дисмнестические метаморфопсические нарушения; для них была характерна аллопсихи-ческая деперсонализация. У больных с текущим эндогенным процессом явления дереализации и деперсонализации отличаются большей длительностью, преимущественно идеаторным характером переживаний, сочетанием с субдепрессивными и сенестопатическими расстройствами. Для эпилепсии характерны простые, истинные галлюцинации, чаще зрительные; для шизофрении - сложные, комплексные псевдогаллюцинации, чаще слуховые. У больных шизофренией бредовые идеи сравнительно разнообразны, часто фантастического, нереального содержания с наклонностью к сис-

тематизации, тогда как при эпилепсии бред носит конкретный, обыденный, отрывочный, неразвернутый, монотематический характер. Синдром Кан-динского-Клерамбо при эпилептических психозах встречается реже, чем при шизофренических, отличается чертами незавершенности, структурной неполноты, имеет яркую чувственную окраску переживаний.

Кататонические нарушения при эпилепсии проявляются субступором, стереотипиями, эхолали-ями, импульсивным возбуждением, персеверациями. Среди синдромов помрачения сознания эпилепсии присущи сумеречные помрачения сознания, шизофрении - онейроидные. При эпилепсии дефицитарная симптоматика складывается из явлений реактивной лабильности, вязкости, застойности аффекта, нарушений мышления в виде замедленности темпа, вязкости, тугоподвижности, ригидности, конкретности, персеверативности и обедненности, мнестических расстройств в рамках психоорганического синдрома и явлений концентрического эпилептического слабоумия. При шизофрении первым признаком дефицитарных нарушений является личностная дисгармония, которая нарастает по специфическому эндогенному типу (появление шизоидизации, аутизации личности, регресса энергетического потенциала), сопровождается эмоциональными расстройствами в виде оскудения, отгороженности, уплощения аффекта, волевыми нарушениями (абулия, парабулия, апатия, спонтанность). Нарушения мышления при шизофреническом дефекте проявляются дезорганизацией и атаксией мышления, соскальзываниями, шизо-фазией вплоть до словесной «окрошки». Мнести-ческие расстройства при шизофрении, в отличие от эпилепсии, не характерны. Утрачивается единство мышления и эмоционально-волевой сферы при сохранности интеллекта и памяти.

Таким образом, для комплексной диагностики эпилептических психозов основными дифференциально-диагностическими критериями, с помощью которых верифицируется диагноз эпилептического психоза, являются: пароксизмальные состояния в анамнезе, свойственные эпилепсии изменения в аффективной сфере, мышлении, речи, соответствующие личностные особенности и явления ин-теллектуально-мнестического снижения, появление психотических состояний спустя много лет (10 и более) после возникновения первых припадков. У некоторых больных при проведении дифференциальной диагностики с шизофренией сходство определяется наличием у больных с шизофреническим дефектом эмоционального оскудения, негативизма, бедности речи. Существенным диагностическим признаком является динамика эпилептического дефекта. С нарастанием дефи-цитарных расстройств вначале акцентуируются свойственные больным до начала пароксизмов

20

М.В. Усюкина, Т.А. Шахбази, С.В. Корнилова и др.

черты так называемой эпилептоидной личности, а затем наступает их «консолидация», благодаря которой стираются индивидуальные особенности реагирования. Шизофреноподобные психозы наиболее часто напоминают аутохтонно возникающие аффективно-бредовые приступы шизофрении, однако отличаются по динамике, сопровождаясь несвойственными шизофрении органическими симптомами и специфическими изменениями личности. В отличие от пациентов с шизофренией, больные с эпилептическими психозами подробно и откровенно описывают свои переживания. При выраженных изменениях личности или эпилептической деменции психопатологическая симптоматика характеризуется нелепостью (бред величия, реформаторства и т.д.) и витальным оттенком переживаний. Формирование стойкой и, в ряде случаев, хронической психотической симптоматики происходит при длительном течении эпилептического процесса, наличии специфических эпилептических изменений личности, т.е. продолжительность эпилепсии является важным причинным фактором психоза. Однако основное значение в принятии окончательного суждения о диагностической принадлежности психоза имеет характер изменений личности.

Рано начавшаяся эпилепсия может сопровождаться психическим недоразвитием, требующим дифференцирования от умственной отсталости. Возникающая у больных эпилепсией задержка психического развития, предшествующая в ряде случаев судорожной симптоматике и выражающаяся в психической расторможенности, сменяющейся психической заторможенностью, обусловленной замедленностью и инертностью психических процессов, наряду с такими поведенческими расстройствами, как упрямство, негативизм в сочетании с интеллек-туально-мнестическими расстройствами, нередко встречается и при олигофрении. При диагностике эпилепсии, начавшейся в детском возрасте, необходим тщательный анализ манифеста болезни и ее развития. Сложности при обучении в школе, связанные с повышенной отвлекаемостью, недостаточной концентрацией внимания, наряду с другими гипердинамическими нарушениями также нередко встречаются и у больных эпилепсией. Дифференциальная диагностика эпилепсии с умственной отсталостью представляет значительные трудности отчасти в связи с тем, что для многих форм эпилепсии единственным симптомом является снижение интеллекта (интеллектуальное недоразвитие или явления слабоумия), отчасти в связи с выявляемым на практике большим количеством органических стигм у больных олигофренией, создающих впечатление вторичности интеллектуального дефицита по отношению к первичным органическим расстройствам. Вопрос такой дифференциальной диагностики является актуальным в детской психиат-

рии и неврологии, когда у ребенка имеются грубые признаки интеллектуального дефицита и выраженные нарушения поведения, возникшие на органически неполноценной почве, но каких-либо парок-сизмальных нарушений ни в клинике, ни на ЭЭГ выявить не удается. В этом случае диагностический поиск часто оказывается коротким и оканчивается постановкой диагноза «олигофрения». Лишь в последующем у такого больного могут отмечаться постепенно нарастающие специфические изменения личности в виде эгоцентричности, медлительности, полярности аффекта, подозрительности, обидчивости, злопамятности. Имеющееся у них слабоумие приобретает черты, не выводимые лишь из диагноза умственной отсталости, - концентрический характер снижения интеллекта с персеверативнос-тью мышления, олигофазичностью, избирательностью памяти. Следует отметить, что в дальнейшем у таких больных, особенно на фоне перенесенных экзогенных мозговых вредностей, могут появиться и типично эпилептические судорожные пароксизмы.

Отграничение эпилепсии от психопатий следует проводить на основании общих для обеих нозологий синдромов изменений личности и эмоционально-волевых расстройств. При этом круги возбудимых (эксплозивные, эпилептоидные, паранойяльные, истерические, неустойчивые, экспансивные шизоиды, гипертимические) и тормозимых (психастенические, ананкастные, астенические, сенситивные шизоиды, дистимические) психопатий требуют различения с эксплозивно-эпилептоидным и дефензивным полюсами изменений личности при эпилепсии. Ситуация может осложняться наличием различных перенесенных органических вредностей у психопатов (травмы головы, алкогольные и наркотические интоксикации). Выделить какие-либо дифференцирующие маркеры в данной ситуации довольно сложно. Однако исходя из анализа представленного клинического материала можно отметить, что, в отличие от больного с расстройством личности, у больного эпилепсией, как правило, имеются в характере противоположные по знаку, «полярные» личностные черты (например, педантичность, слащавость, угодливость, пунктуальность -у личности с выраженными эксплозивными изменениями и раздражительность, склонность к аффективной напряженности, брутальной разрядке возбуждения - у больного с преобладающими де-фензивными чертами).

Таким образом, изменения личности у больных эпилепсией проявляются двумя полюсами расстройств - эксплозивно-эпилептоидным с паранойяльными чертами (аффективная взрывчатость, импульсивность, злопамятность, склонность к гневливо-злобным реакциям, подозрительность, недовольство окружающим) и дефензивным с преимущественно глишроидными (педантичность, ак-

Ф

Российский психиатрический журнал № 2, 2014

21

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

куратность, следование традиционным взглядам, религиозность) и психастеническими (тревожность, ипохондричность, сенситивность, мнительность) проявлениями. Основным характерным дифференциально-диагностическим признаком являются отмечающиеся у больных эпилепсией нарушения мышления, которые характеризуются инертностью, тугоподвижностью, ригидностью, замедлением темпа мыслительных процессов, преобладанием эгоцентрического, персеверативного, наглядно-образного мышления.

Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика эпилепсии с различными психопатологическими состояниями, обусловленными органическим поражением головного мозга. Общими для этих нозологий являются фактически все синдромы непароксизмальных психических расстройств, выделенные в данной работе как свойственные эпилепсии (церебрастенические расстройства, истощаемость психической деятельности, расстройства мышления, аффективные, интеллек-туально-мнестические нарушения, разнообразные продуктивные психотические и непсихотические синдромы). Лишь в результате динамического наблюдения за больным и тщательного анализа катамнести-ческих данных становятся очевидными постепенно проявляющиеся свойственные больным эпилепсией характерные изменения личности и нарушения в аффективной и мыслительной сфере. Схожий алгоритм дифференциальной диагностики в такой ситуации был предложен Г.Е. Сухаревой [5], отмечавшей, что клинические признаки органического поражения головного мозга характерны лишь на ранних этапах после воздействия экзогенной вредности, а в дальнейшем клиническая картина усложняется, возникают специфические эпилептические интеллектуальные и эмоциональные нарушения, что особенно справедливо для смешанного экзогенно-на-следственного этиопатогенеза эпилепсии.

Склонность к злоупотреблению алкогольными напитками, употребление ПАВ, токсикомании с клинически очерченным, сформированным синдромом физической и психической зависимости, запойным характером пьянства и упорным стремлением к употреблению наркотических средств, которые часто наблюдаются у больных эпилепсией (что подтверждено и результатами настоящего исследования, выявившего различного рода химические зависимости более чем у 70% обследуе-

мых), приводят к необходимости дифференциации данных состояний с психическими расстройствами и нарушениями поведения в связи с употреблением ПАВ. Употреблением алкоголя больные эпилепсией стремятся уменьшить имеющиеся у них эмоциональные расстройства [1]. Ситуация дифференциальной диагностики часто осложняется наличием в клинической картине зависимых от ПАВ лиц выраженных психопатоподобных нарушений и психоорганических симптомов. В этом случае, так же как и в предыдущих, наиболее важными диагностическими маркерами эпилепсии являются специфические нарушения мышления и изменения личности, отличные от таковых при алкоголизме (где отмечается личностная и психическая деградация по алкогольному типу в виде выраженного морально-нравственного снижения). Психопатоподобные нарушения возникают на начальных этапах алкогольного снижения личности, когда обнажаются, утрируются и заостряются характерологические особенности, которые прежде составляли лишь своеобразие личности. Отмечается интеллектуальное и личностное снижение: мышление становится малопродуктивным, суждения - поверхностными и стандартными.

Таким образом, дифференциальную диагностику непароксизмальных психопатологических нарушений при эпилепсии следует проводить со сходными состояниями при органическом расстройстве (неэпилептической природы), шизофрении, расстройствах зрелой личности, умственной отсталости, синдромах зависимости от психоактивных веществ, которые определяют круг состояний, квалификация которых осуществляется на этапе первичной диагностики. Дифференцирующими маркерами эпилептических психозов являются особенности аффективной, невротической (обсессивной, депер-сонализационно-дереализационной), галлюцина-торно-бредовой симптоматики, синдромов нарушения сознания. Результаты исследования показали, что основной причиной диагностических ошибок на этапе первичной экспертизы являлось игнорирование таких наиболее показательных для эпилепсии признаков, как частота и полиморфизм пароксизмальных бессудорожных расстройств, их динамика, наличие дефицитарных эпилептических расстройств (совокупность нарастающей негативной симптоматики, патогномоничной для эпилепсии, специфических особенностей личности).

Сведения об авторах

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва):

Усюкина Марина Валерьевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств Е-таИ: marinagnc@mail.ru

М.В. Усюкина, ТА. Шахбази, С.В. Корнилова и др.

Шахбази Татьяна Азеровна - кандидат медицинских наук, врач-эксперт E-mail: tatshah@mail.ru

Корнилова Светлана Викторовна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств E-mail: sveta-korn@mail.ru

Лаврущик Марина Вячеславовна - младший научный сотрудник отделения экзогенных психических расстройств

E-mail: lmv16534@gmail.com

Литература

1. Альтшулер В.Б. Алкоголизм. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. - М.: Медицина, 1999. -С. 250-290.

2. Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клиническое руководство. -М.: БИНОМ, 2006. - 288 с.

3. Вандыш-Бубко В.В., Усюкина М.В., Андреева Е.С., Сумская Ю.Л. Органические психические расстройства и проблема ограниченной вменяемости // Современное уголовное законодательство и судебная психиатрия: Пособие для врачей. - М., 1998. - С. 82-99.

4. Незнанов Н.Г., Киссин М.Я. Психические расстройства при эпилепсии // Психиатрия. Национальное руководство. -М., 2009. - С. 637-651.

5. Сухарева Г.Е. Эпилепсия // Лекции по психиатрии детского возраста. - М., 1974. - С. 131-167.

6. Blumer D, Montouris G, Davies K. The interictal dysphoric disorder: recognition, pathogenesis, and treatment of the major

psychiatric disorder of epilepsy // Epilepsy Behav. - 2004. -Vol. 5, N 6. - P. 826-840.

7. Bragatti J.A., Torres C.M., Londero R.G. et al. Prevalence of psychiatric comorbidities in temporal lobe epilepsy in a Southern Brazilian population // Arq. Neuropsiquiatr. - 2011. -Vol. 69, N 2A. - P. 159-165.

8. De Oliveira G.N., Kummer A,, Salgado J.V. et al. Suicidality in temporal lobe epilepsy: measuring the weight of impulsivity and depression // Epilepsy Behav. - 2011. - Vol. 22, N 4. - P. 745-749.

9. Gulpek D., Bolat E., Mete L. et al. Psychiatric comorbidity, quality of life and social support in epileptic patients // Nord. J. Psychiatry. - 2011. - Vol. 65, N 6. - P. 373-380.

10. Nenadovic M., Jasovic-Gasic M., Vicentic S. et al. Anxiety in epileptic patients // Psychiatr. Danub. - 2011. - Vol. 23, N 3. -P. 264-269.

11. Schmitz B. Psychiatric aspects of epileptic disorders // Nervenarzt. - 2012. - Vol. 83, N 2. - P. 205-208.

#

23