CC BY
105
Обзоры литературы
УДК 614.2 : 616.1 - 082
К.В. Поляков1, В.Ю. Бондарь2, Т.В. Зайцева1
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Дальневосточный государственный медицинский университет1,
680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8-(4212)-32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; Краевая клиническая больница №12, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9.
В мире от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно умирает около 16,7 млн чел. Основные причины смерти: ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 7 млн смертей, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — 5 млн смертей. В целом, ИБС и ОНМК являются причиной смерти в 73% случаев смертей от ССЗ [3] .
Ряд авторов отмечает, что в экономически развитых странах, несмотря на некоторое снижение смертности от ССЗ, данные заболевания остаются основной причиной смерти. ВОЗ прогнозирует, что к 2020 г. общее количество смертей в мире от ССЗ составит 20 млн [6].
В своем докладе специалисты ВОЗ отмечают, что ведущими патологическими состояниями в Европе являются: ИБС, церебро-васкулярные заболевания (ЦВЗ), дорожно-транспортный травматизм, униполярные депрессивные расстройства, состояния, связанные с употреблением алкоголя, хронические болезни легких, рак легкого. Факторы риска — табак, алкоголь, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина, избыточная масса тела, недостаточное употребление фруктов и овощей и недостаточная физическая активность, являются причинами различий между странами. Борьба с вышеуказанными факторами риска позволяет во многом предотвратить развитие заболеваний [30]. По данным европейских ученых, ведущей причиной смертности в России, особенно у мужчин трудоспособного возраста, являются сердечно-сосудистые заболевания [31].
Ежегодно в Российской Федерации (РФ) регистрируется более 200 млн различных заболеваний. Наиболее часто регистрируются болезни органов дыхания (26%), болезни системы кровообращения (14%), органов пищеварения (8%). Всего в России около 15 млн чел. страдают ССЗ [1].
Резюме
Целью обзора явилось изучение отдельных аспектов организации специализированной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях в различных странах. Данные о заболеваемости использованы для оценки ежегодной потребности в высокотехнологичных вмешательствах.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, организация специализированной медицинской помощи, высокотехнологичная медицинская помощь.
K.V. Polyakov, V.Y. Bondar, T.V. Zaitseva
SOME ASPECTS OF ORGANIZATION OF SPECIALIZED MEDICAL CARE
FOR CARDIOVASCULAR DISEASES
Far Eastern state medical university;
Regional clinical hospital №1, Khabarovsk
Summary
The goal of the review was the study of some aspects of organization of the specialized medical care for cardiovascular diseases in different countries. Morbidity data are used for evaluation of the demands of high-technological interventions every year.
Key words: cardiovascular diseases, organization of specialized healthcare, high-technological medical care.
ССЗ, или болезни системы кровообращения (БСК), в начале XX в. занимали несколько процентов в структуре патологии населения. В 50-е гг. XX в. ССЗ занимали 10
место в рейтинге заболеваний [8]. В дальнейшем процессы урбанизации, изменения образа жизни, психоэмоциональный стресс и другие факторы риска резко увеличили долю БСК. К 70-м гг. XX в. реальная распространенность (накопленная заболеваемость) ССЗ выросла до 23%. Заболеваемость ИБС составила 130-140%о, сосудистыми поражениями мозга — 30-40%, ревматическими болезнями сердца — 20-30% [9].
В структуре смертности населения РФ в XXI в. сердечно-сосудистая патология превысила 55% [2]. В структуре общей заболеваемости взрослых первое место занимают болезни системы кровообращения (16,2%), второе место
— болезни органов дыхания (14,7%). В структуре причин выхода на инвалидность в последние годы первое место устойчиво занимают болезни системы кровообращения (48,8%) [12]. Эти данные показывают, что сердечно-сосудистые заболевания значительно влияют на демографическую ситуацию и трудоспособность населения.
Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания в РФ являются причиной смерти множества людей, особенно трудоспособного возраста, значительно сокращают продолжительность жизни и увеличивают число инвалидов. Высокая распространенность ССЗ требует широкого применения, в масштабах страны, эффективных хирургических и интервенционных методов лечения, которые относятся к высокотехнологичным видам медицинской помощи.
Изучение медико-демографической ситуации, заболеваемости ССЗ даст возможность научно обосновать потребность в необходимых объемах диагностических и высокотехнологичных методов лечения при ССЗ. Уровень потребности позволит наиболее целесообразно организовать специализированную помощь данной категории больных.
Организация оказания специализированной помощи лицам с ССЗ требует изучения потребности в стационарных койках. Существует множество моделей определения величины этой потребности, пытающихся учесть все многообразие влияющих факторов [25, 32]. Некоторые исходные данные для расчета моделей труднодоступны, множество взаимосвязей факторов сложно учесть [22]. Поэтому точное определение потребности в специализированных койках затруднительно и требует дальнейших исследований.
В европейских странах внутреннее устройство медицинских учреждений пересматривается с целью улучшения лечебного процесса. В кардиологии и кардиохирургии часто используется объединение служб по функциональному принципу, что позволяет разным специалистам работать вместе над одной проблемой. В частности, создаются многофункциональные помещения, которые могут работать как кабинеты лучевой диагностики или как операционные, в зависимости от потребностей лечебного процесса. Организация больницы должна быть максимально гибкой, чтобы соответствовать общественным ожиданиям и развитию медицины. Этому могут способствовать технологические и информационные достижения, внедренные в практику здравоохранения [20, 21, 23, 28, 29].
Канадские исследователи изучили влияние старения населения на потребность в стационарной помощи. Были выявлены следующие закономерности: старение насе-
ления приводит к росту хронических больных, которые больше нуждаются в уходе, чем в больничной помощи [24]; старение населения в целом незначительно влияет на потребность в больничных койках, т. к. отражает большую потребность в стационарной помощи только в последний год жизни [27].
Самый эффективный, но трудно реализуемый способ уменьшения потребности населения в больничных кой-ках—улучшение здоровья населения. Среди краткосрочных мер эффективны сокращение числа госпитализаций и ранняя выписка [10].
Во второй половине XX в., благодаря стремительному прогрессу вычислительной техники, открытиям биохимии, совершенствованию лазерной и оптической техники, стало возможным производство целого ряда нового медицинского оборудования, инструментария и биоматериалов для применения в различных разделах медицины: кардиохирургии, нейрохирургии, травматологии и т. д. Это направление в развитии медицины получило общее название высокотехнологичной и обладает следующими признаками:
1. Мини-инвазивность — стремление к максимальному уменьшению размеров оперативного доступа: от уменьшения размеров разреза до пункционного отверстия. Приводит к резкому уменьшению травматизации пациентов вследствие операции, быстрому послеоперационному восстановлению.
2. Максимальная точность вмешательства обеспечивается доставкой хирургических инструментов к месту поражения под визуальным или рентгеновским контролем.
3. Контроль лечебного воздействия обеспечивается наличием информационной обратной связи между врачом и пациентом путем оценки видео-, рентген-, ультразвукового и ЭКГ-контроля результатов оперативного приема.
4. Максимальная эффективность обусловлена сочетанием непосредственного клинического и инструментального контроля за результатом лечебного воздействия, возможностью одномоментного повторного воздействия при неэффективности первичного.
5. Высокая стоимость связана с применением дорогостоящей медицинской техники и высокой ценой одноразовых расходных материалов для проведения операций.
Применение в лечении высокотехнологичных методов требует подготовки высококвалифицированных специалистов, а также новых форм организации медицинской помощи.
В настоящее время однозначного определения высокотехнологичной медицинской помощи не существует. Некоторые авторы определяют ВМП как комплекс лечебных и диагностических услуг, проводимых в условиях стационара с использованием сложных и (или) уникальных, обладающих значительной ресурсоемкостью медицинских технологий [5].
Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью (ВМП) является одним из основных направлений приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения. Уровень обеспеченности ВМП в РФ на начало 2006 г. составлял 24% от потребности [6].
В одной из работ проводится оценка обеспеченности в отдельных видах кардиохирургических вмешательств
на основе данных о потребности в различных операциях на 1 млн населения [4]. По мнению автора, обеспеченность на 1 млн населения РФ в 2006 г. составила: по ИБС
— 257 (14,6% от потребности), по приобретенным порокам сердца (ППС) — 48,4 (26,7%), по врожденным порокам сердца (ВПС) — 74,4 (70,5%), по нарушениям ритма сердца (НРС) — 185,2 (34,3%), по операциям в условиях ИК — 189,9 (19%).
В публикациях зарубежных авторов приводятся данные о влиянии инноваций в медицинских технологиях на текущую медицинскую практику. Эти данные свидетельствуют о необходимости периодического пересмотра потребностей в различных видах медицинской помощи под воздействием внедрения новых технологий [26].
В 2006 г. Министерством здравоохранения и социального развития (МЗ СР) РФ издан Приказ № 220, содержащий перечень высокотехнологичных операций в сердечно-сосудистой хирургии и нормативы финансовых затрат по профилям оказания ВМП [17].
Финансирование региональных клиник путем федерального квотирования ВМП при ССЗ, начатое в 2007 г., позволило улучшить материальную базу лечебных учреждений, остановить отток кадров и улучшить материальное положение врачей. Однако в ходе оказания ВМП в 2007-2008 гг. выявились определенные трудности и проблемы, связанные с обеспечением, планированием и организацией высокотехнологичных операций, которые требуют изучения и принятия научно обоснованных решений. Решение проблем и устранение препятствий поможет увеличить уровень обеспеченности населения ВМП, ускорить внедрение новых технологий в организацию лечебного процесса.
В своем выступлении на Госсовете 9 февраля 2008 г. Президент РФ обозначил цели развития здравоохранения: «Считаю, надо сделать все, чтобы уровень смертности в России сократился более чем в 1,5 раза. А средняя продолжительность жизни в России увеличилась к 2020 г. до 75 лет. Для этого нам потребуются самые серьезные, системные изменения и в организации медицинской помощи, и в техническом перевооружении медицинских организаций, и в качественном изменении кадрового потенциала здравоохранения» [18].
Основными целями создания системы оказания ВМП в РФ являются:
1. Снижение уровня смертности населения РФ.
2. Увеличение продолжительности жизни населения РФ.
3. Повышение финансовой и территориальной доступности ВМП населению РФ, снижение транспортных издержек.
4. Уменьшение сроков ожидания ВМП.
5. Реформирование системы оплаты труда при оказании ВМП.
6. Повышение качества оказания медицинских услуг.
7. Изменение системы управления медицинских учреждений.
8. Техническое перевооружение медицинских организаций.
В основных направлениях приоритетного Национального проекта «Здоровье» на 2008-2010 гг. в качестве первоочередных проблем российского здравоохранения были выделены: профилактика, кадровая политика, со-
стояние материально-технической базы, развитие первичной и высокотехнологичной медицинской помощи. На эти проблемы направлены государственное внимание и финансовые вложения. Расходы федерального бюджета на реализацию проекта составили за 2006-2007 гг. около 182,1 млрд руб., из региональных бюджетов выделено 45 млрд руб. [11].
Треть средств федерального бюджета, выделенных в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье», направляется на программу оказания ВМП населению РФ [13]. Оценка эффективности использования финансовых ресурсов при ВМП является важной задачей, мало разработанной в отечественной литературе.
Изучение данной проблемы и внедрение обоснованных решений позволит повысить объемы оказываемой помощи, мотивацию медицинского персонала и создать базу для устойчивого внедрения передовых медицинских технологий в клиническую практику медицинских учреждений.
« В перспективе нам необходимо создавать единую систему высокотехнологичной медицинской помощи»,
— подчеркнул глава государства [7] . В нее должны войти не только федеральные и региональные учреждения, но и медицинские центры, относящиеся к Министерству обороны. При этом российское здравоохранение, по его мнению, обязано ориентироваться на отечественное медицинское оборудование.
С 2006 г. активно развивается программа увеличения объемов ВМП:
• Строительство 15 федеральных хирургических центров ВМП по трем направлениям: сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, травматология и ортопедия.
• Формирование госзаказа на ВМП в ГУЗ субъектов
РФ.
• Организация региональных сосудистых центров. Впервые перечень федеральных центров ВМП и объем финансирования были утверждены постановлением правительства РФ в 2006 г. Строительство центров ВМП было признано важнейшей государственной задачей [14].
Правила формирования в 2007-2009 гг. государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета утверждены постановлением Правительства РФ, приказом Министерства здравоохранения и социального развития (МЗ СР). Данные правила определяют объемы государственного задания на ВМП, перечень предоставляющих данную помощь медицинских учреждений, виды отчетности за оказанные услуги, порядок финансирования госзаказа [15, 16].
В 2008-2010 гг. основные направления Национального проекта «Здоровье» должны обеспечить снижение смертности от управляемых причин. Одно из направлений — улучшение организации медицинской помощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. За данный период требуется обеспечить значительное, не менее чем на 15%, снижение смертности от этих заболеваний. К 2010 г. планируется открыть в 12 регионах сосудистые центры и по три первичных сосудистых отделения. Медицинская помощь в них будет организована таким образом, чтобы больному на первом этапе была проведена необходимая диагностика, а затем лечение с использова-
нием современных высокотехнологичных методов сосудистой хирургии [11].
Организация направления больных на оказание ВМП в медицинские учреждения федерального уровня, а также находящиеся в ведении субъектов РФ и муниципальных образований, является задачей органов управления здравоохранением субъектов РФ в соответствии с Приказом МЗ СР № 320 от 7 мая 2007 г.
Однако структура учреждений, оказывающих данный комплекс услуг, является уникальной для каждой совокупности регионов РФ, замкнутых на конкретный центр оказания ВМП. Необходимость структурно- функционального анализа для построения оптимальной модели, взаимодействия элементов и управления потоками пациентов является актуальной задачей.
По мнению д-ра мед. наук Ю.В. Немытина, «... если сейчас уровень обеспечения потребности людей в высо-котехнолргичной помощи составляет 26%, то после того, как федеральные центры высокотехнологичной медицинской помощи заработают, эта цифра вырастет до 4550%». С каждым годом мощность центров для оказания ВМП будет возрастать. Максимальное запланированное количество высокотехнологичных операций для одного центра — 6 тыс. в год.
Первые результаты внедрения программы — начало функционирования двух федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в Пензе и Астрахани. В декабре 2008 г. этим центрам из бюджета выделено по 800 квот на очередной год.
Параллельно с поддержкой федеральных государственных медицинских учреждений, путем выделения федеральных квот, происходит активное внедрение системы госзаказа — региональных квот на ВМП в ГУЗ, имеющие лицензию на осуществление данного вида ВМП. Квотирование со стороны государства является гарантией роста и укрепления центров оказания ВМП, формирования «точек роста» в региональном здравоохранении, развитие которых сдерживалось недостатком финансирования и низкой мотивацией медицинского персонала к оказанию высокотехнологичной помощи.
По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ, уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи увеличился более чем в 3 раза (с 10% в 2005 г. до 32% в 2007 г.). Эту помощь теперь оказывают не только ведущие федеральные учреждения, но и крупные медицинские центры субъектов Российской Федерации [11]. В 2006 г. в РФ на самом высшем уровне принятия решений стоял выбор — увеличить возможности крупных федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи в крупных городах или создать подобные центры в регионах России? В итоге был выбран второй вариант [7].
По оценке российских руководителей здравоохранения, Россия отстает по ряду медицинских технологий, жизненно важных для населения, от развитых стран мира. В первую очередь это касается сердечно-сосудистой хирургии. Поэтому во всех федеральных округах создаются новые специализированные центры [19] .
За исключением Дальневосточного федерального округа, во всех округах РФ функционируют крупные центры сердечно-сосудистой хирургии, в которых выполняется более 1000 операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) [3].
По данным исследования Европейской обсерватории систем здравоохранения, средняя продолжительность жизни в РФ выше в Северо-Восточном, Центрально-Черноземном районах. Ниже всего — на Дальнем Востоке, в Восточной и Западной Сибири [10].
В связи с вышеизложенным, актуальной задачей является анализ структуры оказания ВМП при ССЗ в Хабаровском крае. При анализе должны учитываться региональные особенности: обширная территория, низкая плотность населения, удаленность от европейской части РФ, неразвитость инфраструктуры, особенности возрастной структуры населения. Это позволит научно обосновать комплекс мероприятий по организации системы оказания ВМП при ССЗ в Хабаровском крае, формированию потоков пациентов, их эффективному лечению на разных этапах оказания медицинской помощи.
Литература
1. Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
- М., 2007.
2. Бокерия Л. А., Ступаков И.Н. и др. Здоровье России: атлас / НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2005.
3. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В. Хирургическая помощь при заболеваниях сердца (некоторые аспекты организации, доступности, эффективности) // Здравоохранение. - 2007. - №1. - С. 16-28.
4. Ботнарь Ю.М. Клинико-экономические и организационные основы оказания кардиохирургической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
- М., 2009. - 48 с.
5. Ермошина Т.В. О работе органов управления здравоохранением субъектов РФ по отбору и направлению больных на получение высокотехнологичной медицинской помощи // Здравоохранение. - 2007. - №10. - С. 6568.
6. Итоги реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в 2006 г. // Здравоохранение. - 2007. - №5. - С. 23-41.
7. Кузьмин В. Высший медосмотр // Рос. газ. - 2008.
- 24 янв.
8. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: учеб. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.- 512 с.
9. Лисицын Ю. П. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Проблемные лекции. - М.: Медицина, 1992.
10. Мак-Ки М. Сокращение больничных коек: какие уроки следует вынести? // Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. - 2004. - №6. - Режим доступа: http: Vwww.euro.w ho.int/document/e85Q32r. pdf (Дата обращения 13.06.2009).
11. Основные направления приоритетного Национального проекта «Здоровье» в 2008-2010 гг. [Электронный ресурс] / Сайт Министерства здравоохранения и социального развития. - Режим доступа: http://www.minzdravsoc. ru/health/prior/5
12. Основные показатели здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения Хабаровского края: сб. стат. мат-лов / Мед. информ.-аналит. центр. -Хабаровск, 2008.
13. Перхов В.И. Обеспеченность населения РФ высокотехнологичной медицинской помощью // Здравоохранение. - 2007. - №7. - С. 25-33.
14. Постановление Правительства РФ от 20 марта 2006 г. № 139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий» / Сайт Министерства здравоохранения и социального развития. - Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/govemment/postan/32 (Дата обращения 10.10.2008)
15. Постановление Правительства РФ от 5 мая 2007 г. № 266 «Об оказании в 2007 г. высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета» // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2007. - №20.
16. Приказ от 28 декабря 2007 г. №812 «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в 2008 г.» - Режим доступа: http:// www.minzdravsoc.ru/ (Дата обращения 13.09.2008)
17. Приложение № 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 марта 2006 г. № 220 [Электронный ресурс] / Сайт Министерства здравоохранения и социального развития.
- Режим доступа: http://www.mzsrrf.ru/userdata/prikaz_ mz/220/Prl_pr220.doc (Дата обращения 15.09.2008)
18. Путин В.В. О стратегии развития России до 2020 г.: выступление на заседании Госсовета. // Рос. газ. - 2008. - 9 фев.
19. Романова А. Ничего подобного еще не строилось // Рос. газ.- 2007. - 10 окт.
20. Эдуардз П., Уайатт С., Мак-Ки М. Больница XXI в.: путь преобразований // Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения. - 2004. - №5. - Режим доступа: http://www.euro.who.int/document/c84697r.pdf (Дата обращения 13.06.2009)
21. Edwards N., McKee M. The future role of the hospital // Journal of Health Services Research & Policy. - 2002. -№7. - P. 1-2.
22. Green L. How many hospital beds? // Inquiry. - 2002.
- №4. - P. 400-412.
23. Healy J. McKee M. Implementing hospital reform in central and eastern Europ // Health Policy. - 2002. - №61.
- P. 1-19.
24. Hertzman C. Flat on your back or back to your flat? Sources of increased hospital services utilization among the elderly in Britich Columbia // Social Science & Medicine.
- 1990. - №30. - P. 819-828.
25. Jones S., Joy M., Pearson J. Forecasting demand of emergency care // Health Care Management Science. - 2002.
- №5. - P. 297-305.
26. Kong D.F. Economic Impact of Drug-Eluting Stents on Hospital Systems. A Desease-State Models // American Heart Journal, Posted 03/19/2004.
27. McGrail K. Age, costs of acute and long-term care and proximity to death: evidence for 1987-88 and 1994-95 in Britich Columbia // Age and Ageing. - 2000. - №29. - P. 249- 253.
28. McKee M., Healy J. The role of the hospital in changing environment // Bulletin of the World Health Organization. -
2000. - №78. - P. 803-810.
29. McKee M., Healy J. The changing role of the hospital in Europe: causes and consequences // Clinical Medicine. -
2001. - №1. - P. 299-304.
30. The European health report 2005: public health action for healthier children and populations. // WHO Library Cataloguing in Publication Data. - 2005. - P. 9.
31. Tragakes, E. and Lessof, S. Health care systems in
transition: Russian Federation. Copenhagen, European
Observatory on Health Care Systems. - 2003. - P. 13-17.
32. Trye P. Health service capacity modeling // Australian Health Review. - 2002. - №25. - P. 159-168.
Координаты для связи с авторами: Поляков Константин Викторович — заочный аспирант кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-39-05-14; Бондарь ВладимирЮрь-евич — канд. мед. наук, доцент, руководитель Краевого клинического кардиологического центра, тел.: 8-(4212)-39-05-42; Зайцева Татьяна Владимировна — заочный аспирант кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения ДВГМУ, тел.: 8-(4212)-39-05-86.
□□□
