CC BY
26
УДК 616.127 - 009.72 - 036.651 - 089.86
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЙ МИОКАРДА
1 2 В.В. Тишко , В.В. Тыренко, К.Л. Козлов , А.А. Соколов, И.С. Железняк,
В.Н. Кравчук, А.Н. Шишкевич, И.Б. Олексюк, А.И. Любимов
ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Санкт-Петербург
Представлено клиническое наблюдение пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющего в анамнезе ранние неоднократные множественные окклюзии шунтов после кардиохирур-гических реваскуляризирующих операций. При диагностическом поиске факторов — возможных причин окклюзий в послеоперационном периоде отмечено 5-кратное увеличение липопротеида (а) (Лп (а)) (1500 мг/л), при нормальных показателях липидного обмена (холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) — 2,38 ммоль/л) и высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ). Лп(а) является независимым фактором прогрессирова-ния атеросклероза и развития окклюзий и плохо поддается фармакологической коррекции. Современный терапевтический аферез (каскадная плазмофильтрация) эффективен в коррекции гиперли-попротеидемии (а) и профилактики окклюзий шунтов. Пример демонстрирует важность комплексного мультидисциплинарного подхода к пациентам высокого риска после реваскуляризации миокарда с нетипичным течением заболевания. Точная диагностика и последующее успешное лечение стали результатом тесного сотрудничества и взаимодействия кардиологов, кардиохирургов, интервенционных кардиологов, трансфузиологов, врачей лабораторной диагностики. Лечение таких пациентов не должно заканчиваться сразу после выписки из стационара. Они должны находиться на программном амбулаторном лечении, в том числе с использованием технологий терапевтического афереза и под динамическим наблюдением. Для мониторинга процессов, происходящих в организме, важны не только лабораторные показатели, но и малоинвазивные методы диагностики состояния коронарных шунтов. Компьютерно-томографическая коронарошунтография, обладая высокой диагностической точностью, может служить альтернативой инвазивной коронаро-шунтографии в оценке проходимости и тяжести поражения коронарных шунтов, проходимости стентов и эффективности лечения.
1 Тишко Валерий Владимирович, канд. мед. наук, заместитель начальника кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Тел.: +7 (812) 5424314. E-mail: vtishko@gmail.com.
2 Козлов Кирилл Ленарович, д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, заместитель директора Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и стентирование, компьютерная томография, коронарные шунты, окклюзия, липо-протеид (а), плазмаферез, каскадная плазмофильтрация Keywords: сoronary artery bypass graft surgery, percutaneous translumi-nal coronary angioplasty and stenting, computed tomography, coronary bypassgrafts, occlusion, lipoprotein (a), plasmapheresis, Double filtration plasmapheresis, DFPP
Длительность функционирования шунтов и стентов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после реваскуляризации миокарда в последние годы приобретает особую актуальность в связи с прогрессирующим увеличением количества этих операций и большим количеством (20—30%) стенозов венозных шунтов в течение первого года после операции [1].
Поиск факторов, приводящих к окклюзии шунтов и рестенозу стентов в ранние сроки после реваскуляризации миокарда, имеет большое значение для специалистов смежных специальностей — кардиохирургов, интервенционных кардиологов, кардиологов. Знание причин, механизмов и путей прогрессирования данных нарушений приводит к созданию новых методик и материалов, новых методов диагностики и лечения, направленных на сохранение проходимости коронарного русла и предупреждение повторной реваскуляризации миокарда, которая значительно увеличивает риск коронарных событий у данной категории пациентов.
Формирование гиперплазии неоинтимы и прогрессирование атеросклероза — основные причины окклюзии шунтов и формирования рестеноза в стенте [3]. Перспективным подходом, направленным на замедление прогресси-рования атеросклероза и развитие рестеноза в послеоперационном периоде у пациентов после реваскуляризации миокарда, являются методы афереза липопротеидов, один из них — каскадная плазмофильтрация (КПФ) [4].
На клиническом примере показаны важность комплексной диагностики и поиска ключевого фактора патогенеза и необходимость взаимодействия врачей смежных специальностей, имеющих дело в кардиологических отделениях с пациентами высокого риска.
Пациент Х., 63 года, около 20 лет страдает сахарным диабетом типа 2 и артериальной гипертензией. На этом фоне у пациента 21.01.2000 г. развился
трансмуральный передний распространенный инфаркт миокарда с рецидивирующим течением. По данным эхокардиографии, отмечались снижение систолической функции миокарда левого желудочка (фракция выброса — 49%), а также тотальная гипокинезия, с акинезией передневерхушечного, верху-шечно-бокового сегментов. В последующие 10 лет неоднократно госпитализировался в стационары города с диагнозом «стенокардия напряжения III функционального класса».
В ноябре 2011 г. выполнена инвазивная корона-рография: 70% стеноз ствола левой коронарной артерии в дистальной трети, окклюзия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) в проксимальной трети, 85% бифуркационный стеноз огибающей ветви (ОВ) в средней трети, окклюзия правой коронарной артерии (ПКА) в средней трети.
25.11.2011 г. в клинике хирургии усовершенствования врачей № 1 ВМедА больному выполнена операция: маммарно-коронарный анастомоз с ПМЖВ, аортокоронарное шунтирование (АКШ) ветви тупого края (ВТК) и ПКА в условиях искусственного кровообращения. В послеоперационном периоде произошла декомпенсация сахарного диабета. Проводилась комплексная консервативная (антикоагу-лянтная и антиагрегантная, гипотензивная, саха-роснижающая, антиаритмическая, противовоспалительная, антибактериальная) и гемотрансфузионная терапия. Пациент выписан без признаков стенокардии на базовой терапии антиагрегантами (плавикс 75 мг, тромбо АСС 100 мг), ß-блокатором (конкор 5 мг), гипотензивными (престариум 10 мг/сут.) и сахароснижающими (сиофор 2000 мг/сут., янувия 4 мг/сут.) препаратами.
Через 1,5 мес после выписки из стационара больной госпитализируется с симптомами нестабильной стенокардии. С этого времени пациент отмечает возврат симптомов стенокардии и прогрессирующее ухудшение общего состояния.
20.11.2012 г. пациенту выполнена инвазивная коронарошунтография, выявлены окклюзия устья ПМЖВ и маммарно-коронарного шунта, дисталь-ная часть ПМЖВ контрастируется через коллатера-
ли, бифуркационный стеноз О В до 50% в средней трети с вовлечением устья ВТК; протяженный стеноз ПКА до 95% в средней трети; окклюзия венозных шунтов к ПКА и ВТК от устьев. По данным эхокар-диографии: фракция выброса 57%, сохраняется гипокинезия нижней стенки.
30.11.2012 г. выполнена повторная операция на сердце: ре-АКШ ПМЖВ, ВТК и ОВ ^-образный шунт), задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) в условиях искусственного кровообращения и фарма-кохолодовой кровяной кардиоплегии. Течение послеоперационного периода гладкое. Назначена терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут., атор-вастатин 20 мг/сут., эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки, конкор 5 мг/сут., сиофор 850 мг 3 раза в сутки.
Через 2 мес на фоне лечения пациент отмечает возврат приступов стенокардии. 20.03.2013 г. больному выполнена КТ-коронарошунтография, по результатам которой выявлены: окклюзия Y-образного шунта, стеноз проксимального отдела шунта к ЗМЖВ на 85% и среднего отдела аутовенозного шунта к ПМЖА на 55%, стеноз среднего сегмента ПКА на 90%, проксимального и среднего сегментов ОА на 50%. Следует отметить, что данные КТ были полностью подтверждены при инвазивной коронарошун-тографии (04.04.13 г.). Было принято решение о чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике (ЧТКА) и стентировании ПКА.
Дополнительно, с целью выявления возможных причин агрессивного течения атеросклероза и ресте-нозов 11.04.2013 г. выполнено развернутое лабораторное исследование (таблица).
Установлено, что на фоне нормального уровня холестерина и других показателей липидограммы,
фибриногена и вчСРБ у пациента многократно повышен уровень Лп(а).
25.04.2013 г. выполнена ЧТКА и стентирование ПКА (стент Promus Element 2,75 • 32,0 мм 16 атм.). Артериальный доступ через правую бедренную артерию закрыт системой AngioSeal.
Учитывая анамнез пациента, высокий риск окклюзии шунтов и рестеноза стента, больному рекомендована возможно ранняя эфферентная терапия каскадной плазмофильтрацией.
29.04.2013 г. больной взят на программную эфферентную терапию на фоне медикаментозного лечения: тромбо АСС 100 мг/сут.; плавикс 75 мг/сут.; бисопролол 5 мг/сут.; престариум 10 мг/сут., липри-мар 20 мг/сут.; метформин 850 мг 3 раза в сутки; амарил 2 мг/сут.
Каскадная плазмофильтрация представляет собой полуселективный мембранный метод экстракорпоральной гемокоррекции. Первым этапом является выделение плазмы из крови в ходе центрифужного или мембранного плазмафереза. Получаемая плазма перфузируется через специальное массобменное устройство — фракционатор плазмы. Из-за различия диаметра пор и размера молекул в нем задерживаются высокомолекулярные крупноглобулярные компоненты плазмы (прежде всего атерогенные липопро-теиды, в том числе Лп(а), фибриноген, IgM, циркулирующие иммунные комплексы). Фильтрат, содержащий молекулы меньших размеров, например альбумин, соединяется с клетками крови и возвращается пациенту. Используя фракционаторы плазмы с разным размером пор, можно обеспечить преимущественное удаление молекул нужного размера.
Операции КПФ проводились на аппарате OctoNova («Diamed», Германия) по веновенозному контуру. В качестве фракционатора плазмы использовался сепаратор компонентов плазмы Cascadeflo ЕС50 («Asahi», Япония) с размером пор 30 нм. В качестве антикоагулянта использовался гепарин (200 ЕД/кг болюсно перед операцией, 1000 ЕД/ч постоянно ка-пельно в дальнейшем). За сеанс проводилась обработка 1 — 1,2 объема циркулирующей плазмы и удалялось от 100 до 200 мл концентрата макромолекул. Перфузионное лечение осуществлялось в режиме дневного стационара. Циклы повторялись 1 раз в месяц на протяжении 12 мес.
Операции КПФ пациент переносил удовлетворительно. Побочных эффектов и осложнений не наблюдалось.
Динамика концентрации липопротеида (а) на фоне программной КПФ в течение 6 мес после баллонной ангиопластики и стентирования показана на рисунке. Уровень Лп(а) снижался во время каждой
Данные лабораторных исследований пациента Х. от 11.04.2013 г.
Показатель У пациента Референтные значения
Холестерин общий, ммоль/л 3,78 3,39 -5,2
Триглицериды, ммоль/л 0,91 0,4- 2,3
Холестерин ЛПВП, ммоль/л 0,98 0,9- 2,5
Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,38 2,59- 3,37
Холестерин ЛПОНП, ммоль/л 0,42 0,3- -1,0
Коэффициент атерогенности, ед. 2,86 0- 3,0
Аполипопротеид А-1, мг/л 108,2 94- 178
Аполипопротеид В-100, мг/л 81,2 63 - 133
АпоВ/АпоА 0,8 менее 0,9
Липопротеид (а), мг/л 1451 0 - 300
Фибриноген, г/л 3,07 2,0 - 4,0
вчСРБ, мг/л 1,6 0 - 5
|до После|До ПослеIДо ПослеIДо После|До ПослеIДо После 1 мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес.
Динамика изменения концентрации липопротеида (а) в течение 6 мес после баллонной ангиопластики и стентирования на фоне программной каскадной плазмофильтрации (КПФ) (до — до КПФ, после — после КПФ, целевой уровень — 2-кратное превышение верхней границы нормы).
операции КПФ в среднем на 65—70% и достигал целевого уровня (целевой — максимально допустимой концентрацией Лп(а) считалась концентрация 600 мг/л, т. е. 2-кратное превышение верхней границы нормы), а затем снова повышался.
Через 5 мес программного лечения (17.09.13 г.) пациент обратился с жалобами на боль в грудной клетке. Была выполнена инвазивная коронарошун-тография, подтвердившая проходимость аортокоро-нарных шунтов к передней и задней межжелудочковым ветвям и стента в правой коронарной артерии. При обследовании установлено, что боль в грудной клетке обусловлена обострением распространенного остеохондроза позвоночника. Назначены нестероидные противовоспалительные препараты с положительным эффектом. Больной выписан из стационара без торакалгии.
17.11.2013 г. (контроль через 7 мес после стен-тирования) пациенту выполнена КТ-коронарошун-тография, полностью подтвердила функционирование аортокоронарных шунтов к передней и задней межжелудочковым ветвям, а также проходимость стента в правой коронарной артерии.
08.04.2014 г. (контроль через год) пациенту выполнена контрольная КТ коронарошунтография, по результатам которой подтверждена проходимость венозных шунтов и стента.
Окклюзию шунтов в послеоперационном периоде, несмотря на стандартную фармакотерапию, включающую гиполипидемические препараты и антиагреганты, снижает эффективность реваскуляризации и ухудшает прогноз.
Одним из факторов прогрессирования атеросклероза и развития рецидивов ИБС в послеоперационном периоде является высокий уровень
Лп(а). В 2010 г. консенсус экспертов Европейского общества атеросклероза признал, что высокий уровень Лп(а) (Лп(а) > 500 мг/л), как и ХС ЛПНП имеет причинную связь с развитием сердечно-сосудистых заболеваний и является самостоятельным фактором риска развития и про-грессирования ИБС, в том числе рестенозирова-ния у пациентов, перенесших реконструктивные операции на коронарных артериях [5,6]. При концентрации Лп(а) > 500 мг/л риск инфаркта миокарда повышается в 2—3 раза. И это состояние не такое редкое. Как показало Копенгагенское исследование, уровень Лп(а) > 500 мг/л имеют около 20% популяции [6].
По структуре Лп(а) имеет высокую степень гомологии с плазминогеном и поэтому обладает как атерогенными, так и тромбогенными свойствами. С одной стороны, он имеет высокое сродство к фибронектину, является адгезивным фактором для моноцитов и, накапливаясь в сосудистой стенке, инициирует воспалительный процесс. С другой — ингибирует связывание плазми-ногена, снижает образование плазмина, уменьшает фибринолиз и стимулирует тромбогенез.
У пациента Х. выявлено изолированное 5-кратное повышение уровня Лп(а) на фоне нормальных показателей липидограммы и вчСРБ благодаря целенаправленному поиску причин окклюзии шунтов.
По данным литературы, уровень Лп(а) у пациентов с окклюзией шунтов и рестенозом после ЧТКА значительно выше, чем у пациентов без рестеноза и окклюзий. У них рано дебютирует и агрессивно течет коронарное заболевание, а также рано возникает окклюзия аортокоронарных шунтов [7].
Известные в настоящее время лекарственные препараты (наиболее выраженно никотиновая кислота) снижают концентрацию Лп(а) в сыворотке крови не более чем на 30% [8,9]. Отсутствие доступных эффективных медикаментозных средств коррекции Лп(а)-гиперлипиде-мии приводит к тому, что многие врачи не назначают исследование этого показателя.
Перспективным подходом к уменьшению концентрации Лп(а) и замедлению прогресси-рования атеросклероза и развития рестенозов в послеоперационном периоде реваскуляризации миокарда у пациентов, рефрактерных к ле-
карственной терапии, являются методы афереза липопротеидов (ЛНП-афереза), один из них — каскадная плазмофильтрация [4]. В Германии отдельным показанием к ЛНП-аферезу (и основанием для оплаты страховыми компаниями) является прогрессирующая ишемическая болезнь сердца, подтвержденная документально клиническими симптомами и данными инструментальных исследований, если при двукратном исследовании концентрация Лп(а) более 600 мг/л и концентрация ХС-ЛПНП даже ниже 3,3 ммоль/л (130 мг/дл). Уровень Лп(а) выше 600 мг/л — показание для программного лечения каскадной плазмофильтрацией у больных умеренного и высокого сердечно-сосудистого риска [10].
Учитывая комплексное воздействие технологий терапевтического афереза на состав крови в частности, и организм человека в целом, в ходе экстракорпоральных процедур происходит не только удаление атерогенных липопротеидов (тем более, что их концентрация быстро возрастает, хотя и не до первоначального уровня), но и коррекция других факторов патогенеза атеросклероза.
ЛНП-аферез при метаболических нарушениях, обусловленных гиперлипидемией, резистентной к медикаментозной терапии, а также, как в данном случае, изолированной Лп(а) гиперлипидемией, является патогенетическим лечением и фактором сдерживания окклюзионных и ресте-нотических процессов в раннем периоперацион-ном периоде у данной категории пациентов [11].
Представленный клинический случай, с одной стороны, обращает внимание на новый независимый фактор развития и прогрессирования атеросклероза и демонстрирует эффекты и возможности современного терапевтического афереза, с другой — показывает важность комплексного мультидисциплинарного подхода к пациентам с нетипичным течением заболевания. Результатом точной диагностики и последующего успешного лечения явились тесное сотрудничество и взаимодействие специалистов различного профиля: кардиологов, кардиохирургов, интервенционных кардиологов, трансфузиологов, рентгенологов, врачей лабораторной диагностики. Лечение таких пациентов не должно заканчиваться сразу после выписки из стационара. Они должны находиться на программном амбулаторном лечении, в
том числе с использованием технологий терапевтического афереза, и под динамическим наблюдением. Для мониторинга процессов, происходящих в организме, важны не только лабораторные показатели, но и малоинвазивные методы диагностики состояния коронарных шунтов. КТ-ко-ронарошунтография, обладая высокой диагностической точностью, может служить альтернативой инвазивной коронарошунтографии в оценке проходимости и тяжести поражения коронарных шунтов, проходимости стентов и эффективности терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. McLean R.C. et al. Relative importance of patient, procedural and anatomic risk factors for early vein graft thrombosis after coronary artery bypass graft surgery // J. Car-diovasc. Surg. (Torino). 2011. Vol. 52. № 6. P. 877-885.
2. Kerl J.M. et al. Accuracy of coronary artery stenosis detection with CT versus conventional coronary angiography compared with composite findings from both tests as an enhanced reference standard // Eur. Radiol. 2011. Vol. 21. № 9. P. 1895-1903.
3. Parang, P. and R. Arora, Coronary vein graft disease: pathogenesis and prevention // Can. J. Cardiol. 2009. Vol. 25. № 2. P. 57-62.
4. Ezhov M.V. et al. Cascade plasma filtration during the first year after CABG in patients with hyperlipidemia refractory to statins // Atheroscler Suppl. 2013. Vol. 14. № 1. P. 101-105.
5. Erqou S. et al. Lipoprotein(a) concentration and the risk of coronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality // Jama. 2009. Vol. 302. № 4. P. 412-423.
6. Nordestgaard B.G. et al. Lipoprotein(a) as a cardiovascular risk factor: current status // Eur. Heart J., 2010. Vol. 31. № 23. P. 2844-2853.
7. Malaguarnera M. et al. Lipoprotein(a) in cardiovascular diseases // Biomed. Res. Int. 2013. P. 1-9.
8. Jacobson T.A. Lipoprotein(a), cardiovascular disease, and contemporary management // Mayo Clin. Proc. 2013. Vol. 88. № 11. P. 1294-1311.
9. Bruckert E., J. Labreuche, and P. Amarenco. Meta-analy-sis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on cardiovascular events and atherosclerosis // Atherosclerosis. 2010. Vol. 21. № 2. P. 353-361.
10. Jaeger B.R. et al. Longitudinal cohort study on the effectiveness of lipid apheresis treatment to reduce high lipo-protein(a) levels and prevent major adverse coronary events // Nat. Clin. Pract. Cardiovasc. Med. 2009. Vol. 6. № 3. P. 229-239.
11. Yamaguchi H. et al. Effectiveness of LDL-apheresis in preventing restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA): LDL-apheresis angioplasty restenosis trial (L-ART) // Chem. Phys. Lipids. 1994. № 67-68. P. 399-403.
Поступила 08.07.2014
