CC BY
67
дежи России. Теория и практика физической культуры. 2002; 3: 2—4.
2. Школа здоровья: организация работы, мониторинг развития и эффективности (аудит школы в сфере здоровьесбережения детей) / Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Степанова М.И., Храм-цов П.И., Звездина И.В. и др. М.: Просвещение; 2011.
3. Чедов К.В. Индивидуализация физкультурно-спортивной деятельности старшеклассников в рамках реализации проекта "Школьный спортивный сертификат". Альманах современной науки и образования (Тамбов). 2013; 2 (69): 189—91.
4. Синяк Е.Д. Влияние урока физической культуры на вариабельность сердечного ритма у детей младшего школьного возраста в начале и в конце учебного года: Дис. Казань; 2003.
5. Шлык Н.И. Сердечный ритм и тип регуляции у детей, подростков и спортсменов. Ижевск: Удмуртский университет; 2009.
6. Жужгов А.П. Вариабельность сердечного ритма у спортсменов различных видов спорта: Дис. Казань; 2003.
7. Кудря О.Н. Влияние физических нагрузок разной направленности на вариабельность ритма сердца спортсменов. Бюллетень сибирской медицины. 2009; 1: 36—43.
8. Pichot V, Roche F., Gaspoz J.M. Relation between heart rate variability and training load in middle-distance runners. Med. Sci. Sport Exerc. 2000; 10: 17—29.
9. Ачкасов Е.Е., Руненко С.Д., Пузин С.Н. Врачебный контроль в физической культуре. М.: ООО "Триада-Х"; 2012.
10. Ерофеева Н.Ю. Основы гендерной педагогики. Ижевск: Удмуртский университет; 2012.
REFERENCES
1. Bal'sevich V.K. Basic concept of intensive innovation transformation of the national system of physical culture and sports education of
children, adolescents and Russian youth. Theory and Practice of Physical Culture. 2002; 3: 2—4 (in Russian).
2. School of health: the organization of work, monitoring of the development and efficiency (audit of the school in the field of children's health saving) / Kuchma V.R., Sukhareva L.M., Rapoport I.K., Stepanova M.I., Khramtsov P.I., Zvezdina I.V. i dr. Moscow: Education; 2011 (in Russian).
3. Chedov K.V. Individualization of sports activity of high school students within the project "School sports certificate." Literary miscellany of modern science and education (Tambov). 2013; 2: 189—91 (in Russian).
4. Sinyak E.D. Influence of physical training lesson on heart rate variability in children of primary school age at the beginning and the end of the school year. Author's abstract of dissertation ... Candidate of Biology. Kazan'; 2003 (in Russian).
5. Shlyk N.I. Heart rate and the type of regulation in children, adolescents and athletes. Izhevsk: Udmurtia University; 2009 (in Russian).
6. Zhuzhgov A.P. Heart rate variability in athletes of various sports. Author's abstract of dissertation ... Candidate of Biology. Kazan'; 2003 (in Russian).
7. Kudrya O.N. Influence of physical loads of a different orientation on heart rate variability athletes. Bulletin of the Siberian medicine. 2009; 1: 36—43 (in Russian).
8. Pichot V., Roche F., Gaspoz J.M. Relation between heart rate variability and training load in middle-distance runners. Med. Sci. Sport Exerc. 2000; 10: 17—29.
9. Achkasov E.E., Runenko S.D., Puzin S.N. Medical supervision in physical education. Moscow: OOO "Triada-X"; 2012 (in Russian).
10. ErofeevaN.Yu. Bases of gender pedagogics. Izhevsk: Udmurtia University; 2012 (in Russian).
Поступила 08.08.13
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2013 УДК 614.2:616-07
В.О. Щепин1, Ю.И. Бравве2, А. И. Бабенко3, А.Л. Томчук3
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАСЧЕТУ ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ВОСТРЕБОВАННОСТИ КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ
1ФГБУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, 105064, Москва, Россия; 2ГБУЗ НСО Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр, 630047, Новосибирск, Россия; 3ФГБУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний РАМН, 654041, Новокузнецк, Россия
Приведен расчет потенциальной востребованности клинико-диагностических технологий для взрослого населения Новосибирской области по ведущим нозологическим формам заболеваний на основе результатов диагностики патологии населения различными методами в региональном диагностическом центре. Ключевые слова: питсвюгическая пopaжeннocть, прогноз распространенности патологии, социльно-гигиеническая значимость
THE METHODIC APPROACHES TO CALCULATION OF POTENTIAL RELEVANCE OF CLINICAL
DIAGNOSTIC TECHNOLOGIES
V.O. Schepin1, Yu.I. Bravve2, A.I. Babenko3, A.A. Tomtchuk3
'The National Research Institute of Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences, 105064 Moscow, Russia; 2The State Novosibirsk Oblast Clinical Diagnostic Center 630047 Novosibirsk, Russia;
3The Research Institute of Complex Problems of Hygiene and Occupational Diseases of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, 654041 Novokuznetsk, Russia The article presents the calculation of potential relevance of clinical diagnostic technologies for population of Novosibirsk oblast relating to leading nosology forms of diseases on the basis of the results of diagnostic of population pathology using different techniques in the regional diagnostic center.
Key words: pathologic affection, prognosis ofprevalence ofpathology, social hygienic significance
Эффективное управление медицинскими организациями и в целом территориальным здравоохранением
Щепин Владимир Олегович, shchepin131@mail.ru; Бравве Юрий Иосифович, secrdc@ngs.ru; Бабенко Анатолий Иванович, bai@ soeamn.ru
будет определяться адекватными подходами к стратегическому планированию с использованием информации разного уровня познания (от индивидуального до общественного здоровья) распространенности патологии среди населения.
Существующие методы изучения заболеваемости населения (по обращаемости за медицинской помощью, госпитализированной, с временной утратой трудоспособности и т. п.) не дают полной картины распространенности патологии среди населения и отражают состояние здоровья населения в прошедшем времени. Результаты углубленных медицинских осмотров (как правило коллективов) охватывают только часть населения и не определяют стратегию развития медицинской помощи. Проводимая диагностика патологии людей различными медицинскими организациями разнообразна, а ее результаты направлены на определение лечебно-оздоровительной стратегии на индивидуальном уровне.
Необходимы новые подходы к определению распространенности патологии среди населения, позволяющие заблаговременно устанавливать ее характер, объемы, виды и т. д. Одним из таких критериев можно признать показатель патологической пораженности, который дает возможность иметь более четкую характеристику распространенности патологии, как в настоящее время, так и в перспективе, на что указывали Е.А. Белицкая, М.С. Бедный, А.Ф. Серенко, В.В. Ермаков [1—3] и другие ученые.
Сегодня настало время использовать результаты массовой диагностики патологии населения по материалам обследования пациентов в диагностических центрах с целью определения потенциальной востребованности соответствующих технологий медицинской помощи, перестройки элементов здравоохранения.
В.И. Дмитриев и соавт. [4] свидетельствуют, что исследование многокомпонентных патологических состояний позволяет определить перспективы применения лечебных технологий, использования финансовых ресурсов и планирования медицинской помощи в целом.
Нами на основе материалов обследования пациентов в Государственном Новосибирском областном клиническом диагностическом центре (ДЦ) разработана методика и проведены расчеты потенциальной востребованности лечебно-диагностических технологий для взрослого населения.
Обращаемость населения за медицинской помощью фиксируется по нозологическому принципу в соответствии с МКБ-10. Аналогично ведется прием пациентов в ДЦ, где в направлениях указан предварительный диагноз. Далее с использованием методов макродиагностики (рентгенокомпьютерная томография, ультразвуковые, эндоскопические и др. исследования) дается характеристика состояния и пораженности систем, органов и тканей организма. Методы функциональной диагностики (кардиореспираторные, нейрофизиологические, ангиологические) опираются в большей степени на синдромальный подход, что позволяет ориентироваться на потребности в лечебных и реабилитационных технологиях. Микродиагностика (ДНК-диагностика, медико-генетические, радиоиммунологические, пато-морфологические и др. исследования) свидетельствует о более глубоких поражениях органов (на клеточном и субклеточном уровнях), что позволяет более точно прогнозировать распространенность заболеваний.
Для каждой нозологической единицы (или их группы) возможны свои методические подходы к углубленному оцениванию распространенности патологических поражений: для одних — макроисследования, для других преимущественно функциональные, для третьих — микродиагностика.
Методика исследования
Расчет потенциальной востребованности медицинских технологий основан на обращаемости населения
за медицинской помощью в ЛПУ региона, объемах обследования пациентов в региональном ДЦ и уровне патологических поражений и состояний, выявленных различными диагностическими методами.
По традиционной схеме оценка заболеваемости идет по МКБ-10, а прогноз ее распространенности строится на основе методов экстраполяции. Планирование медико-организационных и лечебно-диагностических технологий строится на общих ориентирах по распространенности болезней и деятельности соответствующих медицинских служб. Использование информационной базы регионального ДЦ расширяет эту схему.
Общая заболеваемость по обращаемости свидетельствует о том, сколько было обращений пациентов с той или иной нозологической формой патологии. При обращении пациентов в ДЦ диагноз ставится более верифицировано с использованием высокотехнологичных методов диагностики и врачей-консультантов, что наиболее точно определяет потенциальную востребованность в дальнейшем соответствующих медицинских технологий, нежели при простом обращении к врачу в амбулаторно-поликлинические учреждения. Следовательно, по данным ДЦ можно более адекватно прогнозировать наличие патологии и планировать востребованность медицинских технологий.
Важно определить нозологические формы заболеваний, которые имеют социально-гигиеническую значимость (достаточное количество обследуемых пациентов и достаточный уровень выявляемости у обследуемых этой патологии). Установленная социально-гигиеническая значимость для ряда нозологий и позволяет определять востребованность технологий параллельно с определением социально-гигиенической значимости методов диагностики.
На основании результатов исследования патологии у пациентов регионального ДЦ, выявленной различными методами макродиагностики, функциональной диагностики, микродиагностики, при консультировании пациентов с учетом их самооценки наличия патологических расстройств органов, была определена социально-гигиеническая значимость этих методов для определения уровня распространенности патологических поражений и потенциальной востребованности медицинских технологий.
Результаты исследования
Установлено, что рентгенологические методы имеют социально-гигиеническую значимость (достаточное количество обследуемых пациентов и необходимый уровень выявляемости патологии) при заболеваниях молочной железы (N60), фиброзно-кистозной мастопатии, фиброаденомах, кистах, артрозах и остеохондрозах (M15—М19, М42), сколиозах (М41), хронических воспалительных процессах органов грудной полости, пиелонефрите (N11), непроходимости маточных труб (N70), гастродуоденитах (К29), энтеритах и колитах (К50—К52).
Результаты компьютерной томографии целесообразно использовать для определения востребованности технологий при поражениях головного мозга (исключая злокачественные новообразования), злокачественных новообразованиях и других патологических процессах органов брюшной полости, поражениях костей и суставов (исключая злокачественные новообразования).
Ультразвуковые методы исследования можно применять при хроническом холецистите (К81.1), диффузных изменениях печени и поджелудочной железы, мочекаменной болезни (N20—N23), кистах почек (N28.1), диффузных и узловых изменениях щитовидной железы
(Е01—Е07), заболеваниях женских половых органов, таких как злокачественные новообразования матки (С54) и яичников (С57), миома матки (Э25), кисты и ки-стомы, а также патология плаценты во время беременности (Q43—Q44).
Эндоскопические исследования более приемлемы при патологии органов пищеварения: хронический га-стродуоденит (К29), хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (К26), дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит (К21), доброкачественные опухоли пищевода (Э13.0) и желудка (Э13.1), а также при хроническом бронхите ^42).
Из обширной группы клинико-диагностических исследований социально-гигиеническую значимость имеет метод биохимического селективного скрининга и энзимоанализа для исследования расстройств метаболизма. Среди патоморфологических методов наиболее применимы гистологические и цитологические. Гистологические методы имеют социально-гигиеническую значимость при определении патологических поражений мягких тканей, тонкого кишечника и желудка. Цитологические методы не имеют прогностической значимости на социально-гигиеническом уровне ввиду незначительного объема исследований или невысокой степени выявляемости патологии.
Радиоиммунологические методы исследования в рассматриваемом аспекте применимы при определении хромосомной патологии. Методы ДНК-диагностики не являются массовыми, поэтому их социально-гигиеническая значимость минимальна.
Среди функциональных методов приемлемыми в социально-гигиеническом аспекте являются эхокар-диография при ишемической болезни сердца (ИБС) (¡20—¡25), гипертонической болезни (¡00—¡13) и пороках митрального клапана (¡36); ультразвукодоппле-рография при поражениях сосудов (¡80—¡89), а также дуплексные исследования при заболеваниях артерий (¡70—¡79); нейрофизиологические методы (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, рэоэнцефалогра-фия, электромиография) можно использовать в качестве прогностических при поражениях головного мозга.
Из всего комплекса методов, которые позволяют прогнозировать распространенность патологии среди населения, можно выделить наиболее значимые. К ним относятся методы, которые не только отражают наличие патологического поражения или процесса, но и нозологическую форму заболевания. Это важно при последующих расчетах потенциальной востребованности медицинских технологий, которые прежде всего ориентированы на нозологические формы в соответствии с шифром МКБ-10, а также имеют соответствующую графу в отчетных документах.
Анализ рассмотренных материалов показал, что рассчитать потенциальную востребовавнность медицинских технологий, в частности клинико-диагностических, можно при заболеваниях щитовидной железы (Е01—Е07) с использованием результатов УЗИ, ИБС (¡20—¡25) — по материалам эхокардиографии, цере-броваскулярных болезней (¡60—¡69) — с помощью компьютерной томографии, хронического бронхита ^42) — с использованием результатов эндоскопии, при гастритах и дуоденитах (К29), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (К25—К26) применяются эндоскопические исследования, при энтеритах и колитах (К50—К52) — рентгенологические методы, при артрозах и остеохондрозах (М15—М19, М42) — рентгенологические исследования, при мочекаменной болезни (N20—N29) — УЗИ, при сальпингитах и оофо-ритах (N70) — рентгенологические методы.
При консультировании пациентов в ДЦ целесообразно использовать в качестве планируемых объемов востребованности медицинских технологий результаты терапевтических приемов пациентов с заболеваниями системы кровообращения, гипертонической болезнью (¡10—¡13) и с бронхиальной астмой ^45).
Расчеты потенциальной потребности в клинико-диагностических технологиях взрослого населения Новосибирской области по ряду выделенных групп заболеваний в соответствии с установленной социально-гигиенической значимостью диагностических методов выявления патологических поражений проведены по материалам Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра (таблица). Например, ежегодно в ЛПУ Новосибирской области отмечается 36,9 тыс. обращений по поводу заболеваний щитовидной железы. На региональный ДЦ приходится 5,9 тыс. обращений (уточнение диагноза), что составляет 16% от общего числа пациентов. Методом ультразвуковой диагностики у 77,6% пациентов ДЦ выявлено наличие патологии щитовидной железы. Отсюда вероятность потребности в лечебно-диагностических технологиях будет составлять 28,6 тыс. в год.
Обращаемость населения за медицинской помощью по поводу болезней системы кровообращения составляет 525,8 тыс. в год. Специалистами регионального ДЦ осуществляется 6,5 тыс. консультаций таких пациентов, что составляет 1,2% от общего объема обращаемости. При этом 77% консультаций проводится врачами терапевтического профиля (кардиологи, ревматологи) и 23% врачами хирургического профиля. В среднем вы-являемость патологии в ДЦ составляет 27,5±0,6% у каждого специалиста.
По поводу ИБС зарегистрировано 97,7 тыс. обращений в ЛПУ. Прошли диагностику методом эхокардио-графии в ДЦ 5,1 тыс. пациентов (5,2% от общего числа). У 34,1% из них диагноз ИБС подтвержден, и общий объем востребованности диагностических технологии в Новосибирской области в отношении данной группы заболеваний составил 33,3 тыс.
С цереброваскулярными болезнями обратились 108,3 тыс. пациентов. Методом рентгенокомпьютер-ной томографии в региональном ДЦ было обследовано 860 пациентов (0,8% всех обращений в ЛПУ). В 25,1% случаев была выявлена патология, что предопределило общий объем потребности в данных диагностических технологиях в 27,3 тыс.
Наибольшее число обращений населения, страдающего патологией системы кровообращения (269,4 тыс.), связано с гипертонической болезнью. Консультативную помощь в ДЦ получили 2,5 тыс. пациентов (0,9% от общего числа обращений), у 22,3% из них этот диагноз был подтвержден. С учетом общего объема обращений потребность в клинико-диагностических технологиях у пациентов с гипертонической болезнью составила 60,1 тыс.
В классе болезней органов дыхания наиболее верифицированными патологиями являются хронический бронхит и астма. Общий уровень обращений населения составляет 24,8 и 37,9 тыс. в год соответственно. В региональном ДЦ пациентам этой категории проводят 225 бронхоскопий и 5,9 тыс. консультативных приемов. При этом диагноз хронического бронхита подтверждается у 98% обследованных, а астма у 25,4%. Потенциальная востребованность клинико-диагностических технологий при хроническом бронхите составляет 24,2 тыс., а при астме 9,6 тыс. в год.
В отношении болезней органов пищеварения наиболее приемлемыми методами диагностики являются
Расчет потребности в клинико-диагностических технологиях взрослого населения Новосибирской области
по отдельным заболеваниям
Обращаемость Доля обследо- Потенциальная
Класс болезней Отдельные нозологические формы, в скобках шифр по МКБ-10 в целом по области (тыс.) в ДЦ ванных в ДЦ от общего числа обращений в области, % Патология, выявленная в ДЦ, % востребованность в лечебно-диагностических технологиях, тыс.
5,9 тыс.1 16,0 77,6 28,6
6,5 тыс.2 1,2 27,5 144,6 (77% тера-
певтического и
23% хирургическо
го профиля)
0,9 22,3 60,1
5,1 тыс.3 5,2 34,1 33,3
8604 0,8 25,2 27,3
225 тыс.5 0,9 98,0 24,2
5,9 тыс.2 15,6 25,4 9,6
15,4 тыс.6 22,5 98,0 66,9
9077 33,6 54,5 2,3
5,5 тыс.7 4,1 72,4 97,9
12,9 3,4 тыс.1 26,4 35,3
3,4 тыс.7 22,2 18,0 2,8
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Болезни костно-мышеч-ной системы и соединительной ткани
Болезни щитовидной железы (Е01—Е07)
Всего
Гипертоническая болезнь ИБС
Цереброваскулярные болезни Хронический бронхит (N42)
Астма (М5) Гастриты, дуодениты (К29), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
(К25—К26) Энтериты, колиты (К50— К52)
Артриты и остеохондрозы (М15-М19, М42) Мочекаменная болезнь (N20—N23) Сальпингиты и оофориты (N70)
36,9
525,8
269,4 2,5 тыс.2 97,7 108,3
24.7
37.8 68,63
2,7
135,2
Болезни мочеполовой системы 15,3
Примечание. Методы исследования: 'УЗИ, консультация, 3эхокардиография, "рентгенокомпьютерная томография, 'бронхоскопия, 6эндоскопи-ческие, 7рентгенологические.
эндоскопические и рентгенологические исследования. Эндоскопические методы ежегодно в ДЦ применяются в 15,4 тыс. случаев, что составляет 22,5% от общего объема обращений (38,3 тыс.) за медицинской помощью по поводу гастритов, дуоденитов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Выявление патологии данным методом происходит 98% случаев, а потенциальная востребованность данных диагностических технологий составит 66,9 тыс.
Рентгенологические методы применяют при выявлении патологии тонкого и толстого кишечника. Обращаемость по поводу энтеритов и колитов в Новосибирской области составляет 2,7 тыс. в год. Обследование в ДЦ проходят 907 пациентов (33,6% от общего числа обращений), из них 84,5% патология подтверждается, а востребованность диагностических технологий составляет 2,3 тыс.
По классу заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани в ДЦ в год рентгенологическими методами обследуется 5,5 тыс. пациентов с артрозами и остеохондрозами. У 72,4% диагноз подтверждается, и с учетом общего числа обращений в ЛПУ области (135,2 тыс.) востребованность данных технологий составляет 97,9 тыс.
Рентгенологические методы диагностики имеют социально-гигиеническую значимость и при оценке распространенности сальпингитов и оофоритов у женщин. Ежегодно отмечается 15,3 тыс. обращений женщин в ЛПУ области, в ДЦ обследуется 3,4 тыс. (22,2% от общего числа обращений). У 18% пациенток выявляется патология, определяющая непроходимость маточных труб. Расчеты показывают, что востребованность данных диагностических технологий у этой категории пациентов составляет 2,8 тыс. в год.
По поводу мочекаменной болезни в Новосибирской области ежегодно отмечается 12,9 тыс. обращений, из
них 3,4 тыс. (26,4%) проходят диагностику методом УЗИ в ДЦ, и диагноз подтверждается у 35,3%. Востребованность технологий для пациентов с мочекаменной болезнью составляет 2,8 тыс. в год.
Таким образом, представленные расчеты потенциальной востребованности клинико-диагностических технологий по материалам обследования пациентов в региональном ДЦ и социально-гигиеническая оценка распространенности патологии легли в основу планирования здравоохранения на территории Новосибирской области и совершенствования реализации медицинских технологий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белицкая Е.Я. Проблемы социальной гигиены. Л.: Медицина; 1970.
2. Бедный М.С. Демографические процессы и прогнозы здоровья населения. М.: Статистика; 1972.
3. СеренкоА.Ф., ЕрмаковВ.В., ЛавроваИ.Г. / Под ред. А.Ф. Серен-ко. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Учебник. М.: Медицина; 1977.
4. Дмитриев B.И., Соломонов А.Д., Балыгин М.М. Изучение множественных причин смерти — важный шаг к пониманию современного состояния смертности населения. Здравоохранение Российской Федерации. 2006; 2: 17—21.
REFERENCES
1. BelitskayaE.Ya. Problems of Social Hygiene. Leningrad: Meditsina Publ.; 1970 (in Russian).
2. Bednyy M.S. Demographic trends and population health forecast. Moscow: Statistika; 1972 (in Russian).
3. SerenkoA.F., Ermakov V.V., LavrovaI.G. Social Care and Health Care Organization: A Textbook. Moscow: Meditsina, 1977 (in Russian).
4. Dmitriev V.I., Solomonov A.D., Balygin M.M. The study of multiple causes of death — an important step to understanding the current trends of mortality. Zdravookhranenie Ros. Federatsii. 2006; 2: 17— 21 (in Russian).
Поступила 16.05.13
