CC BY
52
Цветные иллюстрации к статье «Медицинская реабилитация пациентов
с врожденной аниридией » на стр. 21.
Рисунок 1. Фото глаза пациентки с частичной врожденной аниридией и полной осложненной катарактой до (А) и через 3 года после имплантации ИХД (модель С1) на капсулу хрусталика (Б)
Рисунок 2. Фото глаз пациента с врожденной полной аниридией и катарактой до (А) и через 2 года после имплантации ИХД (модель А1) на капсулу хрусталика (Б)
А. Б.
Рисунок 3. Фото глаза пациента с частичной врожденной аниридией до (А) и через 1 месяц после имплантации ИХД (модель F1) в капсульный мешок (Б)
Б.
1 а
Рисунок 4. Фото глаза с врожденной анириди-ей, подвывихом хрусталика II степени, полной осложненной катарактой после имплантации клапанного дренажного устройства Ахмеда (I этап операции перед реконструктивным вмешательством). Стрелкой указана дренажная трубка, выведенная в переднюю камеру
Рисунок 5. Фото глаз пациентов с аниридийной кератопатией: А — дефекты эпителия роговицы, окрашенные флюоресцеином, Б — начальные стадии формирования периферического паннуса
А. Б.
Рисунок 6. Фото глаза с иридоартифакией и с рецидивирующей центральной эрозией роговицы
•ч
Рисунок 7. Фото глаз пациента с иридоартифакией: А — признаки ВСГ после окрашивания флю-оресцеином при биомикроскопии с синим кобальтовым фильтром, Б — слезные канальцы блокированы обтураторами (указано стрелками), В — улучшение состояния роговицы после обту-рации слезных канальцев
А. Б.
Рисунок 8. Конфокальная микроскопия при врожденной аниридии (пояснения в тексте)
А. Б.
я %
КМ 1 Л
- чУ
Д ^
V V *
й , V ^ I
V I
Ю*
кЛ
Рисунок 9. Фото глаз одного пациента с врожденной аниридией и идентичными проявлениями ке-ратопатии через 8 лет после имплантации ИХД (А) и через 15 лет после имплантации ИОЛ из полиме-тилметакрилата (Б)
Ш N
1
УДК 617.721-007.21-089.168.1
Н.А. ПОЗДЕЕВА, Н.П. ПАШТАЕВ, А.А. ВОСКРЕСЕНСКАЯ, И.А. ФРОЛЫЧЕВ
Чебоксарский филиал ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, 10
Медицинская реабилитация пациентов с врожденной аниридией
Поздеева Надежда Александровна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (8352) 36-91-81, e-mail: npozdeeva@mail.ru
Паштаев Николай Петрович — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (8352) 52-05-75, e-mail: mntk@medinform.su Воскресенская Анна Александровна — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения, тел. (8352) 36-90-00, e-mail: vsolaris@mail.ru
Фролычев Иван Александрович — офтальмолог, младший научный сотрудник, тел. (8352) 36-90-00, e-mail: ivan-f@yandex.ru
Представлены отдаленные результаты медицинской реабилитации 30 глаз 21 пациента с врожденной аниридией. Проанализированы особенности и возможности имплантации искусственных иридохрусталиковых диафрагм, способы профилактики и коррекции осложнений. Даны рекомендации ведения таких больных в до- и послеоперационном периоде.
Ключевые слова: врожденная аниридия, медицинская реабилитация, искусственная иридохрусталиковая диафрагма, аниридийная кератопатия.
N.A. POZDEYEVA, N.P. PASHTAYEV, А.А. VOSKRESENSKAYA, I.A. FROLYCHEV
Cheboksary branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 pr. Traktorostroiteley, Cheboksary, Russian Federation, 428028
Medical rehabilitation of patients with congenital aniridia
Pozdeyeva NA — MD, PhD, Deputy Director for Science, tel. (8352) 36-91-81, e-mail: npozdeeva@mail.ru Pashtayev N.P. — MD, PhD, Professor, Director, tel. (8352) 52-05-75, e-mail: mntk@medinform.su
Voskresenskaya AA — MD, ophthalmologist of the Department of Ambulant Surgery and Conservative Treatment, tel. (8352) 36-90-00, e-mail: vsolaris@mail.ru
Frolychev IA — MD, ophthalmologist, Researcher, tel. (8352) 36-90-00, e-mail: ivan-f@yandex.ru
There are long-term outcomes of medical rehabilitation of 30 eyes of 21 patients with congenital aniridia. The features and capabilities of artificial iris-lens diaphragm implantation are presented; methods of prevention and correction of complications are prepoused. Recommendations for managment of such patients in the pre- and postoperative period are done.
Key words: congenital aniridia, medical rehabilitation, artificial iris-lens diaphragm, aniridic keratopathy.
ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 16
Врожденная аниридия (ВА) является редким заболеванием, но представляет собой большую и нерешенную на современном этапе медицины проблему. О заболевании имеют недостаточные знания даже весьма опытные и квалифицированные специалисты-офтальмологи. Не каждый офтальмолог в своей практике встречался с аниридией врожденной этиологии. Поначалу кажется, что на ВА можно перенести все современные достижения в медицинской реабилитации пациентов с анири-дией посттравматической этиологии. Однако такой механистический подход может привести к еще большим проблемам и ухудшению зрения у больных с врожденной патологией. Заболевание нельзя вылечить, а можно лишь корригировать проявления всегда сопутствующей аниридии другой оф-
тальмопатологии. Наиболее частыми являются ке-ратопатия (до 90% случаев), катаракта (50-85%), вторичная глаукома (30-70%), гипоплазия макулы и зрительного нерва (75%), нистагм, косоглазие, амблиопия, эктопия хрусталика [1-8].
В целях компенсации нарушенных функций радужки во всем мире применяются различные способы искусственного диафрагмирования глаза: экстраокулярные, роговичные, интраокулярные. Однако при врожденной аниридии контактная коррекция и роговичная хирургия могут ухудшить состояние глазной поверхности, спровоцировать развитие осложнений [2, 8, 9]. Это связано с имеющейся у данной категории больных недостаточностью лимбальных стволовых клеток. Использование при ВА получивших в последние
годы наибольшее распространение искусственных радужек и иридохрусталиковых диафрагм (ИХД) также вызывает вопросы и неоднозначные ответы [8, 10, 11-20]. Каждая из моделей имеет свои преимущества и недостатки. Какие из них допустимо имплантировать при врожденной аниридии? Какие подходы к хирургии наиболее безопасны для этих «хрупких» глаз?
В России искусственные иридохрусталиковые диафрагмы производятся с 1995 года. Работа по их созданию была начата с большой экспериментальной составляющей. Были выполнены физико-химическая и медико-биологическая оценка материала с пигментами, используемыми для окраски гаптики, и самого изделия иХд. Проводилось изучение адаптационных свойств диафрагмы. Для решения задачи разработки анатомо-топографи-чески адаптированного набора моделей искусственной иридохрусталиковой диафрагмы проводились экспериментальные стендовые испытания соответствия размера создаваемых ИХД анатомическому диаметру цилиарной борозды, чтобы исключить излишнее давление опорных элементов на чувствительную цилиарную зону и смещение диафрагмы во фронтальной плоскости, и соответственно исключить появление значительных рефракционных ошибок [11].
Был разработан целый модельный ряд ИХД для имплантации в различных клинических ситуациях (Регистрационное удостоверение № ФСР 210/07671, Патенты РФ 2275884, 2526245). ИХД модели С с 3 разомкнутыми опорными элементами дают возможность бесшовной имплантации диафрагмы на капсулу или шовной в цилиарную борозду. Возможность бесшовной имплантации на капсулу является основным преимуществом таких моделей с опорными элементами. Три незамкнутых опорных элемента модели С, поджимаясь в имеющиеся пазы в ребрах дисковидной гаптиче-ской части, позволяют диафрагме свободно размещаться в любом анатомическом пространстве области цилиарной борозды. В основании опорных элементов имеются отверстия для подшивания диафрагмы при ее имплантации в афакичный глаз без капсулы хрусталика. Модели могут быть как с оптической частью (С1) (рис. 1), так и без нее (С0) в случае установки на уже имплантированную интраокулярную линзу. Ранее применялась подобная модель с 5 опорными элементами (А1, А0) (рис. 2). Модель F предполагает интракапсу-лярную имплантацию после факоэмульсификации (рис. 3). Такая имплантация возможна как модели без оптической части ^0) на имплантированную вначале стандартную заднекамерную интраоку-лярную линзу, так и модели с оптической частью ^1) [9, 11].
Для индивидуального подбора ИХД создан специальный каталог-веер, по которому можно подобрать диафрагму в соответствии с желанием пациента или рисунком и цветом остатков радужной оболочки.
Критериями выбора метода и объема хирургического лечения аниридии явились обширность дефекта радужной оболочки; сохранность капсу-лярного мешка хрусталика, обширность и локализация рубцовых деформаций переднего отрезка глаза, сопутствующая патология заднего отрезка глаза. Имплантация возможна интракапсулярно, без подшивания на капсулу, с транссклеральным подшиванием в область цилиарной борозды.
При врожденной аниридии разработана инжекторная бесшовная методика имплантации ИХД через корнеосклеральный разрез 3,0-3,5 мм. Подобная микроинвазивная техника фиксации ИХД на капсулу в область цилиарной борозды возможна при наличии нистагма, маленьком размере капсульной сумки, ее повреждении или разрыве, подвывихе хрусталика 1-2 степени, вторичной имплантации на капсульную поверхность или поверхность ранее установленной ИОЛ. Интракапсу-лярная инжекторная техника раздельной имплантации ИОЛ и протеза радужки рекомендована при отсутствии нистагма, нормальном размере кап-сульной сумки. Пинцетная техника имплантации ИХД с транссклеральной шовной фиксацией используется при отсутствии или неполноценности капсульной поддержки, подвывихе хрусталика 2-3 степени.
Целью данной работы явилась оценка отдаленных результатов имплантации искусственных ири-дохрусталиковых диафрагм при врожденной ани-ридии.
Материал и методы
В данной работе проанализированы результаты хирургического лечения 30 глаз 21 пациента с врожденной аниридией, прооперированных в течение 10 лет (2004-2013 гг.). 9 пациентов оперированы на оба глаза, 12 — на один. Женщин было 14, мужчин — 7. Средний возраст пациентов — 34 года, что соответствует времени прогрессирования катаракты и значительного снижения зрения менее 0,1. Всем имплантирована ИХД производства «Репер-НН» (Н. Новгород, Россия): в 14 глаз — интракапсулярно (модели F1 и F0), в 13 — на капсулу (модели С1 и А1), в 3 глазах протез радужной оболочки без оптической части (модель С0) был установлен на поверхность ранее имплантированной ИОЛ (рис. 1-3).
Всем пациентам по возможности до и после операции наряду со стандартными были применены дополнительные методы обследования: оптическая когерентная томография на Visante ™ОСТ (Carl Zeiss Meditec, Германия) и RTVue - 100 CA (Optovue Inc, США), конфокальная микроскопия Confoscan-4 (Nidek, Япония), биомикроскопия с витальным окрашиванием роговицы и конъюнктивы флюоресцеином с использованием кобальтового фильтра, менискометрия RTVue - 100 CA (Optovue Inc, США), определение осмолярности слезы Tearlab Оsmolarity System (Tearlab Corp., США), импрессионная цитология с использованием целлюлозно-ацетатных фильтров Millipore с размером пор 0,2 мкм.
Результаты и обсуждение
В раннем послеоперационном периоде в основном преобладала 1 степень воспалительной реакции по классификации Егоровой—Федорова. Гони-оскопически в группах с моделями С и А визуализировался ограниченный контакт опорных элементов с цилиарной зоной и наличие достаточного пространства между краем гаптики иХд и цилиар-ной зоной для свободной циркуляции внутриглазной жидкости (ВГЖ). Модели F занимали устойчивое внутрикапсульное положение.
Средняя некорригированная острота зрения увеличилась с дооперационного значения 0,03±0,08 до 0,16±0,14 (p=0,000009), а корригированная
изменилась с 0,05±0,08 (в диапазоне от правильной светопроекции дo 0,1) до послеоперационной величины 0,19±0,17 (в диапазоне от 0,03 до 0,6) (p=0,000026).
Вторичная глаукома до имплантации ИХД была диагностирована в 7 глазах, 4 из которых были подвергнуты антиглаукомной хирургии, в 3 случаях использовали медикаментозную гипотензивную терапию. В послеоперационном периоде именно в этих 3 неоперированных глазах на гипотензивных препаратах произошла декомпенсация ВГД, потребовавшая хирургического вмешательства с применением клапана Ахмеда. Впервые после имплантации ИХД вторичная глаукома появилась в 3 глазах, которые были пролечены хирургически во всех случаях. В то же время, в 4 глазах с глаукомой, в которых была проведена антиглаукомная операция с использованием клапана Ахмеда еще до имплантации ИХД, декомпенсация ВГД в послеоперационном периоде не наблюдалась.
Наибольшую эффективность продемонстрировали антиглаукомные операции с имплантацией клапанного дренажного устройства Ahmed™ Glaucoma Valve, которые имели 93% эффективность [8, 2124]. Причем тело дренажного устройства мы располагали как можно дальше от роговицы, все разрезы старались делать в удалении от лимба (рис. 4). У маленьких детей в основном применяется трабе-кулотомия [8, 25-27]. У взрослых пациентов с ВА можно проводить лазерную коагуляцию цилиарных отростков через роговицу, если позволяет ее прозрачность (такую операцию мы выполнили у одной пациентки). Также возможна транссклеральная ци-клофотокоагуляция (ТСЦФК) в микроимпульсном режиме, но эту процедуру выполняют с большой осторожностью, чтобы не ухудшить состояние ро-говичного эпителия и не повредить зону полисад Фогта с лимбальными стволовыми клетками, которые расположены в непосредственной близости от места контакта с лазерным зондом. Само лазерное излучение не оказывает отрицательного действия на подлежащие ткани, а действует только на пигментный эпителий цилиарного тела, которым абсорбируется. Однако ТСЦФК в непрерывном режиме может вызывать воспалительную послеоперационную реакцию, что может спровоцировать развитие аниридийного фиброзного синдрома (АФС). Поэтому такую процедуру следует проводить только в микроимпульсном режиме, что позволет минимизировать воспалительную реакцию и соответственно уменьшить риск развития АФС. Также в 1 случае применялась НГСЭ с трансцилиарным дренированием задней камеры глаза [28], однако эффект операции сохранялся лишь на протяжении 14 месяцев.
В течение 12-летнего периода наблюдения за нашими пациентами мы не встретили не одного случая развития АФС. Этот факт объясняется хорошей биосовместимостью материала ИХД, возможностью ее микроинвазивной имплантации, а также минимальной ирритации реактивных структур глаза в результате ограничения контакта опорных элементов до точечного.
Самым серьезным осложнением ВА, оказывающим существенное влияние на окончательный результат имплантации ИХД, являлась патология глазной поверхности [29, 30]. Из 30 изучаемых глаз 24 имели кератопатию, которая наиболее часто бывает ассоциирована с аниридией, и имеет проявления, схожие с признаками вторичного «сухого глаза» (ВСГ) (рис. 5).
При ВА имеется врожденная, генетически обусловленная, недостаточность лимбальных стволовых клеток, развивается кератопатия различной степени выраженности. Лимбальная недостаточность у пациентов с ВА может не проявлять симптомов до тех пор, пока внешний фактор в виде травмы, хирургического вмешательства, воспалительного процесса, чрезмерных манипуляций на лимбе, местного применения антиметаболитов для контроля глаукомы не разрушит хрупкий баланс, сохраняющий целостность эпителия роговицы. Потеря барьерной функции эпителиальных клеток лимба, неравномерное утолщение эпителия роговицы, помутнение с поверхностной неоваскуляри-зацией, прогрессирующей к центру и поражающей всю поверхность роговицы, приводят к нестабильности слезной пленки, покрывающей аномально измененную глазную поверхность, что, в свою очередь, является причиной развития ВСГ. Пациенты страдают рецидивирующими эрозиями, язвами и хронической болью (рис. 6). Если не проводить серьезного лечения, то в конечном счете развивается субэпителиальный фиброз роговицы, появляются стромальные рубцы, помутнения, неоваскуляриза-ция со значительной потерей остроты зрения. При выявлении признаков дисфункции слезной системы глаза в дооперационном периоде вначале проводилась коррекция симптомов вторичного «сухого глаза» (ВСГ) и лишь затем — основной этап операции имплантации ИХД.
Своевременная поэтапная коррекция симптомов ВСГ играла важную роль в профилактике развития и прогрессирования его осложнений. Это медикаментозная терапия слезозамещающими препаратами без консервантов, обтурация слезных канальцев, частые инстилляции аутологичной сыворотки, имплантация аллогенных трансплантатов после этапа органотипической консервации, кровавая блефарорафия. Применение указанных методов лечения позволило улучшить состояние глазной поверхности на глазах с врожденной аниридией в 70% случаев.
После использования всего арсенала средств и методов лечения кератопатия в послеоперационном периоде после имплантации ИХД спрогресси-ровала в период от 1 месяца до 2 лет в 9 глазах, на 6 из которых развилась выраженная неоваску-ляризация, на 3 глазах у пациентов с рецидивирующими эрозиями и язвами развилась декомпенсация роговицы, что потребовало выполнения сквозной кератопластики.
Блокирование слезоотведения при помощи обтураторов или радиочастотной коагуляции слезных канальцев одновременно с имплантацией ИХД в 11 глазах явилась патогномоничным способом профилактики или уменьшения степени выраженности признаков ВСГ (рис. 7).
Показательной была конфокальная микроскопия при ВА у пациентов с кератопатией, при которой характерным признаком являлось уплотнение Бо-уменовой мембраны с весьма характерной «шагре-невостью» (рис. 8 А-В). Определялась прямая связь между интенсивностью патологических изменений в Боуменовой мембране и выраженностью керато-патии. Отмечались повышенная десквамация поверхностного эпителия, отек, размытость границ и полиморфизм крыловидных и базальных эпителиальных клеток (рис. 8Г), извитость суббазальных нервов, микродепозиты, вертикальные микрострии, появление бокаловидных клеток в эпителии рого-
вицы. При прогрессировании процесса кератопа-тии до II-III стадии происходила дезорганизация коллагеновых волокон, формировался субэпителиальный фиброз (рис. 8Д), нарушалась архитектоника стромы роговицы, повышалась рефлективность (рис. 8Е), в передних слоях стромы появлялись воспалительные клетки Лангерганса (рис. 8Ж) и активные кератоциты.
При импрессионной цитологии обнаруживали уменьшенное количество в эпителии конъюнктивы бокаловидных клеток, отвечающих за продукцию муцина, а следовательно, за адгезию слезной пленки к эпителию роговицы. При врожденной аниридии бокаловидные клетки появлялись в эпителии роговицы, что свидетельствовало об отсутствии лимбального барьера для врастания конъюн-ктивального эпителия в роговицу, в связи с чем в продвинутых стадиях врожденной кератопатии наблюдали конъюнктивизацию роговицы с развитием сосудистого паннуса.
Заключение
Таким образом, экстракция катаракты при врожденной аниридии возможна только при значительном снижении остроты зрения менее 0,1 и локализации помутнений в оптической зоне хрусталика как можно в более старшем возрасте в связи с высоким риском декомпенсации роговицы. Оптимальной является интракапсулярная имплантация ИХД через корнеосклеральный тоннель, но в случае крупноразмашистого нистагма целесообразнее производить установку ИХД на поверхность капсулы хрусталика, учитывая риск ее дислокации в результате толчкообразных движений глаз.
Имплантация ИХД позволяет решить не только рефракционно-оптические задачи, как обычная интраокулярня линза (ИОЛ), но и восстанавливает диафрагмирующую функцию радужки, уменьшая величину засветов и защищая макулярную зону сетчатки от избыточного УФ-излучения. Немаловажна косметическая роль ИХД в социальной реабилитации пациентов.
При декомпенсации ВГД или его компенсации на гипотензивных препаратах до имплантации ИХД обязательно выполнение антиглаукомной операции, предпочтительно с использованием трубчатых дренажей.
Основным осложнением врожденной аниридии, значительно снижающим остроту зрения, является прогрессирующая кератопатия. До выполнения любых хирургических вмешательств при наличии признаков ВСГ и кератопатии необходимо их лечение с использованием инстилляций аутологичной сыворотки, лубрикантов, рестасиса. При имплантации ИХД в 100% случаев необходима одномоментная обтурация слезных канальцев для сохранения собственной слезы и длительные (до 1 года) ин-стилляции лубрикантов (без консервантов) и цито-статиков (типа рестасиса). На частоту осложнений со стороны роговицы не влияет вид импланта -обычная ИОЛ или эластичная ИХД производства Репер-НН (рис. 9), если производится микроин-вазивная имплантация через корнеосклеральный разрез с отсепаровкой конъюнктивы со стороны сводов, минимально затрагивающий лимбальную зону.
ЛИТЕРАТУРА
1. Adeoti C.O., Afolabi A.A. et al. Bilateral sporadic aniridia: review of management // Clin. Ophthalmol. - 2010. - № 4. - P. 1085-1089.
2. Chen Y.T., Chen F.Y., Vijmasi Т. et al. Pax6 downregulation mediates abnormal lineage commitment of the ocular surface epithelium in aqueous-deficient dry eye disease // PLoS One. -2013. - Vol. 8, № 10.
3. Dansault A., David G., Schwartz C. et al. Three new PAX6 mutations including one causing an unusual ophthalmic phenotype associated with neurodevelopmental abnormalities // Mol. Vis. -2007. - № 13. - P. 511-523.
4. Edén U., Iggman D., Riise R. et al. Epidemiology of aniridia in Sweden and Norway // Acta Ophthalmol. - 2008. - Vol. 86, № 7. -P. 727-729.
5. Grant M., Walton D. Progressive change in the angle in congenital aniridia with development of glaucoma // Am. J. Ophthalmol. - 1974. - Vol. 78, № 5. - P. 842.
6. McCulley T.J., Mayer K., Dahr S.S. et al. Aniridia and optic nerve hypoplasia // Eye (Lond). - 2005. - Vol. 19, № 7. - P. 762-764.
7. Moreker M., Parikh R., Parikh S.R. et al. Aniridia associated with congenital aphakia and secondary glaucoma // Indian J. Ophthalmol. - 2009. - Vol. 57, № 4. - Р.313-314.
8. Nerby J.A., Otis J.A. Aniridia and WAGR syndrome // Oxford university press. - New York, 2010.
9. Поздеева Н.А. Система медицинской реабилитации пациентов с аниридией: автореф. ... дис. докт. мед. наук. -М., 2014. - 49 с.
10. Венгер Г.Е., Рыков С.А., Венгер Л.В. Реконструктивная хирургия радужной оболочки. - Киев: Логос, 2006. - 256 с.
11. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. Искусственная иридохруста-ликовая диафрагма в хирургическом лечении аниридии. - Чебоксары, 2012. - 160 с.
12. Aslam S.A., Wong S.C., Ficker L.A. et al. Implantation of the black diaphragm intraocular lens in congenital and traumatic aniridia // Ophthalmology. - 2008. - Vol. 115, № 10. - P. 1705-1712.
13. Burk S.E., Da Mata A.P. et al. Prosthetic iris implantation for congenital, traumatic, or functional iris deficiencies // J. Cataract Refract. Surg. - 2001. - Vol. 27, № 11. - P. 1732-1772.
14. Izak G.J., Oslanec J., Hazuchova J. et al. Correction of congenital and traumatic aniridia by ani IOL implantation // Congress of the ESCRS, 22-nd: book of abstracts. - Paris, 2004. - P. 42.
15. Liesegang Т. Black diaphragm aniridia intraocular lens for congenital aniridia: longterm followup // Am. J. Ophthalmol. -2000. - Vol. 130, № 2. - P. 263.
16. Menezo J.L., Martinez-Costa R., Cisneros A. et al. Implantation of iris devices in congenital and traumatic aniridias: surgery solutions and complications // Eur. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 15, № 4. -Р.451-457.
17. Reinhard Т., Engelhardt S., Sundmacher R. Black diaphragm aniridia intraocular lens for congenital aniridia: long-term follow-up // J. Cataract Refract. Surg. - 2000. - Vol. 26, № 3. -P. 375-381.
18. Synder A., Nawrocki J., Omulecki W. Implantation of black diaphragm intraocular lenses in congenital and traumatic aniridia // Klin. Oczna. - 2000. - Vol. 102, № 2. - P. 119-124.
19. Wong V.W., Lam P.T., Lai T.Y. et al. Black diaphragm aniridia intraocular lens for aniridia and albinism // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 243, № 5. - Р.501-504.
20. Yang J., Lu Y., Luo Y. et al. Black diaphragm intraocular lens for congenital aniridia or traumatic iris deficiency // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. - 2004. - Vol. 40, № 9. - P. 605-608.
21. Al-Torbak A.A. Outcome of combined Ahmed glaucoma valve implant and penetrating keratoplasty in refractory congenital glaucoma with corneal opacity // Cornea. - 2004. - Vol. 23, № 6. -P. 554-559.
22. Lanzagorta-Aresti A., Menezo-Rozalen J.L., Martínez-Costa R. et al. Ahmed valve for elevated intraocular pressure associated with black diaphragm lenses for aniridia // Eur. J. Ophthalmol. - 2007. -Vol. 17, № 3. - P. 437-440.
23. Panda A., Sood N.N., Agarwal H.C. Management of secondary glaucoma in aniridia // Ind. J. Ophthalmol. - 1982. - Vol. 30, № 4. -Р.311-313.
24. Wiggins R.E., Tomey K.F. The results of glaucoma surgery in aniridia // Arch. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 110, № 4. - P. 503-505.
25. Chen T.C., Walton D.S. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. - 1998. - Vol. 96. -P. 155-165.
26. Esquenazi S., Amador S. Bilateral cataract surgery combined with implantation of a brown diaphragm intraocular lens after trabeculectomy for congenital aniridia // Ophtalmic Surg. Lasers. -2002. - Vol. 33, № 6. - P. 514-521.
27. Walton D.S. Aniridic glaucoma: The result of goniosurgery to prevent and treat this problem // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. -1986. - Vol. 84. - P. 59.
28. Стренев Н.В. Трансцилиарное дренирование задней камеры при вторичных глаукомах с органической блокадой угла передней камеры: автореф. ... дис. канд. мед. наук. - М., 2006. -23 с.
29. Akpek E.K., Harissi-Dagher M., Petrarca R. et al. Outcomes of Boston keratoprosthesis in aniridia: a retrospective multicenter study // Am. J. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 144, № 2. - P. 227-231.
30. Holland E.J., Djalilian A.R., Schwartz G.S. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft: a limbal stem cell transplantation technique // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110, № 1. - P. 125-130.
31. López-García J.S., Rivas L., García-Lozano I. et al. Autologous serum eyedrops in the treatment of aniridic keratopathy // Ophthalmology. - 2008. - Vol. 115, № 2. - P.262-267.
32. Tiller A.M., Odenthal M.T., Verbraak F.D. et al. The influence of keratoplasty on visual prognosis in aniridia: a historical review of one large family // Cornea. - 2003. - Vol. 22, № 2. - P. 105-115.
