CC BY
72
АНИРИДИЯ
УДК 617.721-007.21(470)
А.А. ВОСКРЕСЕНСКАЯ1, Н.А. ПОЗДЕЕВА1, О.В. ХЛЕБНИКОВА2, Т.А. ВАСИЛЬЕВА2, Р.А. ЗИНЧЕНКО23
Чебоксарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10
2Медико-генетический научный центр РАМН, 115478, г. Москва, ул. Москворечье, д. 1 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Клинические аспекты врожденной аниридии в России
Воскресенская Анна Александровна — врач-офтальмолог отделения амбулаторной хирургии и консервативных методов лечения, тел. (8352) 36-90-00, e-mail: vsolaris@mail.ru
Поздеева Надежда Александровна — доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (8352) 36-91-81, e-mail: npozdeeva@mail.ru
Хлебникова Ольга Вадимовна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии, тел. +7-903-565-43-16, e-mail: khlebnikova@med-gen.ru
Васильева Татьяна Алексеевна — научный сотрудник лаборатории генетической эпидемиологии, тел. +7-915-287-30-96, e-mail: vasilyeva_debrie@mail.ru
Зинченко Рена Абульфазовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией генетической эпидемиологии, тел. (499) 324-12-24, e-mail: renazinchenko@mail.ru
Проведен анализ клинической картины врожденной аниридии у 57 пациентов (114 глаз) с изолированной врожденной аниридией из 48 неродственных семей. Все пациенты прошли комплексное офтальмологическое обследование, глаза оценивались на предмет наличия катаракты, глаукомы, кератопатии, фовеальной гипоплазии, определялись острота зрения и тип рефракции. Спорадическая аниридия зафиксирована в 33 случаях (58%), в семейном анамнезе аниридия отмечена у 24 человек (15 семей). У 20 человек диагноз «аниридия» был подтвержден генетически. Острота зрения в 67,7% на момент первоначального визита составила от 0,02 до 0,3. Аномалии рефракции были зафиксированы в 87% случаев: миопическая рефракция и астигматизм определялись в 53,4% глаз, гиперметропическая рефракция и астигматизм выявлены в 46,6% глаз. Помутнения в хрусталике разной степени выраженности обнаружены в 86% глаз, кератопатия в 77%, глаукома в 22,8%, гипоплазия фовеа в 77% глаз и нистагм в 85% случаев. Основной объем хирургических вмешательств выполнен в возрасте от 20 до 30 лет. Он соответствовал среднему возрасту ухудшения зрения в результате катарактальных помутнений (28 лет), появления признаков декомпенсации ВГД (25 лет) и прогрессирования кератопатии (31,8 года). Регулярные тщательные мониторинговые осмотры, своевременное выявление осложнений, взвешенный подход к хирургическим вмешательствам являются основными принципами ведения пациентов с данной патологией. Ключевые слова: врожденная аниридия, кератопатия, гипоплазия фовеа, синдромальная аниридия.
AА VOSKRESENSKAYA1, N.A. POZDEYEVA1, O.V. KHLEBNIKOVA2, T.A. VASILYEVA2, R.A. ZINCHENKO23
Cheboksary branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 pr. Traktorostroiteley, Cheboksary, Russian Federation, 428028 2Research Center for Medical Genetics of the RAMS, 1 Moskvorechye St., Moscow, Russian Federation, 115478
3Pirogov Russian National Research Medical University, 1 Ostrovityanova St., Moscow, Russian Federation, 117997
Clinical aspects of congenital aniridia in Russia
Voskresenskaya A.A. — MD, ophthalmologist of the Department of Ambulant Surgery and Conservative Treatment, tel. (8352) 36-90-00, e-mail: vsolaris@mail.ru
Pozdeyeva NA — MD, PhD, Deputy Director for Science, tel. (8352) 36-91-81, e-mail: npozdeeva@mail.ru
Khlebnikova O.V. — MD, PhD, leading researcher of the Laboratory of Genetic Epidemiology, ophthalmogenetician, tel. +7-903-565-43-16, e-mail: khlebnikova@med-gen.ru
Vasilyeva TA — Researcher of the Laboratory of Genetic Epidemiology, tel. +7-915-287-30-96, e-mail: vasilyeva_debrie@mail.ru Zinchenko RA — PhD, Professor, Head of the Laboratory of Genetic Epidemiology, tel. (499) 324-12-24, e-mail: renazinchenko@mail.ru
The clinical course of isolated congenital aniridia was analyzed in from 57 patients (114 eyes) from 48 unrelated families. All patients underwent complex ophthalmologic investigation. The eyes were investigated for cataract, glaucoma, keratopathy, foveal hypoplasia; visual acuity and refraction type were evaluated. Sporadic aniridia was detected in 33 cases (58%), aniridia in family anamneses occurred in 24 people (15 families). In 20 people aniridia diagnosis was confirmed genetically. At the time of initial visit visual acuity ranged from 0.02 to 0.3 in 67.7% of eyes. Refractive abnormalities were found in 87% of cases: myopic refraction and astigmatism were determined in 53.4% of eyes, hypermetropic refraction and astigmatism were detected in 46.6% of eyes, cataract (86%), glaucoma (22,8%), keratopathy (77%), nystagmus (85%) and foveal hypoplasia (77%) commonly accompanied aniridia. The main pool of surgery was performed between the ages of 20 and 30. The mediana age of visual impairment due to cataract opacities was 28 years; signs of IOP decompensation and progressive keratopathy were 25 and 31.8 years, respectively. Regular thorough monitoring, timely detection of complications, grounded surgery are the main principles of treatment of these pathology.
Key words: congenital aniridia, keratopathy, hypoplasia fovea, syndromic aniridia.
ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 13
Врожденная аниридия (OMIM, 106210) — редкая глазная патология, характеризующаяся различной степенью потери радужной ткани, обусловленная мутациями в гене РАХ6. Впервые данная патология была описана Barrata в 1818 году [1]. Отсутствие радужной оболочки или ее гипоплазия являются характерными признаками аниридии, однако не отражают полностью еe сути. Патологические изменения при аниридии являются панокулярными и захватывают роговицу, хрусталик, зрительный нерв и сетчатку. При рождении чаще всего фиксируются дефекты радужной оболочки и гипоплазия фовеа, определяющие низкие зрительные функции ребенка и появление нистагма, в более поздние возрастные сроки чаще всего обнаруживаются катаракта, глаукома и патология роговицы.
Аниридия наследуется по аутосомно-доминант-ному типу с почти полной пенетрантностью и различной экспрессивностью. В 2/3 случаев аниридия имеет наследственную природу (семейная анири-дия), в 1/3 — это спорадическая аниридия, связанная с вновь возникшими мутациями [1-3]. 90% возникающих мутаций затрагивают ген РАХ6 [2, 4]. По данным литературы около 30% случаев спорадической аниридии ассоциировано с WAGR-синдромом (опухолью Вильмса, аниридией, урогенитальными аномалиями и умственной отсталостью) [5]. Помимо WAGR-синдрома врожденная аниридия может быть частью других синдромальных состояний, таких как аномалия Петерса, синдром Ригера, синдром Гилле-спи и другие.
Распространенность врожденной аниридии в мире составляет от 1:40 000 до 1:96 000 вне зависимости от расы и пола [1, 2]. Эпидемиологические дан-
ные по встречаемости данной патологии в России не определены. Врожденная аниридия зарегистрирована на сайте орфанных (редких) заболеваний Orphanet под номером ORPHA77 и с 7 мая 2014 г. официально включена Министерством здравоохранения России в список редких заболеваний.
Аниридия — врожденная, инвалидизирующая с детства патология. Поражение многих внутриглазных структур при врожденной аниридии диктует необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению данного заболевания. Понимание патогенетических механизмов течения болезни необходимо для прицельного лечения существующих осложнений и улучшения качества жизни пациентов.
Цель работы — комплексная оценка клинической картины врожденной аниридии у пациентов в России.
Материалы и методы
Проведено полное офтальмологическое обследование 57 пациентов (114 глаз) из 48 неродственных семей. Обследование включало оценку пола, возраста, семейной истории заболевания, определение остроты зрения, рефрактометрию на аппарате Tomey RC-5000 (Tomey, Япония), пневмотонометрию на приборе NIDEK NT-530 (NIDEK, Япония) и тонометрию при помощи тонометра iCare-TA01i (Icare, Финляндия). По данным биомикроскопии на щелевой лампе SL-980-5x (C.S.O., Италия) и осмотра глазного дна асферической линзой OsherMaxField 78D (Ocular Instruments Inc., США) определялась степень сохранности радужной ткани, вовлеченность в патологический процесс роговицы, хру-
Таблица 1. Классификация кератопатии, связанной с врожденной аниридией
Степень Роговичные проявления
0 прозрачная роговица
I периферическое помутнение роговицы с врастанием сосудов
II периферическая неоваскуляризация, не нарушающая центральное зрение
III вовлечение центральной части роговицы, осмотр глазного дна затруднен, субэпителиальный фиброз, стромальный хейз, центральный рост сосудов
IV мутная, непрозрачная роговица
V конечная стадия, иррегулярная структура роговицы, не определяется ни один из ее слоев
сталика, сетчатки и диска зрительного нерва. Градация кератопатии по степеням представлена в табл. 1 и на рис. 1 [6]. Оптическая когерентная томография (ОКТ) выполнялась на спектральном томографе Optovue RTVue-100 (Optovue, США) с целью выявления фовеальной гипоплазии.
Результаты
С 2003 по 2014 г. прошли обследование и лечение 57 пациентов (114 глаз) с врожденной изолированной аниридией из 48 неродственных семей. Средний период наблюдения за больными составил 3 года (от 3 месяцев до 14 лет). Средний возраст пациентов на момент первоначального визита составил 22±16,6 года (от 2 месяцев до 67 лет). Распределение пациентов по возрастным группам и основные демографические данные представлены в табл. 2. В исследуемой группе было 20 (35%) мужчин и 37 (65%) женщин. Спорадическая анири-дия зафиксирована в 33 случаях (58%), семейный анамнез аниридии был отмечен у 24 человек (15 семей). У 20 человек диагноз «аниридия» был подтвержден генетически.
Помимо пациентов с изолированной аниридией в трех случаях была диагностирована синдромаль-ная аниридия. Первый случай связан с сочетанием врожденной аниридии и опухоли Вильмса (не-фробластомы). Во втором случае WAGR-синдром поставлен на основании генетического анализа, по результатам которого определена обширная де-леция, захватывающая ген РАХ6 и WT1. В третьем случае диагностирована аномалия Петерса II типа (дисгенез структур передней камеры, аниридия, врожденное центральное стромальное помутнение роговицы округлой формы, корнео-хрусталиковое сращение, повышение внутриглазного давления (ВГД)).
В дальнейшем анализу подвергались лишь случаи изолированной врожденной аниридии (114 глаз). Значения корригированной остроты зрения на момент поступления пациентов представлены в табл. 2. Аномалии рефракции зафиксированы в 87% случаев: миопическая рефракция и астигматизм определялись в 53,4% глаз (из них миопия более 6,0 дптр в 17%), гиперметропическая рефракция и астигматизм выявлены в 46,6% глаз (из них гиперметропия более 6,0 дптр в 14,6%). Полная аниридия обнаружена в 68% глаз, в остальных случаях при биомикроскопии отмечалось наличие различного объема радужной ткани от частичной аниридии до колобомоподобных дефектов радужки. Нистагм выявлен у 48 пациентов (85%). Косоглазие и птоз отмечены у 33,3% и 12,2% пациентов соответственно.
Основные глазные проявления врожденной ани-ридии представлены в табл. 3. Кератопатия различной степени выраженности выявлена в 88 глазах (77%). Начальные стадии кератопатии I и II степени превалировали и составили 53,4% и 23,8% соответственно. Выраженные и тяжелые проявления дистрофии роговицы III, IV и V степеней отмечены в 13,6; 7,0 и 2,2% глаз соответственно.
Помутнения хрусталика различной степени выраженности [7] диагностированы в 98 глазах (86%). 23 глаза (23,7%) составили врожденные полярные катаракты, 8 глаз (8,3%) — врожденные частично атипичные катаракты, 10 глаз (10,3%) — врожденные пылевидные катаракты, 1 случай (1%) врожденной ядерной катаракты, 16 глаз (16,5%) — частичные осложненные ката-
Таблица 2. Демографические данные пациентов с врожденной аниридией на момент первоначального визита
Показатели Количество пациентов с врожденной аниридией, n (%)
Пол
женский 37(65)
мужской 20 (35)
Характер наследования
спорадическая аниридия 33(58)
семейная аниридия 24 (42)
Возраст(лет)
<10 17 (30)
10<20 7 (12,3)
20<30 18 (31,4)
30<40 8 (14)
>40 7 (12,3)
Острота зрения* Количество глаз, n (%)
0 — неправильная светопроекция 5 (5,6)
правильная светопроекция 10 (11,1)
< 0,02 9 (10)
0,02<0,1 31 (34,4)
0,1<0,3 30 (33,3)
>0,3 5 (5,6)
Примечание: *— острота зрения определена только у 45 пациентов (90 глаз), у 12 детей не удалось определить остроту зрения в связи с очень маленьким возрастом
ракты, 12 глаз (12,4%) — полные осложненные катаракты, в 4 глазах (4,1%) наблюдалась послеоперационная афакия, в 23 глазах (23,7%) тип катаракты не определялся (рис. 2А, Б). Снижение зрения, связанное с прогрессированием катарак-тальных изменений, чаще всего наблюдалось в возрасте 20-30 лет (медиана 28 лет). Сублюксация хрусталика 1-11 степени обнаружена в 16 глазах (14%). Во всех случаях отмечена дислокация хрусталика в верхнюю половину в проекции 12 часов условного часового меридиана с перерастяжением и истончением нижних цинновых связок (рис. 2В).
В 4 глазах (2 пациентов) аниридия сочеталась с врожденной глаукомой, в 22 глазах (19,2%) диагностирована вторичная глаукома. Медиана возраста развития вторичной глаукомы составила 25 лет (от 4 до 47 лет).
Осмотр глазного дна оказался невозможен в 20 глазах (18%) в связи с выраженностью керато-
Таблица 3. Сопутствующая глазная патология при врожденной аниридии
патии, помутнений хрусталика и нистагма. Фове-альная гипоплазия диагностирована по данным офтальмоскопии и оптической когерентной томографии в тех случаях, когда их возможно было выполнить (рис. 4). Диагноз фовеальной гипоплазии выставлен на основании отсутствия фовеального рефлекса и фовеального углубления, гипопигмен-тации макулярной зоны, наличия сосудов, пересекающих аваскулярную фовеальную зону. Фовеаль-ная гипоплазия диагностирована в 77% глаз, в 5% случаев (6 глаз) выявлен нормальный ретинальный интерфейс по данным ОКТ и фовеальный рефлекс по данным офтальмоскопии, что позволило исключить недоразвитие фовеа. В одном случае диагностирована отслойка сетчатки на глазу без истории предшествующих оперативных вмешательств по поводу катаракты и витреальной хирургии.
Анализ проявлений врожденной аниридии в зависимости от возрастной группы пациентов показал, что в диапазоне от 0 до 10 лет у 82% детей (22 глаза) наблюдалось наличие врожденных катаракт: из них 20 глаз — полярные катаракты, 1 случай — врожденной ядерной катаракты, 1 случай — врожденной пылевидной катаракты. Интенсивность ка-тарактальных помутнений была незначительной и не требовала оперативного вмешательства. У одной пациентки в возрасте 4,5 года стало отмечаться повышение ВГД на обоих глазах, которое было откорректировано медикаментозно, в 4 глазах (2 пациентов) выявлена врожденная глаукома, компенсированная выполнением трабекулэктомии. Проявления кератопатии также были незначительны, они отсутствовали в 47% глаз, в остальных случаях наблюдалась кератопатия I степени.
В возрастной группе от 10 до 20 лет (7 человек) катарактальные изменения встречались в 93% случаев (13 глаз). В 5 глазах (3 пациентов) интенсивность помутнений в хрусталике потребовала хирургического вмешательства. В 3 случаях была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) с фиксацией в капсульном мешке [8], в двух случаях — экстракция катаракты без имплантации интраокулярной линзы (иОл). В данной возрастной группе в сравнении с предыдущей категорией пациентов от 0 до 10 лет наблюдалось про-грессирование изменений в роговице: кератопатия I степени зафиксирована в 6 глазах, II степени — в 4 глазах, III степени — в 2 глазах. У большинства пациентов глаукоматозные изменения не выявлены. Лишь у одной пациентки с врожденной оперированной глаукомой были выполнены 3 повторные антиглаукоматозные операции с целью компенсации ВГД в возрасте 15-16 лет. У этой же пациентки на другом глазу, после перенесенных в детском возрасте оперативных вмешательств по поводу
врожденной глаукомы и катаракты наблюдалась субатрофия глазного яблока.
Самая многочисленная группа пациентов была в возрасте от 20 до 30 лет — 18 человек (31,5%). К моменту начала наблюдения 1 пациент (2 глаза) перенес оперативные вмешательства в другой клинике по поводу экстракции катаракты без имплантации ИОЛ в возрасте 18 лет. Только в двух глазах (5,6%) не обнаружено помутнений в хрусталике. В 7 глазах (19,4%) наблюдалось развитие полной осложненной катаракты со снижением зрения до правильной светопроекции, в остальных случаях интенсивность катарактальных проявлений варьировала от незначительных врожденных изменений до атипичных прогрессирующих помутнений, преимущественно в субкортикальных слоях. Хирургическому вмешательству подвергались только те глаза, в которых хрусталиковые помутнения располагались в проекции оптической оси и приводили к значительному снижению зрения. Выполнено 14 операций (14 глаз) факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственной ИХД. Вторичная глаукома диагностирована в 9 из 36 глаз (25%), выполнено 5 антиглаукоматозных операции [9], в остальных случаях ВГД компенсировано медика-ментозно.
В старших возрастных группах от 30 лет и старше в 100% случаев отмечается наличие помутнений в хрусталике. Больше половины пациентов — 17 глаз (56,6%) прооперированы по поводу катаракты. Однако основное снижение зрительных функций в этой группе связано с глаукомными осложнениями — 11 глаз (36,6%). Декомпенсация ВГД, атрофия зрительного нерва привели к снижению остроты зрения до нуля и неправильной светопроекции в 5 случаях, в одном случае наблюдалась субатрофия глазного яблока. Декомпенсация состояния роговицы отмечена в 6 глазах, по поводу чего выполнено несколько сквозных кератопластик.
Обсуждение
Анализ публикаций по проблеме клинических особенностей пациентов с врожденной аниридией в России показал отсутствие статей, посвященных данной теме. В связи с этим в работе представлен опыт клинических наблюдений за больными данной категории, дана характеристика основных проявлений врожденной аниридии и оценен их зрительный прогноз.
Основной пул пациентов пришелся на две возрастные группы: от 0 до 10 лет — 30% пациентов, и от 20 лет до 30 лет — 31,4% пациентов. Первый возрастной пик связан с тем, что в клинике организована работа по обследованию детей с врожденной аниридией. Факт появления ребенка с аниридией у здоровых родителей становится предпосылкой к диагностике заболевания, изучению его особенностей, обращению к специалисту в отличие от семей, где данная патология передается по наследству и не является чем-то новым для членов семьи. Этим также объясняется превалирование количества спорадических случаев аниридии (58%) над семейными формами (42%). Появление второго пика связано со снижением зрительных функций у аниридийных пациентов после 20 лет. Прогрессирование катарактальных изменений, декомпенсация ВГД и помутнение роговицы у пациентов данной возрастной категории заставляют их чаще обращаться за офтальмологической помощью.
Глазные проявления Количество глаз n (%)
нистагм 96 (85)
кератопатия 88 (77)
катаракта 98 (86)
глаукома 26 (22,8)
гипоплазия фовеа 88(77)
Анализ данных визометрии показал, что основные показатели остроты зрения (67,7%) на момент первоначального визита распределились между значениями от 0,02 до 0,3. В 5 случаях острота зрения превысила 0,3. Подобные результаты не противоречат данным мировой литературы, по которым в большинстве случаев острота зрения у пациентов, страдающих аниридией, колеблется в пределах 0,1-0,2 [5, 10-12]. Аномалии рефракции также часто сопровождают аниридию [13]. В нашей работе незначительно превалировали случаи с ми-опической рефракцией (53,4%), из них близорукость высокой степени составила 17%. В литературе описаны случаи развития высокой близорукости в нескольких поколениях пациентов с врожденной аниридией на фоне мутаций в гене РАХ6 [3, 14]. Механизм этого наследования до конца неясен. Под наблюдением находилась лишь одна семья (мать и сын) с высокой близорукостью (от 18 до 22 дптр), у остальных пациентов с высокой миопией невозможно было проследить наличие экстремальных аномалий рефракции в роду из-за недостаточности анамнестических данных.
Наличие птоза отмечено в 14 глазах (12,3%), причем в 4 из них птоз носил реактивный характер в ответ на развитые III, IV и V стадии кератопатии. Причины развития истинного птоза в условиях понимания зон экспрессии гена РАХ6 в глазу в настоящее время остаются неясными.
Использование термина «полная аниридия» для характеристики количественного присутствия радужки является довольно условным, в связи с тем, что остатки радужной ткани всегда присутствуют по всей окружности и хорошо визуализируются при гониоскопии или ультразвуковой биомикроскопии. Учитывая, что степень презентации радужки при аниридии значительно варьирует от ее рудиментарных остатков шириной не более 0,5-1,0 мм до коло-бомоподобных дефектов и небольшой гипоплазии [13, 15, 16], использование понятий «полная аниридия», «частичная аниридия», «гипоплазия радужки» способны отразить степень потери радужной ткани. В нашей исследуемой группе не обнаружены факты гипоплазии или трансиллюминации радужки, однако отмечены случаи колобомоподобных дефектов радужки, напоминающих эксцентричные или деформированные зрачки. В случае аниридии не удается четко установить корреляционную связь между генотипом и фенотипическими проявлениями заболевания [17]. Различия в фенотипе (выраженность дефекта радужки, степень кератопатии и др.) выявляются не только в пределах одной семьи со сходной мутацией в гене РАХ6, но также вариабельны у одного человека (рис. 4).
Частота нистагма у обследованных была очень высокой и составила 85% соответственно. У большинства пациентов с аниридией нистагм ассоциирован с фовеальной гипоплазией и низкой остротой зрения [1, 18]. Нистагм при аниридии чаще всего имеет поисковый характер с элементами фиксации взора. Как любой нистагм, ассоциированный с заболеванием сетчатки и низким зрением, он может быть горизонтальным, вертикальным или комбинированным [19]. У обследованных пациентов преобладал маятникообразный горизонтальный нистагм с различной амплитудой колебательных движений.
Гипоплазия фовеа является одной из основных причин, обуславливающих низкие зрительные функции у пациентов с аниридией. Она характеризуется продолжением слоя ганглионарных клеток в
области фовеальной ямки, что было доказано гистологически [20]. По сообщению Thomas с соавторами, диагностическим критерием фовеальной гипоплазии по данным спектральной оптической когерентной томографии является внедрение плек-сиформных слоев в область фовеа [21]. В настоящее время доказана зависимость величины остроты зрения от степени недоразвития фовеа. В 5% случаев (6 глаз) по данным ОСТ наблюдалось наличие сформированной фовеолярной ямки с сохранением всех структур ретинального интрефейса. Именно у этой группы пациентов определялась максимальная острота зрения до 0,4-0,6 и отсутствие нистагма. По данным литературы, частота проявлений фовеальной гипоплазии у аниридийных пациентов колеблется от 50 до 84% [1, 10, 13], у обследованных она составила 77% с тенденцией к увеличению, учитывая отсутствие визуальной возможности оценить состояние глазного дна у некоторых пациентов. Однако, ретинальная дисфункция ассоциирована не только с гипоплазией фовеа (мутации в гене РАХ6), но и эффектом фототоксичности и повышенных засветов сетчатки в результате недоразвития радужной оболочки.
Хорошо известно, что развитие кератопатии, ассоциированной с врожденной аниридией, связанно с понятием недостаточности лимбальных стволовых клеток [12, 22]. Вовлеченность роговицы в патологический процесс, по данным литературы, определяется у 90% пациентов, у обследованных случаи дистрофии роговицы были зафиксированы в 77% случаев. Так, небольшое периферическое помутнение поверхностных слоев роговицы (кератопатия I степени) в большинстве случаев определялось в группе пациентов, средний возраст которых составил 14,8 года. С возрастом периферическая васку-ляризация усиливалась, с продвижением в более центральные зоны роговицы, отмечено появление субэпителиального фиброза, стромального хейза вплоть до полной конъюнктивизации роговицы. Оптические значимые помутнения роговицы, значительно снижающие зрительные функции, отмечены нами у пациентов после 30 лет. К этому возрасту прогрессирование недостаточности стволовых клеток усугубляется проведением хирургических вмешательств, затрагивающих лимбальную зону и ускоряющих процессы декомпенсации роговицы [1].
По данным литературы, примерно у 50-85% пациентов с аниридией развиваются помутнения в хрусталике [1]. По данным проведенного анализа катарактальные помутнения диагностированы в 98 глазах (86%). В 43,3% из них наблюдались врожденные формы катаракты, преимущественно полярные, которые не приводили к значительной депривации зрительных функций, учитывая их небольшие размеры. Отмечено также наличие остатков túnica vasculosa lentis на передней капсуле хрусталика у некоторых пациентов (рис. 5). Катарак-тальные проявления у молодых людей варьировали от незначительных субкортикальных помутнений, аморфных ватообразных помутнений между ядром и экватором хрусталика до полной набухающей катаракты, требующей быстрого оперативного вмешательства.
По данным мировой литературы, частота вторичной глаукомы у аниридийных пациентов составляет 6-75% [1, 3, 13, 14, 18, 23, 24]. Относительно небольшое число вторичной глаукомы у обследованных пациентов (20,1%) связано с большой долей
детей до 10 лет (33%), находящихся под наблюдением. Врожденная глаукома у пациентов с ани-ридией встречается редко [1, 9, 25] и составила всего 3,5% (4 глаза). С возрастом происходят постепенные изменения в дренажной системе глаза. Серия гониоскопических исследований W.M. Grant и D.S. Walton (1974) у пациентов с аниридией показали, что исходно строма радужки наползает на трабекулярную часть угла передней камеры (УПК) в виде синехиоподобных сращений. Со временем эти сращения сменяются более плотной однородной тканью, полностью закрывающей дренажную систему. В меньшем числе случаев авторы обнаруживали сохранную структуру УПК вплоть до подросткового возраста, после чего закрытие угла происходило за счет ротации рудиментов радужной ткани кпереди [26].
Анализ особенностей клинической картины врожденной аниридии показал, что в раннем детском возрасте важным является выполнение генетического обследования для выявления синдромаль-ной аниридии с целью своевременного обнаружения жизнеугрожающей патологии (WAGR-синдром и пр.) и заболеваний, связанных со значительным снижением зрения (аномалия Петерса, синдром Ригера и пр.). В случаях подтверждения диагноза изолированной аниридии в возрасте от 0 до 10 лет необходимой является очковая коррекция аномалий рефракции для создания условий формирования более качественного изображения на сетчатке, устранения косоглазия и глазного тортиколлиса. Катаракта в данном возрасте, как правило, выражена незначительно и не требует хирургической коррекции. Риск развития врожденной глаукомы при аниридии невысок, однако контроль ВГД остается важным мониторинговым компонентом. В раннем подростковом периоде и раннем молодом возрасте до 20 лет происходит прогрессирование изменений в хрусталике, однако вопрос об экстракции катаракты должен решаться на основании анализа локализации помутнений относительно оптической оси, их интенсивности и влияния на остроту зрения. Основной пул хирургических вмешательств приходится на возраст от 20 до 30 лет. Он соответствует в нашем исследовании среднему возрасту ухудшения зрения в результате катарактальных помутнений (28 лет), появления признаков декомпенсации ВГД (25 лет) и прогрессирования кератопатии (31,8 года).
Заключение
Врожденная аниридия является прогрессирующим панокулярным заболеванием, приводящим к значительному снижению зрения. Плохой зрительный прогноз характерен для этой патологии с самого рождения и ассоциирован с развитием гипоплазии фовеа и нистагмом. В дальнейшем основные осложнения врожденной аниридии проявляются в виде катаракты, глаукомы и кератопатии. Регулярные тщательные мониторинговые осмотры, своевременное выявление признаков прогрессирования кератопатии и декомпенсации ВГД, взвешанный подход к хирургическим вмешательствам являются основными принципами ведения пациентов с данной патологией. Проведение генетического обсле-
дования играет важную роль в подтверждении вовлеченности гена РАХ6 и определении риска развития опухоли Вильмса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nelson L., Spaeth G., Nowinski T., Margo C. et al. Aniridia: A review // Surv Ophthalmol. - 1984. - № 28. - P. 621-42.
2. Gronskov K., Olsen J., Sand A. et al. Population-based risk estimates of Wilms tumor in sporadic aniridia. A comprehensive mutation screening procedure of PAX6 identifies 80% of mutations in aniridia // Hum Genet. - 2001. - № 109. - P. 11-18.
3. Valenzuela A., Cline R. Ocular and nonocular findings in patients with aniridia // Can J Ophthalmol. - 2004. - № 39. - P. 632-638.
4. Robinson D., Howarth R., Williamson K., van Heyningen V. et al. Genetic analysis of chromosome 11p13 and the PAX6 gene in a series of 125 cases referred with aniridia // Am J Med Genet A. - 2008. -№ 146A. - P. 558-569.
5. Angmo D., Jha B., Panda A. Congenital aniridia // Journal of Current Glaucoma Practice. - 2011. - № 5(2). - P. 1-13.
6. Eden U., Fagerholm P., Danyali R., Lagali N. Pathologic epithelial and anterior corneal nerve morphology in early-stage congenital aniridic keratopathy // Ophthalmology. - 2012. - № 9. - P. 1803-1810.
7. Хлебникова О.В., Дадали Е.Л. Наследственная патология органа зрения. - М.: Авторская академия, 2014. - 304 с.
8. Поздеева Н.А. Новая модель искусственной иридохруста-ликовой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки (клинико-функциональные результаты имплантации) // Вестник офтальмологии. - 2013. - № 6. - С. 38-44.
9. Поздеева Н.А. Система медицинской реабилитации пациентов с аниридией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2014. -50 c.
10. Park S., Park Y., Lee M., Kim M. Clinical features of Korean patients with congenital aniridia // Korean J Ophthalmol. - 2010. -№ 24(5). - P. 291-296.
11. Hingorani M., Hanson I., van Heyningen V. Aniridia // Eur J Hum Genet. - 2012. - № 20. - P. 1011-1017.
12. Lopez-Garcia J., Garcia-Lozano I., Rivas L., Martinez-Garchitorena J. Congenital aniridia keratopathy treatment // Arch Soc Esp Oftalmol. - 2006. - № 81. - P. 435-444.
13. Hingorani M., Williamson K., Moore A., van Heyningen V. Detailed ophthalmologic evaluation of 43 individuals with PAX6 mutations // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2009. - № 50. - P. 2581-2590.
14. Hewitt A., Kearns L., Jamieson R., Williamson K. et al. PAX6 mutations may associated with high myopia // Ophthalmic Genet. -2007. - № 28(3). - P. 179-82.
15. Gronskov K., Rosenberg T., Sand A. et al. Mutational analysis of PAX6: 16 novel mutations including 5 missense mutations with a mild aniridia phenotype // Eur J Hum Genet. - 1999. - № 7. - P. 274-286.
16. Pearce W. Variability of iris defects in autosomal dominant aniridia // Can J Ophthalmol. - 1994. - № 29. - P. 25-9.
17. Calvao-Pires P., Santos-Silva R., Falcao-Reis F., Rocha-Sousa A. Congenital aniridia: clinic, genetics, therapeutics and prognosis // International Scholarly Research Notices. - 2014. -article ID 305350. - http//dx.doi.org/10.1155/2014/305350
18. Lee H., Khan R., O'keefe M. Aniridia: Current pathology and management // Acta Ophthalmol. - 2008. - № 86. - P. 708-715.
19. Gottlob I., Wizov S.S., Reinecke R.D. Head and eye movements in children with low vision // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. -1996. - № 234. - P. 369-77.
20. Seefelder R. Dia aniridie als eine entwicklungshemmung der retina // Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp Ophthalmol. - 1909. -№ LXX. - P. 65-88.
21. Thomas M., Kumar A., Mohammad S. et al. Structural grading of foveal hypoplasia using spectral-domain optical cocherence tomography: a predictor of visual acuity // Ophthalmol. - 2011. -№ 8. - P. 1653-1660.
22. Eden U., Beijar C., Riise R., Tornqvist K. Aniridia among children and teenagers in Sweden and Norway // Acta Ophthalmol. - 2008. -№ 86. - P. 730-4.
23. Brauner S., Walton D., Chen T. Aniridia // Int Ophthalmol Clin. - 2008. - № 48. - P. 79-85.
24. Grant W., Walton D. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma // Am J Ophthalmol. - 1974. - № 78. - P. 842-7.
25. Chen T., Walton D. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma // Arch Ophthalmol. - 1999. - № 9. - P. 1144-1148.
26.Grant W., Walton D. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma // Trans Am Ophthalmol Soc. - 1974. - № 72. - P. 207-228.
Цветные иллюстрации к статье «Клинические аспекты врожденной
аниридии в России» на стр. 7.
Рисунок 1. Различные стадии кератопатии, сопровождающие врожденную аниридию. А — I стадия кератопатии: наблюдается небольшое помутнение роговицы в прелимбальной зоне, конъюнктивальные клетки и сосуды начинают продвигаться в сторону роговичной поверхности; Б, В — II стадия характеризуется периферической васкуляризацией, достигающей средней периферии и не влияющей на остроту зрения; Г — III стадия: появляются субэпителиальный фиброз и стромальные помутнения роговицы с вовлечением центральной оптической зоны, затрудняющие визуализацию глазного дна; Д — IV стадия характеризуется тотальной васкуляризацией роговицы и ее помутнением; Е — V стадии кератопатии: теряется структурная организация роговой оболочки
А. Б.
Рисунок 2. А — фото глаза с частичной аниридией с большой сохранностью радужной ткани, кератопатией I стадии, врожденной передней полярной катарактой у ребенка 5 лет; Б — фото глаза женщины 28 лет с полной аниридией, кератопатией I стадии и частичной осложненной катарактой, помутнениями в хрусталике локализованными преимущественно в нижних субкортикальных слоях; В — фото глаза женщины 27 лет с полной аниридией, кератопатией I стадии, полной осложненной катарактой, сублюксацией хрусталика II степени
А. Б.
Рисунок 3. А — фото глазного дна: отсутствует фовеальный рефлекс, не определяется фове-альное углубление; Б — ОКТ макулярной зоны: отсутствует визуализация фовеальной ямки (стадия II фовеальной гипоплазии по Thomas M.G., 2011) [17]
А.
Рисунок 4. Клиническая картина врожденной аниридии у женщины 43 лет. На фото видна асимметрия радужного дефекта в правом (А) и левом (Б) глазах. А — видна частичная аниридия с полной набухающей катарактой; В — частичная аниридия в виде колобомоподобного дефекта с осложненной ядерной катарактой. На обоих глазах отсутствует вовлеченность в патологический процесс роговицы, кератопатия 0 стадии
А. Б.
Рисунок 5. Фото глаза доношенного ребенка с полной врожденной аниридией в возрасте двух месяцев: остатки tunica vasculosa lentis на передней поверхности хрусталика
