CC BY
90
1 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
K.B. Агапов, H.a. Павлов, A.A. Шутов
Медицинская помощь - важнейший элемент в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации в мирное время
ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий» ФМБА России, Московская область
K.V. Agapov, N.B. Pavlov, A.A. Shutov
Medical care - the major element in emergency relief operations
in peacetime
Federal Clinical Centre of High Medical Technologies FMBA, Moscow Region
Ключевые слова: чрезвычайная ситуация, медицинская помощь.
Проанализирован отечественный и зарубежный опыт организации медицинской помощи в чрезвычайной ситуации. Приведены примеры участия комплексных бригад ФМБА России в ликвидации конкретных чрезвычайных ситуаций на территории Российской Федерации. Показана высокая эффективность работы клинических центров ФМБА России в системе медицинского обеспечения чрезвычайных ситуаций. Обоснована важность высоких квалификационных характеристик медицин-скихработников, непосредственно участвующих в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, что позволяет начать оказание квалифицированной медицинской помощи непосредственно в месте трагедии и на этапе транспортировки.
Люди, пострадавшие при техногенных авариях, стихийные бедствиях, террористических актах и в локальные вооруженные конфликтах, нуждаются в медицинской помощи, оказание которой является одной из приоритетные задач государства, а спасение жизни и уменьшение степени инвалидизации травмированных не имеют оценочные характеристик и могут быть отнесены к высочайшему предназначению всей человеческой деятельности. Как и любая деятельность человека, эта высокая гуманитарная идея нуждается в матери-
Keywords: emergency situation, medical care
Both, domestic and foreign experience of the medical care provision in emergency situation have been analyzed. There ware presented some examples of FMBA Multiple-Skill Team participation in particular emergency relief operations in Russian Federation. It was shown, that FMBA medical facilities operate with high efficiency within the system of Emergency Situations Medical Care Provision. The importance for highly qualified and skilled medical care professionals, to participate directly in the emergency situation relief operation - is tremendous. These professionals may begin the provision of qualified medical care directly at the site of the tragedy and during the patient transportation.
алыном обеспечении, методологии и наличии профессионалов, способные эффективно вы-полняты поставленные задачи.
Чрезвычайная ситуация (ЧС) — это ситуация, вызванная природной или техногенной катастрофой, при которой возникает резкая диспропорция между потребностыю пострадавших в экстренной медицинской помощи и возможностыю ее обеспечения имеющимися силами и средствами здравоохранения с исполы-зованием повседневных форм и методов работы, и, следователыно, требуется помощы извне
района бедствия с использованием особых подходов. Благодаря обширному опыту система и методы оказания медицинской помощи постоянно совершенствуются, однако основой этой системы остаются классические принципы, заложенные Н.И. Пироговым. В воспоминаниях о Крымской кампании Николай Иванович Пирогов писал: «Убедившись вскоре после моего прибытия в Севастополь, что простая распорядительность и порядок на перевязочном пункте гораздо важнее чисто врачебной деятельности, я сделал себе правилом: не приступать к операциям тотчас при переноске раненых на эти пункты, не терять времени на продолжительные пособия <...> и заняться неотлагательно их сортировкой» [1; 3].
Таким образом, именно организация медицинской деятельности и медицинская сортировка пострадавших на месте катастрофы являются основополагающими элементами, во многом определяющими успех всего мероприятия. Наставления по организации первоначальных этапов медицинского обеспечения ЧС для экстренных медицинских служб содержат следующий алгоритм:
• зафиксировать время возникновения катастрофы и время прибытия бригад;
• устранить панику, организовать само- и взаимопомощь среди населения;
• установить и поддерживать связь с диспетчером и оперативным дежурным;
• определить приблизительное число пострадавших и основной характер поражения;
• начать проведение сортировки одновременно с оказанием помощи при непосредственно угрожающих жизни состояниях;
• определить порядок работы бригад скорой помощи, прибывающих на место катастрофы;
• организовать взаимодействие со спасательными службами;
• оформить и заполнить медицинскую документацию.
Существующие системы организации оказания медицинской помощи при ЧС
Международный опыт организации медицинской помощи при катастрофах указывает на необходимость создания специальных служб, занимающихся исключительно этим
видом деятельности [5]. Тем не менее ввиду масштабности и стихийности ЧС к выполнению задач привлекаются и другие медицинские организации, занимающиеся обычной медицинской помощью населению, но специально укомплектованные и имеющие на дежурстве бригады экстренного реагирования.
В США на государственном уровне за разработку мероприятий и определение общей политики предупреждения и ликвидации последствий катастроф и стихийных бедствий отвечают несколько ведомств, подчиняющихся непосредственно президенту страны. Основным ведомством, которому отводится главная роль при катастрофах, является Federal Emergency Management Agency (FEMA). Оно координирует деятельность органов гражданской обороны штатов, федеральных министерств и ведомств (Министерства энергетики, Министерства транспорта и др.) и предприятий частного сектора. Медицинская помощь при ЧС осуществляется в рамках национальной системы медицины катастроф (National Diasaster Medical System — NDMS). Ответственными за NDMS являются Министерство здравоохранения и социального обеспечения и Министерство обороны. Материальную поддержку оказывают FEMA и Комитет ветеранов.
Во Франции принята децентрализованная форма координации спасательных работ. Каждый департамент и крупный населенный пункт имеет специальную систему сил и средств для ликвидации последствий стихийных бедствий или аварий, приводящих к появлению большого числа пострадавших. Сигнал о катастрофе поступает сначала в полицию, а затем передается в Центральный совет по организации и помощи службам префектуры. В 1956 г. создана неотложная медицинская служба Service Aide Medicale d'Urgence (SAMU). На каждом из 97 пунктов круглосуточно дежурят терапевты, хирурги, анестезиологи-реаниматологи и средний медицинский персонал. Кроме того, SAMU укомплектована специалистами, постоянно работающими в других учреждениях (медицинских, полицейских, пожарных, транспортных и др.) и прошедшими специальную подготовку по 400-часовой программе.
В Германии в случае катастрофы для оказания помощи вместе с полицией привлека-
Медицинская помощь — важнейший элемент в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации в мирное время
ются все федеральные и коммунальные службы, пожарные части, а также вспомогательные службы и благотворительные союзы. Среди добровольных вспомогательных служб наиболее крупной организацией является Баварский Красный Крест, который для региональных крупномасштабных случаев располагает в качестве федерального резерва поездом помощи «Бавария». Поезд обеспечивает оказание помощи примерно 4000 лиц по линии медицинской службы и службы обслуживания. Кроме того, Красный Крест располагает 19 полностью оснащенными инфекционными госпиталями.
В Голландии национальный план предусматривает при возникновении ЧС использование 20 больниц, каждая из которых располагает бригадой экстренной медицинской помощи в составе хирурга, анестезиолога и двух медицинских сестер. При необходимости эти бригады направляются на место катастрофы и оказывают помощь 200 пораженным в час.
Нельзя не отметить, что в нашей стране сложилась одна из наиболее полных и эффективных систем медицинской помощи при ЧС, вобравшая весь положительный мировой опыт в этом вопросе и не имеющая аналогов в мире. Эта система содержит элементы федерального, регионального подчинения, а также стоящие на дежурстве клинические институты и медицинские центры ФМБА России, располагающие бригадами экстренной медицинской помощи [1; 2].
В России медицинское обеспечение при катастрофах, крупных авариях и медицин -ское обеспечение спасательных операций возложено на несколько структур:
• Центральный аэромобильный спасательный отряд «Центроспас» МЧС РФ;
• Всероссийский центр медицины ктастроф (ВЦМК) «Защита» МЗ РФ;
• территориальные центры медицины катастроф (ТЦМК);
• станции скорой и неотложной медицин -ской помощи;
• Федеральное медико-биологическое агентство РФ (ФМБА России).
Функции этих структур в определен -ных условиях могут дублировать друг друга, что в зоне бедствия едва ли является недостатком. В целом же их задачи — доставка
квалифицированной медицинской помощи в ближайшее расположение к пострадавшим и эвакуация тяжело травмированных и выздоравливающих из района бедствия для реабилитации и оказания специализированной медицинской помощи с соблюдением принципа преемственности и заботой о человеке.
Таким образом, одной из ключевых особенностей российской системы оказания медицинской помощи в зоне ЧС в мирное время является применение принципа медицинской сортировки и эвакуации пострадавших с одновременным оказанием квалифицированной и специализированной реаниматологической и хирургической помощи как непосредственно в месте трагедии, так и во время транспортировки пострадавших к стационарному лечебному учреждению [1; 4]. Реализация такой стратегии стала возможной благодаря участию на самых передовых этапах медицинской эвакуации опытных врачей, в первую очередь анестезиологов-реаниматологов и хирургов, имеющих в распоряжении широчайший спектр лечебных и инструментальных средств и располагающих широкими организационными возможностями, для чего руководство медицинской группой осуществляет организатор здравоохранения высокого ранга. Участие в оказании медицинской помощи при ЧС врачей ФМБА России, работающих в современных медицинских центрах, куда во многих случаях и осуществляется эвакуация пострадавших, обеспечивает высокую степень преемственности лечебной тактики на всех этапах оказания медицинской помощи. Именно преемственность терапевтической стратегии и раннее начало максимально возможного комплекса противошоковых мероприятий обеспечивают успех в борьбе с тяжелой политравматической патологией, предупреждение развития тяжелой полиорганной недостаточности и определяют выживаемость тяжело травмированных людей.
Практическая реализация
27 ноября 2009 г. примерно в 21.35 по московскому времени потерпел катастрофу скорый поезд № 166 «Невский экспресс». Через 40 минут две бригады быстрого реагирования Клинической больницы № 119 ФМБА России и Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна, доукомплектованные травматологами, педиатри-
ческой и офтальмологической бригадами, выдвинулись к месту аварии. Силами этих бригад быши эвакуированы 22 пострадавших в тяжелом и критическом состоянии, большая часть из которые проходили дальнейшее лечение в клиниках ФМБА и быши вытисаны домой в разные сроки. Эта спасательная экспедиция поставила новые задачи, связанные прежде всего с доукомплектованием врачебных бригад новой автомобильной техникой повышенной проходимости. В настоящее время ФМБА располагает единственным в России гражданским мобильным госпиталем на базе вездеходов, позволяющим выполнять хирургические вмешательства высшего уровня сложности в полевые условиях. В 2011 г. на базе такого госпиталя в месте крушения теплохода «Булгария» быш развернут стационарный медицинский пункт расширенной функциональности для рабочих судоподъема и участников спасательной операции, в котором проводились успешным реанимационные мероприятия при остановке кровообращения, начальные этапы лечения острого инфаркта миокарда, первичная хирургическая обработка ран. Во время медицинского обеспечения большого количества водолазные работ в экстремальные условиях подтвердилась необходимость создания стройной системы помощи пострадавшим в гипербарической среде. В настоящее время мы располагаем всеми элементами системы отечественного происхождения, готовыми к серийному производству. Это мобильные установки для получения медицинского кислорода и оборудование для организации «кислородного поста», «мягкие» транспортировочные барокамеры и лечебные стационарные барокомплексы длительного пребывания, а также мобильные и стационарные установки для дыхания безазотными газовыми смесями на основе кислорода, гелия и других инертных газов, которые помимо помощи пострадавшим водолазам могут применяться и для профилактики газовых эмболий при баротравме легких, вызванные взрывной волной.
5 декабря 2009 г. произошел крупнейший по числу жертв в новейшей истории России пожар в ночном клубе «Хромая лошадь». Руководителем ФМБА России было принято решение вывозить пострадавших, потому что ни один город мира не способен принять такое количество ожоговых больных
одновременно. Пациентов доставили в ожоговые центры Москвы, Санкт-Петербурга и Челябинска. Силами ФМБА России эвакуированы 27 пострадавших в критическом состоянии, 8 человек проходили лечение в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна с применением новейших цитотехнологий и при высочайшем уровне реанимационного и хирургического обеспечения.
В августе 2008 г. медицинские бригады ФМБА России осуществляли медицинскую помощь гражданскому населению Южной Осетии. Наиболее тяжелые раненые и пострадавшие были эвакуированы в Москву. В Клиническую больницу № 119 ФМБА России (ныне Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий (ФКЦ ВМТ) ФМБА России) поступили 10 пострадавших в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии. Все эти пациенты быши выписаны из стационара с выздоровлением. Работа в зоне грузино-югоосетинского конфликта в 2008 г. продемонстрировала высокую мобильность, профессионализм и способность к плодотворной коммуникации специалистов ФМБА с военными, гражданскими медиками и специалистами медицины катастроф.
Работы по эвакуации пострадавших из зоны военные действий, а также транспортировка и лечение крайне тяжелых ожоговых больные способствовали совершенствованию оказания медицинской помощи в пути, а трудности, связанные с транспортировкой и оказанием помощи «на месте», стимулировали скорейшее внедрение новые медицинских технологий в лечебный процесс. Можно отметить ряд медицинских технологий, применяющихся при оказании медицинской помощи пострадавшим вне лечебного учреждения и являющихся необходимыми элементами медицинской помощи, предметом изучения, тщательной отработки и особого внимания медиков:
• надежный венозный доступ;
• седация, аналгезия, психотерапия;
• инфузионно-трансфузионная терапия;
• протезирование жизненно важных функций;
• мониторинг;
• профилактика осложнений и обострения сопутствующих заболеваний;
Медицинская помощь — важнейший элемент в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации в мирное время
• ведение медицинской документации;
• полифункциональность персонала;
• психологический климат в коллективе.
На клинической базе ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России ведутся работы по совершенствованию методик катетеризации вен, изучаются проблемы внутрикостного доступа для ин-фузионной терапии, внедряются наиболее безопасные методы аналгезии, в минимальной степени угнетающие дыхание и кровообращение. В частности, изучаются проблемы, связанные с ксеноновой анестезией и аналгезией, которые приоткрывают путь для научных изысканий в области управляемого и обратимого гипобиоза.
Традиционно реаниматологические вопросы инфузионно-трансфузионной терапии, кардиореспираторной поддержки и мониторинга жизненных функций являются краеугольными камнями работы с больными и пострадавшими, находящимися в критическом состоянии. Важно в этом аспекте обеспечение бригад как современными техническими решениями, так и современными инфузионными средами, в первую очередь растворами гидроксиэтилированно-го крахмала, префторуглеродов, а также достаточное трансфузиологическое обеспечение.
Высокие требования в экстремальных условиях предъявляются к медицинскому персоналу. Помимо широкого профессионального кругозора и практических навыков необходимо формирование дружеской, доверительной атмосферы в коллективе медиков, и только в этом случае возможно эффективное выполнение сложных задач медицины катастроф. Борьба с «профессиональным выгоранием» медицинских работников, утверждение гуманитарных основ специальности и формирование психологически устойчивых личностей — государственная задача, которая на уровне поддержки зрелого специалиста решается как руководителями медицинских коллективов, так и преподавателями институтов повышения квалификации. В частности, при проведении курсов общего усовершенствования врачей по хирургии, анестезиологии и реаниматологии в Институте повышения квалификации ФМБА России большое внимание уделяется деонтоло-гическим и нравственным основам медицины.
Таким образом, при эффективном взаимодействии со структурами МЧС, ВЦМК
«Защита», региональными центрами медицины катастроф, станциями скорой медицинской помощи и учреждениями здравоохранения общей лечебной сети медицинские центры ФМБА России и врачебно-сестринские бригады экстренного реагирования, состоящие из персонала этих центров, являются важным звеном медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях, спасательных операциях и локальных вооруженных конфликтах, обеспечивая оказание квалифицированной медицинской помощи на месте трагедии, транспортировку больных в критических состояниях и преемственность лечебно-диагностической тактики на всех этапах оказания помощи вплоть до специализированного лечебного учреждения. Система в целом является полноценной и эффективной при условии постоянного совершенствования средств, методов и высоком уровне материального обеспечения.
Литература
1. Безопасность России. Правовые, социально-экономические и научно-технические аспекты. Медицина катастроф и реабилитация / Под. ред. В.А. Боришпольца, С.К. Шойгу. М.: Знание, 1999.
2. Нечаев Э.А., Фаршатов М.И. Военная медицина и катастрофы мирного времени. М.: Квартет, 1994.
3. Пирогов Н.И. Севастопольские письма и воспоминания. М.: Изд-во АН СССР, 1950.
4. Чиж И.М. Военная медицина и медицина катастроф / / Военно-медицинский журнал. 2010. № 9. С. 17-20.
5. Benson M., Koenig K.L., Schultz C.H. Disaster triage: START, then SAVE — a new method of dynamic triage for victims of a catastrophic earthquake // Prehospital and Disaster Medicine: an official publication of the World Association for Disaster and Emergency Medicine. 1996. No. 2 (11). P. 117—124.
Контакты:
Павлов Николай Борисович,
начальник поликлиники № 2 ФГБУ ФКЦ ВМТ
ФМБА России, врач анестезиолог-реаниматолог,
кандидат медицинских наук.
Тел. раб.: 8(499)749-89-50.
E-mail: bobvodolaz@rambler.ru
