CC BY
104
психиатрия
Личностная тревожность как патопсихологический маркер негативных аспектов внутренней картины болезни у больных с генерализованным тревожным расстройством
А.А.Атаманов
Челябинская государственная медицинская академия,
кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии и медицинской психологии
(зав. кафедрой - проф. И.В.Шадрина)
Характер внутренней картины болезни при ГТР остается недостаточно изученным. Особое значение имеют аспекты внутренней картины болезни, оказывающие существенное антитерапевтическое действие. Целью настоящей работы является изучение мотивационных аспектов внутренней картины болезни при ГТР. Было обследовано 204 больных с генерализованным тревожным расстройством в критериях МКБ -10, из них 62,7% - женщины; средний возраст контин -гента - 35,2 ± 11,5 года. Использовался специально разработанный нешкальный клинический опросник непрерывной тревоги (КОНТ). Патопсихологическое исследование включало шкалу тревожности Спилбергера-Ханина, шкалу тревожности Шихана, опросник самоотношения Пантилеева (МИС) и характерологический опросник Леонгарда. Были выявлены антитерапевтические аспекты мотивации больных с ГТР, которые в рамках внутренней картины болезни получили название анксиопатии. Маркером анксиопатии была личностная тревожность по Спилбергеру. Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство, личностная тревожность, мотивация
State anxiety as a pathopsychological marker of inside illness imprint negative aspects in generalized anxiety disorder patients
A.A.Atamanov
Chelyabinsk State Medical Academy, Department of Psychiatry, Psychotherapy, Narcology and Medical Psychology (Head of the Department - Prof. I.V.Shadrina)
The content of subjective disease knowledge known as «inside illness imprint» in generalized anxiety disorder (GAD) stays incompletely investigated. Thus, some aspects of subjective disease knowledge have large anti-therapeutic influence. The investigation of anti -therapeutic motivation in 204 GAD patients (62,7% females, mean age 35,2 ± 11,5 years) was held. CIDI -based inventory, Spielberger and Sheehan anxiety scales, Leonhard and Pantileev self-inventories were used. Self-destructive, anti-therapeutic motivation named as «anxiopathia» in GAD patients was found. Spielberger's state anxiety as an anxiopathia marker was shown.
Key words: generalized anxiety disorder, state anxiety, motivation
Интерес к внутренней картине болезни при неврозах в отечественной психиатрии традиционно высок. Рассматривается влияние внутренней картины болезни на тече -ние, прогноз и результаты терапии тревожных расстройств [1-3]. А.Ш.Тхостов определяет внутреннюю картину болезни
Для корреспонденции:
Атаманов Алексей Анатольевич, ассистент кафедры психиатрии Челябинской государственной медицинской академии, кандидат медицинских наук по специальности 14.00.18. Адрес: 454092, Челябинск, ул. Воровского, 64 Телефон: (351) 262-6788 E- mail: atamanov_psy@mail.ru
Статья поступила 06.06.2008 г., принята к печати 25.02.2009 г.
как совокупность представлений пациента о своем заболе вании и отделяет ее от опыта болезни, переживаемого индивидом [4]. Так, ведущий симптом генерализованного тревожного расстройства (ГТР) согласно Международной классификации болезней (МКБ -10) - постоянная немотивированная тревога - в большинстве случаев переживается больными как беспричинное внутреннее беспокойство, однако представления о характере своего заболевания у пациентов крайне разнятся. В основном внутренняя картина болезни при ГТР формируется в общении с лечащим врачом и в результате ознакомления с популярными медицинскими источниками, которые могут отражать одну из трех наибо лее распространенных научных позиций.
A.Hale [5] и многие другие авторы рассматривают тревогу при ГТР как результат функционального дисбаланса лимби -ческих и стволовых структур в соответствии с моделью лим -бико-гипоталамо-гипофизарной активации Кэннона-Селье. ГТР для этой группы исследователей - классический тре -вожный невроз, самоактуализация и хроническое течение которого обеспечиваются посредством субадаптивной моде -ли невротической компенсации. С этих позиций внутренняя картина болезни будет отражать результат динамического взаимодействия актуальной симптоматики функционального психического расстройства и невротической модели реагирования личности на болезнь.
Альтернативная позиция представлена в работах J.Gorman [6] и значительного числа других авторов, которые видят в клинических симптомах ГТР проявления морфологи -ческого дефекта преимущественно левой или обеих миндалин мозга или ее основных проводящих путей. В трактовке этой группы включающей в основном американских исследователей, ГТР - «условный» невроз, псевдоневротическое состояние органического генеза. С этих позиций внутренняя картина болезни отражает патологический дефект ключевых психических функций, не способных к самовосстановле -нию и нуждающихся исключительно в медикаментозной коррекции. Взаимодействие личности и болезни будет иметь значение лишь для поддержания комплаентности, а в остальных аспектах им можно пренебречь. Вместе с тем речь не идет о наличии грубых неврологических и паракли нических признаков органического поражения головного мозга с формированием органического тревожного рас стройства (F06.4 МКБ -10).
Третий взгляд на феноменологию ГТР сложился в недрах русской классической школы психиатрии П.Б.Ганнушкина -А.В.Снежневского. Ведущие симптомы ГТР представители этой школы рассматривают как стереотипную реакцию декомпенсации у патологической личности ананкастного круга (F60.5), и рубрика ГТР при диагностике ими не используется [7]. Внутренняя картина болезни с этих позиций отражает представления о личностном своеобразии и необходимости особых условий быта, труда и характера коммуникации.
Таким образом, кредо внутренней картины болезни при ГТР в конечном счете сводится к трем самоопределениям больных: «я - невротик», «я - органик» и «я - психопат». «Невротическая» концепция внутренней картины болезни предполагает возможность личного усилия по преодолению расстройства, надежду на выздоровление и освобождение от болезни, а также достижение качества жизни, доступного психически здоровым людям. «Органическая» концепция является ядром пассивно рентной установки, ориентирован ной на госпитализацию и скорейшую инвалидизацию с целью получения льготных медикаментов и пенсии. «Психо патическая» концепция мотивирует десоциализирующие тенденции в поведении больных ГТР, в первую очередь самоизоляцию и избегание. Адекватность каждой из пози ций, их формирование и устойчивость - один из важных этических и деонтологических вопросов. Вместе с тем помощь пациенту в осмыслении основных клинических сим птомов ГТР в любом случае этична и гуманна. В этой связи важен рост числа исследований, направленных на выявле ние природы ведущего симптома ГТР, - беспокойства, воз
никающего при отсутствии угрозы. Так, при регистрации содержания текущих опасений больных с ГТР было обнару жено, что в течение одного месяца наблюдений 7 тем актуальных опасений последовательно заменились у больных на 7 других тем без изменения интенсивности переживаний [8]. Выявлялась ассоциация качества жизни больных с ГТР с общим снижением эмоционального здоровья и низким уров нем удовлетворенности жизнью [9]. Обнаруживалась обрат -ная зависимость величины экспрессии тревожной эмоции от степени критичности к внутренним переживаниям [10]. S.Bogels и соавт. показали, что больные ГТР транслируют детям модель тревожного воспитания, приводящую, в свою очередь, к развитию тревожного расстройства [11].
Следует заметить, что изолированное изучение феноме на беспокойства представляется недостаточно целесооб разным. Клиническое изучение симптомов ГТР должно быть дополнено изучением мотивационных аспектов внутренней картины болезни, способствующих поддержанию беспокой ства на неизменном уровне.
Цель настоящей работы - изучить мотивационные аспекты внутренней картины болезни при ГТР.
Пациенты и методы
Были обследованы 204 больных с генерализованным тре -вожным расстройством в критериях МКБ -10, из них 62,7% -женщины; средний возраст контингента - 35,2 ± 11,5 года. В целях формальной регистрации типичных симптомов рас стройства был разработан нешкальный клинико-диагностический опросник, ориентированный на критерии ГТР МКБ 10, получивший условное название «клинический опросник непрерывной тревоги» (КОНТ). В КОНТ были также исполь -зованы уточняющие критерии DSM-IV-TR и симптомы, не являющиеся критериями ГТР, но отмеченные в рамках рас стройства отдельными авторами [12]. Оценивалась выра -женность аффективных, когнитивных, вегетативных, моторных и поведенческих симптомов ГТР, а также суммарный балл КОНТ. Патопсихологическое исследование включало шкалу тревожности Спилбергера-Ханина, шкалу тревожности Шихана, опросник самоотношения Пантилеева (МИС) и характерологический опросник Леонгарда. Для обеспечения процедур анализа, в соответствии с рекомендациями автора теста, была применена рейтинговая оценка личностной тре вожности по Спилбергеру-Ханину (ЛТ): умеренная тревожность - от 20 до 40 баллов включительно; высокая тревожность - от 41 до 60 баллов; чрезвычайная тревожность -свыше 61 балла.
Исследовался характер ассоциаций переменной «рейтинг ЛТ» с анамнестическими, клиническими и патопсихо логическими показателями. Также анализировался харак тер различий между подгруппами с умеренной, высокой и чрезвычайной выраженностью ЛТ в величинах исследуемых анамнестических, клинических и патопсихологических переменных.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета SPSS v.13. Использовались тест нормальности распределения Колмо горова-Смирнова, тест ассоциации Хи квадрат Пирсона и непараметрический критерий сравнения Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Подгруппу больных с умеренными значениями личностной тревожности по Спилбергеру составили 7,4% больных (средний возраст - 27,1 года). Подгруппу с выраженными значени -ями ЛТ составили 12,7% больных (средний возраст - 27 лет). Подгруппу больных с крайне выраженными значениями ЛТ по Спилбергеру составили 79,9% пациентов (средний воз -раст - 36,5 года). Распределение по возрасту во всех изме -рениях значимо (р < 0,05). В целом в исследуемой группе значительно преобладали крайне высокие значения ЛТ.
Ассоциации Хи-квадрат показателя «рейтинг ЛТ» с анамнестическими показателями оказались достаточно обширными (табл. 1). Наибольшими значениями характе -ризовалась ассоциация с возрастом. Интересны связи с качественными и количественными переменными наследственной отягощенности и медицинских патогенных факторов в преморбиде. Тем самым обнаруживалась связь ЛТ с важнейшими факторами «почвы» заболевания. Знаковым явилось наличие связей с общими клиническими перемен ными (длительностью расстройства, общим баллом КОНТ и характером врачебного наблюдения) и отсутствие связей с частными клиническими показателями (компонентами ГТР по КОНТ), а также с характером проводимой терапии. Другими словами, показатель личностной тревожности по Спилбергеру отражал клинику ГТР в целом с его течением, тяжестью текущего «обострения» и мерой лечебно-диагностического вмешательства в состояние, но не отражал существенных составляющих актуальной клиники ГТР - ее аффективный, когнитивный, вегетативный, моторный и поведенческий компоненты. Не влияла величина ЛТ и на выбор пациентом того или иного варианта терапии. При сутствовала выраженная связь с тревожностью по Шихану, связанной с широким спектром показателей. Ассоциации с
показателями самоотношения по МИС Пантилеева - эмо -ционально -оценочной стороной самосознания обнаружива -ли гендерные различия. Ведущее значение имела ассоциа -ция показателя с внутренней конфликтностью - негативной и конфликтогенной саморефлексией. Среди шкал характе -рологического опросника Леонгарда ЛТ ассоциировалась с переменными аффективного (гипертимность, циклотим-ность) и органического (возбудимость и педантичность) круга, но не с характерологической тревожностью, отража ющей «конституциональное ядро» тревожного аффекта в структуре ГТР. Наиболее выраженными были ассоциации с циклотимностью. Таким образом, личностная тревожность по Спилбергеру не была связана ни с величиной актуаль -ного тревожного аффекта (аффективный компонент ГТР по КОНТ), ни с величиной тревожного «конституционального ядра» (тревожность по Леонгарду). Напротив, показатель отражал субклинические биполярные влияния, преи мущественно личностной природы (связи с внутренней конфликтностью и самообвинением по МИС; гипертимно-стью и циклотимностью по Леонгарду).
Между подгруппами с разной выраженностью ЛТ (табл. 2) посредством непараметрического сравнения были выявлены значимые (р < 0,05) различия. Больные ГТР из подгруппы крайне выраженных значений ЛТ были значимо (р < 0,05) старше пациентов других групп сравнения, имели наиболее выраженную наследственную отягощенность и при этом реже отмечали безразличие родителей и психо травмирующие вредности в преморбиде. Длительность же заболевания в этой подгруппе была наибольшей среди сравниваемых подгрупп. Подгруппа крайне выраженных значений ЛТ характеризовалась также наименьшим уров нем реактивной тревожности по Спилбергеру и наиболее выраженными значениями внутренней конфликтности и самообвинения (самонаказания) по МИС. Таким образом,
Таблица 1. Ассоциации рейтинга личностной тревожности по Спилбергеру с анамнестическими, клиническими и патопсихологи -
ческими показателями
Показатель ли квадрат Пирсона Хи- квадрат - коэффициент модобия Хи-квадрат - чрезлинейная ассоциация
X2 р x2 p x2 p
Возраст l^anmuqatda nria/"t"lclaamaudnluliv uc1 п\/1 1 iq li mm 105 13 7 0,032 105,2 0,031 30,2 0,000
количеыво профессионал юных нарушении (м) Матримониальный статус l^nniiilia^tdn namvmuaai/mv оэкап^шэимм d г\ап\/ IO,/ 13,3 0,033 0,033 0,01 11,6 0,021 4,9 0,020
количеыво психических заболевании в роду Качество наследственных вредностей (ж) h/innanl. drvrnmtquma 19,5 0,012 20,4 0,009 7,5 7,5 0,006 0,006 0 017
модель восмтания Количество медицинских вредностей в мреморбиде i^cjuqatda мапм11 мигч/mv dr\anuaatqm d пгюмаг\1лмпа 10 12,4 27 0,006 0,006 0,015 17,3 17,3 19,7 0,000 0,000 0,001 5,0 5,0 0,0 1/
Качество медицинских вредностей в мреморбиде Длительность заболевания d п о u а (л и а г а uaf^nianauma 2/ 90,2 51 6 0,000 0,000 0,000 32,6 32.6 03.7 0,000 0,000 0,000 14,5 14,5 30,3 0,000 0,000 0,001
ларамер врачебнош наблюдения Общий балл КОНТ Paai/TMDuaa thodam/uалтl па ^пмп(лапгаг\\/ /_lm\ 5 1,6 67,9 0,000 0,000 0,000 47,0 47,0 50 0,000 0,000 0,003
геамивная |ревожнос1ь мо смилбер1еру (+м) Тревожность мо Шихану ^atfrikltaatk па ммр (кл\ 190 31 9 0,001 - - 0,3 0,3 6 0,04 0,04 0,014
оакрыюыь мо мис (м) Самоуверенность мо МИС (ж) птпом/qliuло aqmaatuai 1 iqumq па h/imf1 (ъл\ 3 1,9 32,5 20 4 0,022 0,022 0,009 0 013 26 26 - -
Отраженное самоотношение мо МИС (м) Самоценность мо МИС (ж) Рамтмиг aqmannmdaoauuaatm па Л/IMf4 20,4 26,7 0,0 13 0,021 0,026 0,026 0 011
гей1ин1 самомривязаннос 1и мо мис (м) Внутренняя конфликтность мо МИС (+ж) Самообвинение мо МИС 20 0,032 27 0,041 6,5 6.5 9.6 0,0 11 0,002 0 016
Гимертимность мо Леонгарду rniiiliniihirt^tl па Полигап пм - - 25,9 0,026 0 010 5,0 5,0 0,0 16
возбудимос1ь мо леон1арду Педантичность мо Леонгарду Циклотимность мо Леонгарду 36,7 0,000 35,3 35.3 24.4 0,0 10 0,010 5,2 0,023
(м), (ж) - показатель значим в гендерной группе, в общей группе связь отсутствует; (+м), (+ж) - связь в гендерной группе выражена сильнее, чем в общей группе.
Таблица 2. Различия анамнестических, клинических и патопси -хологических показателей между подгруппами с различной выраженностью личностной тревожности по Ч.Спилбергеру до лечения
Показатель Умеренная Выраженная Чрезвычайная
личностная личностная личностная
тревожность (подгруппа 1) тревожность (подгруппа 2) тревожность (подгруппа 3)
Возраст 27,1 27 *** 36,5 **
В разводе на момент исследования 6,7 %* 23,1 % 16,6 % **
3 и более тропных наследственных признаков 66,7 %* 50 % *** 81 %**
Гипоопека в родительской семье 53,3 % 50 % *** 20,2 % **
Психогении в преморбиде Длительность заболевания >10 лет 100 %* 20 %* 76,9 % *** 30,8 %*** 62,6 % ** 49,1 % **
Реактивная тревожность по Ч.Спилбергеру 58,7 54*** 47,7 **
Внутренняя конфликтность по МИС 4,9 5 *** 5,9**
Самообвинение по МИС 5,8 6,1 6,7 **
'различия между подгруппами 1 и 2 значимы ф < 0,05); "различия между подгруппами 1 и 3 значимы ф < 0,05); "'различия между подгруппами 2 и 3 значимы ф < 0,05).
по мере увеличения величины ЛТ у больных ГТР происходило значимое ф < 0,05) усиление роли наследственного фактора и значимое ф < 0,05) снижение роли фактора социального. Также отмечалось значимое ф < 0,05) ослаб -ление тревожной реактивности (РТ по Спилбергеру) и усиление внутриличностной аутодеструкции (внутренней конфликтности и самообвинения по МИС).
Поскольку величина ЛТ не оказывала существенного вли -яния на выбор терапевтического вмешательства, значимые ф < 0,05) различия в результатах терапии, выявленные при помощи непараметрического сравнения, были минимальны (табл. 3). При этом в подгруппе с крайней выраженностью личностной тревожности по Спилбергеру были получены значимо ф < 0,05) наихудшие результаты среди сравнивавшихся подгрупп. Вместе с тем, динамика показателей тревожности в этой подгруппе была наиболее значительной: величины ЛТ по Спилбергеру и тревожности по Шихану переместились из области высоких в область средних зна чений. Терапевтическая динамика деструктивных показате лей самоотношения оказалась незначительной.
Полученные результаты ставят главный вопрос: почему величина ЛТ оказалась значимо ф < 0,05) связанной с факторами «почвы» расстройства, личностными и внутрилично-стными характеристиками больных, а также общими клини -ческими показателями, но при этом не выявляла существенного взаимодействия ни с актуальной клиникой ГТР, ни с характером и результатами терапии заболевания?
Личностная тревожность в понимании Ч.Д.Спилбергера близка концепции характерологической тревожности К.Ле-онгарда и отражает тревожно мнительный радикал в струк туре личности. Отсутствие у больных ГТР как параметрической корреляции, так и непараметрической ассоциации Хи-квадрат двух переменных между собой указывает на отсутствие линейного взаимодействия между этими состав ляющими тревожности как структуры личности. Следует предположить, что величина ЛТ по Спилбергеру измеряет не столько величину «ядерной» тревоги ананкастного радикала
Таблица 3. Различия патопсихологических показателей между подгруппами с различной выраженностью личностной тре вожности по Ч.Спилбергеру после лечения
Показатель Умеренная Выраженная Чрезвычайная
личностная личностная личностная
тревожность (подгруппа 1) тревожность (подгруппа 2) тревожность (подгруппа 3)
Личностная тревожность по Ч.Спилбергеру 24,3* 33 *** 41,9 **
Тревожность по Шихану Самопривязанность МИС Внутренняя конфликтность МИС Самообвинение МИС 36,6 5,2 5,5* 4,4 38,9 *** 6 4,6 *** 5 *** 50,9 6,4 ** 5,7 5,9 **
*различия между подгруппами 1 и 2 значимы ф < 0,05); "различия между подгруппами 1 и 3 значимы ф < 0,05); '"различия между подгруппами 2 и 3 значимы ф < 0,05).
личности, но в большей степени некие динамические аспек ты личности, активно участвующие в реакции на генерали -зованное тревожное расстройство. Речь идет фактически о регистрации посредством ЛТ аспектов внутренней картины болезни при ГТР. В этой связи становится понятным нали чие ассоциаций Хи -квадрат между ЛТ и факторами «почвы» расстройства как выражение общей «формы» реакции личности на ГТР. Также становится понятным и отсутствие ассоциаций Хи квадрат непосредственно с клиническими проявлениями ГТР: осознание и переживание природы рас стройства дано индивиду в отрыве от актуальной клинической симптоматики. Кроме того, становятся понятными как отсутствие связи с результатами терапии, так и некоторое усиление аутодеструктивных тенденций по мере увеличения выраженности ЛТ.
В приложении к аутодеструктивным аспектам внутренней картины болезни при ГТР нами предлагается термин «анксио-патия», которая есть, исходя из результатов нашего иссле -дования, система свойственных конкретному больному пас сивно конформных интеллектуальных и мотивационных личностных паттернов взаимодействия с актуальной тре вожной симптоматикой при ГТР, направленных на сосуществование с расстройством. Другими словами, анксиопатия есть негативная личностная интерпретация внутренней кар тины болезни при ГТР, она доступна больному в пережива нии, но не является непосредственным симптомом рас стройства. Анксиопатия создает когнитивные предпосылки и мотивационно обеспечивает избегающее поведение для сохранения приемлемого уровня тревожного аффекта в при -вычных социальных условиях. Она обеспечивает комфорт -ный для личности больного режим соматизации избыточного аффекта тревоги, механизмы вегетативного сброса и навыки совладания с актуальными вегетативными проявле -ниями ГТР. Также анксиопатия регулирует меру терапевтического воздействия со стороны психиатра-психотерапевта, способствуя разрыву терапевтических отношений по усмот -рению самого больного. Тем самым обеспечивается хрони -ческое малосимптомное, амбулаторное течение самоактуализирующегося тревожного невроза, не приводящего к усугублению существующей симптоматики, в чем заключается клиническая суть ГТР. В соответствии с концепцией стрес соустойчивости Г.Селье подобная система невротической субадаптации может существовать до момента возрастных изменений компенсаторных возможностей организма. В
целом, анксиопатия точно отражает этапы развития ГТР. Дезактуализация анксиопатии является ключом к решению задач психотерапии ГТР.
Выводы
Ведущим элементом внутренней картины болезни при ГТР следует считать анксиопатию - отделенное от актуальной клиники расстройства знание больного ГТР о собственном заболевании, организующее систему социальной субадаптации по типу «жизни с болезнью». Следует признать анксиопатию ведущим контртерапевтическим фактором. Цель психотерапевтических усилий - определить дезактуа-лизацию анксиопатии как мотивационного паттерна. Патопсихологическим маркером анксиопатии следует считать шкалу личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Феномен анксиопатии требует дальнейшего изучения.
Литература
1. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия. Тревога и обсессии / Под ред. А.Б.Смулевича. - М., 1998. - С.113-131.
2. Калинин В.В., Максимова М.А. Современные представления о феноменологии, патогенезе и терапии тревожных состояний // Соц. клин. психиатр. -1993. - №3. - С.128-142.
3. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни при неврозах и ее значение для групповой психотерапии. Групповая психотерапия / Под ред. Б.Д.Карва-сарского., С.Ледера. - М., 1990. - С.242-272.
4. Смулевич А.Б., Тхостов А.Ш. и соавт. Лечение тревожно-фобических расстройств: непосредственный и отдаленный результат, прогноз эффективности (клинико-катамнестическое исследование). Тревога и обсессии / Под ред. А.Б.Смулевича. - М., 1998. - С.158-190.
5. Hale A.S. ABC of mental health: Anxiety // Brit. Med. J. - 1997. - V.314 (7098). -P.1886-1889.
6. Gorman J.M., Hirschfeld R.M., Ninan P.T. New developments in the neurobio-logical basis of anxiety disorders // Psychopharmacol. Bull. - 2002, Summer. -V.36. - Suppl. 2. - P.49-67.
7. Смулевич А.Б. Психопатологические образования и расстройства личности (к проблеме динамики психопатий) // Журн. неврол. психиатр. - 2000. - №6.
- С.8-13.
8. Constans J.I., Barbee J.G., Townsend M.H., Leffler H. Stability of worry content in GAD patients: a descriptive study // J. Anxiety Disord. -2002. -V.16 (3). - P.311-319.
9. Massion A.O., Warshaw M.G., Keller M.B. Quality of life and psychiatric morbidity in panic disorder and generalized anxiety disorder // Am. J. Psychiatry. - 1993.
- V.150. -P.600-607.
10. Renshaw K.D, Chambless D., Steketee G. Comorbidity fails to account for the relationship of expressed emotion and perceived criticism to treatment outcome in patients with anxiety disorders // J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. -2001,Sep.
- V.32(3). - P.145-158.
11. Bogels S.M., Zigterman D. Dysfunctional cognitions in children with social phobia, separation anxiety disorder, and generalized anxiety disorder // J. Abnormal Child Psychol. - 2000. - V.28(2). - P.205-211.
12. Brown T.A. The nature of generalized anxiety disorder and pathological worry: current evidence and conceptual models // Can. J. Psychiatry. - 1997. - V.42. -P.817-825.
