CC BY
30
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
YAK 616-089.873
КРИВЕНКО СМ., ГРЕБЕНЮК A.M., БОАНЯ O.I.
Науково-досл'дний нститут травматологи та ортопеда Аонецького нацонального медичного
унверситету iM. М. Горького
Одеський нацональний медичний унверситет
ЛкУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ ¡3 ВИСОКОЕНЕРГЕТИЧНИМИ ПЕРЕЛОМАМИ ЮСТОК НИЖЫХ ЮН^ВОК У ГОСТРОМУ ^p^i ТРАВМАТИЧНО!
ХВОРОБИ
Резюме. а сьогодн не отримали достатнього висвтлення питання методiв, термЫв, обсягу надання до-помоги постраждалим iз високоенергетичною множинною травмою юн^вок. Цей вид ушкоджень супро-воджуеться глибокими розладами системи гомеостазу, тяжюсть яких перевищуе адапта^йн можливост людського органiзму, що обумовлюе високий рiвень летальност (5,4-4 9,6 %) таiнвалДностi (7,7-2 9,0 %) серед постраждалих. Застосування у цих хворих активноI оперативноI тактики л^вання в ранньому термiнi псля травми дозволило знизити вдсоток ускладнень до 6,8 %. Ключов слова: високоенергетичнi переломи, травматична хвороба.
Вступ
Високоенергетичш переломи довгих исток ниж-шх кшшвок е одшею з найбшьш важких проблем у травматологи. За останш десятилтя багатьма дослщниками вшзначаеться збiльшення тяжкостi цього виду травм у зв'язку зi зростанням частки високоенергетичних ушкоджень у результат до-рожньо-транспортних пригод, недостатнiм рiвнем техшки безпеки на виробництвi, зниженням житте-вого рiвня населення [1, 2, 8, 9].
«Травма вообще поражает целый организм намного глубже, чем мы себе представляем. И тело, и дух раненого делаются более восприимчивыми к страданиям различного рода. Эта восприимчивость усиливается еще больше с ослаблением раненого», — писав М.1. Пирогов (1852), характеризуючи травму.
Частота високоенергетичних переломiв довгих шсток нижшх кшщвок становить вш 1,4 до 15,3 % уах травм [3—5]. Високоенергетичш переломи довгих шсток нижшх кшшвок належать до тяжкого виду травм, що ускладнюються травматичним шоком у 8,5—57,6 % випадшв [6, 7]. Летальшсть вш таких травм опорно-рухового апарату досить зна-чна — вш 5,4 до 49,6 % [10].
Починаючи з 50-х рошв минулого столтя з'явилося чимало праць, що вшображають один бш Ше! проблеми — розробку методiв знеболювання й реашмацп постраждалих iз множинними травмами скелета. Впровадження внутрiшньоартерiального переливання кровi в комплекс реашмацшних захо-дiв при травмах сприяло прогресу в лшуванш тяж-
ких множинних переломiв довгих шсток кiнцiвок i значному зниженню смертностi.
Високоенергетичнi переломи довгих шсток ниж-нiх кiнцiвок характеризуються частим ускладнен-ням, шоком, високою зовшшньою i внутрiшньою крововтратою, жировою емболiею. Органiзацiя пер-шо! допомоги на догосттальному етапi е виршаль-ним чинником у боротьбi за життя постраждалого.
Матер1али та методи
Високоенергетичш переломи довгих шсток нижшх кiнцiвок вивчено у 255 хворих, яш перебували на лiкуваннi в клшках Науково-дослiдного шсти-туту травматологи та ортопедп Донецького нацю-нального медичного ушверситету iм. М. Горького. Серед постраждалих чоловшв було в 4,4 раза бшьше (208; 81,6 %), шж жiнок (47; 18,4 %). 70,6 % (180) постраждалих були в найбшьш працездатному вщь Травми найчастше були пов'язаш з дорожньо-транспортними пригодами — 34,9 % (89) i виробни-чими травмами — 27,5 % (70). Травми, отримаш в побул, так само як i кататравми, становили вшпо-вiдно 17,6 % (45) i 20 % (51).
До найтяжчо! групи травмованих зараховували постраждалих, у яких дiагностовано переломи трьох i бiльше сегментiв (12—72 %) довгих кiсток нижнiх кшшвок. Так ушкодження вiдзначаються особливою тяжыстю клiнiчного стану. Хворi ше! групи
© Кривенко С.М., Гребенюк А.М., Бодня О.1., 2013 © «Травма», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
на тривалий промiжок часу прикутi до лiжка. Тяж-кiстю прямого мехашзму травми (66,3 %) обумов-лено виникнення 274 (45,7 %) вщкритих переломiв рiзних сегментiв нижнiх кшщвок. 1з них особливо тяжкi рани були на гомшщ Закритi переломи (325; 54,3 %) так само супроводжувалися травмою м'яких тканин. Поеднання вщкритого перелому одного з сегменпв i3 закритим переломом iншого вщзначено в 16,4 % (98) випадшв.
У шоковому станi в шститут доставлено 196 (76,9 %) постраждалих, бiльшiсть i3 них — 147 (75,0 %) — у сташ травматичного шоку II—III ступе-ня тяжкость Ступiнь тяжкостi травматичного шоку залежала вщ масивностi само! травми, !! механiзму, вiку постраждалих, часу та якост надання першо! медично! допомоги, а також термiну госпiталiзащ! в спецiалiзовану лiкувальну установу. Серед причин тяжкост стану постраждалих i3 високоенерге-тичними переломами довгих кюток нижнiх кiнцiвок були: крововтрата (62,1 %), порушення зовнiшнього дихання (35,1 %), травматичний токсикоз (32 %).
Долшарська i перша лшарська допомога постраж-далим iз високоенергетичними переломами довгих исток нижшх кшщвок мютить у собi такi основш заходи: прибуття бригади швидко! допомоги до мiсця поди й ощнка тяжкостi ушкоджень у постраждалих, встановлення первинного дiагнозу i виявлення домь нуючих ушкоджень, усунення небезпечних для жит-тя розладiв, зупинка зовшшньо! кровотечi, застосу-вання штучного дихання i закритого масажу серця, переривання потоку болючих iмпульсiв з мюця пере-ломiв i ушкоджень шляхом виконання новока!нових блокад, iммобiлiзацil ушкоджених сегментiв за допо-могою шин, визначення можливостi транспортуван-ня i своечасно! доставки постраждалих у спецiалiзо-ванi травматологiчнi стацiонари, що мають засоби та пiдготовленi кадри для лшування цього контингенту постраждалих.
Лшування хворих iз високоенергетичними переломами довгих кюток нижнiх кшщвок можна умовно розподшити на чотири етапи: догосшталь-ний, реанiмацiйний, безпосередне лшування травм опорно-рухового апарату i реабiлiтацiйний. Проти-шокова терапiя спрямована в першу чергу на полш-шення вентиляци легень i усунення гемодинамiчних розладiв. У зв'язку з цим першочергове значення надаеться шфузшно-трансфузшнш терапп. Термь нальнi стани навггь пiсля вдало! реашмаци оргашз-му часто дають початок новим патолопчним про-цесам постреашмацшно! хвороби. Очевидно, що для компенсацп порушених функцш та !х повного вiдновлення оргашзму потрiбна максимальна мобь лiзацiя вах захисних сил i адаптацiя до нових умов. 1нтенсивними лiкувальними заходами, що включа-ють шфузп 400 мл реополмюкшу, 200 мл реоглю-ману, 1000 мл одногрупно! свiжоцитратно! кровi, 500 мл рефортану, бшкових препаратiв кровi, 200 мл неогемодезу, 200 мл глюкозоновока!ново! сумiшi, 500 мл розчину глюкози з вггамшами й iнсулiном,
200 мл плазми, 100 мл альбумшу, гiдрокортизону, фiбриногену, а також екстреними оперативними втручаннями (77 %) вдаеться вивести з тяжкого стану бшьшють постраждалих (90,1 %). Небезпека для життя постраждалих е не тшьки в гострий перюд травми з його настшкою гемодинамшою, гiпоксiею, гiперацидозом та шшими розладами гомеостазу, але i в подальший перiод раннiх проявiв, що тривае до двох тижшв, коли нормалiзуються патологiчнi зру-шення гемодинамiки, газообмiну, показники мор-фолопчного i бiохiмiчного складу кровi.
Факторами, що призводять до ускладнень, безу-мовно, е вогнища первинного травматичного токсикозу. Незважаючи на своечаснi екстреш оперативнi втручання, спрямованi на усунення джерел штокси-кацп, проведення штенсивно! дезштоксикацшно! тераш! на тлi антибактерiального захисту, уникнути ускладнень вдаеться далеко не завжди. У постраждалих iз вiдкритими переломами кiсток кшщвок, що супроводжуються масивним вiдшаруванням м'яких тканин, !х руйнуванням, до того ж забруднених землею, мазутом, залишками одягу, шсляоперацшний перiод при високоенергетичних ушкодженнях ниж-нiх кшщвок був ускладнений у 66,7 % випадыв.
Не останню роль вщграють термiн надання, адек-ватнiсть, повнота лшувальних заходiв. Патогенетично обГрунтоване лшування у повнiй вiдповiдностi зi змь нами в органiзмi в рiзнi перiоди травматично! хвороби значно знижуе високий вiдсоток ускладнень.
З моменту мехашчного впливу на тканини i сис-теми органiзму виникае травматична хвороба, яка визначена С.А. Селезньовим, Г.С. Худайбереновим (1984) як «жизнь поврежденного организма от момента травмы до выздоровления или смерти».
Результати та обговорення
У посттравматичному перiодi у вщповщь на травму в органiзмi формуеться складний комплекс пристосу-вальних процесiв. Особливостi травматично! хвороби при високоенергетичних переломах довгих исток нижшх кшщвок багато в чому залежать вщ тяжкосп й характеру цих ушкоджень. Множиншсть травми додае клшчнш картинi гострого перiоду специфiчнi симптоми. Найнебезпечнiший, найтяжчий для постраждалих перюд тсля травми — 2-га — 7-ма доба, що характеризуеться максимальною мобшзащею усiх компенсаторних механiзмiв, що забезпечують вщнов-лення основних показникiв гомеостазу, порушених у гострому перюдь Виражене i тривале напруження всiх захисних сил оргашзму послабляе його ошршсть. Тому не випадково саме цей перюд характеризуеться форму-ванням майже вшх посттравматичних ускладнень.
Вчасно i правильно проведене патогенетичне ль кування постраждалих iз високоенергетичними переломами довгих кюток нижнiх кiнцiвок у гострому перiодi травматично! хвороби дозволяе вивести постраждалих iз загрозливих життю станiв.
Вибiр доцiльного способу лшування е складною проблемою. Щ труднощi обумовленi тяжкю-
Том 14, №5 • 2013
www.mif-ua.com
7
тю загального стану постраждалих, рiзноманiтним поеднанням переломiв, необхiднiстю тривалого, багатоетапного лшування, складнiстю визначення найбiльш прийнятно! черговост проведення маш-пуляцiй iз приводу окремих переломiв.
Розширення показань до оперативного лшуван-ня високоенергетичних переломiв довгих кiсток нижнiх кiнцiвок приводить до полшшення наслщ-кiв i скорочення термiну !х лiкування. Металоостео-синтез забезпечуе хворим мобiльнiсть i бiльш ранне вiдновне лiкування. У зв'язку з цим одночасний ос-теосинтез двох i бiльше сегменпв кiнцiвок мае ряд переваг перед поетапними операщями в бiльш шз-нiй термiн пiсля травми.
Ращональним термiном щодо проведення вщ-строченого остеосинтезу е 7-14-й день шсля травми. У першi дш пiсля травми настае iшемiя, яка поим, починаючи з 10-! доби, змшюеться гiперемiею, що сприяе полшшенню регенеративних процесiв.
Активна хiрургiчна тактика щодо хворих iз висо-коенергетичними переломами довгих кiсток нижшх кiнцiвок заснована на прагненнi до ранньо! мобь лiзацil постраждалого, профшактиш гiпостатичних ускладнень. Оперативне лiкування значною мiрою полегшуе догляд за хворими, забезпечуе його ранню мобiльнiсть. Розширенню показань до хiрургiчного лiкування високоенергетичних переломiв довгих кiсток нижнiх кшщвок сприяе сучасний розвиток анестезюлогп та антибактерiально! терапп, а також можливост стiйкого остеосинтезу, незадовiльнiсть консервативними методами лшування, результатом яких нерiдко е швалщшсть.
При пролонгуваннi спостереження вщзначало-ся збереження шокового стану, штоксикацп, афе-рентно! болючо! iмпульсацil, шдвищення небезпе-ки жирово! емболп, попршення загального стану постраждалих у зв'язку з обмеженням !х рухливостi через нестабшьшсть кiсткових фрагментiв. Екстренi операцп на кiнцiвках, що спрямованi на стабшзацш вiдламкiв i вiдновлення регюнарного кровообiгу, е активним елементом протишокового лiкування, дозволяють знизити обсяг шфузшнотрансфузшно! терапи, усувають вогнища крововтрати, болю, ав-тоштоксикацп, що в остаточному шдсумку веде до зниження летальност в гострому перiодi травми. Операцп необхiдно виконувати до розвитку полюр-ганно1 недостатностi. Виконання операцiй на кш-цiвках можливо при помiрнiй i глибокiй комi, i вони неприпустимi на тлi позамежно1 коми.
Травматолопчш операци у гострому перiодi трав-матично1 хвороби повиннi бути максимально атрав-матичними i, по можливоста, одночасними. Основний критерiй остеосинтезу при високоенергетичнш мно-жиннiй травмi нижнiх кiнцiвок — вiдновлення анато-мiчноl вiсi кiнцiвки i репонарно1 перфузи тканин.
Висновки
Таким чином, високоенергетичш переломи довгих шсток нижнiх кiнцiвок належать до категорп
найтяжких ушкоджень опорно-рухово! системи i супроводжуються тяжкими розладами гомеостазу. Генез травматично! хвороби при цих ушкоджен-нях шсток кiнцiвок заснований на дискоординацп систем макро- i мшроциркуляцп, з подальшим зни-женням тканинно! перфузи, розвитком первинно! i вторинно! (токсично!) полiорганно!' недостатностi, синдрому взаемного обтяження. Основними факторами, що визначають глибину гемодинамiчних i об-мiнних порушень, е ступiнь i характер компенсацп травматичного шоку. Летальшсть i тяжкiсть пере-бiгу високоенергетичних ушкоджень нижшх кшщвок може бути знижена шляхом правильно i вчасно надано! першо! медично! допомоги, протишоково! терапи, негайного транспортування постраждалих у спецiалiзовану установу, де здшснюеться ретельна оцiнка загального стану постраждалих з виявлен-ням усiх ушкоджень, квалiфiкована медична допо-мога в лшуванш безпосередньо травм опорно-рухо-вого апарату. Застосування у цих хворих активно! оперативно! тактики лшування в ранньому термМ шсля травми дозволило знизити вщсоток ускладнень до 6,8 %.
Список л1тератури
1. Климовицький В.Г. Лмування та профыактика гншно-запальних ускладнень множинних дiафiзарних переломiв верхшх та нижшх K^ieoK за допомогою телемедичних систем / Климовицький В.Г., Кривенко С.М., Владзимирський А.В. // Шпитальна хiрургiя. — 2001. — № 3. — С. 138-142.
2. Кривенко С.Н. Лечение пострадавших с множественными переломами костей конечностей в остром периоде травматической болезни // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. — Саратов, 15—17 сентября 2010. — С. 173-174.
3. Кривенко С.Н. Наша тактика лечения больных с множественными диафизарными переломами длинных костей конечностей // Украинский медицинский альманах. — 2000. — № 2. — С. 83-84.
4. Кривенко С.М. Лмування потершлих iз мно-жинними переломами довгих шсток кшщвок // I Всеукрашська науково-практична конференщя з мiжнародною участю «Полтравма — сучасна концепщя надання медичноИ допомоги». — Ки1в, 16-17 травня 2002. — С. 128.
5. Кривенко С.Н. Лечение открытых переломов костей конечностей при множественной травме // Сборник научных трудов XV съезда ортопедов-травматологов Украины. — Днепропетровск, 1618 сентября 2010. — С. 336.
6. Рожинский М.М. Шок при травмах опорно-двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1970. — 236 с.
7. Швед С.И. Роль чрескостного остеосинтеза по Илизарову в системе реабилитации травматологических больных с множественными переломами костей / Швед С.И., Сысенко Ю.М., Новичков С.И., Мальцева Л.В. // Гений ортопедии. — 2001. — № 2. — С. 5-10.
8. Шпаченко М.М. Особливостi надання медичноИ допомоги при травматичних eidpueax i розтро-щеннях ктщвок на догосптальному етам / Кри-венко С.М., Танцюра В.П., Кирьякулова Т.Г. // Травма. - 2010. - Т. 11, № 1. - С. 53-58.
9. Кривенко С.М. Профыактика сепсису у постраж-далих i3 множинними дiафiзарними переломами шсток ктщвок / Кривенко С.М., Бодня 0.1 //
Одесский медицинский журнал. — 2009. — № 5. — С. 51-53.
10. Кривенко С.Н. Перебк травматичноI хвороби у постраждалих iз множинною травмою ксток кшщвок // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005. — № 3. — С. 35-38.
Отримано 11.08.13 □
Кривенко С.Н ГребенюкA.M., Бодня А.И. ауч но-исследовательский институт травматологии и ортопедии он ецкого национального медицинского университета им. М. Горького
Одесский национальный медицинский университет
ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКИМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Резюме. В настоящее время не получили должного освещения вопросы методов, сроков, объема предоставления помощи пострадавшим с высокоэнергетической травмой конечностей. Этот вид повреждений сопровождается глубокими расстройствами системы гомеостаза, тяжесть которых превышает адаптационные возможности человеческого организма, что обусловливает высокий уровень летальности (5,4—49,6 %) и инвалидности (7,7—29,0 %) среди пострадавших. Применение у больных с высокоэнергетическими переломами костей нижних конечностей активной оперативной тактики лечения в ранний срок после травмы позволило снизить процент осложнений до 6,8 %.
Ключевые слова: высокоэнергетические переломы, травматическая болезнь.
Kiyv enlo S.M., <&<& ®) yi kA.M., Bad ya O.I.
lib <m ch Instituta $ Tr<w mt <bg y
trn aOrthcp sib s $ D<m 4 skNt'm da Msib dt № ivirs ity
ntm (&l ft r M. @y
OnS a Nt'm da Msit tb № ivtrs ity, Onb a UUn a
TREATING PATIENTS WITH HIGH-ENERGY FRACTURES
OF THE LOWER LIMBS IN ACUTE TRAUMATIC DISEASE
Summary. To date, issues of methods, timing, amount of care delivery to the victims with high-energy trauma of the limb hadn't been adequately addressed. This kind of damage is accompanied by profound disturbances of homeostasis system, the severity of which exceeds the adaptive capacity of the human body, resulting in a high mortality (5.4-49.6 %) and disability rate (7.7-29.0 %) among the victims. Use in patients with high-energy fractures of the lower limbs of invasive therapeutic approach in the early period after injury reduced the complication rate to 6.8 %.
Key words: high-energy fractures, traumatic disease.
TOM 14, №5 • 2013
www.mif-ua.com
9
