CC BY
289Лечение больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств
В.П. Лупанов
Введение
Реваскуляризация миокарда - широкое понятие, включающее как операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), так и различные виды чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) (транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и коронарное стентирование).
Инвазивные методы лечения ишемической (коронарной) болезни сердца распространены в России не так широко, как в США и Западной Европе. К сожалению, процедуры реваскуляриза-ции миокарда для многих больных ИБС остаются недоступными в РФ. Так, по данным исследования ATP (Angina Treatment Pattern), среди больных с хронической ИБС в РФ коронарографию проводят лишь у 10%, коронарное шунтирование выполняется лишь у 3-4%, а коронарная ангиопластика и стентиро-вание - у 2% больных [1].
Операция шунтирования коронарных артерий высокоэффективна в плане уменьшения симптомов стенокардии и позволяет снизить риск смерти у определенных групп больных (со стенозами основного ствола левой коронарной артерии, с трехсосудис-тым поражением, особенно при нарушенной функции левого желудочка).
Широкому внедрению инвазивных методов лечения ИБС в России препятствует достаточно высокая стоимость самого вмешательства и пери-операционной медикаментозной терапии. Однако эффективность инва-
Владимир Павлович Лупанов -
профессор, ведущий науч. сотр. отдела проблем атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.
зивного лечения, особенно у тяжелых и "многососудистых" больных ИБС, не вызывает сомнения.
Краткосрочные результаты ЧКВ характеризуются значительным уменьшением симптомов ишемии, но только 3/5 больных через 5 лет и 1/3 больных через 10 лет не имеют серьезных неблагоприятных кардиальных событий. При проведении чрескожных вмешательств на коронарных артериях следует учитывать, что хотя они и являются важным методом лечения больных ИБС, но полностью не излечивают атеросклероз и, соответственно, не отменяют необходимость в активной вторичной профилактике его прогрессирования. Кроме того, при всей целесообразности восстановления коронарного кровотока с помощью ЧКВ, до сих пор остается нерешенным вопрос о предотвращении рецидива болезни в результате развития тромбоза и рестеноза [2].
Морфологическая основа стенокардии - атеросклероз коронарных артерий, поэтому даже при успешной реваскуляризации (исчезновение признаков коронарной недостаточности при максимальной физической нагрузке) необходимо постоянное лечение с целью предотвратить про-грессирование атеросклероза и развитие тромбоза.
После реваскуляризации миокарда пациенты должны соблюдать гиполи-пидемическую диету (пожизненно), принимать препараты, снижающие уровень холестерина, антиагреганты, Р-блокаторы, ингибиторы АПФ, 2-3 раза в неделю по 30-45 мин заниматься физическими тренировками на субмаксимальном уровне (60-80% от максимального) [3-5].
Консервативное лечение после операций реваскуляризации миокарда
После АКШ с использованием аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов, ангиопластики с коронарным стентированием или без него следует продолжить вторичную профилактику с учетом противопоказаний к назначению лекарственных средств и наличия у больного факторов риска. Вторичная профилактика -неотъемлемая часть долговременной терапии, поскольку позволяет уменьшить риск заболеваемости и смертности, связанной с атеросклерозом.
В 2006 г. опубликованы новые рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской коллегии кардиологов по вторичной профилактике у пациентов с коронарной болезнью сердца и другими атеро-склеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями [6]. В зависимости от наличия у пациента конкретных факторов риска и противопоказаний рекомендации включают: антитромбо-тическую терапию (аспирин и/или кло-пидогрел, тиклопидин), "агрессивное" снижение и контроль уровня липидов в сыворотке крови - поддержание холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) на уровне ниже 100мг/дл (достижение оптимального терапевтического целевого уровня менее 70 мг/дл у пациентов очень высокого риска), отказ от курения, лечение артериальной гипертонии, сахарного диабета, регулярные физические упражнения, применение р-блокаторов, ингибиторов АПФ (табл. 1).
Антиагреганты. Основные анти-тромбоцитарные препараты (антиаг-
Таблица 1. Вторичная профилактика у больных с коронарной или иной сосудистой патологией после чрескожных коронарных вмешательств [6]
Цели | Рекомендации
Курение
Цель - полное прекращение курения табака
Полностью прекратить курение, избегать запаха табачного дыма, пассивного курения дома и на работе. Фармакотерапия - заменители никотина и бупропион.
Цель - достижение АД менее 140/90 мм рт. ст. или менее 130/80 мм рт. ст. при сахарном диабете или хронической почечной недостаточности
Контроль артериального давления
Изменение образа жизни (контроль массы тела, увеличение физической активности, уменьшение потребления алкоголя, умеренное потребление соли, предпочтение фруктов, овощей и обезжиренных молочных продуктов). Лечение АГ - р-блокаторы, ингибиторы АПФ, тиазидные диуретики.
Контроль массы тела
Цели - индекс массы тела от 18,5 до 24,9 кг/м2; окружность талии для женщин -меньше 89 см, для мужчин - меньше 102 см
Контроль диабета
Изменение образа жизни. При отсутствии эффекта - включение в план терапии метаболического синдрома.
Цель - уровень гликозилированного гемоглобина (НЬА1с) менее 7%
Диета. Необходимо подобрать глюкозоснижающую терапию для достижения близкого к нормальному уровню глюкозы натощак по показателю НЬА1с.
Нормализация липидного обмена
При ТГ менее 200 мг/дл Первичная цель - достичь ХС ЛНП меньше 100 мг/дл (дополнительная цель для пациентов группы высокого риска -ХС ЛНП менее 70 мг/дл) При уровне ТГ равном или большем 200 мг/дл Первичная цель - достичь показателя (общий ХС - ХС ЛВП) меньше 130 мг/дл
Физическая активность Минимальная цель - 30 мин нагрузки 5 дней в неделю, оптимально - ежедневно
Диета, физическая активность, контроль веса. Гиполипидемическая терапия: статины, эзетимиб, секвестранты желчных кислот.
Добавление фибратов, ниацина, ю3-жирных кислот
Цель - снижение частоты внутрисосудистого тромбоза и рестенозов после ЧКВ, снижение риска осложнений
Цель - снижение симптомов сердечной недостаточности, нормализация АД, снижение риска осложнений, улучшение прогноза
Следует оценить риск, предпочтительно с помощью нагрузочных тестов, чтобы составить план нагрузок.
Быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, прогулки, домашняя работа и др.
Программы реабилитации.
Антитромботическая терапия/антикоагулянты
Аспирин, клопидогрел, варфарин (см. рекомендации в тексте статьи). При приеме антикоагулянтов следует избегать назначения ибупрофена, который может ограничить кардиопротективный эффект аспирина. Применение блокаторов циклооксигеназы-2 может быть связано с увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений.
Ингибиторы АПФ
Цель - снижение риска осложнений, улучшение прогноза после ЧКВ
Начинать лечение в ранние сроки после инфаркта миокарда (ИМ) при стабильном состоянии пациентов группы высокого риска. Продолжать терапию постоянно у всех больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ левого желудочка <40%) или имеющих симптомы сердечной недостаточности.
Применять постоянно ингибиторы АПФ при необходимости контроля АД. При непереносимости ингибиторов АПФ рассмотреть вопрос о назначении блокаторов ангиотензиновых рецепторов у пациентов после ИМ с подъемом сегмента БТ, имеющих клинические или инструментальные признаки хронической сердечной недостаточности и/или ФВ <40%. Блокаторы альдостерона целесообразно назначать у пациентов после ИМ с подъемом сегмента БТ, не имеющих выраженной дисфункции почек или гиперкалиемии (норма калия - менее 5 ммоль/л), получающих ингибиторы АПФ, имеющих ФВ <40%), сахарный диабет или хроническую сердечную недостаточность.
Р-блокаторы
Следует начинать терапию всем пациентам после инфаркта миокарда и при всех острых состояниях (аритмии, дисфункция левого желудочка, спровоцированная ишемия). Продолжать терапию не менее 6 мес, а у больных после ИМ неопределенно долго с учетом обычных противопоказаний. р-блокаторы используются для лечения стенокардии, нарушений ритма и контроля АД у остальных групп больных.
реганты) - ацетилсалициловая кислота (АСК) и тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин).
Показаниями к приему антиагре-гантов являются: стенокардия напряжения, острые коронарные синдромы,
инфаркт миокарда, атеросклероз периферических артерий, тромбоз глубоких вен, состояние после операции
Атм/сферА. Кардиология 3*2007 19 угол». а^овриеге-рп. ги
Таблица 2. Влияние низких доз аспирина на проходимость венозных шунтов после аортокоронарного шунтирования [9]
Исследование (автор, год) Начало Доза Время Общее % окклюзии шунтов
лечения аспирином аспирина в день, мг ангиографии, мес число анастомозов при приеме аспирина в контрольной группе
Lorenz et al., 1984 2 ч после АКШ 100 4 138 19 35
Goldman et al., 1989 12 ч до АКШ 325 12 685 13 23
Sanz et al., 1990 7 ч после АКШ 150 1 1495 14 18
Gavagham et al., 1991 <1 ч после АКШ 324 12 690 6 12
Hockings et al., 1993 7 дней до АКШ 100 6 273 5 9
Всего 3281 11 18
на сосудах (АКШ, операции по поводу пороков сердца, операции на подвздошных, бедренных и периферических артериях, коронарная ангиопластика), преходящее нарушение мозгового кровообращения, мерцательная аритмия [7]. Как правильно применять антиагреганты после вмешательств на коронарных артериях?
Ацетилсалициловая кислота (АСК), аспирин. Механизм действия АСК заключается в необратимом инги-бировании циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А2 (мощного стимулятора агрегации тромбоцитов и ва-зоконстрикции) и простациклина этими клетками. АСК широко применяется при вмешательствах на коронарных артериях. Один из механизмов противовоспалительного действия АСК - инги-бирование синтеза простагландинов. Аспирин вызывает также образование липоксинов - эндогенных медиаторов, обладающих противовоспалительной активностью. Кроме того, аспирин может оказывать защитное действие на эндотелий сосудов.
При стабильном состоянии больного применение аспирина следует прекратить за 7-10 дней до операции АКШ. В то же время показана целесообразность раннего (через 24-48 ч после операции) возобновления приема аспирина в дозах 100-325 мг в день. АСК при назначении в раннем периоде после АКШ снижает частоту тромбоза шунтов в среднем на 50%.
К. Окгатес е! а1. [8] проанализировали данные рандомизированных контролируемых исследований по медикаментозной терапии у больных ИБС после АКШ. В каждое исследование (для поиска использована база дан-
ных MEDLINE с 1966 по 2004 г) было включено более 100 больных, при этом длительность медикаментозного лечения превышала 12 мес. Авторами было найдено 8 рандомизированных исследований, проведенных у более 2500 больных, в которых после АКШ применялся аспирин в дозах от 325 до 1200 мг/сут. В некоторых из работ аспирин назначался в комбинации с вар-фарином или дипиридамолом. Было показано, что назначение аспирина (с 1-го дня после АКШ) и постоянный его прием в дальнейшем в течение 12 мес существенно снижает частоту окклю-зий коронарных шунтов. Для вторичной профилактики ИБС аспирин назначается в малых дозах (75-150 мг/сут), при повышенном риске тромбоза доза аспирина увеличивается до 325 мг/сут.
При изучении смертности после АКШ в группе из 3000 пациентов было показано, что раннее применение аспирина (в первые 48 ч после АКШ) в дозах от 80 до 650 мг было безопасным и ассоциировалось со снижением риска смерти и ишемических осложнений, включая сердце, мозг, почки и желудочно-кишечный тракт [9, 10].
В табл. 2 приведены работы по влиянию низких доз аспирина на проходимость венозных шунтов после АКШ [9]. Как видно, польза его приема у этой группы больных очевидна.
Аспирин продолжает играть важную роль в снижении ишемических осложнений, связанных с проведением ТБКА. В этих случаях препарат подавляет активацию тромбоцитов, связанную с повреждением эндотелия после интракоронарных вмешательств, и таким образом препятствует развитию раннего тромбоза стента или рестенозирования коронарных
артерий. У пациентов, не принимавших постоянно аспирин до ТБКА, рекомендуется за 2-3 ч до вмешательства прием 500 мг АСК.
В контролируемом исследовании М-HEART II [11] применение аспирина привело к выраженному улучшению клинического прогноза и снижению частоты рестеноза по сравнению с приемом плацебо (30 против 41%). Частота инфаркта миокарда через 6 мес приема составляла 5,7% в группе плацебо и снизилась до 1,2% при приеме аспирина.
Согласно американским рекомендациям [6], аспирин должен быть назначен всем пациентам и после коронарного стентирования в дозе 325 мг ежедневно на срок не менее 1 мес для стандартного непокрытого металлического стента; на 3 мес для стента с антипролиферативным покрытием (выделяющего лекарство) сиролимус; на 6 мес для стента, покрытого (выделяющего) паклитаксел. После этого срока ежедневно и постоянно пациенты должны принимать аспирин в дозе 75-162 мг (при отсутствии противопоказаний).
В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой аспирин показан всем больным ИБС. АСК выпускается в различных формах: обычный аспирин 500 мг; ацетилсалициловая кислота 75-150 мг/сут, кишеч-но-растворимые формы 75-150 мг/сут, низкодозовая комбинация АСК и гидрооксида магния 75-150 мг/сут. Противопоказан аспирин при язвенной болезни (повышение риска желудочно-кишечных кровотечений), геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, по-чечно-печеночной недостаточности, в
некоторых случаях - при бронхиальной астме.
Прекращение приема или отмена аспирина, а также недостаточная приверженность лечению оказывают неблагоприятное влияние на прогноз больных с умеренным и высоким риском осложнений ИБС, в том числе и после ЧКВ [12-14].
Тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин) блокируют индуцированную АДФ активацию ПЬ/Ша рецепторов тромбоцитов, обеспечивающих контакт с фибриногеном, фибронекти-ном, фактором Виллебранда на конечном этапе агрегации тромбоцитов.
В настоящее время тиклопидин из-за гематологических нарушений, таких как нейтропения и тромбоци-топения, вытесняется препаратом клопидогрел, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля за показателями крови в ходе проводимого лечения.
У больных, ожидающих АКШ, кло-пидогрел необходимо отменять за 5-7 дней до операции. Клопидогрел является важнейшей составной частью лечения больных стабильной стенокардией напряжения при проведении ангиопластики и стентирования коронарных артерий с целью профилактики тромбоза стентов.
В табл. 3 приводятся рекомендации Европейского общества кардиологов по применению клопидогрела у различных групп больных после ЧКВ в зависимости от клинической формы ИБС, времени госпитализации и типа стентов.
Клопидогрел в дозе 75 мг ежедневно должен быть назначен всем пациентам после стентирования: на срок не менее 1 мес для стандартного стента, на 3 мес для стента, выделяющего сиролимус, и на 6 мес для стен-та, выделяющего паклитаксел. После этого срока терапия клопидогрелом в идеале должна быть продолжена до 12мес для всех "стентированных" больных, не имеющих высокого риска кровотечений [6].
Антагонисты гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша тромбоцитов (аб-
Таблица 3. Рекомендации Европейского общества кардиологов по применению кло-пидогрела у больных ИБС при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) (коронарная ангиопластика со стентированием) [34]
Нагрузочная Время Продолжи-
Показания доза клопи- назначения тельность
догрела, мг препарата лечения
ЧКВ непокрытым 300 >6 ч до ЧКВ 4 нед
металлическим стентом
ЧКВ стентом с лекарственным 300 >6 ч до ЧКВ 6-12 мес
антипролиферативным
покрытием
Острый коронарный синдром 300 При поступлении в ста- 9-12 мес
без элевации сегмента БТ ционар, если это клинически оправдано
Острый коронарный синдром 600 Немедленно после 9-12 мес
с элевацией сегмента БТ первого контакта с врачом, если это клинически оправдано
циксимаб и др.) применяются внутривенно в качестве антитромбоцитарной терапии при высоком риске развития тромботических осложнений, связанных с выполнением ангиопластики. Препараты показаны при ранней коронарной реваскуляризации и у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST в дополнение к аспирину и клопидогрелу.
Длительное применение клопидо-грела у больных атеросклерозом имеет преимущество перед аспирином для профилактики комбинированного риска, включающего острый инфаркт миокарда, сосудистую смертность и ишемический инсульт, а безопасность клопидогрела выше аспирина [7].
Непрямые антикоагулянты. Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с аспирином оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений - при наличии внутрисердечного тромба, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, фибрилляции предсердий, тромбоза глубоких вен, когда можно предполагать, что назначения только аспирина как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня международного нормализированного отношения (МНО). У больных, перенесших инфаркт миокарда, после вмешательств на коронарных сосудах, в случае невозможности приема аспирина или клопидогрела при наличии
клинических показаний может быть назначен варфарин (при этом необходимо достижение уровня МНО от 2,5 до 3,5).
Применение комбинации трех препаратов (варфарина с клопидогре-лом и низкой дозой аспирина) увеличивает риск кровотечения и может иметь место только при строгом контроле МНО с поддержанием его значения в диапазоне от 2,0 до 3,0.
Ингибиторы 3-гидрокси-3-ме-тилглутарил-коэнзим А-редуктазы (статины). Лечебное действие стати-нов заключается в торможении на ранней стадии скорости ключевого звена биосинтеза холестерина (ХС) в печени и в уменьшении внутриклеточных запасов ХС. Помимо снижения уровня атерогенных липидов, статины стабилизируют атеросклеротические бляшки, уменьшают вероятность их разрыва, улучшают эндотелиальную функцию, уменьшают вероятность спастических реакций коронарных артерий, подавляют реакции воспаления, влияют на показатели, определяющие склонность к образованию тромбов (вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена) [15, 16].
Наиболее известные препараты статинов и их суточные дозы следующие: ловастатин (Холетар) 10-80 мг. правастатин 10-40 мг, симвастатин (Вазилип) 10-80 мг, аторвастатин (Ато-рис) 10-80 мг, флувастатин 20-80 мг розувастатин 10 мг
Цель лечения статинами - снижение уровня ХС ЛНП менее 100 мг/дл (<2,5 ммоль/л) и даже, если возможно, менее 70 мг/дл. Уровень ХС ЛВП необходимо повысить до 40 мг/дл (>1,0 ммоль/л) у мужчин и 46 мг/дл (>1,2 ммоль/л) для женщин. Уровень триглицеридов <1,7 ммоль/л (150 мг/дл) считается оптимальным во всех случаях. Если уровень триглице-ридов >200 мг/дл, целью лечения является его снижение менее 130 мг/дл. Если уровень триглицеридов более 500 мг/дл, то к статинам следует присоединить фибраты или ниацин.
Важность активного назначения статинов неоспоримо доказана в таких крупных исследованиях, как Heart Protection Study, 4S, PROSPER, SPARCL, LIPS, FLARE [17].
Длительное медикаментозное лечение, направленное на изменение течения ИБС, дорогостоящее. Абсолютное большинство исследований доказало эффективность и необходимость длительной статинотерапии, а появление высококачественных гене-риков, таких как Аторис и Вазилип, сделало терапию статинами еще и доступной. Так, проведенное в Европе 5-летнее скандинавское исследование 4S (лечение симвастатином) продемонстрировало снижение смертности больных ИБС на 32%. Кроме того, в нем было отмечено снижение риска коронарной смерти, нефатального инфаркта миокарда, инсульта и преходящих нарушений мозгового кровообращения, а также частоты процедур реваскуляризации миокарда (АКШ и ТБКА) [18].
Результаты исследования HPS (Heart Protection Study) свидетельствуют о том, что снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при приеме статинов происходит без какой-либо связи со снижением уровня липидов [19]. Таким образом, плейотропные эффекты статинов (независимые от гиполипидемического действия), включающие противовоспалительный, антитромботический и нормализующий функцию эндотелия, дают основание для формирования принципиально новых стандартов ведения
больных после перенесенных эндовас-кулярных вмешательств [20, 21].
Существенную помощь в практике современного российского врача окажут более доступные статины-генери-ки. Предпочтение следует отдавать статинам, доказавшим свою эффективность и безопасность в сравнительных исследованиях, например Аторису и Вазилипу.
Ингибиторы АПФ. Препараты влияют на основные патологические процессы, лежащие в основе ИБС: ва-зоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделиро-вание левого желудочка, формирование тромба. Антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ объясняется следующими механизмами: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции оксида азота; улучшением функции эндотелия сосудов; артерио-венозной периферической вазодилатацией, устраняющей гемо-динамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением); снижением давления в желудочках; прямым положительным действием на коронарный кровоток [22, 23].
К ингибиторам АПФ, применяемым у больных ИБС, относятся: периндо-прил 4-8 мг 1 раз в сутки; каптоприл 12,5-50 мг 3-4 раза в сутки; эналаприл (Энап) 5-40 мг 1-2 раза в сутки; рами-прил (Амприлан) 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки; моэксиприл 7,5-15 мг 1 раз в сутки; фозиноприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; квинаприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; лизиноприл 5-20 мг 1-2 раза в сутки; квадроприл 3-6 мг 1 раз в сутки; трандолаприл 2-4 мг 1 раз в сутки.
В исследовании EUROPA [24] с участием 12218 больных (55% из них перенесли в прошлом реваскуляриза-цию миокарда), периндоприл в дозе 8 мг/сут снизил риск сердечно-сосудистых осложнений на 17% (р = 0,03). В это исследование целенаправленно отбирали пациентов с исходно сохранной функцией левого желудочка. Польза добавления периндоприла к ß-блокаторам (их получали 62% больных), статинам (69%) и антитромбоци-тарным препаратам (92%) была убедительно доказана.
Согласно результатам исследования HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation), проведенного у 9297 больных ИБС (из них реваскуляризацию миокарда в прошлом перенесли 43,5% больных), ингибитор АПФ ра-миприл достоверно снижал (на 22%) комбинированный риск инфаркта миокарда, мозгового инсульта и смерти от сердечно-сосудистых осложнений [25]. Сделан вывод, что рамиприл (10 мг/сут) следует назначать больным старше 55 лет с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (особенно при ИБС, мозговом инсульте и периферическом атеросклерозе в анамнезе), а также при сопутствующем сахарном диабете.
В рандомизированном контролируемом исследовании APRES (Angio-tensin-converting enzyme inhibition Post-REvascularization Study) у 159 больных ИБС в течение 3,2 лет рамиприл оказывал благоприятный эффект после АКШ и интракоронарных вмешательств. Включенные в исследование больные не переносили перед АКШ острый инфаркт миокарда, не имели клинических признаков сердечной недостаточности, но у них определялась умеренная левожелудочковая дисфункция. После длительного лечения достоверно снижалась частота сердечной смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности, частота острого инфаркта миокарда и развития сердечной недостаточности, улучшались показатели конечного систолического объема левого желудочка [26].
Рамиприл - единственный ингибитор АПФ, доказавший свою эффективность у пациентов после АКШ и интракоронарных вмешательств в специально спланированном исследовании.
В исследование M. Oosterga et al. [27] было включено 149 больных после АКШ. Квинаприл назначался в дозе 40 мг в день. Продолжительность лечения составила 1 год. Пациенты были разделены на две группы: группа лечения - 75 человек и контрольная группа (плацебо) - 73 человек. За комбинированную конечную точку наблюдения принимали: смерть, ин-
сульт, инфаркт миокарда, стенокардию, преходящие ишемические атаки, АКШ или ТБКА. В группе лечения частота указанных осложнений составила 3 из 75 (4%), в группе контроля -11 из 73 (15%, р = 0,02). Однако в другом исследовании (IMAGINE) не была показана профилактическая эффективность добавления к проводимому лечению квинаприла в госпитальном периоде после операции коронарного шунтирования [28].
В исследовании PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme) с включением 8290 больных ИБС (у 40,5% в прошлом была проведена реваскуляризация миокарда) также не удалось доказать профилактическую пользу ингибитора АПФ трандолаприла (4 мг/сут) при стабильной ИБС на фоне проводимой медикаментозной терапии антитромбоцитар-ными препаратами (91%), ß-блокато-рами (60%), гиполипидемическими препаратами (70%) [29].
Таким образом, результаты лишь двух крупных исследований (HOPE и EUROPA) служат основанием для профилактического назначения ингибиторов АПФ при стабильной ИБС; в них отмечено существенное снижение риска инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе и у больных после ревас-куляризации миокарда). При этом каждый препарат рекомендуется конкретной категории больных.
Считается, что влияние ингибиторов АПФ на атерогенез зависит от прочности их связи с АПФ и от способности проникать в атеросклеротичес-кую бляшку. Несмотря на общность механизмов действия различных препаратов этого класса, по степени сродства к тканевой АПФ, липофиль-ности, способности улучшать эндоте-лиальную функцию, замедлять клеточный апоптоз в сосудистой стенке, а также замедлять ремоделирование сердца различия между препаратами весьма существенны [30].
ß-блокаторы. Показаниями к применению ß-блокаторов являются: стенокардия напряжения, в том числе при сопутствующей артериальной гипер-
тонии, немая ишемия миокарда, сопутствующая сердечная недостаточность, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [3]. В раннем послеоперационном периоде при отсутствии противопоказаний могут использоваться внутривенные формы Р-блокаторов (эсмолол) [14]. После инвазивных вмешательств на коронарных артериях благоприятное влияние р-блокаторов, особенно у больных, перенесших в прошлом инфаркт миокарда или имеющих безболевую ишемию миокарда, не вызывает сомнений [31, 32].
Считается, что операция АКШ по сравнению с ЧКВ обладает большим антиишемическим эффектом, лучше уменьшает ишемию миокарда, в том числе и безболевую, что связано с более полной анатомической ревас-куляризацией миокарда. В последние годы отдаленные клинические результаты доказали эффективность стентов с лекарственным покрытием, сопоставимую с хирургической ре-васкуляризацией. Однако после множественного коронарного стентиро-вания отмечается увеличение частоты повторных вмешательств (в связи с рестенозами).
Заключение
Вернемся к обзору рандомизированных контролируемых исследований по медикаментозной терапии после АКШ [8]. Результаты этих работ позволили сделать следующие выводы.
1. Аспирин и гиполипидемические препараты (статины) должны стать рутинной терапией после АКШ. Препараты замедляют прогрессирование атеросклероза и препятствуют появлению окклюзий шунтов.
2. В отношении применения ингибиторов АПФ следует отметить, что число длительных проспективных исследований недостаточно. Однако больным ИБС после АКШ рекомендуется назначать периндоприл или ра-миприл даже при отсутствии у них признаков сердечной недостаточности.
После проведения АКШ и ЧКВ больные должны наблюдаться амбу-
латорно. Диспансерное наблюдение за больными ИБС после ЧКВ подразумевает: систематические визиты к врачу (кардиологу, терапевту) 1 раз в 6-12 мес с ежегодным проведением инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, функциональные нагрузочные пробы, холтеровское суточное мониторирование ЭКГ); определение липидного профиля, оценка уровня физической активности; коррекция факторов риска [33]. Важно также выделение группы высокого риска среди оперированных больных, к которой относятся пациенты с инфарктом миокарда в анамнезе, с периодами нестабильности течения ИБС, частыми эпизодами безболевой ишемии миокарда, серьезными сердечными аритмиями, сердечной недостаточностью, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и др.). Этой группе больных необходима комплексная и "агрессивная" вторичная профилактика с целью предупреждения осложнений.
Список литературы
1. Оганов Р.Г. и др. // Кардиология. 2003. № 5.С. 9.
2. Беленков Ю.Н. // Тер. архив. 2005. № 9. С. 5.
3. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские методические рекомендации (ВНОК) / Под ред. Чазова Е.И. М., 2004.
4. Fox K. et al. // Eur. Heart J. 2006. V. 27. P. 1341.
5. Лупанов В.П. // Рус. мед. журн. 2005. № 11. С. 747.
6. Smith S.C. et al. // Circulation. 2006. V. 113. P. 2363.
7. Применение антитромбоцитарных препаратов // Клиническая фармакология и терапия. 2004. Т. 13. № 3. С. 1.
8. Okrainec K. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol.
2005. V. 45. P. 177.
9. Goldman S. et al. // Circulation. 1989. V. 80. P. 1190.
10. Mangano D.T. for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group // N. Engl. J. Med. 2002. V. 347. P. 1309.
11. Savage M.P. et al. // Circulation. 1995. V. 92. P. 3194.
12. Biondi-Zoccai G.G. et al. // Eur. Heart J.
2006. V. 27. P. 2667.
13. Clappers N. et al. // Heart. 2007. V. 93. P. 258.
14. Шалаев С.В. // Сердце. 2005. Т. 4. № 1. С. 42.
15. Blumenthal R.S., Kapur N.K. // JAMA. 2006. V. 295. P. 1583.
16. Werda J.P. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2003. V. 76. P. 2132.
17. Serruys P.W. et al. // Eur. Heart J. 1999. V. 20. P. 58.
18. Scandinavian Simvastatin Survival study Group // Lancet. 1994. V. 344. P. 1383.
19. Heart Protection Study Collaborative Group // Lancet. 2002. V. 360. P. 7.
20. Flaker G.C. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. V. 34. P. 106.
21. Раимбекова И.Р и др. // Атмосфера. Кардиология. 2006. № 4. С. 14.
22. Lopez-Sendon J. et al. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2005. № 1. С. 49.
23. Преображенский Д.В. и др. // Кардиология. 2006. № 3. C. 57.
24. The EUROPA Investigators // Lancet.
2003. V. 358. P. 1033.
25. HOPE Investigators // N. Engl. J. Med.
2000. V. 342. P. 145.
26. Kjoller-Hansen L. et al. // Amer. Heart J.
2004. V. 148. P. 475.
27. Oosterga M. et al. // Amer. J. Cardiol.
2001. V. 87. P. 542.
28. van Gilst W.H. et al. // Amer. Heart J. 2006. V. 151. P. 1240.
29
30
31
Braunwald E. et al. // N. Engl. J. Med. 2004. V. 351. P. 2058. Lefevre P. // Ишемическая болезнь сердца. 2006. № 1. C. 7. Egstrup K. // Amer. J. Cardiol. 1988. V. 61. P. 248.
32. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по бета-блокаторам // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 1. C. 99.
33. Лупанов В.П., Агеев Ф.Т. // Сердце. 2004. Т. 3. № 2. С. 56.
34. Silber S. et al. // Eur. Heart J. 2005. V. 26. P. 804.
АТМОСФЕРА
/ rr ft*j-'/i/i t~ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ II АЛЛЕРГОЛОГИЯ
г
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 100 руб., на один номер - 50 руб.
Подписной индекс 81166.
1 f Книги Издательского дома "АТМО пА
Немнимиии диагностика атеросклероза и кальциной норсмарньи артерии
Терновой С.К., Синицын В.Е., Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий
Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза - электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы патоморфологии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы сочетанного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии. 144 с., ил.
Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
www.atmosphere-ph.ru
