CC BY
15
Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616-687.001.223-77 DOI: 10.22141/1608-1706.6.17.2016.88612
гур'ев с.о., гАНАаенко п.в., василов в.в., фль ф.ю.
Державний заклад «Укранський науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф МОЗ Укра!ни», м. Ки!в, Укра!на
ЛкУВАННЯ BiAATEPAAbHMX nEPEAOMiB СТЕГНА В ПОСТРАЖДАЛИХ i3 ПОЛПРАВМОЮ
Резюме. Пошкодження опорно-руховоI системи при пол'травм'! зустр'чаються в 80-90 % випадкв, у 1015 % постраждалих вони е провдними й визначають прогноз щодо життя. Одними з найбльш значущих та життево небезпечних травм опорно-руховоI системи е блатеральн переломи стегна, лкування яких е складнимзавданням. Длявиконаннянашого дослдженнямипроанал'зувалилкування 75постраждалих '¡з блатеральними переломами стегна та полтравмою, як перебували в Кишсыкй м'юькм клiнiчнiй лiкарнi швидко1 медично1 допомоги в перюд з 2006 по 2015 року. Виявлено, що на ранньому госптальному етап прилкуванн блатеральних перелом'в стегна при полтравм/ необхдна стаблзаця перелом'в апаратом зовншньо1 фiксацu, що дозволяе знеболити, репонувати та максимально моблзувати постраждалого. На госптальному етап лкування е потреба в замiнi методу на внутршнй остеосинтез за показаннями залежно вд локал'заци та виду перелому з метою остаточно1 репозицн, стабльно1 фiксацiI та мобшзаци сумЬкних суглоб'в. Використання комплексного диференцйованого пдходу до лкування блатеральних перелом'в стегна у постраждалих '¡з полтравмою дозволило отримати позитивн результати лкування в 94,6 % випадкв.
Ключовi слова: полтравма; постраждали блатеральн переломи стегна
Травма
Вступ
Останшми роками збертаеться стшка тенденщя до збтьшення тяжкост травматичних пошкоджень, бшьшють з яких набувае множинного, поеднаного та комбшованого характеру з властивим !м синдромом взаемного обтяження. Найбшьша частота летальних випадшв спостертаеться при полправмц незважа-ючи на деяш усшхи, досягнул в лшуванш пащен-пв, госштальна летальшсть залишаеться високою, вона становить, за даними рiзних авторiв, вщ 15,9 до 49,5 % [1, 5].
Пошкодження опорно-рухово! системи при поль травмi зус^чаються в 80—90 % випадыв, у 10—15 % постраждалих вони е провщними й визначають прогноз щодо життя [2]. Одними з найбтьш значущих та життево небезпечних травм опорно-рухово1 системи е переломи стегна, лшування яких е складним завданням. Тяжысть ушкоджень, труднощi використання консервативних методiв л^вання при множинних i поеднаних переломах, частий розвиток ускладнень
при застосуванш стандартних методiв остеосинтезу нерщко призводять до незадовiльних результат [4]. У зв'язку з цим тривають пошуки оптимального методу лшування бiлатеральних переломiв стегна в пащенпв iз полiтравмою.
Як правило, бтатеральш переломи стегна при по-лiтравмi е багатоуламковими, з великою кшьыстю кiсткових фрагментiв рiзно! величини й конф^урацп, нерiдко вони вiдкритi, з великою площею пошкодження м'яких тканин [6]. Результати лшування при бшатеральних переломах стегна при полiтравмi по-рiвняно з iзольованими переломами, аналопчними за тяжкiстю, набагато пршк частiше вiдзначаються упо-вiльнена консолщащя й незрощення та iнфекцiйнi ускладнення [3, 7].
Вищенаведене обумовило необхщшсть та доцшь-нiсть даного дослщження.
Метою нашого дослiдження було визначення оптимально! методики оперативного л^вання бшатеральних переломiв стегна в постраждалих iз полiтравмою.
© «Травма», 2016 © Trauma, 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Гур'ев С.О., ДЗ «Украшський науково-практичний центр екстрено'Т медично'Т допомоги та медицини катастроф МОЗ УкраТни», вул. Братиславська, 3, м. Ки'Тв, 02166, Укра'Тна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: S. Guriev, State Institution «Ukrainian scientific-practical center of emergency medical care and disaster medicine of the Ministry of Health of Ukraine», Bratislavska st., 3, Kyiv, 02166, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Л^рю, ùo пpaктикye / To General Practitioner
Матер1али й методи
Для виконання нашого дослiдження ми проан^зу-вали хщ лiкування 75 постраждалих з бiлатеральними переломами стегна та полправмою, що перебували в Кш'вськш мiськiй клiнiчнiй лiкарнi швидко! медично! допомоги в перiод з 2006 по 2015 роки. Чоловшв було 59 (78,7 %), жшок — вщповщно 26 (21,3 %). Середнш вiк постраждалих становив 38,2 ± 1,1 року.
Для нашого дослiдження ми обрали непараметрич-нi методи обробки статистичних даних. Це було зроб-лено для того, щоб уникнути необхщносп перевiрки вибiрки на нормальшсть розподiлу, розрахунку серед-шх значень та показникiв варiювання вибiрки, однак точно визначити тенденцiю змши параметру. Отже, обрана та використана програма й методология про-ведення даного дослщження вiдповiдаe вимогам критериев доказово! медицини й дозволяе провести до-слiдження на достатньому науково-методолопчному рiвнi, отримати вiрогiднi результати та дайти обГрун-тованих висновыв.
Результати та обговорення
При надходженш постраждалих до стацiонару була проведена дiагностика бтатеральних переломiв стегна з подальшою стабiлiзацieю життево важливих функцш. Закритi двостороннi переломи стегна були виявлеш в 48 (64,0 %) постраждалих. Один закритий, а другий вщ-критий перелом спостер^ались у 16 (21,3 %) постраждалих. Обидва вщкритих переломи були дiагностованi в 11 (14,7 %) постраждалих.
На реашмацшному етат всiм постраждалим була виконана стабiлiзацiя переломiв, однак використаш рiзнi методики. 7 (9,3 %) постраждалим було накладено гiпсовi лонгети на обидва переломи стегна. Щ постраж-далi були вщнесеш до найтяжчих (ISS > 25 балiв), тому допомога надавалась в умовах протишоково! палати. 26 (34,7 %) постраждалим переломи стегна були стабь лiзованi в системi скелетного витягнення. 39 (52,0 %) постраждалим бтатеральш переломи були зафшсоваш апаратами зовшшньо! фiксацiï (АЗФ). 3 (5,0 %) один перелом зафшсовано АЗФ, а другий — гшсовою лон-гетою. Такий вибiр тактики був зумовлений великим масивом пошкоджених м'яких тканин, що унеможлив-лювало накладання АЗФ.
Пiсля стабiлiзацiï стану постраждалих нами було проведено замшу методiв АЗФ, гшсових лонгет та скелетного витягнення на внутршнш остеосинтез у рiзних варiантах залежно вщ виду та локалiзацiï переломiв, а також з урахуванням загального стану постраждалих. Причинами замши методу були розвиток контрактур у сушжних суглобах, неналежне стояння вщламшв перелому в АЗФ, небезпека розвитку запальних явищ нав-коло стрижнiв та можливють iнфiкування кiсток або м'яких тканин.
У 13 (17,3 %) постраждалих було виявлено обидва надвиростковi або черезвиростковi переломи (33 А 1—3, С 1—3). Цим постраждалим було виконано на-ыстковий малошвазивний остеосинтез пластинами з кутовою стабтьшстю (LCP). Пластина заводилась че-
рез 2 зовшшшх доступи довжиною 5—7 см. Розмщення пластини було мостоподiбним, що дозволяло покра-щити кровопостачання в зош перелому.
У 23 (30,7 %) постраждалих було виявлено поед-нання дистального та дiафiзарного переломiв стегна. Для лiкування цих постраждалих була використана комбшована тактика: коли першим був фшсований дiафiзарний перелом за допомогою блокуючого штра-медулярного остеосинтезу (Б1ОС), то на другому еташ фiксувався дистальний перелом за допомогою наыст-кового малошвазивного остеосинтезу пластиною LCP. Варто зауважити, що при переломах верхньо'' третини дiафiза ми використовували антеградний штрамеду-лярний остеосинтез (UFN — Universal Femoral Nail). У тих випадках, коли виявлялись переломи середньо! та нижньо' третини дiафiза, а також при поеднанш ix
3 переломами вертлюжно'' западини використовувався ретроградний штрамедулярний остеосинтез.
У 27 (36,0 %) постраждалих були виявлеш бтатеральш дiафiзарнi переломи стегна. Цш категори постраждалих виконувався двостороннiй Б1ОС. Варто зауважити, що частiше нами використовувався ретроградний варiант UFN, тому що, по-перше, це полегшуе репозицiю дистального вiдламка, по-друге, вщсутня потреба в приведеннi стегна, що необхщне при засто-суваннi антеградного способу, по-трете, введення бло-куючих гвинтiв у дистальний вiддiл здшснюеться через кондуктор, що значно зменшуе час операцiй.
У 7 (9,3 %) постраждалих було виявлено поеднання переломiв проксимального в1ддту стегна з одше! сто-рони та дiафiза стегна — з друго''. У цих постраждалих ми також застосовували двохетапну методику остеосинтезу. Спочатку був проведений Б1ОС дiафiзарно-го перелому стегна, що давало змогу провести ранню iммобiлiзацiю постраждалого, а потiм проводився остеосинтез проксимального вщдшу стегна за одшею з методик. 2 постраждалим був проведений остеосин-тез канюльованими гвинтами за методикою, розроб-леною мiжнародною асощащею остеосинтезу (АО).
4 постраждалi з базальними переломами стегна були опероваш за допомогою гамма-цвяха (GN), який за-вдяки сво'м конструктивним особливостям виконував функцш опори, що дозволяло розпочати ранне наван-таження. Один постраждалий iз медiальним варусним переломом стегна похилого вiку був оперований з то-тальним цементним ендопротезуванням.
Серед 5 (6,7 %) постраждалих було дiагностовано два переломи вертлюжних дтянок стегна. У 2 постраждалих було виконано остеосинтез канюльованими гвин-тами за методикою АО. 3 постраждалим було виконано двостороннш остеосинтез гамма-цвяхом.
Ощнка результатiв лшування хворих iз переломами стегнових исток проводиться за методикою Любоши-ца — Маттюа — Шварцберга в модифшаци В.1. Шевцова (Любошиц Н.А., Маттiс Е.Р., Шварцберг 1.Л., 1980; Маттiс Е.Р., 1985). Ця система дозволяе враховувати анатомiчнi та функцюнальш результати реабiлiтацii хворих, ознаки наслщив переломiв i ступiнь в1днов-лення працездатностi травматологiчниx хворих.
Том 17, №6 • 2016
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
17
Д Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
Таблиця 1. Система визначення анатомо-функц!ональних результат!в л!кування хворих ¡з переломами стегна за Любошицом — МаттСом — Шварцбергом
Показник Числове вираження показника (в балах)
4 3 2
Амп^туда pyxiB Повна Лет обмеження Pi3^ виражен обмеження
Укорочення сегмента Вщсутне До 2 см Понад 2 см
Деформа^я Вщсутня До 10° Понад 10°
Рентгенопопчы ознаки Зрощення Уповтьнена консопщащя Незрощений перелом
Атрофiя Вщсутня До 2 см Понад 2 см
Судинн порушення Вщсуты Ппостатичы набряки Набряки та ^i порушення
Невропопчы порушення Вщсуты Парез нервiв Паралiч нервiв
Пнмы ускладнення Вщсуты М'яких тканин Остеомieлiт
Працездатнють Вщновпена Змша професи, швапщнють III групи Втрата працездатносД швапщнють II або I групи
Оцшку результапв л^вання отримують шляхом дь лення суми балiв на ыльысть дослiджуваних показни-кiв. Середне числове вираження результату лшування (iндекс) вщповщае певному результату лiкування. При шдекш 3,5—4,0 бала результат лiкування вважаеться добрим, 2,5—3,5 бала — задовтьним, 2,5 бала i мен-ше — незадовiльним.
Результат лiкування визначався в середньостро-ковий перiод, що становив 6—12 мюящв пiсля лшу-вання. У 55 (73,3 %) постраждалих вiдмiчався хороший результат лкування. У 16 (21,3 %) постраждалих спостертався задовiльний результат лшування. У 4 (5,4 %) постраждалих ми констатували незадовшь-ний результат лшування. Найчастiше причинами не-задовшьного результату лiкування були iнфекцiйнi ускладнення, вони були виявленi в ушх постраждалих з даним результатом лшування. Усiм постраждалим з iнфекцiйними ускладненнями бiлатеральних перело-мiв стегна були проведет додатковi оперативнi втру-чання, що дозволили покращити результат лшування до задовiльного.
Висновки
1. На ранньому госттальному етапi при лшуванш бiлатеральних переломiв стегна при полiтравмi необ-хiдна стабiлiзацiя переломiв АЗФ, що дозволяе зне-болити, репонувати та максимально мобшзувати по-страждалого.
2. На госпiтальному етапi лшування е потреба у замш методу на внутрiшнiй остеосинтез за показання-ми залежно вiд локалiзацií та виду перелому з метою остаточно! репозицií, стабiльноí фiксацií та мобшзаци сумiжних суглобiв.
3. Використання комплексного диференцшова-ного пiдходу до лшування бiлатеральних переломiв стегна в постраждалих iз полiтравмою дозволило отримати позитивш результати лiкування в 94,6 % випадыв.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлшту штерешв при пiдготовцi дано! статп.
Список л1тератури
1. Березка М.1. Динамжа вiдновлення функци шсля опера-
тивного лжування сумiжних та контралатеральних переломiв ксток нижшх ктщвок / М.1. Березка // Травма. — 2011. — Т. 13, № 2. — С. 44-48.
2. Бур 'янов О.А. Сучасш аспекти вiдновного лжування по-
страждалих з полсегментарними переломами довгих ксток/ О.А. Бур 'янов, А.М. Лакша, Ю.О. Ярмолюк// Лтопис травматологИ та ортопеда. — 2013. — № 3-4. — С. 94-98.
3. Джанбахишов Г.С. Лечение билатеральных переломов
бедренных костей аппаратами наружной фиксации / Т.С. Джанбахишов, Ш.Б. Акберов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2010. — № 2. — С. 81-82.
4. Порiвняльний анал1з ефективностi лкування дiафi-
зарних nереломiв стегново'1 кстки при р1зних видах остеосинтезу / А.В. Калашшков, К.В. Вдовi-ченко, Ю.М. Лтун, Ю.О. Ставшський // Проблеми травматологП та остеосинтезу. — 2015. — № 1. — С. 52-53.
5. Скобенко 0.6. Диференцшована хiрургiчна тактика
при лжуванш переломiв довгих ксток у постраждалих з полтравмою / 0.6. Скобенко, О. В. Пастушков, С.М. Остапенко // Проблеми вшськовоИ охорони здоров 'я. — 2010. — Вип. 28. — С. 253-260.
6. Bilateral traumatic fracture of neck of femur in a child: a
case report/D. Dhar//Malays. Orthop. J. — 2013 Jul. — 7(2). — 34-6.
7. Fixation of femoral neck fractures with three screws: results
and complications / F. Seyfettinoglu, O. Ersan, E. Kova-lak, F. Duygun, B. Ozsar, Y. Ate§//ActaOrthop. Trauma-tol. Turc. — 2011. — Vol. 45, № 1. — P. 6-13.
Отримано 10.10.2016 ■
Лкарю, що практикуе / To General Practitioner |
Гурьев С.А., Танасиенко П.В., Василов В.В., Филь Ф.Ю.
Государственное учреждение «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины», г. Киев, Украина
ЛЕЧЕНИЕ БИЛАТЕРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. Повреждения опорно-двигательной системы при политравме встречаются в 80—90 %, у 10—15 % пострадавших они являются ведущими и определяют прогноз для жизни. Одними из наиболее значимых и жизнеопасных травм опорно-двигательной системы являются билатеральные переломы бедра, лечение которых является сложной задачей. Для выполнения нашего исследования мы проанализировали лечение 75 пострадавших с билатеральными переломами бедра и политравмой, находившихся в Киевской городской клинической больнице скорой медицинской помощи в период с 2006 по 2015 годы. Выявлено, что на раннем госпитальном этапе при лечении билатеральных переломов бедра у пострадавших с политравмой необходима стабилиза-
ция переломов аппаратом внешней фиксации, что позволяет обезболить, репонировать и максимально мобилизовать пострадавшего. На госпитальном этапе лечения имеется потребность в замене метода на внутренний остеосинтез по показаниям в зависимости от локализации и вида перелома с целью окончательной репозиции, стабильной фиксации и мобилизации смежных суставов. Использование комплексного дифференцированного подхода к лечению билатеральных переломов бедра у пострадавших с политравмой позволило получить положительные результаты лечения в 94,6 % случаев.
Ключевые слова: политравма; пострадавшие; билатеральные переломы бедра
GurievS.E., Tanasienko P.V., Vasilov V.V., FilF.Yu.
State Institution «Ukrainian Scientific and Practical Center of Emergency Care and Disaster Medicine of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Kyiv, Ukraine
TREATMENT OF BILATERAL HIP FRACTURES IN PATIENTS WITH MULTIPLE INJURIES
Abstract. Introduction. Damage to the musculoskeletal system in multiple traumas occurs in 80—90 % of cases, in 10—15 % of victims they are leading and define life prognosis [2]. Out of injuries of the locomotor system, hip fractures are one of the most significant and life-threatening, their treatment is difficult. The severity of these injuries, difficulties of using conservative methods of treatment for multiple and combined fractures, frequent development of complications when using standard methods of osteosynthesis often lead to unsatisfactory results [4]. In this regard, the search continues for the optimal treatment ofbilateral hip fractures in patients with polytrauma. The aim of our study was to determine the optimal methods of surgical treatment of bilateral hip fractures in patients with multiple injuries. Materials and methods. To perform our study, we analyzed the data of 75 patients with bilateral fractures of the hip and polytrauma, who were treated at the Kyiv Municipal Clinical Emergency Hospital between 2006 and 2015. There were 59 men (78.7 %) and 26 women (21.3 %). The average age of victims was 38.2 ± 1.1 years. Results. On admission to the hospital, diagnosis ofbilateral hip fractures was carried out, with subsequent stabilization of vital functions. Bilateral hip fractures were found in 48 (64.0 %) of the victims. One open and the other — closed fractures were observed in 16 (21.3 %) of patients. Both open fractures were diagnosed in 11 (14.7 %) of the victims. After stabilization of patient's state, we have conducted replacement of external fixation device (EFD), plaster splints and skeletal extension by internal fixation in different ways depending
on the type and location of fractures, as well as taking into account the general condition of patients. Reasons for changing the method were the development of contractures in adjacent joints, inappropriate position of fracture fragments in EFD, the risk of inflammation around the rods and the possibility of infection ofbone or soft tissues. 13 (17.3 %) patients had two supracondylar or transcondylar fractures (33 A 1—3, C 1—3). These individuals underwent extramedul-lary minimally invasive osteosynthesis using plates with angular stability (locking compression plates — LCP). In 23 (30.7 %) patients, we have detected a combination of distal and diaphyseal femur fractures. For the treatment of these patients, a combination approach was used: at the first stage, diaphyseal fracture was fixed with the help of intramedullary nailing, and the second stage was the fixation of distal fracture using minimally invasive external osteosynthesis with LCP. Conclusions. At the early hospital stage, when treating bilateral hip fractures in polytrauma, it is necessary to stabilize fractures using EFD that makes it possible to anesthetize, to reduce the fracture and to mobilize the patient. At the hospital stage of treatment, there is a need to change the method by internal fixation according to indications, depending on the location and type of a fracture, with the aim of final reposition, stable fixation and mobilization of adjacent joints. Using an integrated differentiated approach to the treatment of bilateral hip fractures in patients with polytrauma made it possible to obtain positive outcomes in 94.6 % of cases. Keywords: polytrauma; victims; bilateral hip fractures
TOM 17, №6 • 2016
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
19
