CC BY
46
Пономарев Алексей Владимирович - зав. отделением онкоурологии Областного урологического центра, АО МСЧ «Нефтяник». Адрес: 625000, г. Тюмень, ул. 4 км. Червишевского тракта, 1.
Купчин Александр Валерьевич - врач отделения онкоурологии Областного урологического центра АО МСЧ «Нефтяник». Адрес: 625000, г. Тюмень, ул. 4 км. Червишевского тракта, 1.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2015 году/ под ред. А.Д. Каприна [и др.]. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», 2016.
2. Прицельная биопсия предстательной железы под фьюжн-контролем МРТ и УЗ/ А.В. Зырянов [и др.] // Академический журнал Западной Сибири. - 2016. - Т. 16, № 4. - С. 28-30.
3. Cancer statistics, 2014 / Siegel R. [et al.] // CA Cancer J Clin. - 2014. - Vol. 64. - P. 9-29.
4. Optimization of prostate biopsy strategy using computer based analysis / M. Chen [et al.] // J Urology. - 1997. - Vol. 158. - P. 2168-2175.
5. Prostate Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Imaging Targeted Biopsy in Patients with a Prior Negative Biopsy: A Consensus Statement by AUA and SAR / A.B. Rosenkrantz [et al.] // J Urol. - 2016. - Vol. 196, Issue 6. - P. 1613-1618.
6. Evolution of multi-parametric MRI quantitative parameters following transrectal ultrasound-guided biopsy ofthe prostate / A. Latifoltojar [et al.] // Prostate Cancer Prostatic Dis. - 2015. - Vol. 18(4). - P. 343-351.
7. Evaluation of MRI-TRUS fusion versus cognitive registration accuracy for MRI-targeted, TRUS-guided prostatebiopsy / Cool D.W., [et al.] // AJR. - 2015. - Vol. 204(1). - P. 83-91.
8. Early experience with multiparametric magnetic resonance imaging-targeted biopsies under visual transrectal ultrasound guidance in patients suspicious for prostate cancer undergoing repeated biopsy / Boesen L. [et al.] // Scand J Urol. - 2015. - Vol. 49(1). - P. 25-34.
9. Transperineal in-bore 3-T MR imaging-guided prostate biopsy: a prospective clinical observational study / T. Penzkofer [et al.] // Radiology. - 2015. - Vol. 274(1). - P. 170-180.
10. Can Magnetic Resonance-Ultrasound Fusion Biopsy Improve Cancer Detection in Enlarged Prostates? / W.A. Diaz [et al.] // J Urol. -2015. - Vol. 193(4). - P. 1444-1446.
11. En cas de première série de biopsies de prostate, les biopsies prostatiques ciblées par voie transréctale avec fusion écho/IRM ont un meilleur rendement que les biopsies standard pour la détection de cancer significatif dans les prostates > 40 mL / A. De Gorski [et al.] // Progrès en Urologie. - 2014. - Vol. 11. - P. 108.
12. Prostate Magnetic Resonance Imaging and Magnetic Resonance Imaging Targeted Biopsy in Patients with a Prior Negative Biopsy: A Consensus Statement of the American Urological Association and the Society of Abdominal Radiology's Prostate Cancer Disease Focused Panel / A.B. Rosenkrantz [et al.] // J Urol. - 2016. - Vol. 16. pii: S0022-5347(16)30659-0. /j.juro.2016.06.079. [Epub ahead of print].
13. Combination of diffusion-weighted magnetic resonance imaging and extended prostate biopsy predicts lobes without significant cancer: application in patient selection for hemiablative focal therapy / Y. Matsuoka [et al.] // Eur Urol. - 2014. - Vol. 65(1). - P. 186-192.
УДК 616.65-006.6-031-085:615.849.1:616-06 © Коллектив авторов, 2017
Р.Ю. Коваленко1, Д.В. Тевс1, О.К. Узбеков1, И.В. Баженов1, И.В. Борзунов2, Д.А. Сорочкин2, В.С. Потапов2 LDR-БРАХИТЕРАПИЯ И HIFU-ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ЛОКАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ОПЫТ ГБУЗ СО «СВЕРДЛОВСКАЯ ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1» 1ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», г. Екатеринбург 2ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург
Органосохраняющие операции являются наиболее перспективными в повышении качества жизни, социальной адаптации, минимизации интра - и послеоперационных негативных последствий у пациентов с локализованными формами рака предстательной железы. В клинике УГМУ на базе ГБУЗ СО СОКБ № 1 при лечении локализованных форм рака предстательной железы высокоэффективно применяются современные методики: низкодозная брахитерапия (LDR) и высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая (HiFu) абляция. За время использования данных методик пролечено более 924 пациентов с минимальным количеством осложнений и высокой эффективностью.
Ключевые слова: рак предстательной железы, брахитерапия, HiFu-терапия, осложнения.
R.Yu. Kovalenko, D.V. Tevs, O.K. Uzbekov, I.V. Bazhenov, I.V. Borzunov, D.A. Sorochkin, V.S. Potapov LDR-BRACHYTHERAPY AND HIFU THERAPY IN THE TREATMENT OF LOCALIZED FORMS OF PROSTATE CANCER. IMMEDIATE AND LONG-TERM COMPLICATIONS. EXPERIENCE OF REGIONAL CLINICAL HOSPITAL № 1
Organ-sparing operations are the most promising in the preservation of the quality of life, social adaptation, minimizing intra -and postoperative adverse effects in patients with localized forms of prostate cancer. In the UGMU clinic based on Sverdlovsky regional clinical hospital N°1 the treatment of localized forms of prostate cancer is rather effectively conducted using modern techniques such as low-dose brachytherapy (LDR) and high-intensity focused ultrasound (HIFU) ablation. Using these techniques over 924 patients have been treated, with a minimum of complications and high efficiency.
Key words: prostate cancer, brachytherapy, HIFU therapy, complications.
Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. В США и ряде стран Европы РПЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у мужчин. В России в 2013 году в структуре онкологической заболеваемости мужского населения злокачественные новообразования предстательной железы занимали 2-е место (12,9 %) после опухолей трахеи, бронхов и легкого (18,4 %) [1, 2, 3, 4].
Современные методы диагностики позволяют выявить РПЖ на ранних стадиях, что обеспечивает возможность своевременно оказать высокотехнологичную помощь пациентам с минимальными негативными лучевыми последствиями [4, 5, 6].
Органосохраняющие операции, такие как брахитерапия и HiFu-терапия являются наиболее перспективными в повышении качества жизни, социальной адаптации, минимизации интра- и послеоперационных негативных последствий у пациентов с локализованными формами рака предстательной железы [7-9].
Материал и методы
В клинике УРГМУ на базе ГБУЗ СО СОКБ № 1 при лечении локализованных форм рака предстательной железы высокоэффективно применяются современные методики: низкодозная брахитерапия (LDR) и высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая (НШи) абляция.
LDR-брахитерапия успешно применяется с 2006 года. За это время в клинике пролечено 822 пациента с локализованными формами рака предстательной железы. В активном наблюдении участвуют 344 человека с периодом наблюдения от 1 года до 5 лет.
Все имплантации выполнялись под УЗ-контролем биплановым датчиком, спинномозговой анестезией, с использованием микроисточника I125.
Средняя продолжительность пребывания в стационаре у большинства пациентов, за редким исключением, составляет 3 дня.
Продолжительность операции в сравнении с открытыми методиками лечения ниже, но в первую очередь она зависит от опыта и частоты применения методики. В настоящее время средняя продолжительность операции с онлайн-планированием составляет около 40 минут.
Диапазон дозовой нагрузки составил от 145 до 165 Грей.
Одним из главных достоинств данной методики является низкая вероятность осложнений в послеоперационном периоде. Основное влияние на процент возможных осложне-
ний оказывают правильный отбор пациентов, ведение послеоперационного периода, а также особенности планирования и имплантации микроисточников.
Факторами риска осложнений являются: высокое значение IPSS (>18); инфраве-зикальная обструкция; увеличенные доли предстательной железы; размер предстательной железы > 60 см3 на момент имплантации; «ТУР-дефект» после ТУР-простаты или аде-номэктомии; воспалительные заболевания кишечника.
Результаты и обсуждение
За время применения LDR-брахитерапии в клинике ГБУЗ СО СОКБ №1 у 16 пациентов в послеоперационном периоде развилась острая задержка мочеиспускания, 3-м из них потребовалось наложение троакар-ной эпицистостомы. В дальнейшем 2-м пациентам была выполнена трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы через 6 месяцев после имплантации и восстановлено самостоятельное мочеиспускание. У одного пациента на фоне консервативной терапии восстановлено самостоятельное мочеиспускание, цистостома удалена.
У 23 пациентов в послеоперационном периоде наблюдались явления лучевого цистита и уретрита которые потребовали консервативного лечения и полностью исчезли через 2-3 месяца после операционного вмешательства.
Наиболее тяжелым поздним операционным осложнением является уретропрямоки-шечный свищ, возникший у 2-х пациентов. Первоначально данным пациентам выполнены колостома и санация свища, а в дальнейшем - сальважная простатэктомия с иссечением свища и ушиванием дефекта прямой кишки.
Первичная оценка эффективности лечения проводилась через 3 месяца после операции. Если после радикальной простатэктомии уровень PSA снижается до нуля в течение 3-4 недель, то после лучевой терапии и брахите-рапии, ввиду того, что опухолевые и нормальные клетки предстательной железы остаются на месте, снижение PSA происходит гораздо медленней, в течение нескольких месяцев, возможно, и лет. Скорость снижения PSA напрямую зависит от продолжительности клеточного цикла опухолевых клеток. Учитывая, что 90% дозы предстательная железа получает в течение 204-х дней, то, естественно, не стоит ожидать резкого и быстрого снижения уровня PSA.
Для оценки эффективности проведенного лечения как после лучевой, так и после
брахитерапии используют показатель надир PSA, то есть минимальный уровень PSA, достигнутый в процессе проведенного лечения.
Согласно классификации Phoenix от 2005 г., биохимическим рецидивом считают повышение уровня PSA на 2нг\мл и более относительно к минимальному значению, достигнутому в результате лечения (надир PSA).
За время наблюдения за пациентами после брахитерапии рецидив заболевания выявлен у 37 пациентов.
Гистологически подтвержденный рецидив у 8 пациентов, которым проведен курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). Лечебный патоморфоз по данным биопсии предстательной железы выявлен у 6-ти пациентов, которые в дальнейшем находились на активном наблюдении со стабилизацией PSA.
У 2-х пациентов выявлены костные метастазы при показателях PSA, непревышающие 1 нг\мл в послеоперационном периоде с исходным PSA 14 и 9 нг/мл.
У 12 пациентов надир PSA находится в пределах 1-1,5 нг/мл и в настоящее время после 2-х лет наблюдения рост PSA не отмечается.
С апреля 2013 года в клинике урологии ГБУЗ СО СОКБ № 1 г. Екатеринбурга для лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы применяется высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция простаты на аппарате «Ablatherm» (Edap, Франция).
HIFU-терапия используется в качестве первичного лечения локализованных форм рака предстательной железы (T1-T2 Nx/0 M0) с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также для тех, кто отказался от радикальных методов лечения из-за возможных осложнений, а также пациентам с тяжелым интеркур-рентным фоном. Одним из преимуществ выполнения HIFU-терапии является возможность ее повторного применения. HIFU-терапия может быть выполнена пациентам с рецидивом рака предстательной железы после ДЛТ и радикальной простатэктомиии (РПЭ).
Проведено всего 102 высокоинтенсивных фокусированных ультразвуковых абляций (из них 10 повторных в связи с рецидивом, 6 сальважных после ДЛТ и 3 после РПЭ).
Среднее время операции составило 120 мин (от 60 до 180 мин). Интраоперационных осложнений не было.
За месяц перед выполнением HIFU-терапии 95 (93%) пациентам предварительно выполнена трансуретральная резекция предстательной железы с целью уменьшения объ-
ема тканей предстательной железы до 2030 см3, повышения радикальности, профилактики возникновения инфравезикальной обструкции и склероза шейки мочевого пузыря. Уретральный катетер удаляли через 5-7 дней после операции. Ранние послеоперационные осложнения развивались редко. У 80 (78%) пациентов в течение первых дней после удаления уретрального катетера наблюдались императивные позывы к мочеиспусканию.
Наиболее серьезным осложнением в раннем послеоперационном периоде была острая задержка мочи (у 3-х пациентов). Острая задержка мочи разрешилась однократной катетеризацией мочевого пузыря с последующим приемом альфа-адреноблокаторов.
Стрессовое недержание мочи 1-11 степеней развивалось у 10 (10,2%) пациентов. Стриктуры уретры наблюдались у 15 (15%) пациентов в периоде от 3 до 6 месяцев после операции.
В одном случае (1%) выявлен ожог слизистой прямой кишки, не потребовавший оперативного вмешательства и разрешившийся в результате консервативного лечения.
Развитие эректильной дисфункции в позднем послеоперационном периоде наблюдалось у 52% пациентов (до операции не оценивалась). Средний возраст пациентов составил 70 лет.
Наиболее тяжелым поздним операционным осложнением, так же как и при LDR-брахитерапии, является уретропрямокишеч-ный свищ, возникший у 1 пациента, которому выполнена сальважная простатэктомия с иссечением свища и ушиванием дефекта прямой кишки.
Повышенная вероятность осложнений при сальважной или повторной HiFu связана со склеротическими изменениями тканей в области повторного воздействия (нет четкой визуализации стенки прямой кишки).
Через 12 месяцев после лечения средний объем простаты составил 10 (6-20) см3, медиана уровня ПСА составила 0,04-0,1 нг/мл.
Статистически значимое уменьшение объема предстательной железы по сравнению с начальным объемом наблюдалось у 90% пациентов. У 74% пациентов отмечалось улучшение качества жизни по шкале IPSS, у 26% осталось на прежнем уровне.
Одним из значимых преимуществ НШИ-терапии является возможность повторить лечение в случае продолженного роста опухоли или местного рецидива после дистанционной лучевой терапии и радикальной простатэктомии.
При объеме предстательной железы бо- проведения оперативного лечения являются
лее 40 см3 возможно выполнение HIFU- опыт и высокая квалификация хирургов. терапии в 2 этапа. Применение современных высокотех-
Выводы нологичных, малоинвазивных, органосбере-
На частоту развития осложнений в бли- гающих методик позволяет обеспечить каче-жайшем послеоперационном периоде оказы- ство жизни. Эти методы обладают коротким вают влияние отбор больных на лечение и сроком реабилитации, возврату к привычно-
соблюдение всех правил ведения больного в му образу жизни пациента, имеют низкую
период до и после оперативного вмешатель- вероятность интра- и послеоперационных
ства. Также одними из факторов успешного осложнений.
Сведения об авторах статьи: Коваленко Роман Юрьевич - врач-уролог 2-го урологического отделения (онкоурология) ГБУЗ СО СОКБ №»1. Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185. E-mail: r.y.kovalenko@gmail.com.
Тевс Дмитрий Викторович - к.м.н., заведующий 2-го урологического отделения (онкоурология) ГБУЗ СО СОКБ №»1. Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185.
Узбеков Олег Константинович - врач-уролог 2-го урологического отделения (онкоурология). ГБУЗ СО СОКБ №»1. Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185.
Баженов Игорь Владимирович - д.м.н., профессор, руководитель урологического центра ГБУЗ СО СОКБ №»1. Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185.
Борзунов Игорь Владимирович - д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3
Сорочкин Дмитрий Александрович - врач-уролог 2-го урологического отделения (онкоурология) ГБУЗ СО СОКБ №1. Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 185.
Потапов Виктор Сергеевич - клинический ординатор кафедры урологии ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России. Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком предстательной железы / Б.Я. Алексеев [и др.]. - М.: Общероссийский союз общественных объединений. Ассоциация онкологов России, 2014. - 43 с.
2. Низамова, Р.С. Сравнительная характеристика урологических осложнений лечения рака предстательной железы /Р.С. Низамо-ва, М.Б. Пряничникова, Е.С. Губанов, Е.А. Боряев// Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2015. -Т. 17, № 5. - С. 831-833.
3. Урологические осложнения лечения локализованного рака предстательной железы высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком и брахитерапией /М.Б. Пряничникова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, N° 2. - С. 217-219.
4. Брахитерапия рака предстательной железы: сравнительная характеристика методик / С.В. Канаев [и др.]// Онкоурология. -2015. - № 2. - С. 69-76.
5. Технология внутритканевой лучевой терапии закрытыми источниками I-125 локализованного рака предстательной железы / А.Д. Каприн [и др.]. - М., 2009. - 21 с.
6. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики / О.И. Аполихин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2010. - № 1. - С. 4-11.
7. Отдаленные результаты брахитерапии в клинике УГМА на базе ГБУЗ СО «СОКБ № 1» / А.В. Зырянов [и др.] // Тюменский медицинский журнал. - 2015. - Т. 17, № 1. - С. 15-16.
8. Первый опыт применения высокоинтенсивной фокусированной ультразвуковой (HIFU) абляции для лечения рака предстательной железы / В.Н. Журавлев [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 9 (114). - С. 52-56.
УДК: 616-08-039.11 © Коллектив авторов, 2017
И.С. Лумпов, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, Д.В. Чиненов, Т.М. Ганжа, А.А. Воробьев ГЕМИАБЛЯЦИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПРОСТАТЫ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ ФОКУСИРОВАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
С октября 2013г. в клинике урологии 35 пациентам с верифицированным раком предстательной железы стадии <сТ2а была выполнена гемиабляция предстательной железы. Полученные результаты наблюдения в послеоперационном периоде и контрольных биопсий доказали высокую эфективность метода и низкий уровень послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: рак предстательной железы, фокальная абляция высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком, ультразвуковая гемиабляция.
I.S. Lumpov, A.V. Amosov, G.E. Krupinov, D.V. Chinenov, T.M. Ganzha, A.A. Vorobyov LOCALIZED PROSTATE CANCER HEMIABLATION WITH HIGH-INTENSITY FOCUSED ULTRASOUND
From October 2013 in urology clinic of First MSMU named after I.M. Sechenov 35 patients with prostate cancer of veracity stage <sT2a were treated by focal HIFU ablation. The results obtained in the postoperative observation period and control biopsy proved high efficiency and low level of postoperative complications.
Key words: prostate cancer, focal HIFU ablation, ultrasound hemiablation.
