CC BY
21
Кнутов Александр Владимирович - врач-уролог отделения урологии НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД». Адрес: 603033, г. Нижний Новгород, ул. Таллинская, 8в. E-mail: knutov-av@yandex.ru.
Сергеев Владимир Петрович - врач-уролог отделения урологии ГАУЗ МГОБ № 62. Адрес: 143423, Московская обл., Красногорский район, п/о Степановское, поселок Истра, 27. E-mail: garivas@yandex.ru.
Новиков Александр Борисович - врач-уролог отделения урологии ФБУ ЦКБ ГА. Адрес: 125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 7.
Санжаров Андрей Евгеньевич - врач-уролог отделения урологии МАУ ГКБ N° 40. Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, 189. E-mail:sanzh@mail.ru.
Орлов Игорь Николаевич - врач-уролог отделения урологии СПбГБУЗ КБ Святителя Луки. Адрес: 194044, г. Санкт Петербург, ул. Чугунная, 46. E-mail: dok.orlov@gmail.com.
Преснов Константин Сергеевич - руководитель эндохирургической службы, врач-хирург отделения хирургии Медицинского центра Банка России. Адрес: 117593, г. Москва, Севастопольский проспект, 66. E-mail: kspresnov@gmail.com.
ЛИТЕРАТУРА
1. Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов / под ред. М.И. Когана. - Ростов-на-Дону: ООО «Омега-Принт», 2009. - 317 с.
2. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов / Отв. ред. Т.В. Клюковкина, Н.В. Черножукова, А.Г. Шегай. -М.: ООО «АБВ-пресс», 2010. - 1031 с.
3. Clayman, R.V. Laparoscopic nephrectomy: initial case report / R.V. Clayman, L.R. Kavoussi, N.J. Soper, S.M.Dierks et al. // J Urol. -1991. - Vol. 146. - P. 278-282.
4. Попов, С.В. Эндовидеохирургическое лечение больных с опухолями почек / С.В. Попов, А.И. Новиков, О.Н. Скрябин, Э.В. Зайцев. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - 224 с.
5. Пучков, К.В. Лапароскопическая хирургия рака почки / К.В. Пучков, А.А. Крапивин, В.Б. Филимонов. - М.: ИД «Медпрактика-М», 2008. - 164 с.
6. Атлас лапароскопических реконструктивных операций в урологии / под ред. М. Рамалингама, В.Р. Патела: пер. с англ. под ред. В.Л. Медведева, И.И. Абдуллина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 552 с.
7. Методы гемостаза при эндовидеохирургических нефронсберегающих операциях на почках / С.В. Попов [и др.] // Эндохирургия сегодня. - 2012. - № 2. - С. 11-19.
8. Лапароскопическая резекция почки: техника операции и современное положение. Обзор зарубежной литературы / Р.Ш. Хаса-нов [и др.] // Эндохирургия сегодня. - 2012. - № 2. - С. 53-68.
9. Stolzenburg, J-U. Laparoscopic and robot-assisted surgery in urology. Atlas of standart procedures / J-U. Stolzenburg, I.A. Turk, E.N. Liatsikos. -Springer Heidelberg Dordrecht London New York, 2011. - 386.
10. Laparoscopic bowel injuri in retroperitoneal surgery: current incidence and outcomes / M.J. Schwartz [et al.] // J Urol. - 2010. - Aug; 184(2). - P. 589-594.
11. Breda, A. Complications of laparoscopic surgery for renal masses: prevention, management and comparison with the open experience / A. Breda, A. Finelli, G. Janetschek, F. Porpiglia, F. Montorsi // Eur Urol. -2009. - Apr;55(4). - P. 836-850.
12. Shadpour, P. Prospective clinical trial to compare standard colon-reflecting with transmesocolic laparoscopic pyeloplasty / Р. Shadpour, R.K. Nayyeri, R. Daneshvar, H. Salimi, H. Radfar // BJU Int. - 2012. - Vol.110. - Р. 1814-1818.
13. Ramalingam, M. Transmesocolic approach to laparoscopic pyeloplasty: our 8-year experience / М. Ramalingam, K. Selvarajan, K. Senthil, M.G. Pai. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2008. - Vol.18. - Р. 194-198.
14. Laparoscopic Dismembered Pyeloplasty Through Transmesocolic Approach: Point of Technique and Our Experience / G.P. Abraham [et al.] // Journal of Endourology Part B, Videourology. - July 2013. - Vol. 27. doi: 10.1089/vid.2012.0055.
УДК 616-08-039.11
© И.С. Лумпов, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, Е.А. Безруков, А.А. Обухов, А.А. Воробьев, 2015
И.С. Лумпов, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, Е.А. Безруков, А.А. Обухов, А.А. Воробьев ФОКАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ФОКУСИРОВАННЫМ ВЫСОКОИНТЕНСИВНЫМ УЛЬТРАЗВУКОМ (HIFU)
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва
С октября 2013 г. методом фокальной HIFU-абляции было пролечено 10 пациентов с верифицированным раком предстательной железы стадии <сТ2а. Полученные результаты наблюдения в ближайшем послеоперационном периоде контрольных биопсий доказали высокую эффективность метода и низкий уровень послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: рак предстательной железы, фокальная HIFU-абляция, высокоинтенсивный фокусированный ультразвук, ультразвуковая абляция.
I.S. Lumpov, A.V. Amosov, G.E. Krupinov, E.A. Bezrukov, A.A. Obukhov, A.A. Vorobyov FOCAL HIGH-INTENSITY FOCUS ULTRASOUND (HIFU) TREATMENT OF PATIENTS WITH PROSTATE CANCER
From October 2013 10 patients with prostate cancer of stage <sT2a were treated by focal HIFU ablation. The results obtained in the immediate postoperative observation period by control biopsy proved high efficiency of the method and low level of postoperative complications.
Key words: prostate cancer, focal HIFU, high intensity focused ultrasound, ultrasound ablation.
В структуре онкологической заболеваемости ряда стран рак предстательной железы (РПЖ) занимает 2- 3-е места. Заболеваемость
РПЖ продолжает неуклонно расти. В мире ежегодно выявляется около 550 тыс. новых случаев и приблизительно 200 тыс. мужчин
умирает каждый год от РПЖ [1]. Благодаря введению в скрининг рака предстательной железы простатспецифического антигена (PSA) и развитию современных методов визуализации (УЗИ, МРТ, HistoScanning и др.) все чаще диагностируются единичные фокусы рака на ранних стадиях. Такая тенденция позволяет предлагать пациентам при опухолях небольших размеров малоинвазивную тактику лечения. Потенциальными кандидатами для фокальной терапии являются пациенты с верифицированным РПЖ низкой степени злокачественности, которым показано активное наблюдение. Тем не менее стратегия активного наблюдения может привести к значительной нервозности пациентов [2], и врачи не решаются рекомендовать этот подход мужчинам в возрасте до 60 лет с большой ожидаемой продолжительностью жизни. Концептуально приемлемым вариантом для пациентов, которых не устраивает наблюдательная стратегия, но которые очень обеспокоены рисками, связанными с радикальным лечением, является объединение элементов тактики активного наблюдения и терапии всей железы. Согласно определению Международной специализированной группы по раку простаты (International Task Forceon Prostate Cancer) суть фокальной терапии рака простаты состоит в избирательном удалении пораженной области без воздействия на окружающие ткани, что тем самым минимизирует влияние вмешательства на продолжительность и качество жизни [3]. Сегодня общепринятыми методами фокальной терапии являются: высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, криотерапия, лазерная интерстициальная термотерапия, необратимая электропорация, фотодинамическая терапия, кибер-нож [4,5]. В настоящий момент вопрос об определении четких критериев отбора пациентов для проведения фокальной терапии остается открытым. В 2000 году появились первые критерии Consensus conference of local treatment, включающие ожидаемую продолжительность жизни менее 5 лет, клиническую стадию рака простаты Т1, уровень PSA <15 нг/мл, а также отсутствие метастазов [6]. В качестве обязательной диагностики используются МРТ-картирование в сочетании с трансректальной биопсией под УЗ-контролем или выполнение трансперинеальной шаблонной биопсии. Фокус рака согласно данным критериям должен быть не менее 0,5см3. При наличии стадии рака < сТ2а, резидуальных фокусов рака < 0,3см3 с уровнем баллов по Глисону 3+3 нет необходимости в дополнительном лечении
[7]. Первые результаты проведения фокальной терапии были представлены в 1996 г. Gelet А. и соавт., которые выполнили 14 фокальных HIFU абляций РПЖ. За год наблюдения у 7 пациентов после контрольной биопсии простаты прогрессирования онкопроцесса не выявлено [8]. C. D'Hont и соавт. в 2014 году представили результаты самого большого на данный момент одноцентрового исследования, в которое входили 295 мужчин с верифицированным раком предстательной железы стадии <сТ2Ь. Средний возраст 60,0±7,1 года. Уровень PSA до лечения 9,3±6,4 нг/мл. Нами проводилось лечение половины одной доли (35%), одной доли (57%) и двух третьей предстательной железы с сохранением одного сосудисто-нервного пучка (8%). Выживаемость без биохимического рецидива в течение 5, 6 и 7 лет составила 80%, 74% и 70% соответственно, прирост PSA в среднем - 0,11 нг/мл спустя 15,7±15,1 недели после лечения. Сохранение сексуальной функции отмечалось у 85% пациентов [9].
Материал и методы
На данный момент клиника урологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова имеет наибольший опыт фокальной HIFU-абляции в России. На базе нашей клиники за год пролечено 10 пациентов с верифицированным монофокальным локализованным раком простаты (сумма баллов по Глисону до 5, выявленного в 1-2 кусочках одной доли простаты при биопсии). Средний уровень PSA до лечения составил 7,2 нг\мл. Средний возраст пациентов - 65 лет. Объем предстательной железы - от 25 до 100 см3. Средняя скорость максимального мочеиспускания - 19 мл/с. С целью определения точной локализации и объема опухолевой ткани перед операцией всем пациентам были выполнены МРТ с контрастированием и трансректальная пункционная биопсия простаты при помощи компьютерассистирован-ной ультрасонографической системы Histoscanning. Чувствительность и специфичность метода варьируют в зависимости от объема опухоли и составляют 80%-87% и 90%-93% соответственно [10].Фокальная HIFU-абляция может проводиться без предшествующей трансуретральной резекции (ТУР) простаты. Однако 30% (3 пациента с объемом предстательной железы от 70 до 90см3) пациентов первым этапом с целью устранения ирритативной симптоматики потребовалось выполнение ТУР простаты. Лечение проводилось на аппарате Ablatherm (EDAP-TMS, Франция) под спинальной анестезией. Диапазон лечения одной доли - от
латерального контура до транзиторнои зоны и отступя от апекса на 10 мм до базальных отделов. Среднее время операции составило 20 минут (от 10 до 30 минут). Перед проведением сеанса фокальноИ HIFU-абляции всем пациентам проводилась катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером.
Результаты и обсуждение
Средний срок нахождения в стационаре после операции составил 3-4 дня. Удаление уретрального катетера производилось на следующие сутки после операции. Максимальное снижение PSA (NADIR) в среднем до 2,0 нг\мл мы отмечали через 3 месяца. За время наблюдения серьезных осложнений отмечено не было, за исключением ирритативных симптомов и незначительного ухудшения скорости мочеиспускания в первые два месяца наблюдения после операции. Всем больным спустя 6 месяцев выполнялась контрольная биопсия простаты и МРТ с контрастированием. При контрольной биопсии через год после фокальноИ HIFU-абляции резидуаль-ный рак был выявлен у одного пациента. Диагностически значимого прироста PSA за год наблюдения у остальных пациентов не отмечалось. Опираясь на результаты МИЭФ-5 ста-
тистически значимого снижения эректильнои функции не выявлено, однако у 3 пациентов отмечалась ретроградная эякуляция.
Заключение
Фокальная НШи терапия - перспектив-ныи малоинвазивныи метод лечения рака предстательной железы на ранних стадиях. Наличие низкого риска послеоперационных осложнений, а также негативного отношения пациентов к выжидательной тактике или активному наблюдению проведение фокальной НШИ-абляции является хорошей альтернативой. Выполнение данной методики лечения возможно без предварительной ТУР простаты. Учитывая отсутствие четких критериев по отбору пациентов для фокальной терапии и единых валидизированых опросников для пациентов, перенесших фокальную НШи-абляцию, рекомендовано использовать существующие методы самооценки состояния здоровья (IPSS, МИЭФ-5). Модернизация методов визуализации степени распространения, дифференци-ровки и локализации опухоли могут значительно улучшить отбор пациентов для проведения фокальной абляции, а также определить тактику ведения пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Сведения об авторах статьи: Лумпов Илья Сергеевич - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.4.
Амосов Александр Валентинович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.4.
Крупинов Герман Евгеньевич - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.4.
Безруков Евгений Алексеевич - д.м.н., профессор, зав. 3 урологическим отделением клиники урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.4. Обухов Александр Александрович - врач-уролог клиники урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.4.
Воробьев Андрей Александрович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрав России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, 2, стр.4.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев, Ю.Г. Урология. Российские клинические рекомендации/ Ю.Г. Аляев, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкарь. - М.: Изд-во «ГЭОТАР-Медиа», 2015. - 203 с.
2. Anxiety and distress during active surveillance for early prostate cancer./ Essink-Bot ML. [et al.] // Cancer. - 2009. - Vol. 115. - P. 3868-78.
3. Group consensus reports from the Consensus Conference on Focal Treatment of Prostatic Carcinoma, Celebration / Bostwick DG [et al.] Florida, February 24, 2006.
4. New Treatments for Localized Prostate Cancer / Marberger M, [et al.] // Urology. - 2008. - Vol. 72. - P. 36-43.
5. Guidelines EAU 2014 // URL: http://www.guideline.gov/content.aspx?id=48030
6. Bostwick, D. Group consensus reports from the consensus conference on focal treatment of prostatic carcinoma / D. Bostwick, D. Waters, D. Bahn // Urology. - 2007. - Vol. 6. - Р. 42-44.
7. Focal Therapy: Patients, Interventions, and Outcomes - A Report from a Consensus Meeting / Ian A.D, [et al.] // European Urology, October 2014
8. Treatment of prostate cancer with transrectal focused ultrasound: early clinical experience / Gelet A1. [et al.] // Eur Urol. - 1996. - Vol. 29(2). - P. 174-83.
9. Nerve sparing HIFU as primary "focalized" treatment for localized prostate cancer: A single center study of 295 men with 7 years of follow up / C. D'Hont, [et al.] // ZNA Middelheim, Antwerp, Belgium.
10. Simmons L.A., Detection, localization and characterization of prostate cancer by Prostate HistoScanning (TM). / Simmons L.A., Autier P., Zatura F. // BJU Int. - 2012. - Vol. 110, № 1. - Р. 28-35.
