CC BY
16
С.М. Черенько, О.С. Ларiн
ЛАПАРОСКОП1ЧНА АДРЕНАЛЕКТОМ1Я:
ДОСВ1Д ПЕРШИХ 300 ОПЕРАЦ1Й У КЛ1Н1Ц1 ЕНДОКРИННО1 Х1РУРГ11
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноУ хiрургil', трансплантацУУ ендокринних органiв / тканин МОЗ УкраУни, КиУв
УДК 616.45-006-089
ВСТУП
Хiрургiя надниркових залоз (НЗ) завжди вважа-лася одним iз найбiльш ризикованих i технiчно складних втручань через поеднання особливих топографо-анатомiчних умов, необхщносп вико-нання великого й травматичного операцмного доступу незалежно вiд його виду (лапаротомiчного, люмботомiчного, торако-люмботомiчного), власноТ структури органа, наявностi у багатьох пащетчв ендокринних системних змiн, що створюють додат-ковi перешкоди. Розвиток нових хiрургiчних техно-логiй дозволив суттевим чином змшити пiдходи до хiрургiчного лiкування патологГТ НЗ починаючи з 1990-х рокiв, коли було розроблено загальн засади виконання лапароскотчних адреналектомiй (ЛА), перше повiдомлення про як з'явилося 1992 року [1]. Починаючи з 2000 року ЛА визнано «золотим стандартом» для лкування доброяккних пухлин i пух-лин розмiром менше вiд 6-8 см [2]. Ендоскотчна (трансперитонеальна або ретроперитонеальна) опера^я, за даними численних повщомлень, мае значну перевагу над вщкритими втручаннями в аспектi швидкосп вiдновлення нормальних функ-цiй, менших травматизму та крововтрати, меншого больового синдрому та лтших косметичних наслщ-кiв [2-4]. Водночас аж до юнця 2000 року були вщ-сутнi рандомiзованi порiвняльнi дослiдження наслщмв вщкритоТ та лапароскотчноТ адреналектомп, висловлювалися сумнiви щодо доцiльностi подiбних втручань у хворих iз феохромоцитомою, великими пухлинами, за пiдозри про злояккнкть або метастатичне ураження НЗ [2]. Протягом остан-нiх 10 роюв вiдбулися революцiйнi змiни в техноло-гiчному забезпеченнi малоiнвазiйних операцм i передоперацiйнiй дiагностицi. Накопичився досвщ застосування лапароскопiчних та ендоскопiчних адреналектомп за рiзних варiантiв патологГТ НЗ, у тому чи^ злоякiсних пухлин, розвинулися високо-технологiчнi роботизованi пщходи до операцп, операцп з одного порту або за допомогою голкоподiб-них iнструментiв, що додало безпечносп, косметич-
ностi та мiнiмiзувало хiрургiчну травму [5, 6]. Розвиток i впровадження ендоскопiчних технологiй виконання адреналектомп в УкраТн були дещо упо-вiльненими порiвняно з европейським або амери-канським досвiдом, але вже на початку 2000-х роюв у дектькох клiнiках було виконано близько 50 перших операцм. Наш перший досвщ, що його було оприлюднено на початку 2005 року, налiчував 32 операцп [7]. На тому етап для нас залишалися вщ-критими питання оптимального доступу (транспе-ритонеальний або ретроперитонеальний), граничного розмiру пухлини, яку можливо видалити лапа-роскопiчно, адекватносп онкологiчних засад виконання операцп у випадках злоякiсного ураження НЗ, переб^у операцп у хворих iз феохромоцитомою, доцiльностi виконання адреналектомп у па-цiентiв iз метастатичним сол^арним ураженням НЗ. За час, що минув вщ першоТ публкацп наших резуль-татiв лапароскопiчного лкування уражень НЗ, було проведено велику хiрургiчну та аналiтичну роботу, яка стосувалася багатьох актуальних питань — видалення пухлин великого розмiру, симультанних лапароскотчних операцм, ЛА у д^ей i пiдлiткiв, ЛА у па^ен^в iз феохромоцитомами, в тому чи^ спад-ковими та двобiчними [8, 9]. Наразi ми вважаемо корисним подтитися узагальненими результатами лiкування 300 хворих iз патологiею НЗ за допомогою ендоскотчних методик i власними мiркування-ми щодо можливостей методики ЛА.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Починаючи з 2003 року в УкраТнському науково-практичному центрi ендокринноТ хiрургiТ, транс-плантацп ендокринних оргаыв i тканин МОЗ УкраТни започатковано виконання адреналектомп iз засто-суванням ендоскотчних технологiй. Взагалi досвiд клшки налiчуе 456 пацiентiв, прооперованих з приводу захворювань НЗ за 14^чний перюд. Серед них 94 мали аденому Кона (первинний альдостеро-ызм), 49 — однобiчну пперплазю кори НЗ, 19 — двобiчну гiперплазiю, 132 — кортикостероми (з кли
ычним або субкл^чним синдромом Кушинга або без гормонально!' активностi), 96 — феохромоцито-ми (феохромобластоми), 66 — iншi пухлиннi або пухлиноподiбнi ураження. З цього числа хворих за перюд 2003-2010 рокiв у 300 пащетчв (66%) опера-фю було виконано за допомогою ендоскотчних методик. Статистичнi данi щодо щеТ групи хворих налiчують 228 гормонально активних пухлин i гiперпластичних захворювань (феохромоцитоми — 86, альдостероми та вузликовi гiперплазГ'' — 89, кортикостероми з пперкортицизмом — 51, андро-стероми — 2); 72 гормонально неактивы утворення (переважно кортикостероми без гормонально''' активносп — 38, ккти — 18, мiелолiпоми — 4, ган-глiоневроми — 3, лiмфонемангiома — 1, шкапсу-льованi гематоми — 8). Доброяккних пухлин було 279 i злоякiсних — 21 (адренокортикальний рак — 7, феохромобластоми — 6, метастази шших пухлин в НЗ — 6, лiмфома — 1, анпосаркома — 1). Серед пащен^в, прооперованих лапароскопiчним шляхом, було 169 жшок i 131 чоловiк вiком вiд 2 до 74 рокiв (41,5 року у середньому).
Лiвобiчнi втручання виконано у 171 патента (57%), правобiчнi — у 121 (40,3%), бтатеральы — у 8 (2,7%). Ретроперитонеальний лiвобiчний доступ застосовано у 9, трансперитонеальний (лiвобiчний i правобiчний) — у 391 хворого. Симультанн опера-цГ'' (головним чином холецистектомп) виконано у 24 (8%) па^етчв. Розмiр видалених лапароскопiчним шляхом пухлин складав вщ 1 до 16 см, у 78 (26%) хворих видалили пухлини великих розмiрiв — вщ 6 до16 см.
На передоперацiйному етапi вс хворим викону-вали ультразвукове дослщження, комп'ютерну томографiю (з обов'язковим вимiрюванням щть-ностi новоутворення) або магштно-резонансну томографiю з Т1 i Т2 зваженими зрiзами, екскретор-ну урограф^. Для пiдтвердження або виключення пщвищено''' гормонально''' активностi дослiджували кортизол (базальний i пiсля ычно''' дексаметазоново''' проби, кортизол у добовш сечi), дигщроетандро-стерону сульфат, альдостерон та активний реын у кровi, добову сечу на метанефрини, катехоламши, вiнiлiл-мигдальну кислоту (маркер нейробластоми) та дофамш, деяк iншi аналiзи за показаннями.
Найбтьш чутливими та iнформативними тестами для визначення окремих форм пперфункцП' над-ниркових залоз вважаемо: для пухлин, що автономно секретують кортизол, — коротку пробу з декса-метазоном i рiвень втьного кортизолу у добовiй сечi; для феохромоцитом — рiвень катехоламiнiв i
метанефринiв у добовiй ce4i; для альдостером (або пперплази кори НЗ як причини первинного альдо-стерошзму) — спiввiдношення альдостерону та активносп ренту плазми; для кортикальних вГрили зуючих пухлин i карцином — дигщроепГандросте-рону сульфат, а також андростендюн, тестостерон плазми та рiвень 17-кетостеро'''дГв у добовiй сечi; для фемшГзуючих пухлин — естрадiол плазми.
Що стосуеться критерпв злоякiсностi пухлини, то жоден i3 методiв не гарантуе вщ помилок, навiть остаточне патопстолопчне дослiдження. Натомiсть найвагомiшими дiагностичними ознаками, за нашими та лГтературними даними [2], е такк результати комп'ютерно' томографГ'' — розмГр >6 см, нерiвний контур, неправильна форма, неоднорщна структура, ознаки швази до сумГжних органiв i тканин, збiльшенi регiонарнi лiмфатичнi вузли або вщдале-нГ метастази (у печшф, легенях, протилежнiй НЗ), бщнкть вмГсту лГпГдГв, щГльнГсть >20 HU та неодно-рГднГсть пухлини за щтьнктю (дуже висока щть-нкть характерна для феохромоцитом), посилення щтьносл пГсля контрастування та повГльне вими-вання контрасту (<20% за 15 хв.). ЩГльнГсть жирово' тканини е характерною для мГелолтом i нетиповою для раку так само, як i щГльнГсть рщини, що е характерною для ккт i крововиливГв. За даними магнГтно-резонансно' томографГ'' — великий розмГр, неправильна форма та нерГвний контур, ознаки Ывазп, низький Т1-сигнал i помГрно пГдвищений Т2-сигнал. За даними сцинтиграфГ'' — вГдсутнГсть накопичення мГченого холестеролу (131l, 75Se) у дтянц розташу-вання пухлини за даними КТ (поглинання пухлиною 131(123)I-MIBG пщтверджуе дГагноз феохромоцитоми). За даними сонографГ'' — наявнГсть пухлини НЗ великих розмГрГв, нерГвних контурГв i неоднорщно' щть-ностГ (кГстозний характер утворення практично виключае злоякГснГсть).
ХГрурпчне втручання виконували за добре вщомою, описаною в ГноземнГй [1, 10] i вГтчизнянГй лГтературГ [7] методикою трансперитонеально' ЛА. Ретроперитонеальну методику ендоскоптноТ адреналектомГ'' виконували з бГчного (латерального) доступу (4 випадки) та заднього, зГ спини доступу (5 випадкГв), вщомого з праць нГмецького хГрур-га M.K. Walz [11].
Для виконання трансперитонеального доступу як праворуч, так i лГворуч хворого клали на бГк, про-тилежний ураженню, згинали тулуб на 15-20°, нахи-ляли стГл у бГк нГг. ПГсля накладення карбоксипери-тонеума (12 мм рт. ст.) вводили 3 основних ендо-порти. Для моб^заци лГво' наднирково' залози
використовували природне змщення селезшки пщ дieю сили тяжiння. Пiсля початкового перетину сплено-парieтальноT та сплено-ренально''' зв'язок поступово видiляли медiальну поверхню НЗ i3 пух-линою, починаючи вщ селезiнки та хвоста пщшлун-ково'т' залози у напрямку догори. НЗ i3 пухлиною залишалися фiксованими до задньо'т' та латерально''' поверхнi черевно''' стiнки. Як правило, такого при-йому було досить, аби селезшка разом iз хвостом пщшлунково''' залози поступово змщувалися ме-дiально та уперед, вщтягуючи своею вагою клтко-вину i вiдкриваючи зону для маншуляцш на цен-тральнiй вен НЗ. Пошук центрально''' вени полегшуе вiдстеження ходу дiафрагмально''' вени вщ дiафраг-ми донизу — обидвi вени зливаються за 1-2 см перед впадшням у лiву ниркову вену. Якщо пошук i перетинання клтсовано''' центрально''' вени НЗ на цьому етап були успiшними, моб^за^ю пухлини продовжували за ходом годинниково''' стрiлки вiд нирково''' вени догори, далi вiдокремлювали препарат вщ дiафрагми i заочеревинних зв'язкiв, далi — з латерального боку, вщ верхнього полюса нирки та по заднш поверхнi.
За правобiчних ЛА виникала необхщнкть вста-новлення додаткового порту медiальнiше вiд робо-чих шструмен^в (по середнiй лши мiж мечоподiб-нимм вiдростком i пупком) для ретрактора, яким вщводили праву частку печшки догори. Операцiя розпочиналася з максимально''' моб^заци право''' частки печшки (трикутно''' зв'язки) аж до печшкових вен. Пiсля цього ч^ко вiзуалiзували нижню порож-нисту вену i поступово видiляли медiальну поверхню НЗ iз пухлиною догори, вщ верхнього полюса нирки та право''' нирково''' вени вздовж нижньо''' порожнисто''' вени проти ходу годинниково''' строки. Пiсля перетину клшсовано''' центрально''' вени НЗ продовжували видтення пухлини вiд печiнки догори i латерально, у напрямку проти годинниково' стртки, потiм — вiд задньо''' черевно''' стшки та дiа-фрагми, з латерального боку — вщ парктально''' очеревини i вiд верхнього полюса нирки.
В уах випадках препарат видаляли за допомо-гою «сачка» з кисетним пластиковим мшечком-резервуаром, трохи розширюючи отвiр у черевшй стiнцi. Обов'язково встановлювали трубчастий дренаж до мкця операцп.
Техычне оснащення для ЛА включало стандарт-ний набiр обладнання (контролер камери, шсуфля-тор, аспiратор-iригатор «Visap», ксеноновий освГт-лювач «Karl Storz», моштор «Sony», прилад високо-частотно''' електрокоагуляцП' «Soring-601») i лапа-роскопГчних iнструментiв. Виконання операцiй
iстотно полегшив ультразвуковий скальпель-дисектор «Ultracision» («Ethicon», США), який дозволяв надшно коагулювати та перетинати невеликi судини (до 3-4 мм) без накладання клшс.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Пкля певного перюду оволодiння методикою (приблизно 40-50 перших операцш) метод ЛА без-заперечно довiв своТ переваги над вщкритою опе-рацiею. Час втручання, який на першому етап був дещо бiльшим за традицiйну операцю згодом ско-ротився до 40-70 хвилин. Ускладнення пооперацш-них ран пкля лапароскотчноТ адреналектомп ми спостер^али лише у 3 випадках, з яких лише в 1 патента довелося дренувати гематому у мкт 10 мм порта, ще в 1 випадку гематома виникла пкля ретроперитонеального доступу зi спини. Загалом, травматизм ендоскотчних операцш був значно меншим, а косметичний ефект набагато кращим. Пацкнти вiрогiдно швидше вщновлювались i повер-тались до роботи (табл. 1). У жодному випадку не спостер^али утворення гриж або релаксацш черев-ноТ стiнки (23% у груп вiдкритих операцiй), вщзна-чали лише гiпертрофований рубець та електроотк з утворенням келоТду у 2 пацкн^в.
Дрiбнi випадковi пошкодження (проколи, над-риви) капсули печшки та селезшки не вимагали конверсп або спе^альних заходiв — кровотеча зупинялася самоспйно, пiд дiею електрокоагуляцП' або пкля аплшацп мiсцевих гемостатиюв (Суржисел тощо).
У 12 випадках (4%) лапароскотчне втручання зазнало конверси на вщкриту люмботомiчну опера-фю через наявнiсть значного спайкового процесу (4 випадки), кровотечi з судин феохромоцитоми (2), пошкодження нижньоТ порожнистоТ вени (1), шва-зiйного росту пухлини, яку вважали доброяккною (4) та в одному випадку через вщносно великий розмiр пухлини (10 см) у невеликому об'емi черев-ноТ порожнини у пацiента 9 роюв.
Цiкаво, що спайковий процес у черевнш порож-нинi, який вважаеться умовним протипоказанням до лапароскотчних операцш, лише в 4 iз 29 випад-кiв його наявност став причиною конверсп. Переважна бтьшкть таких операцiй пройшла успiшно пкля поступового роз'еднання спайкових зрощень.
Летальностi пкля ендоскотчних операцiй не було, ускладнення носили серйозний характер лише у 2 (0,7%) випадках (1 штраоперацшна та 1 пооперацшна кровотеча). Кровотечi зупиняли шляхом ушивання порожнистоТ вени пкля конверси на
Таблиця 1
Порiвняльнi результати вщкритих i лапароскопiчних адреналектомiй
Характеристики Вiдкритi операцГ' (n=156) Лапаро-скопiчнi операцií (n=300)
Тривалкть операцií, хв. 119 (85-195) 79 (30-286)
Раннi ускладнення, % 11,6 1,3
Пооперацшна летальнiсть, % 1,3 0
^зы ускладнення, % 23,1 0,7
Крововтрата у ходi операци, мл
Самостшне випорож-нення через, дiб 4,1 2,2
Потреба в знеболены, дiб 7,5 2,1
Повернення до праф, тижнiв 6,2 2,2
в1дкриту люмботом1ю та перев'язки одыа з др1бних надниркових артер1й (в1д аорти) пкля виконання мшшюмботомп через 8 годин по операци.
У випадку ккт НЗ, нав1ть великих розм1р1в (1014 см), за допомогою ультразвукового скальпеля мали можлив1сть виконувати резекцП' НЗ з1 збере-женням 'х функцп. К1сту пунктували, евакуювали рщину та видаляли капсулу к1сти без суттевого роз-ширення рани.
Винятков1 можливост1 ЛА продемонстрували випадки двоб1чного ураження НЗ. У 3 дорослих i 3 д1тей iз двобiчним ураженням НЗ феохромоцито-мою (спадковi форми) виконано одномоментну бiлатеральну ЛА (2) або однобiчну адреналектомiю iз субтотальною резекцiею НЗ з протилежного боку для часткового збереження кортикально''' функцп НЗ. Трое пацiентiв не потребують приймання корти-костерощв, 1 приймае помiрнi дози кортизону. У двох па^ен^в iз тяжким АКТГ-ектотчним синдромом Кушинга було проведено одномоментне лапа-роскопiчне видалення обох пперплазованих НЗ у зв'язку з неможливктю локалiзувати та усунути джерело пперсекрецп кортикотропiну.
Досвiд хiрургiчного л^вання злоякiсних пух-лин НЗ лапароскотчним шляхом наразi обмежений (18 випадюв), але достатнiй для попереднiх вис-новкiв, якi свiдчать, що за вщсутносп швази пухли-ни до сумiжних органiв i судин онколопчы вимоги
^ogo pagMKanbHocri onepa^i — a6nacTMMHe Buga-neHHa nyxnMHM 3 HaBKonMWHboro KniTKoBMHoro Ta niM-^tmmhmmm By3naMM — He e nepewKogoro, ix MowHa ^nKoM 3aflOBO^bHMTM y xogi nanapocKoniMHoro BTpy-MaHHa. Ha 15 na^eHTiB i3 nepBMHHMMM 3noaKicHMMM HoBoyTBopeHH^MM H3 mm cnocrepiranu 1 BunagoK peцмgмвy $eoxpoMo6nacroMM, 1 BunagoK мicцeвoгo peцмgмвy agpeHoKopTMKa^bHoro paKy Ta reHepani3a-^ro npoцecy nicna BuganeHHa aHriocapKoMM npaBoi H3 3a flBo6iMHoro ypaweHHa H3, ^o He nepe6inbwye MacToTM peцмgмвiв i nowupeHHa MeTacraTMMHoro npoцecy 3a ageнoкapцмнoм 3rigHo 3 niTepaTypHMMM Ta B^acHMMM gaHMMM [12, 13].
Cepeg 6 naцieнтiв i3 MeTacraTMMHMM ypaweHHaM H3 (4 — paK HMpKM, 1 — agpeHoKopTMKanbHMii paK, 1 — paK nereHi) y 4 xBopux peцмgмвy HeMae npoTa-roM 12-45 мicaцiв cnocrepeweHHa, ^o cBigMMTb Ha KopMCTb go^nbHocri 3acTocyBaHHa TaKMx onepa^ii y na^eHTiB i3 coniTapHMMM BigganeHMMM MeTacra3aMM.
^KaBMMM e cnocrepeweHHa ycniwHoro BuganeH-Ha nyxnMH H3 BenuKoro po3Mipy (noHag 6 cm) 6e3 o3HaK iHBa3ii 3a Mewi 3ano3M — y Hawii/i cepii ix 6yno 78 (26%). TexHiMHi npo6neMM BMHMKanu nuwe gna nyxnMH noHag 9-10 cm, bohm crocyBanuca nepeBawHo Tonorpa^iMHMx 3MiH, HegocTaTHbo BenuKoi nopowHM-hm gna MaHinyna^ii i po3Mi^eHHa BuganeHoi nyxnMHM b nnacTMKoBoMy pe3epByapi gna noganbwoi eBaKya-^i. flna gBox na^eHTiB 3acrocoByBanu cne^anbHMii repMeTMMHMi pyKaB gna gonoMiwHux MaHinyna^ii BBegeHoro y MepeBHy nopowHMHy pyKoro («hand-assistance» TexHonoria).
PeTponepuToHeanbHa MeToguKa onepa^ii (aK 6iMHa, TaK i 3i cnMHM), xoMa i BM3HaeTbca HM3Koro aBTo-piB rigHoro anbTepHaTMBoro ^A [11, 14], He 3agoBonb-Huna Hac yMoBaMM Bi3yani3a^i H3, ManuM o6'eMoM po6oMoro npocTopy, By3bKMM i goBruM onepa^i/iHMM gocTynoM, aKMi o6MewyBaB o6car pyxiB iHcTpyMeHTiB. 3apa3 Big Hei npaKTMMHo BigMoBunuca.
Haw Hai6inbWMM b yKpaiHi Ta oguH i3 Hai6inbWMx y CxigHii GBponi gocBig BMKoHaHHa nanapocKoniMHux agpeHaneKToMii goBogMTb, MiHiManbHo iHBa3iiHe BuganeHHa H3 Ta ix nyxnuH e Ha6araTo MeHw TpaBMa-TMMHoro Ta 6inbw 6e3neMHoro, Hi» BigKpuTa nroM6oTo-Mia, onepaцiero. nepeBary, aK i 6inbwicTb xipypriB cBiTy, mm BiggaeMo TpaHcnepuToHeanbHoMy gocTyny go H3. TaKi bmchobkm cniBnagaroTb i3 nornagaMM eBponeicbKux, a3iaTcbKux Ta aMepuKaHcbKux Koner, aKi npoiwnu goBrui wnax Big TpagM^i/rnux BigKpu-tmx onepaцiм go ManoiHBa3iiHux BTpyMaHb i He 6aMaTb goporu Ha3ag [14, 15]. flocameHHa go6pux pe3ynbTa-TiB onepaцií HeMownMBe 6e3 gocTaTHboro gocBigy BMKoHaHHa aK BigKpuTux, TaK i eHgocKoniMHMx BTpy-
Видiлення по дренажi, 325 б5
мл
П/о лiжко-день, дiб 14,4 6,1
чань, а також глибоких знань ендокринологй, онкологи, судинно!' xipyprïï, топогpафiчноï анатомП'. Саме такi вимоги висувае Свропейська асоцiацiя ендокринних xipypriB (ESES).
nepe6ir операцй та наркозу в нашш серП' спосте-режень демонструють бiльш керовану гемодинами ку за лiкyвання феохромоцитом лапароскотчним шляхом, що пов'язано з делкатним видiленням пухлини, вiдсyтнiстю ïï стиснення, швидким перетинан-ням наднирково!' вени. Подiбнi результати отрима-ли i захщы фаxiвцi, якi позитивно вщповши на питання безпечностi лапароскотчних адреналек-томiй за феохромоцитоми [3, 4].
Великий pозмip пухлини е вщносною перешкодою для виконання лапароскотчно!' адреналектомп' — за вщсутносп зрощення пухлини ïï можна моб^зувати безпечно за дiаметpа 12-16 см, школи iз застосуванням «hand-assistance» технологи. Вiдомий французький xipypг J.-F. Henry не знайшов piзницi у частой ускладнень у xодi та пкля лапаро-скопiчного видалення малих i великих пухлин, пухлин доброяккних i потенцшно злоякiсниx, кpiм три-валостi операцй' та частоти конверсш [10, 12].
Незважаючи на част мyльтифокальнi утворення пухлин мозковоТ речовини та теоретичну ймовip-нкть рецидиву феохромоцитоми пiсля залишення частини НЗ, ми вважаемо можливим виконання операцй' з тотальним видаленням однкТ НЗ (бажано праворуч) i залишенням частини коркового шару протилежно!' НЗ. Звичайно, таю пацкнти у подаль-шому потребують диспансерного нагляду. Пкля 3 подiбниx опеpацiй ми не спостеркали pецидивiв захворювання. Водночас ц пацiенти досить легко компенсували надниркову недостатнкть замiсною теpапiею невеликими дозами глюкокортико'^в. lмовipнiсть злоякiсного переродження спадковоТ феохромоцитоми е досить низькою. Ми спостерка-ли лише 1 випадок феохромобластоми на 19 операцш за спадкових ваpiантiв феохромоцитоми. Таку ж тактику сповщують вiдомi шоземы ендокpиннi xipypги [12, 15].
ВИСНОВКИ
1. Вважаемо лапароскотчну адpеналектомiю операцкю вибору для хворих iз гормонпродукую-чими (у тому числi феохромоцитомами) та гормонально неактивними пухлинами НЗ pозмipами до 14-16 см, за винятком швазшних i метастазуючих пухлин.
2. Заднiй бiчний i ретроперитонеальний досту-пи е менш зручними та бiльш ризикованими через вщсутнкть чiткиx анатомiчниx оpiентиpiв, можуть
застосовуватися за невеликих добpоякiсниx пухлин, переважно — лiвобiчниx.
3. Спайковий процес (потенцшний i наявний) не е абсолютним протипоказанням для лапароскотч-ного втручання, вiн може бути подоланий делкат-ним шструментальним адгезiолiзисом.
4. Лапаpоскопiчна теxнiка дозволяе виконувати м^мально травматичну одномоментну двобiчнy адpеналектомiю, а також pезекцiю НЗ за показання-ми (кiсти, бтатеральы феохромоцитоми).
5. Солiтаpнi метастази до НЗ можуть бути вида-лен лапаpоскопiчним шляхом, прогноз е найбтьш сприятливим для пацiентiв iз раком нирки.
6. Нешвазшы злоякiснi пухлини можуть однако-во yспiшно поpiвняно з вiдкpитою опеpацiею вида-лятись лапароскотчним шляхом у pазi мобтьносп пухлини, вiдсyтностi метастатичного поширення.
Л1ТЕРАТУРА
1. Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochro-mocytoma (letter) // N Engl J Med. — 1992. — Vol.327.
— P.1033.
2. NIH State-of-the-Science Conference on Management of the Clinically Inapparent Adrenal Mass "Incidentaloma" (February 4-6, 2002, W.H. Natcher Conference Center): Summaries — National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA, 2002. — 65 p.
3. Brix D., Allolio B., Fenske W., Agha W., Dralle H. et al. and German Adrenocortical Carcinoma Registry Group Laparoscopic Versus Open Adrenalectomy for Adrenocortical Carcinoma: Surgical and Oncologic Outcome in 152 Patients // European Urology. — 2010.
— Vol.58, №4. — P. 609-615.
4. Lee J., El-Tamer M., Schifftner T., Turrentine F.E., Henderson W.G., KhuriS., Hanks J.B., InabnetIII W.B. Open and Lapa-roscopic Adrenalectomy: Analysis of the National Surgical Quality Improvement Program // Journal of the American College of Surgeons. — 2008. — Vol.206, №5. — P. 953-959.
5. Brunaud L., Bresler L., Ayav A., Zarnegar R., Raphoz A., Levan T., Weryha G., Boissel P. Robotic-assisted adrenalectomy: what advantages compared to lateral transperitoneal laparoscopic adrenalectomy?//The American Journal of Surgery. — 2008. — Vol.195, №4.
— P. 433-438.
6. Chun-Hou Liaoa, Ming-Kuen Laic, Hong-Yuan Lid, Shyh-Chyan Chenc and Shih-Chieh Chueh Laparoscopic Adrenalectomy Using Needlescopic Instruments for Adrenal Tumors Less Than 5 cm in 112 Cases // European Urology. — 2008. — Vol.54, №3. — P. 640-646.
7. flapiH O.C., 4epeHbKO C.M. flanapocKoniMHa agpeHaneK-ToMia b niKyBaHHi nyxnMH HagHupKoBux 3ano3 // KniHiMHa eHfloKpuHonoria Ta eHgoKpuHHa xipypria. —
2005. — №2(11). — C. 53-58.
8. ToBKau O. AXipypriMHe niKyBaHHa nyxnMH HagHMpKo-bmx 3ano3 y giTei Ta nigniTKiB // KniHiMHa eHfloKpuHo-noria Ta eHgoKpuHHa xipypria. — 2008. — № 3(24). — C. 38-40.
9. 4epeHbKo C.M., HapiH O.C., ToBKau O.A. flocBig niKyBaHHa cnagKoBux $opM ^oxpomommtomm // KniHiMHa eHgoKpuHonoria Ta eHgoKpuHHa xipypria. — 2009. — № 3 (27). — C.22-26.
10. Henry J.-F., Defechereux T., Raffaelli M., Lubrano D., Gramatica L. Complications oflaparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive procedures // World. J. Surg. — 2000. — Vol.24, №11. — P. 1342-1346.
11. Walz M.K., Alesina P.F., Wenger FA, Deligiannis A, et al. Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy — results of 560 procedures in 520 patients // Surgery. —
2006. — Vol.140, №6. — P. 943-950.
12. Henry J.-F., Sebag F., lacobone M., Mirallie E. Results of laparoscopic adrenalectomy for large and potentially malignant tumors // World. J. Surg. — 2002. — Vol.26, №8. — P. 1043-1047.
13. Porpiglia F., Fiori C., Daffara F., Zaggia B., Bollito E., VolanteM., Berruti A., TerzoloM. Retrospective Evaluation of the Outcome of Open Versus Laparoscopic Adrenalectomy for Stage I and II Adrenocortical Cancer // European Urology. — 2010. — Vol.57, №5. — P. 873-878.
14. Berber E., Tellioglu G., Harvey A., Mitchell J., Milas M., Siperstein A. Comparison oflaparoscopic transabdominal lateral versus posterior retroperitoneal adrenalectomy // Surgery. — 2009. — Vol.146, №4. — P. 621-626.
15. Lubikowski J., Uminski M., Andrysiak-Mamos E., Pynka S. et al. From open to laparoscopic adrenalectomy: thirty years' experience of one medical centre // Endokrynol. Pol. — 2010. — Vol.61, №1. — P. 94-101.
16. Takata M.C., Kebebew E., Clark O.H., Duh Q.Y. Laparoscopic bilateral adrenalectomy: results for 30 consecutive cases // Surg. Endosc. — 2008. — Vol.22, №1. — P. 202-207.
РЕЗЮМЕ
Лапароскопическая адреналэктомия:
опыт первых 300 операций в клинике эндокринной
хирургии
С.М. Черенько, А.С. Ларин
В работе проведен анализ результатов первых 300 лапароскопических адреналэктомий, выполненных с 2003 года. Эндоскопические операции доказали свои преимущества перед открытыми вмешательствами во всех аспектах, включая время вмешательства после освоения методики. Доказана возможность успешного удаления опухолей надпочечников больших размеров (до 16 см), неинвазивных злокачественных опухолей, метастазов в надпочечниках, двусторонних поражений, в том числе билатеральных феохромоцитом. Лапароскопическая техника операции позволяет выполнять резекции надпочечников, симультанные и диагностические операции. Авторы рекомендуют кропотливое обучение методике опытных хирургов-эндокринологов для широкого внедрения лапароскопической адреналэктомии в лечение заболеваний надпочечников в Украине.
Ключевые слова: лапароскопическая адреналэкто-мия, заболевания надпочечников, хирургическое лечение.
SUMMARY
Laparoscopic adrenalectomy: experience of the first 300 operations in endocrine surgery unit S. Cherenko, O. Larin
The clinical analysis of the first 300 laparoscopic adrenalectomies performed since 2003 presented in the article. Endoscopic approach operations have proved their advantages against conventional lumbotomy in all aspects, incl. spending time after sufficient learning curve. The possibility of successful removing of large tumors (up to 16 cm), non-invasive malignant primary tumors, solitary adrenal metastases, bilateral lesions, including bilateral pheochromocyto-mas has been evidently shown. Laparoscopic technique allows to perform resection of adrenal gland, simultant and diagnostic operations. Authors recommend scrutiny and insistence in training of experienced endocrine surgeons for wide implementation of laparoscopic adrenalectomy in surgical treatment of adrenal diseases.
Key words: laparoscopic adrenalectomy, adrenal diseases, surgery.
Дата надходження до редакцн 12.09.2010 р.
