CC BY
196
[гиена и санитария 1/2014
О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 613.2:616-008.921.5-008.64-053.2(470.44)
Ю.Ю. Елисеев, С.В. Сергеева, Ю.В. Клещина
КОМПЛЕКСНЫЕ СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
в эндемичных по содержанию йода районах саратовского региона
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения России, 410012, Саратов, Россия
В статье представлен анализ кластеров формирования йододефицитных состояний у школьников Саратовского региона. Дана гигиеническая оценка содержания йода в пищевом сырье и продуктах питания, выращенных и произведенных на территории области. Показано, что для различных групп пищевых продуктов характерно низкое содержание микроэлемента йода. Проведен анализ качества и разнообразия йодированной соли, реализуемой в торговой сети области. Показано, что формирование массовых йододефицитных состояний на территории Саратовской области носит длительный временной характер. По результатам скрининговых исследований мочи у обследуемых детей организованных коллективов выявлен средний уровень йодного дефицита.
Ключевые слова: мониторинг; пищевые продукты; школьники; здоровье; йододефицит.
Yu.Yu. Eliseev, S.VSergeeva, Yu.VKleshchina - COMPLEX STRATEGIES FOR MANAGEMENT OF CHILD HEALTH IN DISTRICTS OF ENDEMIC IODINE DEFICIENCY IN THE SARATOV REGION
V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Saratov, Russian Federation, 410012
In the article there is presented an analysis of clusters of the formation of iodine deficiency in schoolchildren of the Saratov region. There is given a hygienic assessment of iodine content in food raw materials and food, grown and produced in the territory of the region. For various groups offood the low content of trace element iodine was shown to be typical. The analysis of the quality and diversity of iodized salt sold in the trading network of the region has been performed. The formation of the mass iodine deficiency states in the Saratov region was shown to bear a longtime character. According to the results of urine screening studies of examined children of organized groups an average level of iodine deficiency has been revealed.
Key words: monitoring; food; school children; health; iodine deficiency.
Важным направлением государственной политики в области сохранения здоровья населения РФ является реализация «Концепции здорового питания нации» (2010). Стратегии национальных программ направлены в том числе и на контроль за заболеваниями, связанными с недостаточностью поступления в организм различных микронутриентов, включая йод. Постановление Правительства РФ от 05.09.1999 № 1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода» способствовало возобновлению изучения факторов риска возникновения йододефицитных состояний у населения и должно было привести к ликвидации данной проблемы на государственном уровне. Однако многочисленные современные исследования указывают, что распространенность эндемического зоба у детского населения в центральной части России сохраняется на высоком уровне и составляет 15-25%, а по отдельным регионам - до 40%. В некоторых удаленных регионах страны обнаруживаются тяжелые проявления йодного дефицита [1-5].
Саратовская область является территорией, эндемичной по содержанию йода в объектах окружающей среды. Профилактика йододефицитных состояний и ми-кронутриентной недостаточности организуется в рамках распоряжения Правительства области от 08.08.2006 № 208-Пр «Об обогащении продуктов массового потребления микронутриентами и обеспечении ими населения Саратовской области» и распоряжения от 11.09.2007 № 238-Пр «О дополнительных мерах по обеспечению населения области продуктами массового потребления, обогащенными микронутриентами». Несмотря на при-
Для корреспонденции: Елисеев Юрий Юрьевич, yeliseev55@ mail.ru.
нимаемые меры, начиная с 2008 г., отмечается рост заболеваемости эндокринной системы среди детей (2008 г.
- 70 на 1000 детей; 2009 г. - 71,4 на 1000 детей; 2010 г.
- 72,9 на 1000 детей; 2011 г. - 76,8 на 1000 детей).
С целью изучения причинно-следственных связей йододефицитных состояний у детей и подростков и потребления йода в рационах питания, его содержания в пищевом сырье и продуктах питания, выращенных и произведенных на территории Саратовской области, проведено обследование детей и подростков (7-14 лет), проживающих на территории Саратовского региона. Изучены рационы питания, получаемые детьми в образовательных учреждениях (на основе анализа меню-раскладок и технологических карт) и в семье (на основе оценки 900 анкет родителей при проведении опроса детей 12-14 лет).
В соответствии с МУК 4.1.1106-02 «Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье титрометрическим методом» исследованы местные продукты питания на содержание йода за период 20042010 гг. на 39 административных территориях области. В изучаемый период для проведения исследований было отобрано около 1000 проб речной рыбы свежей, около 4000 проб продукции, выращенной на землях области (овощи, фрукты), около 8000 проб продукции местных производителей, реализуемой населению области (хлеб, молоко, крупы).
С целью изучения качества йодированной соли исследовано 4525 образцов, отобранных в торговой сети области. Учитывая значительное количество некачественной соли, находящейся в региональном продуктовом обороте, рассчитывали индекс дополнительного прямого риска, связанного с ее использованием (Конюхов В.А., 2000).
68
Оценка тяжести йододефицитных состояний проводилась при использовании рекомендаций, выработанных ВОЗ, ЮНИСЕФ (1992-1993). Эпидемиологическая оценка ситуации в регионе по тяжести йодного дефицита проведена при мониторировании результатов, полученных в ходе использования метода экскреции йода с мочой (йодурии) у 8960 детей 30 территорий области.
Результаты сравнительного анализа фактического рациона питания в детских организованных коллективах за 2008-2011 гг. показали, что выполнение натуральных норм питания в городских школах по молочным продуктам составляло 78%, по мясу и мясным продуктам - 86%, по сливочному маслу - 79%, по рыбе - 78%, свежим фруктам и сокам - 70%, овощам - 95%. Содержание макаронных изделий в рационе питания детей превышало норму в 1,6 раза. Нормы питания по основным продуктам питания в сельских общеобразовательных учреждениях выполнялись по молоку на 62%, по мясу на 91%, по рыбе на 71%, по крупам и макаронным изделиям нормы питания были превышены в 2-3 раза.
При ежегодном исследовании 250 блюд для подсчета калорийности и полноты вложения в рационах питания детей организованных коллективов отмечалось до 11,9% проб, не соответствующих гигиеническим нормативам (РФ - 9,4%). Витаминизация блюд проводилась с нарушениями в 4,4% исследованных образцов салатов, напитков, где требовалось вложение витамина С.
Дефицит витамина С в питании детей составлял до 65,3%.
В результате анкетирования родителей определено, что кратность питания населения области в среднем составляет 3 раза в сутки. Начиная с 2009 г. у городских жителей наметилась тенденция увеличения кратности питания до 4 раз, что свидетельствует о действенности пропаганды рационального питания в крупных городах области.
В среднем расходы на питание населения составляли большую часть бюджетов семей (от 41,9% в 2005 г. до 49,8% в 2011 г.). Данная ситуация характеризуется сохранением в семьях «культа еды» в количественном понимании насыщения организма, закупок продуктов питания «про запас» (крупы, сахар, подсолнечное масло, картофель, лук и другие сельскохозяйственные продукты).
Калорийность рационов питания на протяжении многих лет у городского населения имеет тенденцию к незначительному снижению и составляет 2763,5±342,1 ккал, у сельского населения - к незначительному увеличению с 2008 по 2011 г. и составляет 2882,7±401,6 ккал.
Потребительский рынок области представлен широким спектром продуктов местных производителей. Анкетированием установлено, что использование местной пищевой продукции находится на высоком уровне
Оценка тяжести йододефицитных состояний среди детей организованных коллективов Саратовской области в 2004 и 2011 гг.
Район области 2004 г. 2011 г.
медиана йодурии, мкг/л оценка йодного дефицита медиана йо-дурии, мкг/л оценка йодного дефицита
Саратов 62,0 Средняя 70,0 Средняя
Красноармейский 72,0 74,0 "
Аркадакский 63,0 82,0 легкая
Ртищевский 41,0 Среднетяжелая 64,0 Средняя
Воскресенский 71,0 Средняя 76,0 "
Саратовский 85,0 легкая 106,0 Отсутствует
Вольский 79,0 " 104,0 "
Хвалынский 84,0 " 107,0 "
Духовницкий 64,0 Средняя 69,0 Средняя
Пугачевский 78,0 легкая 102,0 Отсутствует
Балаковский 43,0 Среднетяжелая 69,0 Средняя
Марксовский 32,0 " 68,0 "
Балашовский 82,0 легкая 101,0 Отсутствует
Энгельский 70,0 Средняя 70,0 Средняя
Б.-Карабулакский 71,0 " 66,0 "
Аткарский 68,0 " 80,0 легкая
Екатериновский 75,0 легкая 99,0 Отсутствует
Лысогорский 76,0 Средняя 74,0 Средняя
Новобурасский 67,0 72,0 "
Романовский 69,0 73,0 "
Дергачевский 72,0 80,0 легкая
Озинский 68,0 77,0 "
Краснокутский 64,0 69,0 Средняя
Новоузенский 64,0 82,0 легкая
Питерский 37,0 Среднетяжелая 67,0 Средняя
Татищевский 63,0 Средняя 69,0 легкая
Ивантеевский 47,0 Среднетяжелая 59,0 Средняя
Турковский 36,0 " 61,0 "
Ровенский 67,0 Средняя 72,0 "
Советский 65,0 " 76,0 "
и составляет у городского населения 76,4%, у сельского - 84%.
Мониторинговые наблюдения содержания йода в образцах пищевых продуктов показали, что особенностью Саратовского региона является низкое содержание определяемого микроэлемента в различных группах продуктов питания, выращенных и произведенных на территории области.
Исследование рыбы речной свежей из открытых водоемов области показало особо низкое содержание йода в сравнении со справочными значениями: в леще - на 55-70%, соме - на 45-55%, щуке - на 50-60% (преимущественно в реках Б. Узень и М. Узень).
Учитывая использование в питании детей молока в основном местных производителей, провели исследования образцов пастеризованного коровьего молока из всех районов области. Содержание йода варьировало в различных регионах от 8,9 до 11,1 мкг/100 г (при среднем справочном значении 16 мкг/100 г). Низкое
69
[гиена и санитария 1/2014
содержание йода отмечалось в молоке из Ртищевского, Балаковского, Марксовского, Ивантеевского, Турковско-го и Питерского районов, где по результатам йодурии в 2004-2005 гг. выявлялись среднетяжелые формы йододефицитных состояний у детей.
Анализ химического состава пшеничного хлеба и круп из сырья, выращенного на территории Саратовской области, также выявил снижение содержания йода: в хлебе - 4,5±1,0 мкг/100 г, пшеничной крупе - 3,6±0,8 мкг/100 г, гречневой крупе - 2,7±0,6 мкг/100 г, фасоли -2,5±1,1 мкг/100 г, горохе - 1,95±0,9 мкг/100 г. Фактическое содержание йода в местной овощной продукции и фруктах было ниже справочных данных: в картофеле - в 1,3 раза, корнеплодах - в 1,5 раза, томатах - в 1,6 раза, капусте - в 1,4 раза, яблоках - в 1,3 раза.
Общепризнано, что использование йодированной соли в рационе питания населения является самым доступным способом получения организмом йода. Однако поступление некачественной йодированной соли не способствует улучшению ситуации. Проведенные исследования качества йодированной соли по содержанию йода позволили сделать вывод: качество соли, реализуемой для употребления населением Саратовской области, за последние 5 лет стало улучшаться, а дополнительный прямой риск при употреблении соли с низким содержанием йода снизился с 12,34 (в 2000 г.) до 0,48 (в 2010 г.). Последнее объясняется в первую очередь жестким контролем за качеством ввозимой и используемой в регионе соли, полученной путем модернизации процессов ее производства, и использованием новой упаковки, увеличивающей сроки сохранения йода в соли до 12 мес.
Использование йодированной соли в рационах питания населения области на протяжении последних лет имеет тенденцию к увеличению. В 2004 г. только 19,8% городского и 14,1% сельского населения знали о необходимости использования йодированной соли в пищу. В 2011 г. 37,2% городского населения и 29% сельских жителей использовали в питании йодированную соль. В образовательных учреждениях области в том же году йодированной солью были обеспечены 88,6% школьников (в 2010 г. - 86,9%).
Для установления территорий с йододефицитом изучена экскреция йода с мочой у детей, проживающих на территории Саратовской области.
Скрининговые исследования мочи у обследуемых детей организованных коллективов выявили йододефицитные состояния различной степени тяжести. При этом положительная динамика в отношении качественного и количественного уменьшения данного показателя свидетельствовала об эффективности проводимой профилактической работы. Так, в 2004 г. в 30 районах области отмечались йододефицитные состояния, из них в 6 районах они были среднетяжелой степени, в 18 - средней и в 6 - легкой. В 2011 г. таких районов стало 24, из них йододефицит средней степени регистрировался в 18, а легкэй степени - в 6 районах. Установлено, что исчезли районы, в которых регистрировались йододефицитные состояния среднетяжелой степени (они перешли в категорию районов со средней степенью йододефицита), а в 6 районах, где ранее регистрировались йододефицитные состояния легкой степени, при исследовании мочи у обследуемых детей в возрасте до 14 лет йодный дефицит не выявлен (см. таблицу).
Вместе с тем с 2005 г. в области продолжают регистрироваться случаи врожденного гипотиреоза среди детей первого года жизни. Причиной, по-видимому, является йододефицит у женщин фертильного возраста, что в первую
очередь связано с недостаточностью йодопрофилактики до и во время беременности. По данным эпидемиологических исследований (2004-2005), число беременных женщин в регионе, имеющих заболевания щитовидной железы, в 3,5 раза превышало статистические данные (46-46,3% против 13%; p < 0,001). Активно проводимая разъяснительная работа и йодопрофилактика, получившая широкое внедрение в том числе в амбулаторно-поликлиническом звене области, привели к тому, что число заболеваний щитовидной железы, по данным статистики, у беременных женщин в 2010 г. сократилось вдвое (с 13 до 6,5%).
Последние данные нашли подтверждение и в проводимом с 2005 по 2010 г. совместно с клиницистами ежегодном неонатальном скрининге врожденного гипотиреоза. Анализируемые данные, полученные в результате проведения более 95 600 определений ти-реотропного гормона у новорожденных, также свидетельствовали в пользу уменьшения дефицита йода средней степени тяжести. Так, если превышение уровня тиреотропного гормона (более 5 мЕд/л) в 2005 г. регистрировалось у 44,8% новорожденных области, то в 2010 г. - уже у 21,8%.
Таким образом, несмотря на низкое содержание йода практически во всех группах пищевых продуктов, проблема его дефицита у детей школьного возраста (по результатам йодурии) значительно сглаживается вследствие широкого использования йодированной соли в образовательных учреждениях Саратовской области. Общий уровень дефицита йода оценивается в области как средний.
Литер атура
1. Амиров Н.Х., Хохлова Е.А. Особенности питания населения в современных условиях (на примере Чувашской Республики). Чебоксары: Гранит; 2006.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М., Мазурина Н.В. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005 гг.). М.; 2005.
3. Поляков В.К. Состояние здоровья школьников: соматоме-трические показатели, особенности питания и коррекция нарушений нутритивного статуса: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. Саратов; 2010.
4. Трошина Е.А. Заболевания, связанные с дефицитом йода: уроки истории и время принятия решений. Проблемы эндокринологии. 2011; 1: 60-5.
5. Щеплягина Л.А. Препараты йода в коррекции когнитивного дефицита у младших школьников. Лечащий врач. 2006; 7: 72-4.
Reference s
1. Amirov N.Kh., Khokhlova E.A. The feeding habits of the population in modern conditions (for example, the Chuvash Republic). Cheboksary: Granit; 2006. (in Russian)
2. Dedov I.I., Mel’nichenko G.A., Troshina E.A., Platonova N.M., Abdulkhabirova F.M., Mazurina N.V Results of monitoring of iodine deficiency disorders in the Russian Federation (2000-2005). Moscow; 2005. (in Russian)
3. Polyakov VK. The health status of schoolchildren: somatometric indicators, feeding habits and correction of nutritional status: Diss. Saratov; 2010. (in Russian)
4. Troshina E.A. Diseases associated with iodine deficiency: the lessons of history and the time of decision making. Problemy endokrinologii. 2011; 1: 60-5. (in Russian)
5. Shcheplyagina L.A. Iodine in the correction of cognitive deficits in primary school children. Lechashchiy vrach. 2006; 7: 72-4. (in Russian)
Поступила
70
