CC BY
1595
VSP 3
66
Є
_BLOK_COLL.qxd 17.06.2008 12:25 Page 66 q 5—
Лекция
Е.А. Трошина, Н.М. Платонова
Эндокринологический научный центр, Москва
Метаболизм йода и профилактика иододефицитных заболевании у детей и подростков
В ЛЕКЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ ОБМЕНА ЙОДА В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА, ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОТРЕБНОСТИ В МИКРОЭЛЕМЕНТЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТИ И КРИТЕРИЯХ ДИАГНОСТИКИ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ДАНА ХАРАКТЕРИСТИКА МЕРОПРИЯТИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ЙОДОДЕФИЦИТА, ОПИСАНЫ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ВОСПОЛНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ЙОДА В ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ И В МОЛОЧНЫХ СМЕСЯХ. ПРЕДСТАВЛЕНЫ РЕКОМЕНДАЦИИ МЕЖДУНАРОДНЫХ ЭКСПЕРТНЫХ СООБЩЕСТВ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СВЯЗАННЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ЙОДА.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, ЙОД, ДЕФИЦИТ, ПРОФИЛАКТИКА.
Йод принадлежит к жизненно важным микроэлементам, без которых невозможно нормальное функционирование человеческого организма. Он является структурным компонентом гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), которые определяют активность практически всех метаболических процессов в организме. Тиреоидные гормоны обладают широким спектром действия. Они играют важную роль в жизнедеятельности человека любого возраста, но особенно во внутриутробный и ранний постнатальный периоды жизни.
Исключительно важное значение тиреоидные гормоны имеют для закладки и созревания мозга, формирования интеллекта. На ранних этапах внутриутробной жизни под влиянием тиреоидных гормонов закладываются и формируются основные церебральные функции. Их дефицит на любом этапе формирования мозга может привести к задержке или остановке развития мозга, формированию дегенеративных изменений, которые ухудшают интеллектуальные и двигательные функции у человека. Но и после рождения ребенка значение тиреоидных гормонов в развитии головного мозга и становлении познавательных функций не уменьшается. Тиреоидные гормоны играют очень важную роль в течение первых 2-3 лет постна-тального развития [1, 2].
Таким образом, дефицит йода является доказанным фактором риска нарушения развития плода. Самое тяжелое последствие дефицита йода в перинатальном периоде — это эндемический кретинизм — крайняя степень задержки умственного и физического развития.
Контактная информация:
Трошина Екатерина Анатольевна, доктор медицинский наук, профессор, заведующая отделением профилактики и лечения йододефицитных заболеваний Эндокринологического научного центра Адрес: 117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11, тел. (495) 124-35-02 Статья поступила 20.03.2008 г., принята к печати 02.06.2008 г.
E.A. Troshina, N.M. Platonova
Scientific Center of Endocrinology
Iodine metabolism and prophylaxis of iodine-deficient diseases in children and adolescents
THE MAIN ASPECTS OF IODINE METABOLISM IN HUMAN ORGANISM, PHYSIOLOGICAL NEED IN THIS MICROELEMENT, PREVALENCE AND CRITERIA OF DIAGNOSIS OF IODINE-DEFICIENT DISEASES ARE PRESENTED IN THIS ARTICLE. THE MEASURES, ESSENTIAL TO THE IODINE-DEFICIENCY PROPHYLAXIS ARE DESCRIBED, AND POSSIBLE CHOICES OF COMPENSATION OF IODINE DEFICIENCY IN PROVISIONS, INCLUDING MILK FORMULAS, ARE DISCUSSED. RECOMMENDATIONS OF INTERNATIONAL EXPERT MEDICAL SOCIETIES, GIVING EVIDENCE OF PROPHYLAXIS OF THYROID GLAND DISEASES, RELATED WITH IODINE DEFICIENCY, ARE PRESENTED.
KEY WORDS: CHILDREN, IODINE, PROPHYLAXIS.
-e-
Є
Дефицит йода во время беременности пагубно отражается и на здоровье женщины. Физиологическим следствием гормональных изменений в организме во время беременности является значительная стимуляция функции щитовидной железы. При достаточном употреблении йода эта физиологическая адаптация будет легко достижима. Но в условиях дефицита йода резервные возможности щитовидной железы снижены, и увеличение продукции гормонов не всегда адекватно обеспечивает потребности организма. Поэтому, еще одним неблагоприятным последствием йодного дефицита является формирование у беременной диффузного или узлового зоба.
Хронический дефицит йода лежит в основе многих заболеваний щитовидной железы, нередко требующих хирургического вмешательства, у людей любого возраста и пола.
Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 150-250 мкг в сутки.
Обмен йода в организме человека
Основными природными источниками йода для человека являются продукты растительного и животного происхождения, питьевая вода, воздух. Геологические процессы привели к тому, что большая часть природных запасов йода сконцентрировалась в морской воде, а значительная часть суши и пресные воды обеднены йодом. Недостаток йода в почве приводит к снижению содержания йода в продуктах питания, в результате чего жители многих стран испытывают хронический дефицит данного микроэлемента.
В организм йод попадает как в неорганической, так и в органической форме. После приема внутрь почти весь йод всасывается в тонком кишечнике, поэтому можно говорить о его 100% биодоступности. В течение 2-х часов после всасывания он распределяется в межклеточном пространстве; накапливается в щитовидной железе, почках, желудке, молочных и слюнных железах. При этом концентрация йода в грудном молоке, слюне и желудочном соке в 30 раз выше его концентрации в плазме крови.
В желудочно-кишечном тракте органический «носитель» йода гидролизуется, и йод, связанный с аминокислотами, поступает в кровь. В крови йод циркулирует как в виде йодида, так и в связанном с белками состоянии. Концентрация йода в плазме крови при нормальном поступлении йода в организм составляет порядка 10-15 мкг/л. Около 2/3 поступившего в организм йода выводится почками (йод также может быть выведен молочными, слюнными и потовыми железами), остальная часть с кровью переносится в щитовидную железу [3, 4]. В щитовидную железу йод поступает только в неорганической форме. Хотя данные о концентрации йода в щитовидной железе колеблются в широких пределах, реальное значение этого показателя для человека 0,6 мг/г, а общее содержание йода — 12 мг в нормальной щитовидной железе массой 20 г.
Йод, поступивший в организм с пищей и водой, пополняет пул неорганического йода во внеклеточной жидкости (экстрацеллюлярный пул йода). Йод, попавший в организм через желудочно-кишечный тракт, составляет большую часть экстрацеллюлярного пула йода. Дополнительный пул неорганического экстраклеточного йода
пополняется из двух небольших «каналов»: в результате дейодирования гормонов щитовидной железы Т4 и Т3 как в тканях, так и в щитовидной железе, а также в результате выделения йода тиреоцитами. Общий экстрацеллюлярный пул йода составляет около 250 мкг. Основным депо йода является щитовидная железа. Ежедневно щитовидная железа при достаточном поступлении йода секретирует 90-110 мкг тироксина и 5-10 мкг трийодтиронина. Главным стимулятором синтеза и секреции тиреоидных гормонов является тиреот-ропный гормон гипофиза (ТТГ). Регуляция секреции ТТГ осуществляется при помощи механизма обратной связи и тесно связана с уровнем тироксина и трийодтиронина в крови. Обмен йода у здорового человека представлен на рис. 1.
Таким образом, для образования необходимого количества гормонов щитовидной железы требуется достаточное поступление йода в организм. Биосинтез и обмен тиреоидных гормонов складывается из нескольких этапов.
Фиксация йодидов крови в щитовидной железе Тиреоциты обладают уникальной способностью активно захватывать анионы йода из крови против градиента концентрации. Причем эта способность появляется у клеток уже на 10-12 неделе внутриутробного развития. Активный транспорт неорганического йода в щитовидную железу происходит при участии йодид/натриевого симпортера и АТФ и регулируется потребностью организма в йоде.
Процесс захвата йода фолликулами щитовидной железы состоит из 2-х стадий: энергозависимого (активного с помощью Na-K АТФ-азы) транспорта ионов йода из крови в эпителиальные клетки железы и ферментативного окисления (с участием тиреоидной пероксидазы) захваченных ионов йодида до молекулярного йода [5].
Биосинтез тиреоглобулина и его йодирование Тиреоглобулин, синтезируется в эндоплазматическом ретикулуме, откуда поступает в комплекс Гольджи и модифицируется, присоединяя сложные углеводные боковые цепи. ТГ содержит 115 остатков тирозина, что
Рис. 1. Обмен йода у здорового человека при его поступлении в количестве 500 мкг в сутки
Пул(резерв) йода 150 мкг
Тиреоидный пул йода (8000 мкг)
Ткани (печень, мышцы и др.)
желчь
485 мкг (моча)
Гормональный пул (600 мкг)
ЙОД — пища, вода, препараты 500 мкг
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 3
X
Щ
=;
составляет 3% массы всего белка и только 10% этих остатков тирозина подвергаются йодированию. Активированный тиреоидной пероксидазой йодид способен йодировать молекулу тирозина с образованием моной-одтирозина идийодтирозина.
Формирование йодтиронинов на молекуле тиреоглобулина Монойодтирозин и дийодтирозин под влиянием окислительных ферментов конденсируются с образованием Т3 (1 молекула монойодтирозина и 1 молекула дийодтирозина) и Т4 (2 молекулы дийодтирозина). В результате гидролиза тиреоглобулина высвобождаются Т3, Т4, свободные аминокислоты, а также монойодтирозин и дийодтирозин, которые подвергаются дейодированию под действием йодтирозиндейодиназы, которая выявляется в митохондриях и микросомах и является NADPH-зависимым флавопротеином. Освободившийся таким образом йод вновь используется щитовидной железой в биосинтезе тиреоидных гормонов.
Если активность йодтирозиндейодиназы снижается и не происходит дейодирование монойодтирозина и дийодтирозина, то они в избыточном количестве поступают в кровь и выделяются с мочой. Это приводит к отрицательному балансу йода в организме.
В крови поступившие из щитовидной железы Т3 и Т4 связываются с белками крови (тироксинсвязывающий глобулин, транстиретин или тироксинсвязывающий преальбумин и альбумин), которые и осуществляют транспортную функцию. При этом образующийся в печени тироксинсвязывающий глобулин является главным белком, связывающим тиреоидные гормоны в крови. Более 70% всех тиреоидных гормонов транспортируются этим белком.
Периферическое монодейодирование Т4 в Т3 и гТ3 осуществляется с помощью дейодиназ (дейодаз). При отщеплении атома йода в 5'-м положении (внешнее фенольное кольцо) Т4, образуется Т3, а в положении 5 (внутреннее фенольное кольцо) — реверсивный Т3. Путем периферического монодейодирования Т4 (в основном в печени и почках) образуется 80% Т3, продуцируемого в течение суток и 20% гормона секретируется в самой щитовидной железе.
Таблица 1. Суточная потребность человека в йоде (ВОЗ, 2007 г.)
Популяционные группы Суточная потребность, мкг/сут
Беременные 250
Кормящие 250
Женщины репродуктивного возраста (15-49 лет) 150
Дети до 2-х лет 90
Физиологическая потребность человека в йоде. Современные рекомендации международных организаций
Новейшие представления о роли йодного обеспечения в становлении здоровья ребенка позволили специалистам ведущих организаций, занимающихся вопросами питания человека, переосмыслить и переоценить рекомендации, касающиеся суточной потребности в йоде. В 2007 г. ВОЗ разработала новую версию нормативов обеспечения микронутриентами [6].
В таблице 1 приведены обновленные рекомендации, которые позволяют констатировать принципиально важное событие — осознание необходимости существенного увеличения ежедневного поступления йода, и, прежде всего, на пренатальном этапе развития ребенка и в возрасте до 2 лет. Для этого периода жизни рекомендуется пересмотр стандартов питания в сторону удвоения суточной дозы данного микроэлемента.
Йододефицитные заболевания
Йододефицитными заболеваниями называются все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате дефицита йода в питании, которые могут быть предотвращены при нормальном потреблении этого микроэлемента (табл. 2).
Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов щитовидной железы. Но, если дефицит йода сохраняет-
68
Таблица 2. Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001 г.)
Внутриутробный период Аборты Мертворождение Врожденные аномалии Повышение перинатальной смертности Повышение детской смертности Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие) Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость) Психомоторные нарушения
Новорожденные Неонатальный гипотиреоз
Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития
Взрослые Зоб и его осложнения Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Все возраста Зоб Гипотиреоз Нарушения когнитивной функции Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах
-е
-е-
Товар сертифицирован
X
Щ
=;
ся достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием йододефицитных заболеваний [4, 7].
По определению все йододефицитные заболевания могут быть предотвращены, тогда как изменения, вызванные нехваткой йода на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте, являются необратимыми и практически не поддаются лечению и реабилитации. Поэтому группы населения, которые в первую очередь подвергаются риску развития наиболее тяжелых йододефицитных заболеваний, требуют особого внимания. Такими группами максимального риска являются женщины в период беременности и грудного вскармливания, а также новорожденные и дети.
Современные эпидемиологические критерии для исследования дефицита йода в питании
Исследование экскреции йода с мочой В настоящее время экскреция йода с мочой рассматривается как основной эпидемиологический показатель, характеризующий йодную обеспеченность того или иного региона. С мочой выводится 80-90% потребляемого с пищей йода. Концентрация йода в разовой порции мочи хорошо коррелирует с уровнем йода в суточной моче и отражает поступление йода в организм непосредственно на момент исследования. Так как уровень йода в моче у конкретного лица меняется не только ежедневно, но и в течение дня, данные определения йода можно использовать только для оценки обеспеченности йодом популяции в целом. Этот метод пригоден только для эпидемиологических исследований. В связи с очень неравномерным распределением уровня йода в образцах мочи предпочтительнее оценивать медиану, а не среднее значение.
Определение концентрации йода в моче проводится в аккредитованных и сертифицированных лабораториях в разовой порции мочи церий-арсенитовым методом. Критерии оценки потребления йода населением, основанные на медиане концентрации йода в моче, представлены в таблице 3.
Выбор репрезентативной группы для оценки йодной обеспеченности популяции осуществляется при помощи кластерного исследования. Наиболее эффективными и обоснованными с практической точки зрения являются исследования на базе школ. При планировании и подготовке работы на основании списка всех школ данного региона тем или иным методом определяются 30 кластеров. В каждом кластере проводится исследование не
менее 30 детей, у которых собираются образцы мочи для анализа йода. Для стран с большим населением или имеющих на своей территории несколько различных экологических зон проводится несколько независимых исследований. Возможно применение и альтернативных методов (например, при проведении первичного обследования в школах регионов, не имеющих никаких данных о ситуации с йододефицитными заболеваниями; для географически неоднородных регионов и т.д.). При проведении эпидемиологических исследований основными считаются группы детей школьного возраста (8-10 лет) — основная группа, женщины детородного возраста (15-44 лет), а также новорожденные (при условии уже проведенного первичного скринингового исследования йодной обеспеченности в регионе).
Определение распространенности зоба в популяции Объем щитовидной железы, как правило, зависит от уровня поступления йода в организм. Однако изменение объема железы в ответ на изменившееся потребление йода происходит в течение нескольких лет. На степень увеличения щитовидной железы оказывают влияние выраженность йодного дефицита, длительность проживания в условиях нехватки йода, профилактические мероприятия, пол, возраст и т.д. Распространенность зоба отражает уровень потребления йода в предшествующие годы, а не на данный момент. Установление частоты зоба в популяции имеет определенное значение для оценки степени тяжести йодного дефицита, которая проводится до начала профилактических мероприятий [8].
В этом случае наиболее целесообразно определять частоту развития зоба у детей 8-10 лет. У детей в возрасте младше 8 лет при определении объема щитовидной железы возникают некоторые технические сложности, а у детей старшего возраста увеличение объема щитовидной железы может быть обусловлено началом пубертатного периода.
Для оценки степени увеличения щитовидной железы методом пальпации экспертами ВОЗ рекомендована следующая классификация (табл. 4).
Чувствительность и специфичность метода пальпации для оценки степени зоба довольно низкие. Поэтому для точного определения размеров и объема щитовидной железы в рамках эпидемиологического исследования рекомендуется проведение УЗИ. Объем щитовидной железы подсчитывается по формуле, в которой учитываются ширина (Ш), длина (Д) и толщина (Т) каждой доли
70
Таблица 3. Критерии оценки потребления йодом населения, основанные на медиане концентрации йода в моче у детей школьного возраста [7]
Медиана йодурии, мкг/л Потребление йода Эпидемиологическая ситуация в регионе
< 20 Недостаточное Тяжелый йодный дефицит
20-49 Недостаточное Йодный дефицит средней тяжести
50-99 Недостаточное Йодный дефицит легкой степени
100-199 Адекватное Нормальная йодная обеспеченность
200-299 Превышает норму Риск развития йодиндуцированного тиреотоксикоза
> 300 Избыточное Риск развития йодиндуцированного гипотиреоза, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы
Є
Таблица 4. Классификация зоба (ВОЗ, 2001 г.)
Степень Характеристика
0 Зоба нет (объем каждой доли не превышает объем дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого)
1 Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы
2 Зоб четко виден при нормальном положении шеи
(правой и левой), а также коэффициент поправки на эллипсоидность:
Vщж = [(Шпр X Дпр X Тпр) + (Шл X Дл X Тл)] X 0,479
У взрослых зоб диагностируется, если объем железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин. У ребенка объем щитовидной железы зависит от степени физического развития, поэтому перед исследованием измеряется рост и вес ребенка и по специальной шкале или по формуле вычисляется площадь поверхности тела. У детей объем щитовидной железы сопоставляется с нормативными показателями (в зависимости от площади поверхности тела; табл. 5). Представленные в таблице 5 показатели верхних пределов нормальных значений объема щитовидной железы базируются на результатах обследования детей, проживающих в йодообеспеченных регионах. Общепринятых стандартов для объема щитовидной железы у детей в настоящее время не существует, что вызывает определенные разногласия при трактовке результатов исследований. Вследствие этого при проведении эпидемиологических исследований экспертами ВОЗ рекомендовано определять наличие зоба у детей методом пальпации [10, 11].
Другие показатели, используемые для оценки йодной обеспеченности
В литературе можно встретить рекомендации о целесообразности определения концентрации ТТГ и тиреогло-булина для оценки степени тяжести йододефицитных заболеваний.
Концентрация ТТГ является важным индикатором для выявления неонатального гипотиреоза, но его эффективность как критерия йододефицитного заболевания в старших возрастных группах спорна. Причиной повышения ТТГ могут явиться заболевания щитовидной железы, прием ряда медикаментов и др. Кроме того, у взрослых из эндемичных районов уровень ТТГ может быть более низким, чем из йодообеспеченных, за счет формирования автономно функционирующей ткани щитовидной железы.
В таблице 6 суммированы все эпидемиологические критерии, в той или иной степени, используемые для оценки выраженности йодного дефицита.
Таким образом, чтобы судить об исходной тяжести дефицита йода, необходимо иметь как минимум два параметра. Как правило, это распространенность зоба в популяции и концентрация йода в моче [9]. Эпидемиологические исследования проводятся чаще всего в группе детей допубертатного возраста (8-10 лет), при необходимости группу расширяют до 7-12 лет. В том случае, если в регионе уже проводятся мероприятия по профилактике йододефицита, для оценки их эффективности достаточно оценивать уровень экскреции йода с мочой и учитывать число семей, использующих в питании йодированную соль.
Источники йода и методы профилактики его дефицита
Среди пищевых факторов, имеющих особое значение для здоровья человека, важнейшая роль принадлежит полноценному и регулярному снабжению его организма микронутриентами, в том числе минеральными веществами. Минеральные вещества относятся к незаменимым, жизненно необходимым компонентам пищи, выполняющим в организме важные физиологические функции. Организм человека не синтезирует микронут-риенты и должен получать их в готовом виде. Способность запасать микронутриенты впрок на сколько-нибудь долгий срок у человеческого организма отсутствует. Поэтому они должны поступать регулярно в полном наборе и количествах, соответствующих физиологическим потребностям человека.
Основным природным источником йода для человека являются продукты растительного и животного происхождения. Анализ химического состава пищевых продуктов, используемых в рационах населения РФ, по-
Таблица 5. Нормативы объема щитовидной железы (в мл) у детей в зависимости от пола и площади поверхности тела (ВОЗ, версии разных лет)
Пол ребенка Площадь поверхности тела, м2
0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7
Девочки
1997 [9] - 4,8 5,9 7,1 8,3 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,6
2001 [10] - 3,4 4,2 5,0 5,9 6,7 7,6 8,4 9,3 10,2 11,1
2003 [11] 2,56 2,91 3,32 3,79 4,32 4,92 5,61 6,40 7,29 8,32 -
Мальчики
1997 [9] - 4,7 5,3 6,0 7,0 8,0 9,3 10,7 12,2 14,0 15,8
2001 [10] - 3,3 3,8 4,2 5,0 5,7 6,6 7,6 8,6 9,9 11,2
2003 [11] 2,62 2,95 3,32 3,37 4,2 4,73 5,32 5,08 6,73 7,57 -
Примечание:
В таблице представлены показатели верхнего предела нормальных значений для объема щитовидной железы в мл (97 перцентиль) в расчете на площадь поверхности тела (ППТ), определяемую по формуле:
ППТ = Вес0425 X Рост0725 X 71,84 X 10-4, где вес в кг, рост в см.
О
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 3
Таблица 6. Эпидемиологические критерии оценки степени тяжести йододефицитных заболеваний
Индикаторы Популяция Степень тяжести йододефицитных заболеваний
легкая средняя тяжелая
Частота встречаемости зоба* Школьники 5,0-19,9% 20,0-29,9% > 30,0%
Объем щитовидной железы > 97 перцентиля** Школьники 5,0-19,9% 20,0-29,9% > 30,0%
Ренальная экскреция йода, мкг/л*** Школьники 50-99 20-49 < 20
ТТГ > 5 мЕд/л Новорожденные 3,0-19,9% 20,0-39,9% > 40,0%
Тиреоглобулин, нг/мл*** Дети/взрослые 10,0-19,9 20,0-39,9 > 40,0
Примечание:
* — наличие зоба определено методом пальпации;
** — объем щитовидной железы определен с помощью сонографии; *** — представлены медианные значения.
казывает, что наиболее богатыми источниками йода в питании являются морские продукты, содержание в которых этого микроэлемента достигает 800-1000 мкг/100 г (рыба, водоросли, морская капуста). Содержание йода в таких распространенных продуктах питания, как молоко, яйца, мясо, зерновые, овощи зависит от уровня йода в почве, и поэтому в йод — дефицитных районах они не могут служить источниками достаточного поступления этого микроэлемента в организм.
Возможность коррекции йодного дефицита с помощью пищевых продуктов характеризует перечень продуктов питания, являющихся носителями высоких концентраций йода. К ним относят йодированную соль и продукты, обогащенные йодом, в частности йодированный хлеб, молочно — кислые продукты, адаптированные молочные смеси для детей. В условиях, когда для устранения и профилактики дефицита эссенциальных микронутри-ентов у детей активно используется включение в рацион продуктов, обогащенных данными микронутриента-ми, молоко и кисломолочные продукты играют важную роль. Они идеально отвечают требованиям к созданию обогащенных продуктов питания — присутствуют в достаточных количествах в повседневном рационе питания и могут обогащаться без ухудшения органолептических свойств. При этом обогащение продуктов для детей должно обеспечивать 10-30% суточной потребности в этих нутриентах при употреблении 1 порции продукта и учитывать возможные негативные эффекты их передозировки, а также изменение органолептических свойств. Так, например, включение в рацион питания детей дошкольного и школьного возраста сбалансированных кисломолочных продуктов «Растишка», обогащенных важными микронутриентами (йодом, кальцием, витамином D; табл. 7) будет способствовать нормальному росту и развитию детского организма.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, базовым средством для массовой профилактики йододефицитных заболеваний является йодированная соль [12]. Однако существуют группы повышенного риска развития йододефицитных заболеваний, где количество потребляемого йода следует тщательно дозировать. Это дети, подростки, беременные и кормящие женщины. В данных группах наряду с употреблением йодированной соли используются лекарственные препараты с содержанием йода в необходимых дозировках.
После рождения ребенка значение тиреоидных гормонов в развитии его головного мозга и становлении познавательных функций не уменьшается; напротив, гормоны щитовидной железы играют очень важную роль в процессе дифференцировки нейронов, роста аксонов и дендритов, в формировании синапсов, глиогенеза, созревании гиппокампа и мозжечка (на протяжении всего первого года жизни), а также стимулируют миелиногенез и миелинизацию отростков нейроцитов (в течение 3 лет постнатального этапа развития).
Синтез достаточного количества тиреоидных гормонов и формирование депо йода в щитовидной железе новорожденного возможны только при поступлении 15 мкг йода на кг веса в сутки, а у недоношенных детей — 30 мкг на кг. Таким образом, для новорожденного ребенка адекватный уровень потребления йода составляет не менее 90 мкг с сутки. Оптимальным путем получения йода новорожденным является грудное молоко. Кормящая женщина в обязательном порядке должна получать ежедневно 200-250 мкг йода в виде лекарственного препарата. Это полностью обеспечит потребность в йоде и у ее ребенка и у нее самой и предотвратит все патологические состояния, которые возможны при некомпенсированном дефиците йода [13].
72
Таблица 7. Микронутриентный состав продуктов «Растишка»
Микронутриент Физиологическая потребность детей 4-6 лет Содержание микронутриентов на 100 г продукта Степень удовлетворения потребности, %
Йод, мкг 90 10,5 15
Кальций, мкг 900 180 20
Витамин D, МЕ 100 15 15
Є
Рис. 2. Потребность в йоде в различные периоды жизни
Потребность в йоде в пересчете на 1 кг массы тела в сутки значительно снижается с возрастом и если у новорожденного она составляет 15 мкг/кг и уменьшается почти в два раза к концу первого года жизни, то для взрослого человека эта величина находится на уровне 2-2,5 мкг/кг (рис. 2).
Для удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие нормы ежедневного потребления, предложенные экспертами ВОЗ и Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями в 2005 г. [14]:
• 90 мкг — для детей в возрасте 0-5 лет;
• 120 мкг — для детей школьного возраста (от 6-12 лет);
• 150 мкг — для подростков и взрослых в возрасте от 12 лет до 49 лет;
• 250 мкг — для беременных и кормящих женщин.
Профилактика йододефицитных заболеваний у новорожденных и детей грудного возраста По данным Национальной академии наук США, с учетом среднего количества молока, получаемого новорожденным (0,78 л/день), и средней концентрации йода в мо-
локе в странах с достаточным уровнем потребления йода (146 мкг/л), среднее количество йода, содержащегося в грудном молоке, составляет 114 мкг в сутки. Кроме того, изучение баланса йода в организме детей показало, что у шестимесячного младенца экскреция йода с мочой составляет 90 мкг в сутки. Исходя их этих данных, детям в возрасте до 2 лет рекомендовано 90 мкг йода в сутки.
В раннем детском возрасте единственным продуктом питания служит грудное материнское молоко. Поэтому кормящая мать, проживающая в условиях даже легкой нехватки йода и не получающая его дополнительно в соответствии с возросшей потребностью, не способна обеспечить этим микроэлементом своего ребенка.
Для младенцев, находящихся на грудном вскармливании, данный вопрос решается путем коррекции питания самой матери, в котором большое значение придается регулярному приему в период лактации фармакологических препаратов йода. Беременные и кормящие женщины должны получать препараты йода с тем, чтобы суммарное суточное потребление йода составляло 250 мкг.
Рекомендации для кормящих женщин рассчитаны с учетом потребности в йоде самих женщин, а также потери микроэлемента во время кормления грудью, концентрации йода в грудном молоке и ежедневного потребления грудного молока младенцами [5]. Концентрация йода в женском молоке значительно варьирует в различных странах — она зависит от употребления йодированной соли и не может служить критерием для оценки ситуации с обеспеченностью йодом в регионе. Основываясь на данных йодурии, можно предположить, что потребление йода у этой группы населения сегодня составляет от 50 до 100 мкг в день. Образующийся дефицит в 150-200 мкг йода должен покрываться за счет ежедневного приема либо монопрепаратов йода (в дозе 200 мкг), либо витаминно- минеральных комплексов, где йод содержится в основном в дозе 150 мкг. Рекомендации по употреблению йода для беременных и кормящих женщин в разных странах приведены в таблице 8.
73
Таблица 8. Рекомендуемые дозы йода (в мкг) для беременных и кормящих женщин, принятые в различных странах мира
Страна Австралия, 1990 г. Великобритания, 1991 г. Германия, Австрия ВОЗ, 2007 г. США/Канада, 2001 г.
Беременность 175 140 230 250 220
Лактация 200 140 260 250 290
Таблица 9. Индивидуальная йодная профилактика у детей первого года жизни йодидом калия (доза указана в мкг/сутки)
Возраст ребенка Грудное вскармливание Искусственное вскармливание
Мать получает 250 мкг йода в сутки Мать не получает препараты йода Содержание йода в смеси 10 мкг/100 мл Смесь не содержит йода*
0-6 мес - 90 - 90
6-12 мес - 90 25-50 мкг 100
Примечание:
* При использовании заменителя молока с недостаточным содержанием йода (< 9 мкг/100 мл готовой смеси) дополнительное введение йода в рацион ребенка проводится индивидуально, согласно рекомендациям специалистов.
О
О 6 12 18 24 5 10 15 20
мес мес мес мес лет лет лет лет
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 3
X
Щ
=;
Более серьезная проблема связана с коррекцией питания грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании. Для детей, не получающих материнское молоко с рождения либо после 3-6 мес жизни, единственными продуктами детского питания, которые могут обеспечить их необходимым количеством йода, остаются обогащенные микроэлементом искусственные молочные смеси (заменители женского молока) и каши на их основе.
В настоящее время на российском рынке все обогащенные йодом продукты детского питания представлены зарубежными фирмами-производителями. Количественный разброс содержания йода в продуктах детского питания чрезвычайно широк и колеблется от 33 до 170 мкг на литр готовой смеси.
В соответствии с последними рекомендациями, утвержденными ВОЗ и Международным советом по контролю за йод-дефицитными заболеваниями, содержание йода в смесях для доношенных детей должно составлять 100 мкг/л, а для недоношенных — 200 мкг/л. Таким образом, лишь около половины смесей по количеству йода соответствуют требованиям международных экспертных организаций [6, 14].
При выборе смеси родителям необходимо ориентироваться на сбалансированность ее состава по всем основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), витаминам, иным микроэлементам. Содержание йода обычно указывается на упаковке с заменителем грудного молока (в 100 г сухой смеси или в 100 мл готовой). Чтобы суточная доза вводимого со смесью йода соответствовала профилактической, его содержание в 100 мл готовой смеси должно составлять не менее 9-10 мкг, а в 100 г сухой — не менее 70 мкг.
Во втором полугодии жизни потребность в йоде несколько возрастает, а объем употребляемой смеси уменьшается. В связи с этим всем детям, находящимся на любых заменителях женского молока, во втором полугодии жизни необходимо дополнительное назначение йода в составе фармакологических таблетированных препаратов и/или продуктов прикорма (каши, натуральные продукты).
Если мать кормит грудью, а йодную профилактику по каким-либо причинам не получает, ребенок нуждается в ежедневном приеме не менее 90 мкг йода с самого рождения (табл. 9).
Пути профилактики йододефицита у детей в возрасте от 1 года до 2-х лет жизни
Дети в возрасте 7-24 мес могут получать йод через дополнительные продукты питания (докорм), обогащенные йодом. Как отмечалось выше, при условии адекватного обеспечения йодом организма беременной и кормящей женщины и грудного вскармливания хотя бы в течение первых 6 месяцев жизни, накопленного запаса йода в щитовидной железе ребенка достаточно для ее нормального функционирования до конца 2-го года жизни. В ином случае можно рекомендовать добавление 100 мкг йода (растертая в порошок таблетка йодида калия) в молоко или другую пищу ребенка.
Уровень содержания йода в соли при проведении массовых профилактических мероприятий соответствует потребностям взрослого человека, получающего от 4 до 10 г поваренной соли в сутки. У детей, особенно не до-
Таблица 10. Рекомендуемые дозы йода для детей, принятые в различных странах мира
Возраст мкг/сут
Австралия
0-6 мес 50
7-12 мес 50
1-3 года 70
4-7 лет 90
8-11 лет 120
Великобритания
0-3 мес 50
4-12 мес 60
1-3 года 70
7-10 лет 110
11-14 лет 130
Германия, Австрия
0-3 мес 40
4-12 мес 80
1-3 года 100
4-6 лет 120
7-9 лет 140
10-12 лет 180
Швейцария
0-3 мес 50
4-12 мес 50
1-3 года 90
4-6 лет 90
7-9 лет 120
10-12 лет 120
США, Канада
0-6 мес 110
7-12 мес 130
1-3 года 90
4-8 лет 90
9-13 лет 120
ВОЗ,2007
0-24 мес 90
6-12 лет 120
стигших трехлетнего возраста, потребность в натрии в несколько раз ниже, а потребность в йоде лишь ненамного меньше, чем у взрослых, и составляет 90 мкг в сутки [4, 5]. Поэтому количество йода, получаемого ребенком с поваренной солью, не может быть достаточным. Для восполнения дефицита этого микроэлемента в данной возрастной группе наряду с продуктами, обогащенным йодом (молочно-кислые продукты, каши) в обязательном порядке должны использоваться физиологические дозы йода в составе таблетированных препаратов йодида калия.
74
e
Пубертатный период
В период полового созревания функция щитовидной железы претерпевает определенные изменения, связанные с адаптацией к быстрому темпу роста и развития. В начале пубертатного периода происходит повышение уровня ТТГ с последующим повышением уровня Т4. Эти изменения являются физиологическими и направлены на поддержание высокого уровня обмена веществ. Рост объема щитовидной железы в этот период определяется не только стимулирующим влиянием ТТГ, но и другими факторами: усилением периферической конверсии Т4 в Т3, ускорением экскреции йода, увеличением синтеза тироксинсвязывающего глобулина. Кроме того, недостаточное поступление йода повышает чувствительность тиреоцитов к стимулирующему влиянию ТТГ.
В йододефицитных регионах процесс полового созревания нередко сопровождается формированием диффузного эутиреоидного зоба. Среди всех групп населения эндемический зоб с наибольшей частотой встречается именно у подростков, особенно у девочек.
Экспертами ВОЗ, а также в Австралии, Великобритании, Германии, Австрии, Швейцарии детям в возрасте старше 12 лет и подросткам рекомендуются такие же дозы йода, как и взрослым, — 150 мкг в сутки [5].
В период бурного роста и развития увеличивается потребность во многих микроэлементах и витаминах. Предпочтительным методом профилактики эндемического зоба у подростков можно считать назначение препаратов йодида калия или поливитаминов, содержащих физиологические дозы йода.
Для лечения эутиреоидного эндемического зоба у детей и подростков, как правило, достаточно назначение препаратов йода в физиологической дозе 150-200 мкг в день. Уменьшение и нормализация размеров щитовидной железы происходит обычно в течение полугода. При отсутствии эффекта через 6 месяцев лечения препаратами йода назначают терапию препаратами тироксина. В этом случае после нормализации размеров щитовидной железы тиреоидные гормоны отменяют и назначают пожизненный прием йода в поддерживающей дозе 100-150 мкг в сутки. Однако в каждом конкретном случае лечение проводится индивидуально. Рекомендации по употреблению йода у детей и подростков в разных странах мира приведены в таблице 10. Таким образом, йод является ключевым микронутриен-том, необходимым для нормального, в том числе, и нервно-психического развития ребенка. Для определения потребности в йоде необходимым условием является проведение эпидемиологических исследований с охватом репрезентативных групп населения: беременных, новорожденных, детей и подростков. Высокая частота йододефицитных заболеваний, как и недостаточное поступление йода с продуктами питания указывает на необходимость проведения профилактических мероприятий, таких как использование обогащенных продуктов (соль, молочные продукты) и препаратов йода. Это позволит существенно снизить риск развития не только йододефицитной патологии, но явится основной для нормального развития ребенка. Подтверждения этому получены во многих развитых странах мира, а также в тех регионах России, где вопросы профилактики йододе-фицита решаются на государственном уровне.
75
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шарапова О.В., Дедов И.И., Корсунский А.А. и др. Йододефицитные заболевания у детей в Российской Федерации // Вопросы современной педиатрии. — 2004. — Т. 3, № 3. — С. 8-14.
2. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage // Postgrad. Med. J. — 2001. — V. 77, № 906. — P. 217-220.
3. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Свириденко Н.Ю. Йододефицитные заболевания в Российской Федерации. Методическое пособие. — М., 1999. — С. 12-24.
4. (ерасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. — М., 2002. — С. 19-65.
5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. Пособие для врачей — М., 2004. — С. 6.
6. Untoro J., Mangasaryan N., de Benoist B., Darnton-Hill I. Reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children: programmatic recommendations // Public Health Nutrition. — 2007. — V. 10, № 12A. — Р 1527-1529.
7. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers. — Geneva: WHO. — 2001. — P. 7-9.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000-2005 гг.). — М., 2006. — С. 29.
9. Delange F., Benker G., Caron P. et al. Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency // Eur. J. Endocrinol. — 1997. — V. 136, № 2. — Р. 180-187.
10. Zimmermann M.B., Molinari L., Spehl M. et al. Toward a consensus on reference values for thyroid volume in iodine-replete schoolchildren: results of a workshop on inter-observer and inter-equipment variation in sonographic measurement of thyroid volume // Eur. J. Endocrinol. — 2001. V. 144, № 3. — Р 213-220.
11. Zimmermann M.B., Hess S.Y., Molinari L. et al. New reference values for thyroid volume by ultrasound in iodine-sufficient schoolchildren: a World Health Organization / Nutrition for Health and Development Iodine Deficiency Study Group Report // Am. J. Clin. Nutr. — 2004. — V. 79, № 2. — Р 231-237.
12. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Дефицит йода — угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы (национальный доклад). — М., 2006. — С. 36-53.
13. Bleichrodt N., Born M.A. Meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In: The damaged brain of iodine deficiency. Stambury J.B. (ed.). — New York: Cognizant Communication Corporation. — 1994. — Р. 195-200.
14. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lac-tating women and in children less than two years old: conclusions and recommendations. — Geneva: WHO. — 2005. — P 5-8.
-e-
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 3
