CC BY
65
УДК 616.37-002.4-089
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ, СЕКСТАФАГА И ЭНТЕРАЛЬНОЙ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
В. В. Грищук, С. А. Блинов
Введение
Заболеваемость острым панкреатитом за последние 15 лет значительно выросла и занимает второе-третье место в структуре неотложных хирургических заболеваний [1, 4, 5]. У 20—25% больных заболевание носит деструктивный характер и у 40—70% из них возникает инфицирование очагов панкрео-некроза [6, 7, 8]. Послеоперационная летальность при остром панкреатите достигает 17—35%, а при возникновении его инфекционных осложнений возрастает до 43—70% [2, 4, 9]. Рациональная антибиотикотерапия панкреонекроза в значительной мере уменьшила септические осложнения, но не привела к значительному снижению как самих осложнений, так и летальности при деструктивном панкреатите. Возникающие послеоперационные осложнения (прогрессирующий эндотоксикоз, полиорганная, иммунологическая и нутритивная недостаточность) резко снижают возможности традиционной комплексной терапии панкреонекроза. Продолжаются поиски новых методов лечения, обладающих выраженным антимикробным, антитоксическим и иммуностимулирующим действием. В последнее время получены хорошие результаты применения жидкого поливалентного пиобактериофага «Секстафаг» в лечении гнойно-некротических форм заболеваний кожи, подкожной жировой клетчатки, суставов и перитонита, которые позволили считать целесообразным применить пиобактериофаг для профилактики инфицирования деструктивного панкреатита и ле-
чения уже имеющихся инфекционных осложнений. Но многие аспекты этого вида лечения недостаточно разработаны, не оценена их эффективность в сочетании с энте-ральной нутритивной поддержкой и рациональным оперативным вмешательством.
Цель исследования — улучшить результаты комплексного лечения больных панкрео-некрозом с включением рациональной хирургической тактики, поливалентного пио-бактериофага «Секстафаг» и энтеральной нутритивной поддержки.
Материалы и методы
Больные панкреонекрозом разделены на две группы: основную и сравнения. Основная группа включала 49 больных, которым в комплексную терапию были включены секстафаг, энтеральная нутритивная поддержка и мини-инвазивные оперативные вмешательства. Группа сравнения (51 пациент) получала традиционное лечение. Из общего числа больных 40 были со стерильным панкреонекрозом и 60 — с инфицированным. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и характеру патологии.
Наличие инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, распространенность поражения и тяжесть органных изменений определялись на основании клинической картины, лабораторных данных (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЛИИ) и инструментальных (лапароскопия, ультразвуковое ис-
следование, компьютерная томография) методов диагностики.
Степень тяжести состояния больных определяли в динамике по шкале оценки тяжести физиологического состояния (ТФС) [4] и полиорганных нарушений по четырехбалльным критериям, наличию синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и синдрома полиорганной недостаточности.
Для идентификации возбудителей инфекции проведено 158 микробиологических исследований. Исследована также чувствительность патогенной микрофлоры к поливалентному пиобактериофагу «Секстафаг». Секстафаг обладает специфической способностью лизировать клетки бактерий стафилококков, стрептококков, эшерихий коли, синегнойной палочки, клебсиелл пневмонии, протея.
Комплексная консервативная терапия, проводимая в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), включала обезболивание, коррекцию гомеостаза, подавление ферментативной активности поджелудочной железы (антиферментные препараты и селективные блокаторы желудочной и панкреатической секреции), анти-биотикотерапию с целью профилактики возникновения гнойных осложнений при асептической форме панкреонекроза и подавления пиогенной инфекции при инфицированном панкреонекрозе, а также респираторную и раннюю энтеральную нутритив-ную поддержку. При развитии инфицирования некротизированных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки основным методом лечения панкреонекроза являлось оперативное вмешательство.
Фаготерапия начиналась во время операции и включала обкалывание зон некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в дозе от 20 до 60 мл. Повторное обкалывание проводилось при санационных программных лапаротомиях, выполняемых через 48—72 часа. Во время операции за связку Трейтца проводился кишечный зонд для декомпрессии тонкой кишки и энтерального
введения секстафага в дозе 20 мл 2 раза в сутки. Энтеральную нутритивную поддержку проводили согласно протоколам Урало-Сибирской ассоциации специалистов энте-рального и парентерального питания [3].
На операции в сальниковую сумку через отдельные проколы устанавливали микроир-ригаторные дренажи и проводили местный лаваж раствором секстафага в объеме 10 мл, разведенном в 0,9%-ном растворе хлорида натрия. Продолжительность курса лечения колебалась от 7 до 20 дней и зависела от динамики клинико-лабораторных показателей, выраженности признаков стихания гнойно-воспалительного процесса в тканях, появления грануляций. В обеих группах больным выполнены однотипные хирургические вмешательства. Санационные лапаротомии выполнены в основной группе у 12 (57, 1%) больных, а в группе сравнения - у 15 (65, 2%).
Результаты исследования
Хирургическое вмешательство при асептической форме панкреонекроза показано лишь при нарастании полиорганной недостаточности на фоне проводимой интенсивной терапии, распространенном поражении забрюшинного пространства и подозрении на раннее инфицирование некрозов, что подтверждается нарастанием проявлений ССВР, повышением уровня С-реактивного протеина, а также ежедневного УЗ мониторинга, периодической компьютерной томографии или контрольной релапароскопии.
Выявлена высокая чувствительность микрофлоры к секстафагу. Фаготерапия усиливала действие антибиотиков, коррекцию которых проводили после повторных исследований микрофлоры и ее антибиотикочув-ствительности. На фоне сочетанного применения секстафага и антибиотиков отмечено значительное уменьшение роста числа культур Staphylococcus spp. c 47,4 до 1,2%. В то же время отмечено несущественное увеличение
числа штаммов E. coli с 15,8 до 16,5%, Pseudomonas aeruginosa — с 10,5 до 14,1%, M. Morganii — c 5,3 до 7,1%. Обращает внимание появление новых микробных культур: Klebsiella spp. — в 12,9% случаев, Proteus spp. — в 11,8%, Acinetobacter spp. — в 5,9%, Enterobacter spp.— в 4,7%, Candida — в 1,2% случаев. Чувствительность микрофлоры ко всем антибиотикам после лечения секстафа-гом увеличивается.
При оценке эффективности применения секстафага в комплексном лечении больных панкреонекрозом, особенно при его инфицировании, установлено благоприятное течение заболевания с лучшими результатами в основной группе больных, чем в группе сравнения. Это выражалось в ограничении гнойно-некротического процесса, быстром стихании воспалительных проявлений, уменьшении гнойного отделяемого из сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, раннем появлении грануляций. Уже на 3—7-е сутки наступало значительное улучшение клинического состояния — проходили слабость, психоэмоциональные расстройства, бессонница, боли, нормализовалась температура тела. Парез кишечника ликвидировался на 3—5-е сутки после операции и начала лечения. Ни в одном случае мы не наблюдали осложнений, связанных с применением секстафага.
При оценке клинической эффективности применения секстафага в комплексном
лечении больных с панкреонекрозом исследовалась динамика гематологических и ряда биохимических показателей крови и ТФС.
Изучение гематологических и биохимических показателей крови на различных этапах послеоперационного периода у больных основной группы свидетельствует о значительных позитивных сдвигах снижения уровня воспалительного процесса и эндотокси-коза под влиянием комплексного лечения панкреонекроза с применением секстафага, в то время как в группе сравнения динамика снижения уровня маркеров ССВР была замедлена и не достигла нормы к 15—20-м суткам после операции
Показатели ТФС у пациентов основной группы нормализовались быстрее, чем у больных группы сравнения. Особенно ярко это проявилось на 15—20-е сутки послеоперационного периода.
Осложнения после операции наблюдались: в основной группе — у 21 (42,8%) больного, а в группе сравнения — у 44 (86,3%) больных. В структуре осложнений преобладали гнойно-воспалительные процессы. Летальность у больных обеих групп представлена в таблице 1.
Летальность в группе сравнения составила 39,2%, а в основной — 16,3%. Причиной смерти у всех больных явилась прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне сепсиса.
Таблица 1
Форма панкреонекроза Ограниченный процесс Распространенный процесс
Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения
Асептический (всего больных) n=8 n=9 n=10 n=13
Умерло 0 1 (11,1%) 0 5 (38,5%)
Инфицированный (всего больных) n=12 n=14 n=19 n=15
Умерло 0 4 (28,6%) 8 (42,1%) 10 (66,7%)
Всего умерших больных 0 5 (38,5%) 8 (27,6%) 15 (53,6%)
Послеоперационная летальность у больных с различными формами панкреонекроза
Выводы
1. Выявленная высокая чувствительность пиогенной микрофлоры к пиобактериофа-гам при инфицированном панкреонекрозе позволяет рекомендовать их в качестве компонента комплексного лечения как в асептической фазе, так и в фазе инфицирования с профилактической и лечебной целью для усиления действия антибиотиков.
2. Включение в комплекс лечения секста-фага и энтеральной нутритивной поддержки позволяет быстро локализовать очаг инфекционного процесса, снизить симптомы системного воспалительного ответа, полиорганной и системной недостаточности.
3. Комплексная терапия асептического и инфицированного панкреонекроза с применением щадящей хирургической тактики, энтеральной нутритивной поддержки и секстафага способствует улучшению результатов лечения этих пациентов, уменьшению количества послеоперационных осложнений и снижению летальности.
Библиографический список
1. Багненко С. Ф. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания/С. Ф. Багненко, А. Д. Толстой, В. Р. Гольцов/Материалы I конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».— М.: ГЕОС, 2005.— С. 84—85.
2. Заривчацкий М. Ф. Острый панкреатит/ М. Ф. Заривчацкий, С. А. Блинов//Пермь, 2002.— 103 с.
3. Луфт В. М. Энтеральное клиническое питание в интенсивной медицине: фармако-нутриентная характеристика и возможности дифференцированного выбора. Обзор литературы/В. М. Луфт//Клиническая анестезиология и реанимация.— 2007.— Т. 4.— № 5.— С. 1
4. Савельев В. С. Панкреонекрозы/В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич.— М.: ООО «МИА», 2008.— 264 с.
5. Урман М. Г. Травма живота/М. Г. Урман.— Пермь: ИПК «Звезда», 2003.— 259 с.
6. Buchler M. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection/M. Buchler, B. Gloor, C. A. Muller et al.//Ann. Surg.- 2000.- Vol. 232.- № 5— P. 619-626.
7. De Waele J. J. Fungal infections in patients with severe acute pancreatitis and the use of prophylactic therapy/J. J. De Waele, D. Vogelaers, S. Blot, F. Colardyn//Clin. Infect. Dis.- 2003.- Vol. 37.- № 2.-P. 208-213.
8. Micami Y. New strategy for acute necrotizing pancreatitis/^ Mikata, K. Tokeda, N. Omura// Rosz. Akad. Med. Bialymst.- 2005.-Vol. 50.- P. 101-105.
9. Whitcomb D. C. Clinical practice. Acute pancreatitis/D. C. Whitcomb/New Engl. J. Med.- 2006.- Vol. 354 (20).- P. 21422150.
V. V. Grishchuk, S. A. Blinov
COMPLEX TREATMENT OF PANCREONECROSIS USING RATIONAL SURGICAL TACTICS, SEXTAPHAGE
AND ENTERAL NUTRITIVE SUPPORT
Results of curing 100 patients with pancreonecrosis divided into two groups have been presented. The group of comparison (51 patients) had traditional surgical and conservative treatment. Patients of the main group were subjected to additional invasive operative intervention; polyvalent bacteriophage «Sextaphage» and enteral nutritive support. Application of additional medical complex permitted to reach faster localization of infectious process focus, decrease in systemic inflammatory response symptoms and multiple organ and systemic failure, reduction of the number of postoperative complications from 86,3 to 42,8% and lethality from 39,2 to 16,3%.
Keywords: pancreonecrosis, mini-invasive operations, sextaphage, enteral nutritive support, postoperative complications.
Контактная информация: Грищук Виктор Васильевич, зав. отделением экстренной хирургии МСЧ № 1 г. Перми; 614010, г. Пермь, бульвар Гагарина, 68.
тел. 8 (342) 248-06-24
Материал поступил в редакцию 12.01.2009
