CC BY
50
УДК 616.97-002-06-002.3-089 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Таблица 4
Отдаленные результаты лечения
Рецепторный статус Количество наблюдений Количество умерших Летальность(%)
Эр + Пр + Neu + 9 (2,2%) 0 0
Эр + Пр - Neu + 6 (1,46%) 2 33,3
Эр + Пр + Neu - 64 (15,6%) б 7,8
Эр + Пр - Neu - 55 (13,4%) 4 7,3
Эр - Пр - Neu - 162 (39,6%) 37 22,8
Эр - Пр + Neu- 7 (1,7%) 2 28
Эр - Пр - Neu + 31 (7,58%) 22 71
Эр - Пр + Neu- 3 (0,73%) 0 0
Примечание: Эр-, Пр - опухоли, негативные по рецептору эстрогенов, прогестерона, Эр+, Пр+ - опухоли, позитивные по рецептору эстрогенов, прогестерона, №и +/- - статус опухоли на экспрессию гена Нег-2-пеи.
Определение прогноза любого онкологического заболевания, включая и рак молочной железы, предполагает, по существу, идентификацию маркеров, которые в той или иной степени связаны с биологическими особенностями опухоли и позволяют прогнозировать развитие «естественной истории», подбирать оптимальную лечебную тактику и предсказывать ее эффективность.
заключение
Таким образом, если исходить из предпосылок, что в 58% случаев первичная и вторичная опухоли имеют различный фенотип по основным характеристикам опухолевого роста, то выбор оптимальной схемы лечения должен основываться на результате имму-ногистохимического обследования метастатической опухоли. Данный подход может принципиально изменить алгоритм и последовательность проводимого обследования и лечения. При проведении более прицельного, индивидуального лечения можно говорить о таргетном подходе в онкологии, что впоследствии, возможно, приведет к увеличению общей и безреци-дивной выживаемости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горбунова В. А., Артамонова Е. А., Багрова С. Г., Базин И. С. и др. Этюды химиотерапии. - М., 2006.
2. Ганцев Ш. Х. Рак молочной железы / Ш. Х. Ганцев, А. М. Ханов, С. М. Демидов, А. Г. Пухов, М. Г. Галеев, Э. А. Хари-пова. - М.: МИА, 2004. - 120 с.
3. Семиглазов В. Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы // Практическая онкология. -2000. - № 2. - С. 26-28.
4. Имянитов Е. Н. Молекулярная онкология. - Санкт-Петербург, 2008.
5. Аничков Н. М. Биологические и клинико-морфологические аспекты учения о метастазировании злокачественных опухолей // Мед. акад. журнал. - 2003. - V. 1. - P. 3-13.
8. Aitken S. J., Thomas J. S., Langdon S. P., Harrison D. J., Faratian D. Quantitative analysis of changes in ER, PR and HER2 expression in primary breast cancer and paired nodal metastases // Division of рathology, University of Edinburgh. Edinburgh. UK. - 2010. Jun. 21 (6). - P. 1254-1261. Epub. - 2009. - Oct. 25.
Поступила 26.09.2010
И. В. ГОЛИКОВ1, Ю. п. САВЧЕНКО1, Е. В. КУЕВДА1, В. Г. СЛАВИНСКИИ2
лечение деструктивного панкреатита при развитии гнойных осложнений
Кафедра общей хирургии Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
2Краевая клиническая больница № 1 им. С. В. Очаповского,
Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167, тел. +79189351760.
E-mail: elenakuevda@yandex.ru
Проведен анализ лечения 264 больных с панкреонекрозом в стадии гнойных осложнений «открытым» и «закрытым» методами.
Показано, что первоначально неадекватный выбор малоинвазивной тактики хирургического лечения и запоздалая конверсия в открытую операцию значительно повышают вероятность развития сепсиса и тяжелой полиорганной
недостаточности. При развитии гнойных осложнений панкреонекроза более целесообразно своевременное выполнение оментобурсопанкреатостомии с осуществлением программируемых санаций сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Однако предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения деструктивного панкреатита.
Ключевые слова: панкреонекроз, малоинвазивные методы лечения, лапаростома.
I. V. GOLIKOV1, Y. P. SAVCHENKO1, E. V. KUEVDA1, V. G. SLAVINSKIY2 TREATMENT OF PANCREONECROSIS WITH PURULENT COMPLICATIONS
1Faculty of the general surgery Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina st., 4;
2Regional clinical hospital 1 it. S. V. Ochapovskogo,
Russia, 350086, Krasnodar, May st., 167, tel. +79189351760. E-mail: elenakuevda@yandex.ru
There were 264 patients with purulent complications of pancreonecrosis. They were treated with the «opened» and the «closed» methods. It was demo-strated that the early «opened» method of treatment and the delayed conversion leed to the elevation of the death-rate of pancreonecrosis. But this method is prefered in the cases of extensive purulent complications of pancreonecrosis. In the other situation it will be usefull to choose the miniinvasive method.
Key words: pancreonecrosis, miniinvasive method of treatment, laparostomy.
Введение
Деструктивный панкреатит (ДП) является наиболее тяжелой патологией органов брюшной полости, причем сохраняется устойчивая тенденция к росту заболеваемости его осложненными формами [2, 4]. Трудности дифференциальной диагностики, тяжесть течения, сложность социальной и трудовой реабилитации больных, перенесших ДП, выдвигают диагностику, лечение и профилактику этого заболевания в ряд наиболее дискутабельных и сложных проблем современной медицины [1, 2, 4]. Течение болезни осложняется инфицированием очагов некроза ткани железы и парапанкреа-тической клетчатки. Данное осложнение обеспечивает высокую летальность - от 15% до 85% от общего числа больных этой формой панкреатита [3, 5].
Методы исследования
За 2007-2009 гг. в отделении гнойной хирургии ККБ № 1 им. С. В. Очаповского (клиника общей хирургии КГМУ) находилось на лечении 264 больных с диагнозом «деструктивный панкреатит в фазе гнойных осложнений». С момента инфицирования некроза ткани поджелудочной железы больные поступали в клинику из ЦРБ края (148 больных - 56,06%) и переводом из общехирургических отделений ККБ № 1 (116 больных - 43,93%). Установление преемственности и последовательности лечения различных стадий ДП осуществлялось с помощью созданного в 2009 г. регистра панкреонекроза и динамического контроля за больными.
В асептическую фазу ДП лечение включало анти-секреторную терапию (октреатид, сандостатин), профилактику нагноения (антибактериальную терапию цефалоспоринами Ш-М поколения в сочетании с препаратами метронидазола или карбапенемами), инфу-зионную терапию и энтеральную нутритивную поддержку (с постановкой эндоскопически питательного зонда в тонкую кишку дистальнее связки Трейца).
Хирургическое лечение на асептической стадии панкреатита нагноения включало малоинвазивные способы: лапароскопическую санацию и дренирование жидкостных скоплений под УЗ-контролем. Причем дренажи устанавливались на малый срок (от 1 до 3 дней), чтобы предотвращать инфицирование через
дренажный катетер. При развитии гнойной фазы течения процесса хирургическая часть лечения начиналась с «закрытого» метода - дренирования отграниченных жидкостных скоплений под УЗ- или рентгенологическим контролем.
Больным в тяжелом состоянии лечение проводилось в условиях специализированной реанимации, где осуществлялась интенсивная терапия с целенаправленным антибактериальным воздействием. В течение 10-14 дней осуществлялся ежедневный динамический ультразвуковой и рентгенологический контроль за состоянием полостей деструкции, при необходимости проводилась коррекция дренирования с заменой на дренажи большего диаметра.
При неэффективности двухнедельного «закрытого» метода лечения осуществлялся переход на «полузакрытый» или «открытый» способы лечения. Показаниями для этого перехода являлись: 1) крупные секвестры поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки размером более 3-4 см (подтвержденные УЗИ, КТ и фистулографией); 2) обширность поражения (пара-панкреатическая клетчатка, двустороннее поражение параколической клетчатки, парааортальные и парака-вальные затеки вплоть до малого таза); 3) нарастание признаков эндогенной интоксикации (гипертермия, лейкоцитоз, прокальцитониновый тест, гиперлактатемия, азотемия); 4) острые аррозивные, не поддающиеся консервативному гемостазу кровотечения; 5) разгерметизация гнойных очагов с развитием распространенного перитонита, перфорация желудка и тонкого кишечника.
«Полузакрытый» метод включал верхнесрединную лапаротомию, санацию сальниковой сумки, поперечное сквозное дренирование парапанкреатического пространства, причем дренаж слева или справа выводился внебрюшинно на поясницу. Укладка дренажа моделировалась с помощью армирования по рельефу сложных полостей (патент РФ от 20.02.2010 г. № 2381816). Санация с некрсеквестрэктомией забрюшинных клетчаточ-ных пространств (параколического, паранефрального, паракавальных, парааортальных) осуществлялась через одно- или двустороннюю люмботомию с оставлением сквозных проточных дренажей.
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
УДК 616.147.3-005.6-089 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
Невозможность одномоментной санации (из-за адгерентно фиксированных секвестров) требовала «открытого» метода лечения с формированием широкой оментобурсопанкреатостомы. При формировании стомы дополнительно поперечно рассекается левая (чаще) либо правая прямая мышца живота, края рассеченной связки подшиваются к краям кожи, что позволяет осуществлять хороший доступ почти ко всем отделам сальниковой сумки и обеспечить малую травматичность повторных ее санаций. В случаях, когда планировались длительные санации через люмботомный разрез, его превращали в люмбос-тому путем подшивания краев рассеченных мышц к коже. С 2009 г. при люмбостомии применены У.А.С. -повязки для санации гнойного экссудата, а при их замене через 48-72 часа осуществлялась этапная секвестрэктомия.
результаты и обсуждение
В 220 случаях (83,3% всех больных) хирургическое лечение начинали по «закрытому» методу. В 132 случаях (60%) такое лечение было успешным и достаточным. Однако в остальных 88 случаях (40%) данный метод, к сожалению, оказался неэффективным: продолжалось распространение гнойного расплавления ЗБК, сохранялись жидкостные недренированные образования из-за обширности поражения, прогрессировали клинико-лабораторные признаки воспаления, были крупные (более 4 см) секвестры. Поэтому была произведена конверсия в «полузакрытый» или «открытый» методы лечения в сроки до 14±3,2 дней. При первоначальном выборе «закрытого» метода лечения панкре-онекроза летальный исход наблюдался в 35 случаях (39,7% больных).
У 44 больных (16,7%) был применен сразу «полузакрытый» или «открытый» метод хирургического лечения, так как эти больные по различным причинам (трудности диагностики, подозрение на перфорацию полых органов) в ЦРБ были оперированы открыто. В этих случаях средний срок выполнения оментобурсо-
панкреатостомии составил 24,1±2,9 суток. Летальных исходов в этой группе было 26 (59%).
Общее количество умерших больных составило 61 (летальность - 23,1%). Основной причиной смерти явились сепсис и полиорганная дисфункция, обусловленные обширностью поражения и развитием гнилостных флегмон.
Выводы
Всем больным в фазе гнойных осложнений, которые на асептическом этапе течения болезни не были открыто оперированы, выполнен «закрытый» метод лечения, оказавшийся эффективным при использовании его с целью удаления жидкой части экссудата, снижения интоксикации, позволивший выиграть время для точной диагностики распространенности процесса. А в 132 случаях оказался эффективным для полного излечения больных, и только обширность поражения требовала конверсии. Ранние открытые операции в асептической стадии ДП диктовали необходимость продолжения «открытого» способа лечения.
Таким образом, по нашим данным, за последние годы отмечается обоснованная тенденция к малоинвазивному лечению ДП в фазе гнойных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малиновский Н. Н. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 4-8.
2. Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., Лаптев В. В. Панк-реонекроз (клиника, диагностика, лечение). - М., 1996. - 326 с.
3. Бойко В. В., Криворучко И. А., Шевченко Р. С. Острый панкреатит. Патофизиология и лечение. - Харьков: Торнадо, 2002. - 320 с.
4. Лобанов С. А., Степанов А. В., Лобанов А. С. Современные подходы к лечению острого панкреатита. - Чита, 2008. - 406 с.
5. Foitzik T. Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis // Ann. surg. - 1995. - V. 222 (2). - Р. 179-185.
Поступила 20.06.2010
н. И. ГЛУШКОВ1, А. К. ЖАНЕ2, С. В. ОПЕНЧЕНКО1
комплексная профилактика послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования,
Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41, тел. +7 (812) 446-19-54.
E-mail: AbdSurg@maps.spb.ru;
2Современный медицинский центр им. Х. М. Совмена — Клиника XXI века,
Россия, 385123, Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, а. Афипсип, ул. К. X. Жанэ, 5, тел.: +7 (87771) 6-2-92, 46-2-91, +7 (861) 272-59-11
Проведен анализ частоты послеоперационных венозных тромботических осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста. По данным аутопсии, частота тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей у пациентов общехирургического профиля в период с 2004 по 2009 год составила 4,8%. Послеоперационный тромбоз вен нижних конечностей при ультразвуковом триплексном сканировании выявлен у 18,9% больных.
Учитывая высокую частоту послеоперационных венозных тромботических осложнений, в комплексной профилактике применяли перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей интраоперационно и в дни постельного режима. Это позволило снизить число послеоперационных венозных тромбозов до 3,9%.
