CC BY
32ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
© А.Ю. Коновалов, 2010 УДК 616.89-008.441.44-08
Для корреспонденции
Коновалов Алексей Юрьевич - научный сотрудник Отдела
экологических и социальных проблем психического здоровья
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (499) 637-55-95
E-mail: aykonovalov@smtp.ru
А.Ю. Коновалов
Клинико-социальные характеристики и реабилитация лиц с суицидальными попытками в условиях многопрофильного соматического стационара
#
Clinical characteristics, social profiles and rehabilitation of persons with a history of attempted suicide in the setting of multiprofile somatic hospital
A.Yu. Konovalov
The basic clinical and social features of persons who have attempted suicide and were admitted for this reason to a multiprofile general somatic hospital are discussed. Presented are modes and methods of evaluation of mental health status, early diagnosis of psychic disorders, crisis intervention and rehabilitation of suicidal persons in the general somatic hospital setting. An algorithm of physicians' actions («postventional route») developed by the author and encompassing four basic strategies is suggested. Based on the findings obtained in this study organizational and prevention recommendations are generated for dealing with persons admitted to a general somatic hospital for attempted suicides.
Key words: suicidal behaviour, attempted suicides, crisis intervention, suicide postvention, prevention of suicides
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Рассматриваются основные клинические и социальные особенности лиц, совершивших суицидальные попытки и госпитализированных по этому поводу в многопрофильный общесоматический стационар. Представляются формы и методы оценки состояния психического здоровья, ранней диагностики психических расстройств, кризисной интервенции и реабилитации суицидентов в условиях общесоматического стационара. Предлагается разработанный автором алгоритм врачебных действий («поственционный маршрут»), включающий в себя 4 базисные стратегии. На основании полученных данных формулируются организационные и профилактические рекомендации по работе с лицами, поступающими в общесоматический стационар по поводу совершенных суицидальных попыток. Ключевые слова: суицидальное поведение, суицидальные попытки, кризисная интервенция, поственция суицидов, профилактика суицидов
Наиболее распространенной формой суицидального поведения, по данным отечественной и зарубежной литературы, является покушение на самоубийство. Так, на один завершенный суицид приходится от 10 до 20 незавершенных [2, 5, 12, 14]. Причины столь значительного разброса показателей обусловлены отсутствием реально действующей системы регистрации и учета покушений на самоубийство, что характерно для всех стран мира. Это подтверждается результатами проведенного под эгидой ВОЗ мультицентрового исследования, согласно которому только один из четырех случаев суицидальных попыток приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения - «феномен айсберга» [11]). При этом в большинстве таких случаев суициденты попадают по общемедицинским показаниям в соматические стационары, где им оказывается
16
#
А.Ю. Коновалов
кратковременная, преимущественно реанимационная помощь, после чего они выписываются без каких-либо рекомендаций в отношении необходимости дальнейшего наблюдения у психиатров или суицидологов. Сложившаяся ситуация приводит значительную часть пациентов к совершению повторных суицидальных действий, зачастую заканчивающихся фатальным исходом. Все это в полной мере относится и к нашей стране, отличающейся в последние годы неблагополучной суицидальной обстановкой [3].
Существующие литературные сведения по проблеме суицидального поведения в форме покушения на самоубийство базируются преимущественно на изучении тех или иных выборочных групп, что затрудняет их сопоставление [1, 4, 6, 8, 9, 10, 13]. Достаточно сказать, что последнее крупномасштабное исследование суицидальных попыток в нашей стране было проведено В.А. Тихоненко в 1981 г. [7]. На сегодняшний день продолжают оставаться недостаточно изученными макро- и микросоциальные факторы, способствующие возникновению суицидального поведения в форме покушения на самоубийство, нуждаются в уточнении сведения об их частоте в населении, состоянии психического здоровья лиц, совершивших суицидальные попытки. Остаются неразработанными методы ранней диагностики психических расстройств у суицидентов и подходы к их суицидологической реабилитации в условиях общемедицинских учреждений.
Таким образом, изучение суицидальных попыток и разработка методов реабилитации суицидентов в условиях общемедицинской практики представляют собой важную медико-социальную задачу, решение которой будет способствовать повышению эффективности профилактики повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на самоубийство.
Объектом исследования послужили 130 человек (86 женщин и 44 мужчины), совершивших покушение на самоубийство и госпитализированных по этому поводу в отделения Центральной районной больницы г. Химки (Московская область) в 2007-2008 гг. В качестве дополнительных материалов исследования были использованы данные из историй болезни и амбулаторных карт пациентов, а также сведения, полученные из их ближайшего микросоциального окружения (родственники, друзья, сослуживцы).
Сплошное клинико-эпидемиологическое и клини-ко-психопатологическое исследование позволило выявить клинически очерченные формы психических расстройств у 94% от общего числа суицидентов. Полученные результаты согласуются с последними данными ВОЗ (2007), согласно которым 90-95% лиц, совершивших суицидальные действия, страдают теми или иными психическими расстройствами.
Синдромологически почти у половины суицидентов (45,1%) выявлялись различные клинические варианты депрессивного синдрома. Наиболее частыми среди них были тревожная (17,2%) и тоскливая (16,5%) депрессии. С достоверно меньшей частотой (р<0,05) встречались психопатические (психопато-подобные), психотические и невротические синдромы (соответственно 20,5; 20,5 и 13,1 %). У мужчин, по сравнению с женщинами, был выше удельный вес психопатических и психопатоподобных синдромов, а у женщин - невротических и психотических (р<0,05).
В диагностическом отношении наиболее часто определялись расстройства, связанные со стрессом (27,9%), аффективные расстройства (22,1%) и шизофрения (19,7%). Достоверно ниже (р<0,05) оказался удельный вес расстройств личности -14,8%, а также расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (8,2%), и органических психических расстройств (5,7%). Вместе с тем у 53% суицидентов основное психическое заболевание было осложнено злоупотреблением алкоголем.
Исследование показало, что лишь 19,2% от общего количества суицидентов к моменту совершения покушения на самоубийство находились под психиатрическим диспансерным наблюдением и еще 13,1% - получали в прошлом консультативную помощь. Таким образом, в поле зрения психиатров находилось менее трети от общего количества лиц, совершивших покушение на самоубийство, а 67,7%, страдая теми или иными формами психических расстройств, не получали необходимой лечебно-профилактической помощи. Полученные данные свидетельствуют о низком уровне выявления лиц, страдающих психическими (прежде всего депрессивными) расстройствами, что ведет не только к утяжелению их психического состояния, но и к развитию суицидальных форм поведения.
Изучение социодемографических характеристик суицидентов показало, что большинство из них (69,2%) находились в молодом и среднем (до 40 лет) возрасте, а наибольшая часть (24,6%) - в возрасте 31-40 лет. Треть суицидентов (33%) имели законченное или незаконченное среднее, 44,6% - среднее специальное и 22,4% - высшее образование. Несмотря на то что преобладающее большинство суицидентов находились в трудоспособном возрасте, только 39,2% из них имели постоянную трудовую занятость, 24,6% были на момент обследования безработными, еще 36,2% не работали вследствие объективных причин (учащиеся, пенсионеры по возрасту, инвалиды по психическому либо соматическому заболеванию). Менее трети суицидентов (29,2%) состояли в браке, 32,2% - были разведены, 28,4% - никогда не вступали в брак. Почти у половины обследуемых (48,5%) отмечались конфликтные взаимоотношения в семье или на работе.
Российский психиатрический журнал № 5, 2010
17
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
#
Полученные данные свидетельствуют о том, что среди суицидентов высока доля лиц, испытывающих трудовую и семейную дезадаптацию. Особого внимания заслуживает тот факт, что около четверти от общего количества суицидентов были безработными. Это указывает на важную роль утраты работы в формировании суицидального поведения.
Исследование анамнестических сведений позволило выявить психопатологически отягощенную наследственность у 19,2% пациентов, а случаи суицидального поведения у родственников - у 14%. Лишь половина (51,5%) суицидентов выросли в полной семье, при этом 19,2% из них - в атмосфере систематической алкоголизации родителей и семейных скандалов. Лишь 29,2% больных получили гармоничный тип воспитания. Среди вариантов патологического воспитания преобладали гипоопе-ка и безнадзорность - 34,6%. У 14,6% суицидентов в детском возрасте имели место случаи девиантно-го поведения. Таким образом, психопатологически отягощенная наследственность, неблагополучная родительская семья и патологическое воспитание в детском возрасте являются факторами риска в отношении развития суицидального поведения.
Согласно современным представлениям, в качестве причин суицида рассматривается комплекс биологических, личностных и социально-средовых факторов. Что же касается реализации суицидальных намерений (суицидальных действий), то они происходят в результате воздействия так называемых стрессов личной жизни. В нашем исследовании ведущее место среди них заняли психотравмирую-щие ситуации в сфере внутрисемейных отношений -41,5% всех случаев. Далее следуют конфликты во внутриличностной сфере - 30%, при которых низкая самооценка, тягостные переживания больных обусловливали настолько высокую суицидальную готовность, что даже незначительный повод мог запустить процесс реализации суицидальных намерений. Третьей по частоте сферой суицидального конфликта (24,6% всех случаев) оказались витальные переживания в рамках психотических (преимущественно хронических) заболеваний, например, шизофрении. Полученные данные свидетельствуют о ведущей роли неблагополучных внутрисемейных отношений в качестве фактора, способствующего реализации суицидальных намерений.
Среди способов совершения суицидальных попыток преобладали отравления (46,9% всех случаев) и нанесение самоповреждений - 33,8%. Достоверно реже (р<0,05) встречались такие способы, как падение с высоты - 8,5%, самоповешение и падение под движущийся транспорт - по 4,6%. Способы совершения суицида среди мужчин и женщин существенных различий не имели, за исключением того, что у женщин относительно преобладала частота самоотравлений, а у мужчин - нанесения себе колото-рубленых ран (р<0,05).
Все суициденты были госпитализированы в отделения многопрофильного общемедицинского стационара по соматическим показаниям. При этом подавляющее число случаев (90%) квалифицировались как соматические последствия суицидальной попытки. В 6,2% наблюдениях при поступлении не были квалифицированы как следствие суицидальной попытки, в 1,5% - имела место госпитализация без общемедицинских показаний вследствие отказа от психиатрического освидетельствования. Кроме того, в 2,3 % случаев суицидальные попытки были совершены непосредственно в соматическом стационаре.
Терапевтическая тактика по отношению к суи-цидентам определялась их соматическим и психическим состоянием. После купирования угрожающих жизни соматических последствий суицида использовались специализированные медикаментозные (75,4%) и психотерапевтические (70,8%) методы купирования суицидального состояния. Спектр используемой фармакотерапии включал в себя транквилизаторы, антидепрессанты и (при наличии соответствующих показаний) нейролептики. Кризисная психотерапия осуществлялась как в индивидуальной (53,3%) форме, так и в форме семейной терапии (46,7%). В подавляющем большинстве случаев (93,5%) проводимая психотерапия сопровождалась психофармакотерапией, что соответствовало принципам комплексной кризисной интервенции. В результате проведенного лечения полная редукция суицидальной настроенности была достигнута у 41,5% пациентов, частичная -у 50,8%. Суицидальные намерения не потеряли своей актуальности у 7,7% больных.
Сложность продолжения специализированного наблюдения и лечения в условиях общесоматического стационара и динамически меняющийся характер психопатологических расстройств у суицидентов обусловливают необходимость незамедлительного начала поствентивных мероприятий. С этой целью нами был разработан алгоритм врачебных действий под названием «поственционный маршрут». Он включает в себя 4 направления:
1) перевод в психиатрическую больницу для лечения основного психического заболевания;
2) направление в психоневрологический диспансер для амбулаторного наблюдения и лечения
3) перевод в соответствующие отделения общесоматического стационара для продолжения лечения соматических последствий суицидальной попытки и имеющихся психических расстройств;
4) выписка домой с представлением профилактических рекомендаций самому суициденту и его родственникам.
По результатам нашего исследования, первый маршрут был применен в отношении 53,5% от общего числа суицидентов, второй - 31,8% , третий - 6,2% и четвертый - в отношении 8,5% суицидентов.
18
#
А.Ю. Коновалов
Следует особо отметить, что правовые вопросы при работе с суицидентами, особенно при принятии решения о переводе в психиатрическую больницу лиц, ранее не наблюдавшихся у психиатров, решались в соответствии с действующим законодательством РФ. Психиатрическое освидетельствование всех суицидентов проводилось в соответствии со ст. 23, ч. 4, и ст. 24, ч. 1 «Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». У всех переведенных в психиатрическую больницу суицидентов выявлялись признаки психического расстройства, которое обусловливало опасность совершения ими повторных аутоагрессивных действий.
В целом результаты исследования позволили прийти к выводу о том, что в целях повышения эффективности профилактики повторных суицидальных действий у лиц, совершивших покушение на само-
убийство и госпитализированных по этому поводу в общесоматические стационары, рекомендуется сразу же оказывать им комплексную антикризисную терапевтическую помощь. Для этого необходимо введение в штаты многопрофильных общемедицинских учреждений подготовленных в суицидологическом отношении врачей-психиатров, а также выделение «кризисных коек» для суицидентов на базе одного из отделений больницы. Кроме того, представляется необходимым наладить систему взаимодействия с психиатрическими и суицидологическими (при их наличии) службами. Такая система будет обеспечивать оказание суициденту полноценной суицидологической помощи в рамках его «поственционного маршрута». Реализация данных подходов способна повысить эффективность профилактики повторных суицидов и внести вклад в снижение частоты завершенных самоубийств в стране.
Литература
1. Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С. Предупреждение самоубийств: Изучение и проведение предупредительных мер. - М., 1980. - 164 с.
2. Ефремов В. С. Основы суицидологии. - СПб.: Диалект, 2004. - 480 с.
3. Положий Б.С. Суицидальная ситуация в современной России // Европейская декларация по охране психического здоровья. Проблемы и решения: Материалы науч.-практ. конф. Москва, 16 нояб. 2005 г. - М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2006. - С. 40-44.
4. Полетаева О.О, Курпатов А.В. Проблемы оказания помощи пациентам с суицидальным поведением // Современная психиатрия: теория и практика: Сборник. - СПб., 2002. -С. 233-236.
5. Самохвалов В.П. История души и эволюция помешательства. - Сургут: Северный Дом, 1999. - 286 с.
6. Рыбников В.Ю., Рыбникова И.Л. Эпидемиологический анализ и особенности самоубийств населения Санкт-Петербурга. V Клинические павловские чтения. «Кризисные состояния. Суицидальное поведение». - СПб., 2002. -Вып. 5. - С. 18-22.
7. Тихоненко В.А. Комплексная превенция суицидов // Тр. Моск. НИИ психиатрии МЗ РСФСР. - М., 1981.
8. Шустов Д.И. Аутоагрессия, суицид и алкоголизм. -М.: Когито-Центр, 2005.
9. Bertolote J.M. Suicide in the world: an epidemiological overview 1959-2000 // Suicide. An Unnecessary Death / Ed. D/ Wasserman. - London: Martin Dunitz, 2001. - P. 3-10.
10. Conwell Y., Pearson J.L. Suicidal behaviors in older adults // Am. J. Geriatr. Psychiat. - 2002. - Vol. 10 (4). - P. 359-361.
11. Diekstra R.F.W. The epidemiology of suicidal behavior: a review of three continents // World Health Stat. Q. - 1993. -Vol. 46, N 1. - P. 52-68.
12. KrugE.G.,DahlbergL.L.,MercyJ.A.etal.Self-directed violence // World Report on Violence and Health. - Geneva: World Health Organization, 2002. - P. 185-212.
13. Schernhammer E.S., Colditz G.A. Suicide rates among physicians: a quantitative and gender assessment (metaanalysis) // JAMA. - 2004. - Vol. 161. - P. 2295-2302.
14. Wasserman D., Mittendorfer-Rutz E, Rutz W. et al. Suicide prevention in Europe - The WHO monitoring surveys of national suicide prevention programmes and strategies. - World Health Organization, 2002.
19
