CC BY
152
УДК 616.89-008.441.44
АСПЕКТЫ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ПСИХИАТРИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
С.В.ВАУЛИН*
Суицидальное поведение - одна из актуальных проблем современной психиатрии. В работе рассматриваются особенности оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара, проводится анализ ошибок и трудностей диагностики и терапии суицидального поведения. Полученные результаты позволят совершенствовать и оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия пациентам с психическими расстройствами, сопровождающимися суицидальным поведением.
Ключевые слова: суицидальные попытки, суицидальное поведение, суицидальный риск.
До начала 80-х годов двадцатого века, изучение суицидального поведения в отечественной психиатрии не носило систематизированного и интенсивного характера [1], а появлявшиеся единичные научно-исследовательские работы были малодоступны. Реформирование психиатрической помощи в Российской Федерации подразумевало развитие суицидологической службы, открытие кризисных стационаров, отделений «телефона доверия», кабинетов социально-психологической помощи и т.д. Однако последствия мирового экономического кризиса не только не позволили довести начатое дело до конца, но и в части регионов привели к закрытию службы «Телефона-доверия». Специалисты, работающие с суицидентами, так и не смогли получить суицидологической подготовки, не разработано национальное руководство по суицидологии и стандарты оказания помощи лицам, находящимся в суицидоопасных состояниях.
По мнению Б. А. Казаковцева, несмотря на то, что стационарной помощи посвящены более половины статей Закона о психиатрической помощи, в настоящее время практически исключены из исследований вопросы помощи в психиатрических стационарах. Учитывая, что данный вид специализированной помощи населению сопряжен с определенной спецификой, в том числе неблагоприятным влиянием изоляции от общества и необходимостью более длительных сроков госпитализации в психиатрических отделениях, по сравнению с соматическими стационарами, пребывание лиц, страдающих психическими расстройствами должно проводиться в наиболее возможно дифференцированных условиях, связанных с внутрибольничными ограничениями [2].
Данные тезисы сохраняют свою значимость и при организации суицидологической помощи в госпитальных условиях, которой до настоящего времени уделяется недостаточно внимания. Именно в условиях психиатрического стационара оказывается помощь пациентам, обнаруживающим наиболее высокий суицидальный риск. При этом врач-психиатр стационара испытывает не меньшие, чем в амбулаторном звене сложности по курации суицидентов. Широкий диапазон психических расстройств, выявляемый у суицидентов, а также большой удельный вес пациентов с высоким суицидальным риском именно в психиатрическом стационаре, требует от специалистов не только высокой квалификации, но и специальной суицидологической подготовки. Обсуждение этой тематики приобретает все большую актуальность на фоне роста распространенности психических, в том числе депрессивных расстройств, болезней зависимости, увеличения удельного веса первичной стрессогенной психопатологии, которые имеют патогенетическую связь с развитием суицидального поведения.
В руководстве ОоШпеу Я. Б. «Предупреждение суицидов» сообщается, что процесс деинституционализации повышает уровень случаев самоубийств. В период с 1960 по 1995 гг., в странах, где было сокращено число койко-мест, значительно возросло количество суицидов. При этом автор не призывает к возврату к старой системе оказания психиатрической помощи. Он обращает внимание на обеспечение необходимых условий для ее оказания лицам с суицидальным поведением, выписываемым в сообщество при отсутствии в нем адекватных форм помощи. Потребность оптимизации оказания психиатрической, в том числе суицидологической помощи в современных экономических условиях, в соответствие с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», диктует необходи-
* ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», г. Смоленск, 214019, Смоленск, ул. Крупской 28, кафедра неврологии и психиатрии ФПК и ППС, тел.: 8 (4812) 42-72-37, факс 8 (4812) 42-72-35, е-шаП: sv_vaulin@mail.ru
мость определения критериев госпитализации, сроков выписки, принципов назначения терапии и проведения реабилитационных мероприятий суицидентам [5].
Оказание стационарной психиатрической помощи сопряжено с ее определенной спецификой. Наряду с этим следует констатировать происходящие изменения в концептуальных подходах к ее оказанию с переходом от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной (полипрофессиональной) модели.
Цель исследования — разработка психосоциальных и лечебно-профилактических мероприятий для создания более действенных методов превенции самоубийств и покушений на самоубийство, обусловленных психическими расстройствами.
Материалы и методы исследования. За 2005-2009 гг. в условиях областного государственного учреждения здравоохранения «Смоленская областная клиническая психиатрическая больница» обследовано 317 лиц, госпитализированных в связи с совершенной суицидальной попыткой.
Диагностика психических расстройств у пациентов, проводилось на основании комплексного психолого-психиатрического обследования. Оценка психического статуса суицидентов проводилась как в постсуицидальном периоде, так и при реконструкции клинической картины пресуицидального периода (с момента возникновения суицидальных мыслей до их реализации).
Для выделения критериев суицидальной опасности у пациентов с депрессивными расстройствами, а также решения задач дифференцированного подхода к тактике и стратегии суицидологической помощи, в том числе вопросов необходимости госпитализации в психиатрический стационар, объема фармакологической, психотерапевтической и социальной помощи были выделены группы суицидентов, различающиеся по степени серьезности суицидальной попытки.
Для решения поставленных задач нами было проанализировано 864 истории болезни пациентов, госпитализированных в психиатрический стационар по поводу совершенной суицидальной попытки.
Для удобства анализа качества и особенностей оказания суицидологической помощи, а также последовательности изложения полученных результатов нами были выделены этапы оказания суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара: догоспитальный этап, этап процедуры госпитализации в приемном покое, этап клинической диагностики в психиатрическом отделении, этап курации и этап выписки из стационара.
На каждом из выделенных нами этапов решаются различные организационные, диагностические и терапевтические задачи. Начиная с момента принятия решения о госпитализации и до выписки из психиатрического стационара, проводится непрерывная достаточно трудоемкая работа по психотерапевтическому сопровождению и социально-психологической поддержке установлению комплайенса, в том числе с ближайшим окружением суицидента, обеспечивается его безопасность.
Для решения одной из задач нашего исследования, заключавшейся в выявлении причин, снижающих эффективность суицидологической помощи, были рассмотрены особенности диагностики, курации и терапии суицидоопасных состояний в условиях психиатрического стационара. Это позволило определить факторы, влияющие на своевременную диагностику суицидального поведения и оценку суицидального риска, как на момент госпитализации, так и во время стационарного лечения, обозначить ошибки, допущенные врачами-психиатрами при оказании суицидологической помощи, а также сформулировать предложения по предупреждению суицидов.
На основе полученных данных проведен статистический анализ. Для автоматизации расчетов использовались электронные таблицы программы Microsoft Office EXCEL.
Результаты и их обсуждение. Догоспитальный этап суицидологической помощи. Этап начинается с момента психиатрического освидетельствования суицидента до его поступления в приемное отделение психиатрического стационара. В большинстве случаев принятие решения о психиатрическом освидетельствовании и необходимости госпитализации осуществляется врачом-психиатром специализированной бригады станции скорой медицинской помощи (ССМП). В других случаях эта процедура проводится участковым врачом-психиатром психоневрологического диспансера. Лишь в единичных случаях пациенты самостоятельно обращаются в приемный покой психиатрической больницы, либо доставляются туда родственниками.
С учетом того, что в нашей работе обсуждаются вопросы госпитальной суицидологической помощи, остановимся только на тех аспектах обсуждаемого этапа, которые непосредственно влияют на ее качество.
При принятии решения о психиатрическом освидетельствовании и госпитализации врач руководствуется положениями Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В случаях, когда суициденты отказываются от психиатрической помощи, то в соответствии со статьей 29-а Закона (непосредственная опасность для себя, то есть суицидальное поведение) принимается решение о недобровольной госпитализации. Очень важным моментом, для последующего оформления такой госпитализации, является сбор врачом-психиатром достоверной информации о суицидальном поведении пациента и отражение его в медицинской документации. При этом специалист должен подробно описывать суицидальные высказывания больного, его отношение к совершенной суицидальной попытке. Доказательствами намерений суицидента может служить также письменная продукция в виде прощальных (посмертных) записок, свидетельства о высказываниях и приготовлениях к суицидальному акту, полученные от близкого окружения, собственно сами последствия суицидальной попытки (ранения, ушибы, переломы, странгуляционная борозда). Отсутствие достоверной информации может привести к принятию неверного решения, которое повлечет за собой осложнения не только медицинского, но и юридического, социального, экономического характера.
Анализ оформления сопроводительных листов ССМП показал, что более чем в половине случаев (56,2%) врачи-психиатры формально констатируют суицидальную попытку, не затрудняя себя даже указанием способа, каким она была совершена. Еще чаще обнаруживается отсутствие оценки суицидального статуса (60,6%), не описывается динамика развития суицидального поведения (64,4%). Зачастую игнорируется суицидальный анамнез (16,7%): совершались ли ранее пациентом суицидальные попытки, встречались ли они у близких родственников, не находился ли суицидент под влиянием события самоубийства, о котором он узнал из средств массовой информации. В случаях лекарственных отравлений не указываются препараты, избранные в качестве отравляющего вещества. В документации врачи иногда ограничиваются записью «отравление таблетками». Парадоксальным выглядит факт, когда в последующем врач стационара назначает те же препараты, с помощью которых пациент накануне пытался покончить с собой.
При оценке психического статуса как на догоспитальном этапе, так и в момент процедуры госпитализации нами были определены объективные трудности, влияющие на качество оценки суицидального статуса и риска самоубийства. К ним были отнесены в первую очередь наличие алкогольного опьянения у суицидента (20,5%), и состояния, связанные с последствиями интоксикации, как правило, после приема психотропных лекарственных средств. Среди диагностических сложностей врачи также указывали на наличие социальной изоляции пациента и его запущенность, а также феномен постепенного формирования критики к совершенной суицидальной попытке. Лишь в отдельных случаях (4,7%) при госпитализации встречался так называемый «санирующий» вариант постсуицидального состояния, когда после совершенной попытки самоубийства больной осознавал или, по крайней мере, утверждал о нецелесообразности избранного им способа разрешения кризисной ситуации. В этих ситуациях при оценке суицидального риска врачи, как правило, ориентировались на особенности суицидального покушения (принятие мер по сокрытию самоубийства, серьезность намерений лишить себя жизни, тяжесть соматических последствий суицидального акта) для определения дальнейшей тактики ведения таких пациентов.
При транспортировке в психиатрический стационар суици-дентам оказывалась неотложная медицинская помощь: купирование психомоторного возбуждения, ажитации, выраженной тревоги, что также не в полной мере отражалось в сопроводительных талонах, заполняемых врачами-психиатрами ССМП. Здесь же должны были указываться ограничительные меры, предпринимаемые для безопасной транспортировки больного в психиатрический стационар. Грамотность и правильность описанных действий в последующем может усложнять оценку состояния больного на последующем этапе и заметно влиять на сотрудничество с пациентом, для которого факт госпитализации в психиатрическое учреждение может носить вторичный суицидогенный характер [4].
Этап процедуры госпитализации в психиатрический стационар. Этап длится с момента поступления в приемный покой больницы до осмотра пациента лечащим врачом психиатрического отделения. Его содержание предопределяет повторное психиатрическое освидетельствование, которое проходит суицидент. В ходе него пациент либо подписывает добровольное согласие на лечение, либо, при отказе от него, в соответствии с Законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», решается вопрос о его госпитализации в недобровольном порядке (статья 29). Врач-психиатр, с учетом клинических показаний и вышеуказанных диагностических сложностей, принимает решение об условиях госпитализации, надзора за суицидентом (наблюдательная палата, индивидуальный пост и т.д.), делает необходимые лекарственные назначения. В отдельных случаях, при высоком риске совершения повторных суицидальных актов, больных ограничивают при помощи специальных средств, о чем в обязательном порядке необходимо указывать в медицинской документации.
Описываемый этап оказался одним из слабых звеньев в оказании качественной суицидологической помощи в психиатрическом стационаре в тех случаях, когда суицидент поступал в ночное время, а также выходные и праздничные дни. Это связано с тем, что пациенты довольно длительный промежуток времени оставались на попечении дежурного медицинского персонала, не получали дифференцированной фармакотерапии и квалифицированного психотерапевтического сопровождения, а также продолжительное время могли находиться в ограничительных условиях. Последствиями такой ситуации являлись не только снижение доверия к врачу-психиатру, медицинскому персоналу стационара и комплайенса в целом, но и возникновение желаний у больных диссимулировать свое суицидальное поведение, отказываться от специализированной психиатрической помощи, что, в конечном итоге, стигматизирует всю психиатрическую службу и создает о ней негативные представления.
Отсутствие клинических рекомендаций по оценке суицидального риска для решения вопросов о необходимости госпитализации в психиатрический стационар с одной стороны позволяет врачу-психиатру соблюдать формальную сторону Закона о психиатрической помощи, в частности воспринимать любое аутоагрес-сивное поведение как состояние, непосредственно представляющее опасность для жизни пациента. Это требует применения принудительных мер медицинского характера, то есть недобровольной госпитализации в психиатрический стационар. С другой стороны, в большинстве случаев это касается так называемых пограничных психических расстройств, суицидальное поведение, как правило, ситуационно обусловлено и носит транзиторный, неустойчивый характер. Таким образом, суицидальные проявления не представляют непосредственной угрозы для жизни и здоровья пациентов. Применение в таких случаях радикальных ограничительных мер в рамках недобровольной госпитализации лишь усугубляет их психическое состояние и дискредитирует медицинское вмешательство. Кроме того, имеется еще один аспект указанной проблемы, который касается правовой защищенности врача-психиатра. Он возникает при совершении больным повторных суицидальных действий. Анализ процедуры поступлений в психиатрическую больницу показал, что в тех ситуациях, когда не обнаруживались тяжелые психические расстройства, но прогнозирование рецидива суицидального поведения при психиатрическом освидетельствовании в приемном покое было затруднительным, принималось решение о недобровольной госпитализации.
Рассмотрим рейтинг критериев, на которые опирались врачи приемного отделения психиатрической больницы при госпитализации суицидентов (рис.1).
Стойкие суицидальные намерения Повторная суицидальная попытка (СП) Отсутствие критики к совершенной СП Серьезность медицинских последствий СП Серьезность намерений при совершении СП Факт учета в ПНД Психотический уровень расстройств
0 1 2 3 4 5 6 7
Рис.1. Рейтинг критериев госпитализации, применяемых врачами приемного отделения психиатрической больницы.
Как видно из графика, в первую очередь при решении вопроса о необходимости госпитализации в психиатрический стационар врачи ориентируются на наличие суицидальных намерений, которые носили стойкий и затяжной характер. Нередко такие больные открыто заявляют, что «все равно покончат с собой», «никто их не остановит» или «ничто им не помешает» совершить самоубийство в больнице, пытаются совершить суицидальную попытку на глазах у медицинского персонала. На втором месте оказался выбор критерия «психотический уровень расстройств», который, как правило, является прямым показанием для госпитализации, так как зачастую подразумевает непосредственную опасность больного для себя и окружающих (статья 29-а Закона). На третьем месте специалисты называют факт отсутствия у пациента критического отношения к совершенной попытке самоубийства, что наряду с вышеуказанными критериями позволяет определить такое состояние как суицидально-фиксированный постсуицидальный период. Далее перечисляются такие критерии как серьезность суицидальных намерений при совершении суицидального акта, а также повторно осуществленная суицидальная попытка, которые можно назвать относительными показаниями. Анализ медицинской документации и сопоставление его с данными полученными в последующем у суици-дентов и их родственников показало, что серьезность суицидальных намерений это достаточно субъективный критерий. С одной стороны, суицидент при демонстративно-шантажном характере суицидальной попытки, в случае неразрешенного конфликта, спекулирует «серьезностью» своих намерений, утверждая, что «другого пути, кроме ухода из жизни для него нет». Тем самым усиливает свою позицию в сторону положительного для него исхода разрешения кризисной ситуации. С другой стороны, врач, пытаясь объективизировать серьезность суицидальных намерений, основывается на косвенных доказательствах: наличие демонстративности или сокрытие приготовлений к покушению на самоубийство, тщательное планирование суицидального акта, а также уже указанная ранее тяжесть медицинских последствий суицидальной попытки. Факт нахождения на учете в психоневрологическом диспансере врачи расположили на последнем месте. Этому есть несколько объяснений. Во-первых, суицидальное поведение встречается не только у лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами. Во-вторых, психические заболевания могут манифестировать с суицидальных проявлений. И, наконец, в-третьих, врачи-психиатры одинаково насторожены в плане суицидального риска ко всем пациентам (в том числе с пограничными психическими расстройствами), несмотря на то, что по статистике лица, страдающие психическими заболеваниями, погибают от самоубийств чаще.
Для сравнения с полученными результатами приведем показания к госпитализации больного, изложенные в руководстве по психиатрии Р. Шейдера. Среди них автор указывал социальную изоляцию (особенно - потерю связи с близкими и друзьями), отсутствие доверительных отношений с психотерапевтом или сохраняющиеся, несмотря на его вмешательство, мысли о самоубийстве при теплых отношениях со стороны близких или благоприятных изменениях жизненных обстоятельств. Сюда же были отнесены: наличие четкого плана самоубийства, убеждение, что самоубийство - единственный выход, попытки самоубийства в анамнезе, особенно недавняя серьезная спланированная попытка. Среди психических расстройств автор называет психозы, особенно с галлюцинациями, требующими покончить с собой или предлагающими воссоединиться с умершим, а также депрессию, особенно с идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда [3].
Как видим, здесь есть много общего со сложившейся в отечественной психиатрии практикой. Однако следует отметить, что в наших психиатрических стационарах обнаруживается недостаточное внимание и ориентированность на социально-психологические аспекты диагностики суицидального риска. Предполагается, что именно на этом этапе необходимо начинать непосредственное оказание собственно суицидологической помощи. В процессе общения с больным, используя анамнестические данные, врач должен проводить психотерапевтическую беседу с опорой на мобилизацию антисуицидальных (по А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко) факторов. К сожалению, врачи приемного покоя больницы использовали их произвольно и не в полной мере в 73% случаев.
Этап клинической диагностики при поступлении в психиатрическое отделение. Этап начинается с момента поступле-
ния суицидента в отделение до начала осуществления терапевтических мероприятий и мер социально-психологической поддержки. При этом клиническая диагностика, а также выявление признаков суицидального риска на данном этапе носит комплексный, основанный на объективных критериях характер. Обязательным условием для правильной оценки степени суицидального риска, как показал анализ госпитальных случаев суицидального поведения, является тщательное изучение анамнеза и катамнестических сведений, позволяющих учитывать индивидуальные предиспози-ционные суицидогенные факторы, которые в 68,8% случаев врачи не описывают в историях болезни. Совокупность выявленных клинических симптомов и предиспозиционных особенностей (рис.2) позволяют не только в значительной мере повысить качество диагностики суицидального поведения, но и прогнозировать его дальнейшую динамику - редукцию или рецидив.
Одним из существенных вопросов требующих детального разбора на описываемом этапе является оформление медицинской документации в судебные органы при необходимости недобровольной госпитализации и лечения. Анализ госпитализаций в Смоленскую областную клиническую психиатрическую больницу лиц, совершивших суицидальную попытку, показал, что за изучаемый период принудительно госпитализировалось 194 человека (61,2%). При этом принудительные меры на момент госпитализации, по мнению врачей приемного отделения, требовались для 66,7% от всех мужчин и в половине случаев (55,1%) у женщин. В течение двух суток с момента поступления в стационар, то есть до направления необходимой для недобровольной госпитализации документации в суд, 110 пациентов (34,7%) изменили свое отношении к факту госпитализации и дали свое согласие на лечение. У 9 человек (2,8%) за это время психическое состояние улучшилось и не потребовало дальнейшего пребывания в больнице. Эти случаи были обусловлены острой реакцией на стресс и в связи с выраженностью аффективного заряда переживаний, невозможностью контролировать свое поведение и высоким риском суицидального поведения на момент госпитализации, с последующей достаточно быстрой редукцией этих расстройств, нуждались в кратковременном клиническом наблюдении. В ходе судебного разбирательства было отклонено 7 заявлений (2,3%) о необходимости недобровольного лечения. В конечном итоге, принудительные меры потребовались для 68 суицидентов (21,5%), несколько чаще женщинам, чем мужчинам (24,3% против 20,7%). В судебном разбирательстве нуждались 36,5% случаев, что согласуется с общероссийскими показателями.
Рис.2. Значимость индивидуальных предиспозиционных суицидогенных факторов для оценки суицидального риска.
Отсутствие четко очерченных показаний для госпитализации суицидоопасного контингента усложняет принятие решения о необходимости недобровольной госпитализации судебными органами. Недостаточная информированность и качество подготовки юристов в отношении психической патологии, в том числе в области суицидологии приводит к неадекватной оценке степени суицидального риска, и, как следствие, принятию неадекватного решения суда о применении медицинских мер принудительного характера.
Изучение случаев отказа судом применения принудительной госпитализации лицам, совершившим суицидальные попытки, позволило выявить ошибки, допущенные при оформлении необходимой документации. К ним, в первую очередь относилось формальное описание психического статуса пациента при поступлении в психиатрический стационар и комиссионном осмотре врачей психиатров. В документах, направляемых в судебные органы, констатировался лишь факт совершения суицидального
акта, без указаний обстоятельств, мотивов и объективных сведений, полученных от родственников больного и медицинского персонала, оказывавшего необходимую медицинскую помощь (первичную хирургическую обработку ран, детоксикацию, иммобилизацию и т.п.). В двух случаях судебные органы отказывали в применении принудительных мер медицинского характера в связи с заявлением суицидента о желании проходить лечение в амбулаторных условиях на добровольных началах, не принимая аргументы специалистов о том, что неоказание психиатрической помощи повлечет за собой тяжелые последствия для жизни и здоровья пациента. В данных случаях врачи не смогли веско аргументировать необходимость лечения именно в стационарных условиях, так как были недостаточно информированы о своих пациентах, а также не могли четко указать судье на медицинские критерии серьезности суицидального риска.
По результатам проведенного анализа основным источником ошибок в диагностике суицидального поведения, к сожалению, является недостаточная компетентность врача, которая отражается в несовершенстве умения и навыков выявления клинических признаков депрессивных расстройств, суицидальных тенденций в поведении, неправильной трактовке выявленных симптомов, затянувшемся обследовании больного. Среди психических расстройств высокий суицидальный риск обнаруживается при депрессивных состояниях, сочетающихся с тревогой, а также бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. При этом в достаточной мере врачами не дифференцируется суицидальное поведение от аутоагрессивных поступков, совершаемых больным под влиянием продуктивной психопатологической симптоматики: бреда воздействия, императивных «голосов». Атипичные проявления депрессивного синдрома в виде поведенческих расстройств и расстройств влечений (включая аддикции) в половине изученных случаев врачами-психиатрами не распознаются (47,9%). Особенно это касается больных мужчин, ведущих асоциальный образ жизни, когда выступающая на передний план клиническая картина психопатоподобных расстройств вуалирует аффективную патологию. Следствием упрощенной в подобных случаях диагностики являются недостаточные или ошибочные меры медицинского и социального характера.
Одним из спорных моментов клинической диагностике на указанном этапе является проведение психологического обследования суицидентов, что связано с несколькими причинами. Во-первых, это низкая укомплектованность медицинскими психологами психиатрических стационаров. Во-вторых, большая часть специалистов, проводящих психологическое консультирование, несмотря на продолжительный стаж работы в медицинских учреждениях, имеют, как оказалось, педагогическую подготовку, то есть прошли обучение либо в педагогических вузах, либо в гуманитарных университетах, не имеющих клинических дисциплин. Кроме того, использование психологических методик для патопсихологической диагностики у лиц с психическими расстройствами на фоне проводимой психофармакотерапии приводило к получению искаженных, а порой и недостоверных результатов. Обнаруживаемые у пациентов с депрессивными состояниями, особенно на фоне седативной и противотревожной терапии, нарушения аттентивных и интеллектуально-мнестических функций, нивелирование эмоциональных реакций, носят нестойкий временный характер, что, безусловно, отражается на оценке психического статуса больного в целом.
Этап курации в психиатрическом отделении
Этап начинается с момента начала осуществления терапевтических мероприятий и мер социально-психологической поддержки до принятия врачом решения о возможности продолжать лечение в амбулаторных условиях. Следует учитывать, что психический статус не является статичным, так как в нем непрерывно происходят изменения, обусловленные как течением патологического процесса, так и влиянием психофармакотерапии. Анализ историй болезни суицидентов показал, что в 14,8% положительный результат лечения фиксировался в медицинской документации лишь непосредственно в день выписки больного из психиатрического стационара, без указания динамики суицидо-генеза. Как правило, это касалось пациентов с расстройствами адаптации ^4) и личности ^6). При этом определяемые лечащими врачами незначительные сроки госпитализации (от нескольких дней до двух недель) не только не позволяли изучить особенности психического расстройства и суицидологического статуса, но и разработать и осуществить лечебно-профилактические ме-
роприятия по предупреждению развития суицидального поведения в последующем. Следствием чего у 65% описываемого контингента после выписки из стационара выявлялась тенденция к игнорированию рекомендаций к дальнейшему наблюдению специалистами амбулаторного психиатрического звена. На всех перечисленных этапах необходимо избегать психологизации причин и мотивов суицидального акта, что приводит к недооценке степени суицидального риска.
Одну из важных ролей в оказании качественной суицидологической помощи в условиях психиатрического стационара играет терапевтическая атмосфера, включающая в себя условия пребывания в отделении, особенности взаимодействия с медицинским персоналом, интенсивность и частота психотерапевтических интервенций, социальная поддержка.
Изучение вопросов взаимодействия медицинского персонала с суицидентами позволило выделить следующие типичные ошибки в курации: недостаточный контроль за поведением больных в отделении (14,8%), раннее или позднее выведение пациентов из под усиленного наблюдения (8,8%), недостаточный контроль за приемом препаратов (6,9%), возможность утаивания и накопления лекарственных средств в условиях психиатрического отделения (11,47%), упущение подготовки к повторным суицидальным действиям (5,7%).
Суицидальные попытки в психиатрическом стационаре воспринимаются как чрезвычайное происшествие, которое в первую очередь оказывают сильное психотравмирующее воздействие на медицинский персонал больницы, а также на пациентов, находящихся на лечении в стационаре. Одной из особенностей таких попыток, в отличие от суицидальных покушений вне больницы, является достаточно узкий диапазон способов их реализации. Он ограничен, как правило, доступными в условиях психиатрического стационара средствами: отравление лекарственными препаратами, самоповешение, самопорезы (стеклом, самодельными режущими предметами), падение с высоты. Частота суицидальных попыток в психиатрическом стационаре может быть одним из интегративных показателей, отражающих качество оказываемой медицинской помощи и социального ухода в конкретном лечебно-профилактическом учреждении. Он слагается из нескольких составляющих, отражающих все уровни взаимодействия с пациентами, начиная с врачей, психологов и медицинских сестер, заканчивая младшим медицинским персоналом и социальными работниками. Внедрение в систему подготовки медицинских работников вопросов оказания суицидологической помощи, а также проведение конференций по анализу случаев суицидальных попыток и суицидов позволило устранить госпитальные случаи суицидальных попыток в последние два года в Смоленской областной клинической психиатрической больнице.
На всем протяжении этапа курации, в зависимости от динамики психического состояния больного, проводится медикаментозная терапия. К наиболее распространенным ошибкам, выявленным при фармакотерапии у суицидентов можно отнести неадекватный выбор лекарственных средств, дозы и режима дозирования, путей введения, что обусловлено недоучетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики препаратов. Выявлено несоблюдение сроков оценки эффективности назначенного лечения и длительности как купирующей, так и профилактической терапии.
Важным моментом для редукции суицидального поведения, предупреждения его рецидивов, формирования навыков психологической защиты, является психотерапевтическая интервенция, объем которой, по мере улучшения самочувствия пациентов необходимо наращивать. Недостаточная укомплектованность психотерапевтами, а также использование психологов преимущественно для консультирования, а не для психологической коррекции приводит на практике к разовым беседам с суицидентами
Этап выписки из психиатрического стационара
Этап начинается с момента принятия решения о возможности лечения больного в амбулаторных условиях и продолжается до выписки его из психиатрического стационара. При этом врач-психиатр решает вопрос о необходимости назначения и подборе профилактической психофармакотерапии. В этих случаях терапевтические дозы препаратов сменяются на профилактические дозы. Кардинальное значение при этом имеет не только профилактическая эффективность лекарственного препарата, но и его доступность для больного. К сожалению, следует констатировать, что до 30% больных, продолжавших лечение в условиях психо-
неврологического диспансера, не смогли продолжать назначенную в стационаре терапию.
Суициденты являются особым контингентом, потому что после выписки из психиатрического стационара они возвращаются в ту среду, где формировалось суицидальное поведение и возможно сохранились суицидогенные факторы, микросоциальные конфликты. На момент выписки необходимо обязательно проводить психотерапевтическую беседу, разъяснить как, где и какую форму психосоциальной поддержки можно получить. Изучение преемственности в работе стационара и диспансера показало, что отсутствие сведений о психосоциальной помощи в стационаре, особенностях психотерапевтической работы значительно снижает в последующем качество антисуицидальных мероприятий.
Таким образом, результаты исследования позволили выявить дефекты лечебно-диагностического процесса при оказании суицидологической помощи, недостаточную информированность врачей по вопросам суицидологии, несовершенство структурно-организационной формы суицидологической помощи в стационаре и преемственности с амбулаторной службой.
Одним из решений вопроса улучшения качества преемственности между стационарным и амбулаторным звеном оказания психиатрической помощи является передача более полной и достоверной информации о суициденте. По нашему мнению, помимо подробного выписного эпикриза необходимо указывать реализованные психотерапевтические мероприятия, с описанием индивидуальных особенностей пациента, а также предпринятые меры социальные поддержки. На основании полученных данных, специалисты психоневрологического диспансера смогут не только продолжать адекватную терапию, но и правильно спланировать необходимые мероприятия по предупреждению рецидивов суицидального поведения.
Анализ полученных данных позволил сформулировать необходимые направления совершенствования суицидологической помощи: структурно-функциональное преобразование стационарной суицидологической помощи; дальнейшее развертывание экстрамуральных форм оказания суицидологической помощи; обеспечение эффективной взаимосвязи и преемственности в работе всех звеньев суицидологической службы; введение преподавания основ суицидологии в общесоматической сети здравоохранения; создание сети социальной поддержки для лиц, совершивших суицидальную попытку; необходимость разработки и внедрения протоколов ведения пациентов с суицидальным поведением, а также стандарта отчета о случаях совершения суицидальной попытки или суицида пациентом психиатрического учреждения; ликвидация стигматизации в отношении к лицам, совершившим суицидальную попытку в самой психиатрической службе и в общественном мнении, формирование психогигиенической грамотности в рамках общей санитарной культуры населения.
Литература
1. Амбрумова, А.Г. Суицидологические исследования в СССР: состояние и проблемы. Актуальные проблемы суицидологии: Тр. Московского НИИ психиатрии / А.Г. Амбрумова, С.В. Бородин.- М., 1981. - Т.92. - С. 6-25.
2. Казаковцев, Б.А. Развитие служб психического здоровья: рук. / Б. А. Казаковцев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 672 с.
3. Психиатрия / под ред. Р. Шейдера, пер. с англ. - М.: Практика, 1998. - 485с.
4. Тихоненко, В.А. Добровольность и косвенное принуждение при оказании психиатрической помощи / В.А. Тихоненко // Материалы XII съезда психиатров России.- М., 1995.- C. 123-124.
5. Golgney, R.D. Suicide Prevention - a practical approach. Oxford University Press, Oxford, 2008. - 120 p.
ASPECTS OF SUICIDAL HELP IN PSYCHIATRIC IN-PATIENT CLINIC S.V. VAULIN
Smolensk State Medical Academy, Chair of Neurology and Psychiatry
Suicide behavior is one of actual problems of modern psychiatry. The article highlights the features of suicidal help in conditions of psychiatric hospital, the analysis of mistakes and difficulties of diagnosing and treating suicide behavior. The obtained results promote improving and optimizing treatment and prophylaxis at patients with the mental diseases accompanied by the suicide behavior.
Key words: suicidal attempts, suicidal behavior, suicide risk
УДК 616.89-008.441.44
ИЗУЧЕНИЕ ПРАКТИКИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПРИ ОКАЗАНИИ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ С.В.ВАУЛИН
С.В. ВАУЛИН*
Одной из актуальных проблем психиатрии является профилактика и терапия суицидального поведения. Оптимальная фармакотерапия играет одну из ключевых ролей в снижении уровня суицидального риска, а также позволяет предупреждать формирование и развитие суицидального поведения. В работе отражены представления и опыт практикующих врачей-психиатров о назначении антидепрессантов, антипсихотиков и транквилизаторов при различной выраженности суицидального риска.
Ключевые слова: суицидальные попытки, суицидальное поведение, фармакотерапия.
Оказание помощи при суицидальном поведении заключается в применении широкого комплекса мероприятий: фармакотерапии, психотерапии, социальной и психологической, а в отдельных случаях даже юридической поддержки.
Значение фармакологического вмешательства при суицидо-опасных состояниях заключается во влиянии на широкий спектр психических нарушений от пограничного до психотического уровней, которые на фоне личностных особенностей приводят пациента к так называемой суицидальной дезадаптации.
В зависимости от выраженности психической патологии, фармакотерапия, наряду с вышеперечисленными формами оказания помощи, занимает определенное место в структуре комплекса антисуицидальных мероприятий. В случаях развития суицидоопас-ных состояний при острой психотической симптоматике лекарственная терапия является ведущей, а у лиц с пограничными психическими расстройствами уступает свой приоритет психотерапевтической помощи, а также социальной и психологической поддержке, выполняя скорее корректирующую психоэмоциональное состояние роль. Несмотря на развитие психотерапевтической службы, а также провозглашаемое в последние годы повышение роли психосоциальной помощи, лекарственная терапия на практике нередко остается базисной или, к сожалению, единственной для предупреждения суицидальных форм поведения.
Анализ мнений психиатров о критериях выбора лекарственных препаратов для терапии суицидоопасных состояний показал, что в первую очередь врачи ориентируются на ведущий психопатологический синдром и его структуру - 87,1% респондентов. Вторым по значимости критерием называется собственный опыт применения препарата, основанный на клинических случаях из практики - 51,9%. В качестве третьего критерия одинаково часто врачи указывали: наличие лекарственного препарата в аптечной сети и присутствие у него седативного эффекта (по 32,4%). К четвертому признаку для назначения терапии была отнесена ценовую доступность препарата (25,0%). Данный факт говорит о том, что не только врачи, но и пациенты стали больше обращать внимание на терапевтическую эффективность, чем на стоимость лекарственных средств. На последнем месте врачи отмечали переносимость препарата, а именно отсутствие или наличие нежелательных лекарственных явлений (24,1%).
Следует особо отметить, что психофармакотерапия проводится не с целью предупреждения попытки самоубийства, а для лечения психических расстройств, связанных с суицидальным поведением.
Цель исследования — изучение существующей практики фармакотерапии психических расстройств сопровождающихся суицидальным поведением для создания более действенных методов лечения и профилактики самоубийств и покушений на самоубийство.
Материалы и методы исследования. Созданы оригинальные анкеты, с помощью которых были опрошены 108 врачей-психиатров, оказывающих психиатрическую помощь в лечебно-профилактических учреждениях Смоленской, Калужской, Брянской и Орловской областей. На основе полученных данных проведен статистический анализ. Для автоматизации расчетов использо-
* ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», 214019, Смоленск, ул. Крупской 28, кафедра неврологии и психиатрии ФПК и ППС, тел.: 8 (4812) 42-72-37, факс: 8 (4812) 42-72-35, e-mail: www.sv_vaulin@mail.ru
