CC BY
23
УДК 616.714.35-005.1-073.43:611.1]-036-07
ГОНЧАРУК О.М.
НМАПО iM. П.Л. Шупика, м. Кит
KAiHiKO-AiArHOCTMHHE ЗНАЧЕНИЯ УАЬТРАЗВУКОВОТ АОППАЕРОГРАФП ПРИ КРОВОВИАИВАХ
В ЗААНЮ ЧЕРЕПНУ ЯМКУ
Резюме. На основi анализу ультразвукового обстеження 66хворих 1з крововиливами в задню черепну ямку вна^докрозриву артерiальних аневризм та артеровенознихмальформацШ показано, що транскрашальна допплерографгя дозволяе дiагностувати артерiальний судинний спазм за величиною лтшног швидкостi кровотоку i надае можливсть нетвазивного монторингу цього тяжкого ускладнення. Ключовг слова: ультразвукова допплерографгя, транскрашальна допплерографгя, крововилив, судинна мальформащя, скришнг, артерИ
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Вступ
Частота виникнення шсулвпв у свт складае близь-ко 200 (у Росп 350—530) на 100 тисяч населення. В Укршш у 2008 р. вперше захворти на шсульт 107 124 громадяни, що становить 282,9 на 100 тис. населення, причому 35,5 % ушх мозкових шсулкпв сталися у людей працездатного вшу. Ця цифра залишаеткся практично незмшною протягом останшх роыв [4—6].
Летальнють у гострому перiодi геморапчного шсульту коливаеткся вщ 38 до 93 % i в середньому в популяци становить 79,5 % [6].
Цереброваскулярний вазоспазм — один iз найважливь ших ушкоджуючих фактор1в при субарахнощальних крово-виливах (САК). За даними м1жнародних обстежень, спазм судин спостерiгаеткся в 1/3 хворих iз САК, будучи основною причиною несприятливого наслщку у 13,5 % випадкзв. Частота iшемiчного iнсулкту на тлi спазму становить 32,5 % [4, 6].
Вщстрочений невролопчний дефiцит, що розвива-еться при судинному спазмi (СС), визначае негативш наслiдки САК iз леталкнiстю до 30,3 % та грубою шва-лiдизацiею до 34 % [4, 6].
Найбтьш об'ективним методом у дiагностицi артерь ального судинного спазму (АСС) при аневризматичних САК залишаеться церебральна ангiографiя [1—3, 7]. Метод транскрашально! допплерографи (ТКДГ) дозволяе дiагностувати АСС за величиною лшшно! швидкостi кровотоку (ЛШК) i надае можливостi неiнвазивного мониторингу цього тяжкого ускладнення [1—3, 7].
Транскрашальна допплерографiя може застосовува-тися на еташ первинно! дiагностики як скриншговий метод, оскiльки дозволяе виявити непрямi ознаки су-динно! патологи головного мозку [1—3, 7].
Надзвичайно високу оцшку мае ТКДГ для визна-чення судинного спазму, динамiчноi' оцiнки внутрш-ньочерепного тиску та прогнозу результат хiрургiчних втручань при артерiальних аневризмах (АА) та артерювенозних мальформащях (АВМ) [3, 7]. Порiвняльний ана-лiз ангюграфи та ТКДГ у виявленш АВМ становить 92 %, проте в кожного другого пащента (58 %) не виявляються невелик вузли та додатковi джерела живлення [3, 7].
Транскрашальна допплерографiя може використову-ватися на догосштальному етапi для виявлення швидко-стi мозкового кровотоку пiсля субарахно!дального кро-вовиливу, а також у шсляоперацшному перiодi [1—3, 7].
MaTepiaA i методи
Робота базуеться на аналiзi обстеження 66 хворих iз крововиливами в задню черепну ямку (ЗЧЯ), якi знахо-дилися на обстеженш та лiкуваннi в клшщ нейрохирурги
Адреса для листування з автором: Гончарук О.М.
04112, м. Кив, вул. Дорогожицька, 9 Кафедра нейрсшрурги НМАПО 1м. П.Л. Шупика E-mail: office@nmapo.edu.ua
© Гончарук О.М., 2014
© «Мгжнародний невролопчний журнал», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Кшвсько! клшчно! лiкарнi швидко! медично! допомоги. Хворим проводилися комп'ютерна томографiя (КТ), магнiтно-резонансна томографiя (МРТ), магнггно-ре-зонансна ангiографiя (МРА), церебральна ангiографiя (ЦАГ). УЗДГ було в комплекс обстеження хворих iз крововиливами в структури ЗЧЯ.
Важливим було визначення оптимальних методик локаци судин вертебробазилярних басейшв (ВББ). У даному дослщженш проводилася локацiя судин ВББ через субокциттальне вiкно [3]
Субокципiтальне вiкно — локацiя судин задньо'! че-репно! ямки через великий потиличний отвiр. Технiку виконували, направляючи ультразвуковий пучок через щiлину мiж черепом i хребтом. При цьому отримували iнформацiю про гемодинамiку по внутршньочерепних дiлянках хребтових артерiй (V4), основнш (на всьому протязi) i по задшх мозкових артерiях. Технiку локаци виконували в положеннi хворого на спиш, а голову i пле-чi хворого укладали на двi подушки так, щоб пiд шиею утворився вiльний простiр, куди входила рука з датчиком; таке положення забезпечуе стшке розташування руки при локаци i було оптимальним для виконання компресiйних проб.
При локаци основно! артери (ОА) датчик розташо-вували по середнiй лши нижче заднього краю великого потиличного отвору потилично'! кiстки i направляли ультразвуковий промшь пiд нього. Починали пошук сигналу на глибинi 60—80 мм, повтьно, послiдовно змiнюючи кут нахилу i положення датчика на поверхш шкiри, збiльшували глибину, а також кут вщкриття щь лини вiкна шляхом притиснення шдборщдя хворого до грудно! клiтки. Пiсля появи стшкого сигналу вiд ОА i запису спектрограм (збiльшуючи глибину) продовжува-ли локацiю уже дистального вщдту артери, включаючи бiфуркацiю. Локацiю штракрашальних дiлянок хребтових артерiй реалiзували з тае! ж центрально! потилично! точки, iз яко! обстежували ОА.
Локацш задньо! мозгово! артери (ЗМА) на дшянщ Р1 при необхщносп виконували iз субтенторiального вiкна. Задню сполучну артерiю вивчали лише в спосте-реженнях, при яких вона брала участь у колатеральному кровообиу.
Задня мозкова артерия е юнцевою гшкою ОА (диаметр !! 1—4 мм, у середньому — 2,6 мм); краще за все локували на дiлянцi Р1, яка розташована близько до серединно! лiнi! мозку м1ж бiфуркацiею основно! i задньо! сполучно! артерiй.
Для виявлення ЗМА використовували пробу за-кривання-вiдкривання очей на 30—60 с, що при локаци ЗМА призводить до збтьшення ЛШК на 10—20 % i тим самим дозволяе диференцiювати и вiд СМА незалежно вiд басейну вiдображення.
1дентиф'1кац1я основно)' i хребтовоТ артерй
Локащя сигналу з тдпотилично! дiлянки в медiаль-нiй площиш на глибинi вiд 70 до 100 мм iз направленням вщ датчика зазвичай не викликала сумнiвiв у тому, що
цей сигнал где вгд ОА. При виникненнг сумнгвгв виконували пробу постукування хребетно! артери (ХА) (з обох сторгн) в точцг виходу гз каналу на ргвнг хребця С1, пгд соскоподгбним вгдростком. При цьому на спектрограмг ОА з'являлися додатковг тки.
Сигнал вгд ХА локували гз латерально! дглянки на глибинг 40—60 мм гз направленням вгд датчика. Задня нижня артергя мозочка, що локувалася в цгй же зонг, мала напрям до датчика. При цьому враховували ана-томо-топографгчнг особливостг !х варганив. Так, задня нижня артергя мозочка 20 % вгдходить вгд ОА, у 20 % випадкгв мае мгсце виражена асиметргя ХА, у 3—10 % випадкгв спостерггаеться !х ггпоплазгя, г ХА закгнчуеться ЗНМА, тобто не бере участг у формуваннг ОА [3].
Результати та Тх обговорення
У 26 хворих були виявленг артерговенознг мальфор-маци, у 40 — артергальнг аневризми.
Крововиливи у ЗЧЯ були частгше у хворих вгком вгд 30 до 59 рокгв (80 %). Серед 26 хворих з АВМ у 12 випад-ках був паренхгматозно-субарахиощальний крововилив, у 14 — паренхгматозно-субарахиощально-шлуночковий. У хворих з АА у 36 випадках був субарахно!дальний крововилив, у 4 — паренхгматозно-субарахно!дально-шлуночковий. Бгльшгсть хворих (95,9 %) з артергальними аневризмами були працездатного вгку Найбгльш часто (56,2 %) були АА основно!, хребтово! (12,2 %) та задньо! мозково! артери (13,3 %).
АВМ забезпечуються з однге! (як правило, малих роз-мгргв) або декглькох (велик!) гнтракрангальних артергй. Вивчення кровотоку в артергях, що «живить» АВМ, дозволяло визначити основнг характернг для АВМ ознаки:
1. Висока ЛШК у живлячгй мальформацгю артери.
2. Зниження гндексу пульсаци (Pt) в живлячгй артери.
3. Чгтка асиметргя гндексу опору (Rt) поргвняно з контралатеральною артергею.
4. Виражене зниження Rr
5. Вгдсутнгсть авторегуляторно! вгдповгдг при комп-рес1! ЗСА.
6. Зниження показникгв цереброваскулярного резерву в живлячгй артерг! при пробах гз СО2.
7. Пгдвищення ЛШК у гомолатеральнгй ЗСА г ВСА на ши!.
Малг АВМ були нечутливими до методу ТКД, оскгль-ки ЛШК у живлячих артергях потрапляли в дгапазон нормальних вгдхилень. Велик! АВМ отримували кров гз декглькох судинних басейнгв, що супроводжувалося розширенням судин артергального кола, пгдсиленням ЛШК по всгх гнтракрангальних артергях (зг зниженням Rj г Pj), вираженим зниженням цереброваскулярного резерву, порушенням авторегуляцг!.
Допплерографгчна характеристика судинного спазму при ускладнених розривах артергальних аневризм вертебробазилярного басейну мала важливе значення як негнвазивний метод, що дозволяв у динамгцг вгдслгд-ковувати швидкгсть мозкового кровотоку.
Порiвняння клМчно! картини у хворих тсля суб-арахнощального крововиливу з даними ЛШК в штракра-шальних артерiях показало, що наявнiстк швидкостей у межах 120—140 см/с не супроводжувалася тяжким станом пащенпв i розвитком iнфаркту мозку.
Швидкостi бшьше 200 см/с супроводжувалися тяжким клМчним станом.
У частини хворих iз тенденцiею до розвитку шфаркту мозку таке зб1льшення перебiгало безсимптомно, що, вочевидь, залежало вiд доброго розвитку колатераль-ного кровообiгу i стану авторегуляци уражено! областi. Саме в таких випадках данi ТКДГ були вирiшалкними i цiнними при динамiчному спостереженнi за хворими з цим тяжким, але безсимптомним вазоспазмом.
Основною допплерографiчною ознакою церебрального вазоспазму, що виникав на 2-3-й день тсля САК, було тдвищення ЛШК до 120 см/с (на анпограмах спас-тичнi змiни починають розрiзняти лише при швидкостях вщ 120 см/с i вище).
Порiвняння мiж величиною швидкостi кровотоку i розвитком клЩчно! картини шеми показувало, що при симптоматичному вазоспазмi збшьшення кровотоку виникало до появи кшшчних симптомiв або !х наростання — це дозволяло використовувати значення величини ЛШК як прогностичний показник.
При САК вазоспазм в артерiях основи мозку ощ-нювали за величиною середньо! ЛШК у СМА, тому що вона е кшцевою артерiею i б1льш доступна для локаци. Встановлено кореляцiю мiж ступенем вираженост ва-зоспазму й середньою величиною ЛШК.
Залежно вiд збшьшення ЛШК розрiзняли три сту-пеш тяжкостi вазоспазму iнтракранiалкних артерiй: легкий — до 140 см/с, середнш — вщ 140-200 см/с, тяжкий — бшьше 200 см/с.
У мiру наростання ступеня вираженост спазму церебральних судин змiнювалося спiввiдношення по-казниив ЛШК мiж СМА i ВСА (в нормi 1,2-2,5). Легкий — 2,6-3,0; середнш — 3,1-6,0; тяжкий — 6,1-6,9.
Проведено вивчення варiантiв перебиу АСС, можли-вост прогнозування викликано! ним шеми головного мозку i залежностi результат хiрургiчного лiкування розривiв АА i АВМ у гострому перiодi САК на осно-вi аналiзу динамши лшшно! швидкостi кровотоку в артерiях ВББ у 66 хворих. Проведено сшвставлення комп'ютерно-томографiчних i клiнiко-неврологiчних проявiв шеми головного мозку, яка виникае внаслшок АСС з допплерографiчною динамшою ЛШК. У всiх хворих послшовно виконано ТКДГ-обстеження.
Перше обстеження проводили не шзшше 72 годин тсля САК, друге — на 6-8-й день i трете — на 10—12-й день. ТКДГ, проведена протягом перших 72 годин, у вшх хворих виявила середню ЛШК, що не перевищувала 120 см/с. При аналiзi анпограм, виконаних протягом перших 72 годин шсля САК, у 14 хворих були виявлеш ознаки АСС. Повторне ТКДГ-обстеження, проведене на 6-8-й день, показало збшьшення ЛШК порiвняно з
першим обстеженням, показники середньо! ЛШК пере-вищували 120 см/с у 5 хворих, що вказувало на розвиток вазоспазму. При обстеженш на 10-12-й день виявлеш бшьш висок! показники середньо! ЛШК у 34 пашенпв порiвняно з попередшм обстеженням, у 3 хворих вона перевищувала 170 см/с, тобто рiвень критичного АСС, у 6 пащентав ЛШК виявилась на рiвнi близько 120 см/с. При порiвняннi дослiджень, проведених на 6-8-й день i 10-12-й день пiсля САК, виявилося, що середня ЛШК значно тдвищилася.
Таким чином, проведенi допплерографiчнi досль дження показали, що розвиток АСС i викликано! ним шеми головного мозку виникае пiзнiше трьох дiб пiсля крововиливу з наростанням ЛШК до 6-12-! доби. Середня швидисть кровотоку при цьому, як правило, не перевищуе 120 см/с у першi три доби i зростала в бiльш шзш строки. Розвиток АСС безпосередньо пов'язаний iз тривалютю контакту мозкових судин iз кров'ю, що потрапила в цистерни основи головного мозку. ТКДГ особливо е цшною для пашентав, яи надiйшли пiсля 72 годин вш початку САК, оскшьки в них порушення мозково! гемодинамiки вже можуть починатися, але не викликати клiнiчних порушень.
Висновки
Допплерографiчна характеристика судинного спазму при розривах артерiальних аневризм i АВМ вертебро-базилярного басейну — важливий неiнвазивний метод, що дозволяе в динамщ вщслщковувати швидкiсть мозкового кровотоку та може застосовуватися як для лшування, так i прогнозу.
ТКДГ може використовуватися на догосттальному етапi, цiнна для виявлення швидкост мозкового кровотоку тсля субарахно!дального крововиливу, а також у пiсляоперацiйному перiодi.
Данi ТКДГ можуть бути виршальними i цшними при динамiчному спостереженнi за хворими з тяжким, але безсимптомним вазоспазмом, оскшьки наявна кореля-цiя мiж ступенем вираженостi вазоспазму й середньою величиною ЛШК.
Порiвняння мiж величиною швидкостi кровотоку й розвитком ктшчно! картини шеми показуе, що при симптоматичному вазоспазмi збiльшення кровотоку виникае до появи ктшчних симптомiв або !х наростання, це дозволяе використовувати значення величини ЛШК як прогностичний показник.
Список л^ератури
1. Транскраниальная допплерография в нейрохирургии / Б.В. Гайдар, В.Б. Семенютин, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов. — СПб. : Элби, 2010. — 280[2] с.
2. Клтчна допплерiвська ультрасонографiя: Пер. з англ. / За ред. П.Л. Аллана, П.А. Даббтса, М.А. Позняка та т. — 2-ге вид. — Львiв: Медицина свту, 2010. — 374 с.
3. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основаниямозга/Ю.М. Никитин. — М.: Спектромед, 1995. — 45с.
4. Полщук М.6. Tocmpi порушення мозкового кровообгу за даними нейpoхipуpгiчнoгo eiddkeHm лжарт швидког' медичног допомоги м. Киева / М.6. Полишук, А.О. Камшський // АИжнарод. неврол. журн. — 2009. — № 8(30). — С. 75-78.
5. Стан невpoлoгiчнoí служби Украгни в 2009 р.: cmаmиcmичнo-анаmoмiчний дoвiдник / М.П. Жданова, О.М. Зiнченкo, М.В. Голубчиков, Т.С. Мщенко; МОЗ Украгни. — Харшв, 2009. — 24 с.
6. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review) // The Cochrane Library. — Oxford: Update Software, 2011.
7. Transcranial Doppler ultrasonography in cerebral arteriovenous malformations. Diagnostic sensitivity and association of flow velocity with spontaneous hemorrhage and focal neurological deficit/ H. Mast, J.P. Mohr, J.L. Thompson [et al.]// Stroke. — 2010. — Vol. 26. — P. 1024-1027.
OmpuMaHO 15.04.14 M
Гончарук О.Н.
НМАПО им. ПЛ. Шупика, г. Киев
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПРИ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ В ЗАДНЮЮ ЧЕРЕПНУЮ ЯМКУ
Резюме. На основе анализа ультразвукового обследования 66 больных с кровоизлияниями в заднюю черепную ямку вследствие разрыва артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций показано, что транскраниальная допплеро-графия позволяет диагностировать артериальный сосудистый спазм по величине линейной скорости кровотока и предоставляет возможность неинвазивного мониторинга этого тяжелого осложнения.
Ключевые слова: ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерография, кровоизлияние, сосудистая мальформация, скрининг, артерии.
Goncharuk O.M.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
CLINICAL AND DIAGNOSTIC VALUE
OF DOPPLER ULTRASOUND IN HEMORRHAGES INTO POSTERIOR CRANIAL FOSSA Summary. Based on an analysis of ultrasound examination of 66 patients with hemorrhages into posterior cranial fossa due to rupture of arterial aneurysms and arteriovenous malformations it was shown that transcranial Doppler helps to diagnose arterial vasospasm by the size of linear blood flow velocity and provides a non-invasive monitoring of this severe complication.
Key words: Doppler ultrasound, transcranial Doppler, hemorrhage, vascular malformation, screening, arteries.
