CC BY
41ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
© Ф.С. Будтуева, 2010 УДК 616.8-009(045)
Для корреспонденции
Будтуева Фатима Сергеевна - аспирант отделения новых
средств и методов лечения Отдела пограничной психиатрии ФГУ
«Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-55-95
E-mail: budtueva@mail.ru
Ф.С. Будтуева
Клинико-демографические особенности больных с генерализованным тревожным расстройством, резистентным к стандартной фармакотерапии
Clinical and demographic features of patients with generalized anxiety disorder resistant to standard pharmacotherapy
F.S. Budtueva
An investigation was carried out on 278 patients of which 92 (33,1%) met the criteria of resistance. The comparative characteristics of patients showed that men and patients of younger age were found more frequently among those with evidence of resistance than in the general sample of GAD patients. Analysis of anamnestic data revealed an increased number of patients with a past history of mood disorders, primarily with bipolar disorders. Among comorbid disorders in treatment - resistant GAD patients an increased number of affective states were identified as distinct from the control group which showed prevalence of anxiety-phobic disorders. The typology of personality traits in treatment -resistant patients was represented first and foremost by anxiety and schizoid features. Clinical peculiarities of treatment-resistant GAD were defined through manifest motor component, reactive lability, dysthymic level of affect, insomnic and asthenic disorders. Key words: generalized anxiety disorder (GAD), resistance, clinical typology of GAD
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В результате исследования установлено, что из 278 обследованных критериям резистентности отвечали 92 (33,1%) пациента. Сравнительная характеристика больных показала, что среди резистентных больных чаще, чем в общей выборке больных с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), встречаются мужчины и больные более молодого возраста. Анализ анамнестических данных выявил увеличение больных с аффективными расстройствами в анамнезе, в первую очередь с биполярным расстройством. Среди коморбидныхрасстройств у больных с резистентным ГТР определялось увеличение аффективных состояний, в отличие от контрольной группы, где превалировали тревожно-фобические расстройства. Типология личностных черт у резистентных больных была представлена в первую очередь тревожными и шизоидными чертами. Клинические особенности резистентного ГТР определялись выраженным моторным компонентом, реактивной лабильностью, дистимическим уровнем аффекта, инсомническими и астеническими расстройствами. Ключевые слова: генерализованное тревожное расстройство (ГТР), резистентность, клиническая типология ГТР
Актуальность изучения клинических аспектов генерализованного тревожного расстройства (ГТР) обусловлена рядом факторов: высокой распространенностью данного расстройства среди других тревожно-фобических расстройств (ТФР), высокой коморбидностью, хроническим течением, а также неоднородностью клинических проявлений. Границы генерализованной тревоги с другими психическими нарушениями являются предметом особого внимания, что позволяет рассматривать ее как первичное нарушение (предиспозиция к другим расстройствам) и как вторичное образование (последствие других
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
состояний), тем самым как бы обозначая два разных пути ее патогенеза [2]. В ряде научных работ явления генерализованной тревоги рассматриваются как составляющая часть клинической картины многих поведенческих и психических расстройств [3, 6, 7], что может быть связано с высокой коморбидностью ГТР с другими пограничными расстройствами [1, 4, 8]. Многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги, до сих пор остается за рамками большинства исследований. Перечисленные факты говорят о многогранности проявлений ГТР, что в свою очередь приводит к трудностям его диагностики и лечения.
В недавнопроведенном клиническом исследовании Ю.Э. Лесс [5], целью которого являлось определение прогностической значимости различных клинических типов ГТР, протекающего в виде изолированного и коморбидного расстройства, был разработан систематизированный подход к клиническому пониманию ГТР. Однако в представленной работе не учитывался тот факт, что более чем в 60% случаев больные с ГТР, как и при других тревожных расстройствах, остаются резистентны к стандартной фармакотерапии [7].
Целью данного исследования являлось выявление социодемографических и клинических особенностей резистентного ГТР.
В соответствии с целью работы были поставлены следующие задачи:
1. Оценка распространенности пациентов с резистентным ГТР, не отвечающих на два последовательных курса адекватной терапии антидепрессантами различного механизма действия.
2. Изучение клинических и социально-демографических характеристик больных с резистентным ГТР.
3. Выявление психопатологических особенностей резистентного ГТР.
Настоящее исследование состояло из двух этапов. На первом (предварительном) этапе в целях формирования группы пациентов с резистентным ГТР отбирались больные с ГТР в соответствии с критериями, изложенными ниже.
Критерии включения больных в первый (предварительный) этап исследования были следующими:
1) возраст от 18 до 55 лет;
2) наличие ГТР, определяемого на основании диагностических критериев МКБ-10;
3) уровень тревоги по Шкале тревоги Гамильтона (НАRS) не менее 20 баллов, в том числе по первым двум пунктам не менее 2 баллов;
4) длительность заболевания не менее 6 мес;
5) отсутствие клинически значимой коморбидной симптоматики (т.е. симптоматики, не достигающей полных диагностических критериев по МКБ-10);
6) наличие подписанного пациентом информированного согласия.
Критерии исключения больных из первого (предварительного) этапа исследования были следующими: органическое поражение ЦНС, острая психоти-
ческая симптоматика, алкоголизм, употребление психоактивных веществ (ПАВ). Критериями исключения, связанными с применением препаратов, которые будут использованы в исследовании, являются: индивидуальная непереносимость препарата или гиперчувствительность; тяжелые нарушения функции печени и/или почек; миастения; порфирия; беременность и грудное вскармливание; глаукома; тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность; атаксия.
В первый (предварительный) этап настоящего исследования были включены 278 больных с ГТР.
Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в первый (предварительный) этап настоящего исследования
Анализ социодемографических показателей пациентов с ГТР показал, что из 278 больных 68% составляли женщины (189 человек) и 32% -мужчины (89 человек). Средний возраст на момент включения равнялся 34,8±8,7 года. Средний возраст начала заболевания составлял 33,2±12,1 года. Анализ семейного положения больных показал, что 156 из них состояли в браке (56%), не замужем/ не женат - 133 (40,8%), в разводе - 9 (3,2%).
Распределение пациентов по трудовой занятости выявило, что большинство (173 больных - 62,2%) включенных больных имели полную или частичную занятость, а 37,8% (105 больных) не работали: из них 16,6% (46 больных) - по личным обстоятельствам, а 21,3% (59 больных) - в связи с дезадаптирующим воздействием ГТР.
Клинико-психопатологическая характеристика изученных пациентов показала, что в 48,6% наблюдениях (135 человек) их состояние соответствовало изолированному ГТР, а в 51,4% случаях (143 больных) в клиническом статусе пациентов помимо ГТР выявлялись другие клинически незначимые (т.е. не достигающие полных диагностических критериев по МКБ-10) психопатологические расстройства -депрессия, паническое расстройство (ПР), социальная фобия (СФ), агорафобия и обсессивно-компуль-сивное расстройство (ОКР).
У пациентов первого этапа исследования средний балл по шкале тревоги Гамильтона (НАМА) составил 28,5±7,3.
Анализ длительности течения ГТР показал, что у 11,5% (32 больных) она составила менее года; у 34,6 % (96 больных) - от 1 до 3 лет; у 38,4% (107 больных) - от 3 до 5 лет; у 15,5% (43 больных) - более 5 лет.
В клинической типологии ГТР, наблюдающейся у пациентов предварительного этапа исследования, значительно преобладал соматовегетативный тип (40,3%), в два раза реже наблюдался фобический (24,8%), еще реже аффективный (18,4%) и тонический (16,5%) типы ГТР.
62
Ф.С. Будтуева
Распределение пациентов на первом (предварительном) этапе исследования в зависимости от эффективности двух последовательных курсов терапии антидепрессантами (НАRS)
Показатель Первый курс антидепрессантами(п=278) Второй курс антидепрессантами (п=126)
абс. % абс. %
Ремиссии 53 19,1 19 15,1
Респондеры 99 35,6 15 11,9
Нонреспондеры 98 35,3 54 42,8
Частичные респондеры 28 10,0 38 30,2
П р и м е ч а н и е. Выделено цветом число пациентов, вошедших во второй этап исследования.
Типологический анализ личности у включенных в исследование больных показал следующее распределение: тревожный тип - 78 (28,0%) больных; шизоидный - 44 (15,9%) больных; истерический -63 (22,7%) больных; зависимый - 39 (14,0%) больных, ананкастный - 54 (19,4%) больных.
Таким образом, социодемографические и клинические характеристики изучаемой выборки пациентов с ГТР соответствовали аналогичным характеристикам, представленным в работах других исследователей [5].
В результате двух курсов терапии антидепрессантами различного действия критериям резистентного ГТР, приведенным выше, соответствовало состояние 92 (33,1%) пациентов, что свидетельствует о высокой распространенности случаев терапевтической резистентности ГТР (см. таблицу). Эти пациенты и составили клинический материал второго (основного) этапа настоящей работы.
В целях выделения основных признаков, характеризующих группу пациентов с резистентным ГТР (основная группа), их социодемографические и клинические показатели сравнивались с аналогичными данными, полученными в результате анализа всех больных с ГТР, включенных в первый этап настоящего исследования (контрольная группа).
Гендерная характеристика пациентов с ГТР основной группы показала, что, несмотря на преобладание как в контрольной, так и в основной группе лиц женского пола (64,3%, 59 женщин, в основной группе и 68%, 189 женщин, в контрольной), лиц мужского пола среди пациентов с резистентным ГТР (основная группа) было больше, чем в контрольной (35,7%, 33 мужчины, и 32%, 89 мужчин, соответственно). Анализ семейного положения выявил, что среди больных с резистентным ГТР количество одиноких пациентов было больше, чем состоящих в браке (46,7%, 43 человека, и 53,3%, 49 человек, соответственно), тогда как в контрольной группе преобладали лица, состоящие в браке (56%, 156 человек), над одинокими (44%, 142 человека). При сравнении среднего возраста пациентов основной и контрольной групп на момент обследования и в начале заболевания было отмечено, что эти показатели у пациентов с резистентным ГТР (основная группа) были ниже, чем в контрольной группе (32,1 года на момент обследования и 29,6 года на момент начала заболевания в
основной группе в сравнении контрольной группой -34,8 года на момент обследования и 33,2 года на момент начала заболевания). Анализ трудоспособности больных в основной группе показал, что в 64,2% случаев (59 человек) они имели полную или частичную занятость, а в 35,8% случаев (33 человека) -не работали, при этом не работающих по болезни было в два раза больше (22,8%, 21 человек), чем по другим обстоятельствам (13%, 12 человек). При сравнении данной характеристики было выявлено, что в основной группе преобладали лица с полной занятостью (53,3%, 49 человек в основной группе в сравнении с 40,2%, 112 человек - в контрольной), тогда как с частичной занятостью количество больных было больше в контрольной группе, чем в основной (21,9%, 61 пациент и 10,9%, 10 пациентов соответственно). Количество больных, не работающих по болезни, было незначительно больше в основной группе, чем в контрольной (22,8%, 21 человек, в сравнении с 21,3%, 59 человек, соответственно), а не работающих по личным обстоятельствам -меньше среди резистентных больных (13%, 12 человек в основной группе и 16,6%, 46 человек - в контрольной).
В анамнезе больных с резистентным ГТР (основная группа) в 35,9% случаях (33 пациента) были выявлены психопатологические расстройства. При сопоставлении этих данных с частотой психопатологических расстройств в анамнезе больных контрольной группы выраженных отличий не наблюдалось. Однако в группе резистентного ГТР у больных чаще наблюдались аффективные расстройства (22,8%, 21 человек), а тревожно-фобические проявления, такие, как ПР (8,7%, 8 человек), СФ (3,3%, 3 человека) и ОКР (1,1%, 1 человек) диагностировались реже. У больных контрольной группы, наоборот, аффективные расстройства выявлялись в два раза реже, чем у больных с резистентным ГТР (10,7%, 30 человек), а другие диагностируемые расстройства в анамнезе в процентом отношении примерно соответствовали основной группе. Значительные различия отмечались при оценке нозологической принадлежности аффективных расстройств. Так, циклотимия, выявляющаяся у 20% пациентов (6 наблюдений) с аффективными расстройствами в анамнезе в контрольной группе, отсутствовала в основной группе, а биполярное расстройство по количеству наблю-
63
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
дений в два раза преобладало в анамнезе больных с резистентным ГТР (28,6%, 6 человек, в основной группе и 13,4%, 4 человека, - в контрольной).
Анализ текущих клинических характеристик больных основной группы показал, что в 55,3% (49 человек) ГТР носило изолированный характер, т.е. не сопровождалось коморбидными расстройствами, что было сопоставимо с соответствующим показателем в контрольной группе (54,3%, 151 человек). У остальных пациентов (44,7% в основной группе и 45,7% в контрольной) отмечались коморбидные нарушения. У всех пациентов основной и контрольной групп они были представлены расстройствами тревожно-фобического и аффективного уровней. Однако коморбидные аффективные расстройства у резистентных больных наблюдались в 31,5% случаях (29 человек), а в контрольной группе в три раза реже (10,4%, 29 человек). Наоборот, тревожно-фобичес-кие расстройства, отмечаемые у 15,2% (14 человек) больных основной группы, у нерезистентных больных встречались чаще (35,9%, 100 человек). В структуре тревожно-фобических расстройств у пациентов основной и контрольной групп также наблюдались существенные различия. Так, СФ у резистентных больных встречалась в два раза реже, чем у нерезистентных, а агорафобия (самое часто встречаемое расстройство в контрольной группе) в основной группе отсутствовала.
Анализ длительности течения ГТР в основной (резистентной) группе показал, что в 31,5 % наблюдений (29 человек) она не превышала 1 года, тогда как в контрольной группе длительность заболевания менее года наблюдалась в три раза реже (11,5%, 32 человека). У 33,7% (31 человек) больных заболевание диагностировалось в пределах 3 лет. Практически такой же процент больных (34,6%, 96 человек) наблюдался и в контрольной (нерезистентной) группе. В 20,7% случаях (19 человек) длительность течения ГТР в основной группе варьировала в пределах от 3 до 5 лет, а более 5 лет - у 14,1% пациентов (13 человек), тогда как в контрольной группе больных с длительностью до 5 лет было в два раза больше (38,4%, 107 человек), а процент больных с длительностью более 5 лет был приближен к основной группе (15,5%, 43 человека).
Типология личностных черт больных основной группы была представлена в первую очередь тревожными (35,9%, 33 человека) и шизоидными чертами (35,9%, 33 человека). В контрольной группе пациентов с тревожными чертами личности (28%, 78 человек) было почти в два раза больше, чем с шизоидными (15,9%, 44 человека). Истерические черты личности у резистентных больных отмечались в 22,8% (21 человек) случаях. В контрольной группе выявлялся такой же процент пациентов с истерическим радикалом (22,8%, 22 человека, в основной и 22,7%, 63 человека, в контрольной группе). Больные
с ананкастными и зависимыми чертами в основной группе встречались в единичных случаях (1,1%, 1 человек, и 4,3%, 4 человека, соответственно), а среди больных контрольной группы они выявлялись достаточно часто (19,4%, 54 человека, и 14%, 39 человек, соответственно).
Одной из важных характеристик пациентов с ГТР, влияющей на прогноз течения заболевания и социально-трудовую дезадаптацию, является клиническая типология ГТР, в основу которой была положена различная представленность соматовегетативного, аффективного, фобического и тонического компонентов в структуре этого нарушения. В этом исследовании были выделены 4 типа ГТР, характеризующиеся наиболее благоприятным (соматовегета-тивный, аффективный) и наименее благоприятным (тонический и фобический) течением.
Сравнительная характеристика частоты встречаемости клинических типов ГТР показала значительные различия их представленности в основной и контрольной группах (см. рисунок). Так, у резистентных больных чаще наблюдался фобический тип ГТР (44,6%, 41 человек), тогда как в контрольной группе данный тип ГТР отмечался почти в 2 раза реже (24,8%, 69 человек). Тонический тип ГТР в основной группе был представлен в 28,3% наблюдений (26 человек), а в контрольной группе только в 16% случаях (46 человек). Соматовегетативный тип ГТР в резистентной группе наблюдался в 14,1% (12 человек), тогда как в основной группе больных данный тип ГТР являлся ведущим (40,3%, 112 человек). Аффективный тип при резистентном ГТР выявлялся у 13% пациентов (12 человек), тогда как в контрольной группе встречался несколько чаще (18,4%, 51 человек). Таким образом, количество больных с неблагоприятным течением ГТР (фобический и тонический типы) резко возрастало в случаях резистентного ГТР по сравнению с контрольной группой (72,3%, 67 человек, и 41,3%, 115 человек, соответственно).
Клиническое изучение ГТР, наблюдающегося у пациентов основной и контрольной групп, позволило выделить ряд общих психопатологических признаков, а также некоторые феноменологические особенности, характеризующие резистентное ГТР в сравнении с нерезистентными.
Аффективный Сомато- Фобический Типтонический тип вегетативный тип тип
тип
□ Больные с резистентным ГТР «Все больные с ГТР
Сравнительная характеристика клинических типов ГТР у больных основной и контрольной групп
64
Ф.С. Будтуева
Особенности психопатологических проявлений различных типов ГТР у пациентов основной группы в сравнении с контрольной
Фобический тип. Этот тип у пациентов с резистентным ГТР, как и в контрольной группе, характеризовался выраженной идеаторной тревогой. При этом когнитивные нарушения у пациентов с резистентным ГТР имели сходство с навязчивос-тями (идеаторные обсессии), проявляясь склонностью к фиксации тревожных представлений на ряде индивидуально значимых тем/ситуаций, тогда как в контрольной группе больных идеатор-ный компонент тревоги имел фобическую природу (агорафобия и социофобия). Преувеличенность тревожных опасений являлась осознаваемой проблемой как для пациентов с резистентным ГТР, так и для больных контрольной группы, определяя их стремление избавиться от них волевым усилием.
Выраженность соматовегетативного компонента тревоги, проявляющегося вегетативными дисфункциями чаще сердечно-сосудистой и гастроинтес-тинальных систем, которые становились тематической основой для нестойких ипохондрических переживаний, у пациентов основной и контрольной групп коррелировала с уровнем тревоги.
У пациентов с резистентным ГТР отмечался выраженный моторный компонент тревоги, который осознавался пациентами и проявлялся спонтанными жалобами на ощущение внутреннего напряжения, дрожи и невозможность расслабиться. В отличие от этих случаев, у пациентов контрольной группы моторный компонент тревоги был менее выражен и, как правило, не осознавался, т.е. больные не замечали и спонтанно не сообщали об ощущении ими мышечного напряжения.
У пациентов с резистентным ГТР в сравнении с основной группой обнаруживалось расширение психопатологической симптоматики за счет присоединения инсомнических нарушений, астенических проявлений с постоянными жалобами на повышенную утомляемость, ощущение физической слабости. В отличие от пациентов контрольной группы, у пациентов с резистентным ГТР выявлялось стойкое снижение настроения дистимического уровня.
Тонический тип. У пациентов с резистентным ГТР, как и в контрольной группе, этот тип характеризовался выраженным моторным компонентом тревоги при незначительной тяжести идеаторного. Жалобы на мучительное напряжение в мышцах, ощущение «дрожи в теле», мышечные боли, «невозможность расслабиться» являлись ведущими для пациентов как основной, так и контрольной группы, «мучающими их симптомами». Генерализованная тревога у пациентов обеих групп являлась беспредметной, не реализующейся в конкретные тревожные представления. При этом значительное
усиление тревоги при малейших стрессовых ситуациях, выраженное у резистентных больных, редко выявлялось у пациентов контрольной группы.
Соматовегетативный компонент тревоги, проявляющийся в виде повышенного потоотделения, чувства «жара в теле», покраснений на коже, хотя и являлся второстепенным в клинической картине тонического типа ГТР, но отмечался только в основной группе, тогда как в контрольной группе этот компонент отсутствовал.
У пациентов с резистентным ГТР, в отличие от основной группы больных, отмечались выраженные инсомнические нарушения с жалобами на поверхностный сон, бурные сновидениями негативного содержания, отсутствие «чувства сна», а также стойкое снижение аффекта дистимического уровня без суточных колебаний.
Соматовегетативный тип. Этот тип у пациентов с резистентным ГТР, как и в контрольной группе, характеризовался вегетативными расстройствами, сопровождающимися стойкой тревогой. Характерная для данного типа ГТР выраженная лабильность состояния, проявляющаяся тревожными вегетативными реакциями в условиях стрессов обыденной жизни, а также быстрым нарастанием ипохондризации, отмечалась у пациентов основной и контрольной групп. Также у пациентов обеих групп наблюдалась выраженная идеаторная тревога, проявляющаяся в основном «тревогой вперед».
Вместе с тем при резистентном ГТР чаще всего выявлялись гастроинтестинальные проявления (тошнота, рвота, диарея или запоры, боли в эпигастрии или животе), лишь в отдельных случаях отмечались другие вегетативные нарушения, такие как боли в области сердца, тахикардия, потливость, озноб. В контрольной группе такое преобладание локализации вегетативных расстройств не отмечалось и они равномерно распределялись в сердечно-сосудистой, респираторной и гастроинтестинальной системах.
Сочетание вегетативной тревоги с тонической, проявляющейся «чувством напряжения», «внутренней дрожью», являлось характерным для пациентов с резистентным ГТР, тогда как в контрольной группе больных моторный компонент тревоги практически отсутствовал.
У резистентных больных отмечалось снижение настроения дистимического уровня без витальных симптомов, проявляющееся повышенной плаксивостью, фиксацией на соматическом состоянии. У больных контрольной группы лишь в единичных случаях наблюдались аффективные колебания нестойкого характера, не достигающие даже уровня дистимии.
Аффективный тип. У пациентов с резистентным ГТР, как и в контрольной группе, этот тип характеризовался собственно аффектом тревоги в виде тревожных ожиданий, предчувствия беды, постоянным чувством тревоги, меняющей свою направ-
Российский психиатрический журнал № 2, 2010
65
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
#
ленность по малейшему новому поводу («свободно плавающая тревога»). Постоянное ощущение тревоги у пациентов в обеих группах носило тягостный характер и сопровождалось снижением концентрации внимания, рассеянностью. Больным были свойственны раздражительность, плаксивость, суетливость, постоянный поиск причины тревожных мыслей. На фоне нерезко выраженного снижения настроения у больных выявлялась значительная аффективная лабильность, наблюдаемая у пациентов обеих групп. Вегетативные проявления тревоги у пациентов с резистентным ГТР, как и в контрольной группе, имели минимальный уровень. В отдельных случаях отмечались вегетативные дисфункции сердечно-сосудистой и респираторной систем, однако данные проявления тревоги были не значимы для пациентов обеих групп.
Вместе с тем у больных с резистентным ГТР на высоте тревоги возникало ощущение утраты контроля над психическими процессами, определяемое ими как «страх сойти с ума», что отличает течение аффективного типа ГТР у этих больных от аффективного типа ГТР у больных контрольной группы.
Моторный компонент тревоги у больных с резистентным ГТР имел выраженный характер, но ограничивался ощущением внутреннего напряжения, тогда как у больных контрольной группы степень интенсивности моторного компонента являлась минимальной.
Почти у всех больных основной группы отмечались выраженные инсомнические нарушения в виде прерывистого сна, реже - ранних пробуждений, тогда как в контрольной группе расстройства сна наблюдались менее чем в половине случаев и характеризовались легкой степенью выраженности.
Анализ приведенных выше клинических типов резистентного ГТР позволил сделать вывод об отсутствии четкой, выявленной при нерезистентном ГТР [5] дифференциации типов ГТР с отчетливым преобладанием одного из компонентов ГТР -аффективного, фобического, соматовегетативного или тонического. В отличие от пациентов контроль-
ной группы, при резистентном ГТР в клинической картине состояния наблюдается появление не характерного для данного типа компонента тревоги, чаще всего тонического (моторного). У всех пациентов с резистентным ГТР выявлялись выраженные черты реактивной лабильности с усилением тревоги даже в незначительных стрессовых ситуациях. Кроме того, почти у всех пациентов с резистентным ГТР определялись аффективные расстройства в виде дистимии, а также наблюдалось расширение круга психопатологической симптоматики за счет появления выраженных инсомнических (трудности засыпания, прерывистый сон) и астенических нарушений.
Таким образом, проведенное исследование позволило выделить социодемографические и клинические особенности течения резистентного ГТР. Так, формирование резистентности у пациентов с генерализованным тревожным расстройством чаще наблюдается у мужчин, одиноких и не работающих лиц с тревожно-мнительными и шизоидными чертами личности, с более ранним началом заболевания (29,6 года) и более ранней обращаемостью к психиатру (32 года), в анамнезе которых преобладают аффективные расстройства (в том числе биполярного спектра), а текущее состояние представлено преимущественно наименее благоприятными клиническими типами генерализованной тревоги - фобическим (44,6%) и тоническим (28,3%). К психопатологическим особенностям, отражающим резистентность при ГТР, относятся: появление в структуре определенного клинического типа генерализованной тревоги (аффективного, соматовегетативного, фобического и тонического) не свойственной ему симптоматики (чаще всего моторного компонента, обсессий); выраженная реактивная лабильность по типу «ремитирующей реактивности» с резким усилением тревоги; расширение круга болезненных нарушений за счет присоединения дистимической, выраженной инсомни-ческой (трудности засыпания, прерывистый сон) и астенической симптоматики.
Литература
1. Аведисова А.С. Социально-экономические стрессы: выяв-ляемость и распространенность пограничных психических расстройств. Социальная и судебная психиатрия: история и современность. - М., 1996. - С. 7-9.
2. Аведисова А.С. Сложности и противоречия в диагностике генерализованного тревожного расстройства // Психиатрия и психофармакотер. - 2008. - № 2. - С. 28-33.
3. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - 2-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 1997. - 579 с.
4. Богдан М.Н. Генерализованное тревожное расстройство: клиника, диагностика и лечение // Соц. и клин. психиатрия. -2003. - Т. 13, № 3. - С. 89-96.
5. Лесс Ю.Э. Генерализованное тревожное расстройства: типология и коморбидные состояния // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 2. - С. 40-45.
6. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия / Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева. - СПб., 2005.
7. Ipser J.C., Carey P., Dhansay Y. et al. Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistant anxiety disorders // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Is. 4.
8. Rouillon F, Chignon J.M. Psychiatric comorbidity of anxiety disorders in the year 2000: Controversies and perspectives // Proceedings of the meeting held in Paris 9 June 1992 / Ed. J.A. Costa-a-Silva. - P. 26-34.
66
