CC BY
156
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Ю.Э. Лесс, 2008 УДК 616.895.4
Для корреспонденции
Лесс Юлиана Эдуардовна - аспирантка отдела пограничной психиатрии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
Ю.Э. Лесс
Генерализованное тревожное расстройство: типология и коморбидные состояния
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Клинико-психопатологически и психометрически изучены 118 больных с генерализованным тревожным расстройством (ГТР). На основе различий психопатологической структуры, включающей тревожный аффект, иде-fN аторные нарушения, вегетативные симптомы и моторное напряжение, л[л
выделено четыре клинических варианта ГТР: аффективный, соматовеге-тативный, фобический и тонический. Коморбидная симптоматика при ГТР представлена агорафобией, паническим расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством, социальной фобией и депрессивным расстройством, имеющими аффинитет к определенным типам ГТР.
Generalized anxiety disorder: typology and comorbid states
Yu.E. Less
The purpose of this study was to evaluate 118 patients with generalized anxiety disorder(GAD) using clinico-psychopathological and psychometric methods. Four distinct clinical variants of GAD: affective, somato-vegetative, phobic and tonic disorders were identified on the strength of differences in psycho-pathological personality structure which includes anxious affect, ideational disturbances, autonomic symptoms and motor tension. Comor-bid symptomatology in GAD is presented by agoraphobia, panic disorder, obsessive-compulsive disorder, social phobia and depressive disorder which have affinity for distinct types of GAD.
В последнее время ГТР является моделью для исследования проти-вотревожного действия новых психотропных средств и все чаще упоминается в современной литературе, хотя это расстройство наименее изучено в спектре тревожно-фобических состояний [5, 11].
Одни исследователи рассматривают ГТР как своего рода «остаточный» диагноз, когда все другие расстройства уже исключены при диагностике [6, 8]. Другие авторы, констатируя частое сочетание генерализованной тревоги и других тревожно-фобических расстройств (ТФР), допускают их квалификацию как независимых коморбидных расстройств [4, 10]. Однако психопатологическая структура таких сложных состояний остается малоисследованной. До сих пор за рамками исследований оставалось многообразие симптомокомплексов, протекающих при явлениях генерализованной тревоги [1]. Речь идет о различиях в психопатологическом содержании тревоги (беспредметная тревога, тревога «вперед», «назад», тревога ожидания, беспокойство по незначительным поводам) и неравномерной выраженности симптомов соматической, идеаторной тревоги и моторного компонента. Не ясна роль вегетативных нарушений в структуре ГТР. Согласно одной точке зрения, получившей отражение в МКБ-10, вегетативная гиперактивность служит важным критерием ГТР. По другим данным, вегетативная тревога не является обязательным и даже частым симптомом ГТР, однако может сопровождать течение расстройства у некоторых больных (DSM-IV). При этом в противоположность вегетативной трево-
-Q-
ге акцентируются симптомы моторного напряжения, которые выдвигаются в качестве облигатного критерия диагностики.
Следствием недостаточной клинической очерчен-ности ГТР являются существенные расхождения в его диагностических критериях, применяемых в МКБ и DSM. Клиническая типология ГТР, отражающая многообразие клинических проявлений этого расстройства у разных больных, до настоящего времени не создана.
Целью настоящего исследования являлась разработка клинической типологии генерализованного тревожного расстройства с учетом коморбидных психопатологических состояний.
Материал и методы
Выборка была сформирована из 118 пациентов с ГТР, проходивших стационарное или амбулаторное лечение в клиническом отделении ПКБ № 12 г. Москвы в период с 2005 по 2007 г. Пациентов включали в исследование в соответствии со следующими критериями: ГТР (в соответствии с критериями МКБ-10), в том числе с коморбидными расстройствами; непсихотический уровень расстройств, соответствующих критериям рубрик F40-48, F30-39; возраст пациентов - 18-60 лет.
Критериями исключения в исследовании являлись: органические поражения ЦНС, нейролептический синдром, клинически значимая неврологическая или соматическая патология; шизофрения, шизотипичес-кое и бредовое расстройство; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; алкоголизм; беременность и грудное вскармливание.
Основным методом исследования был клинико-психопатологический, дополнительными - психометрический и статистический. Применялась также шкала тревоги Гамильтона (НАМА).
Изучаемая группа была в основном представлена женщинами (77 набл., 65,3%) (табл. 1). Семейных и одиноких лиц было примерно поровну (67 набл., 56,8% против 51 набл., 43,2%). В исследуемой выборке пациенты с высшим образованием составили 45,8% (54 набл.), со средне-специальным - 29,7% (35 набл.); среднее образование было только у 16,9% (20 набл.) пациентов, а неполное среднее образование - у 7,6% (9 набл.).
На момент обследования 64,4% пациентов (76 набл.) имели постоянную или частичную занятость, остальные 36,4% (42 набл.) не работали. Из них: по личным причинам - 12,7% (15 набл.), а 22,9% (27 набл.) не работали из-за дезадаптации, связанной с тревожной симптоматикой. Среди них у 6,8% (8 набл.) имелась группа инвалидности, а остальные 16,1% (19 набл.) - инвалидность не оформляли.
Таблица 1. Социодемографические характеристики представленной выборки пациентов с ГТР (п=118)
Характеристика Количество пациентов
абс. %
Пол:
мужчины 41 34,7
женщины 77 65,3
Семейное положение:
состоят в браке 67 51
одинокие 56,8 43,2
Средний возраст на 34,8±8,7
момент обследования, лет
Длительность течения ГТР у большинства изученных больных (47 набл., 39,8%) составила от 3 до 5 лет и от 1 до 3 лет (42 набл., 35,6%). Более длительное течение ГТР (от 5 до 10 лет и более) отмечалось лишь у 16,1% (18 набл.). Средний возраст на момент обследования - 34,8±8,7 года.
Результаты и обсуждение
Выявлено, что ГТР в чистом виде, т.е. без сопутствующих (коморбидных) психопатологических расстройств, встречалось в изученной выборке у 56 (47,5%) больных, т.е. менее чем в половине случаев. У 62 (52,5%) пациентов наблюдались коморбидные расстройства: панические расстройства (ПР) - 19 (16,1%), агорафобия (АФ) - 18 (15,3%), депрессивное расстройство (ДР) - 16 (13,6%), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) - 12 (10,2%), социальная фобия (СЦФ) - 11 (9,3%) наблюдений.
За исключением ДР, которое развивалось либо до, либо после манифестации ГТР, все означенные коморбидные состояния перекрывались явлениями генерализованной тревоги, по сути являясь составными частями более сложного, чем «чистое» ГТР тре-вожно-фобического синдрома. Прежде чем обратиться к клиническому анализу ГТР с коморбидными расстройствами (далее по тексту - осложненного), рассмотрим случаи «чистого» ГТР.
Клинико-психопатологическое обследование показало, что структура тревожного состояния во всех 56 случаях была представлена сочетанием четырех основных компонентов тревоги: аффективного, иде-аторного, моторного и вегетативного. У больных изученной выборки «чистого» ГТР вышеописанные компоненты были представлены неравномерно - с доминированием одного из них и различной степенью выраженности других в структуре расстройства. Полученные данные свидетельствовали о клинической неоднородности синдрома генерализованной тревоги, что дало основания для выделения клинических типов ГТР, дифференцирующихся на основе указанных различий.
Выделены 4 типа ГТР: аффективный, соматовеге-тативный, фобический и тонический (табл. 2). Чаще
"О"
О
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 2. Соотношение компонентов тревоги при различных клинических типах ГТР
Тип ГТР Аффективный компонент тревоги Идеаторный компонент тревоги Моторный компонент тревоги Вегетативный компонент тревоги
Аффективный (1-й тип) + + + + + + + + + + + +
Соматовегетативный (2-й тип) + + + ++ + + + + + +
Фобический (3-й тип) + + + + + + + + + + + +
Тонический (4-й тип) + + + + ++ + + + + + +
всего в выборке «чистого» ГТР встречался соматове-гетативный тип - 30 (53,6%) пациентов. Больных с аффективным типом было 13 (23,2%). Фобический и тонический типа ГТР были представлены наименьшим числом наблюдений - 6 и 7 пациентов (10,7 и 12,5%) соответственно.
Проведен сравнительный анализ клинических и социо-демографических характеристик выделенных типов ГТР.
1-й тип ГТР - аффективный - характеризовался преобладанием собственно аффекта тревоги - эмоционально тягостного предчувствия надвигающегося неблагополучия или угрозы в сочетании с иде-аторно-двигательным ускорением при относительно меньшей выраженности вегетативного и моторного компонентов. Тревога носила стойкий, мучительный и отчетливо эго-дистонный характер, воспринималась как тягостное и чуждое личности состояние. Особый дискомфорт и беспокойство вызывало чувство ее неконтролируемости. Тревожные опасения распространялись на широкий круг повседневных событий и проблем, вплоть до необоснованных страхов заболеть, потерять работоспособность, оказаться жертвой несчастного случая. Временами тревога осознавалась больными как бессодержательная, не находящая рационального объяснения. Колебания интенсивности тревоги чаще возникали вне какой-либо отчетливой связи с внешними провоцирующими факторами. Тревога сочеталась со сниженным настроением, нарушением засыпания (реже - в сочетании с ранними пробуждениями). Пациенты были беспокойны, неусидчивы, с ускоренной, торопливой речью. Многие стремились погружаться в работу или домашние хлопоты, чтобы «отвлечься» от тревожных предчувствий. Признаков избегающего поведения больные с данным типом ГТР не обнаруживали. При определенном клиническом сходстве с тревожной депрессией данный вариант ГТР отличался от нее отсутствием витальной подавленности, ангедонии, а также снижения интереса и активности.
Анализ социодемографических показателей выявил, что среди пациентов с аффективным типом ГТР преобладали женщины (15 набл. - 62,5%, т.е. почти в 2 раза больше, чем мужчин - 9 набл., 37,7%), лица с высшим образованием (10 набл., 41,7%), состоящие в браке (14 набл., 58,3%). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 34,6±10,1 года, при манифестации ГТР - 28,6±5,4 года, сред-
няя длительность заболевания -2,9±0,42 года. 2-й тип ГТР - соматовегетатив-
ный - прежде всего характеризовался соматовегетативными проявлениями тревоги, тогда как иде-аторный и в особенности моторный компоненты были относительно не выражены. В отличие от первого типа ГТР, в этих случаях не наблюдалось стойкого тревожного аффекта - уровень тревоги был подвержен значительным колебаниям в течение дня, возникавшим в связи с незначительными внешними поводами. Такая реактивная лабильность в динамике тревожного расстройства проявлялась в виде кратковременных, сменяющих друг друга соматизированных тревожных реакций.
В отличие от аффективного типа, тревога при со-матовегетативном варианте носила эгосинтонный характер, соответствуя «системе личностных координат». Больные воспринимали свое беспокойство как естественный отклик на сложившуюся ситуацию. Чувство внутреннего напряжения и выходящая из-под контроля тревога редко выдвигались такими пациентами в качестве жалоб и выяснялись лишь при активном расспросе. Содержание тревожных опасений включало не столько бытовые повседневные ситуации, сколько темы здоровья и благополучия, причем как своего собственного, так и значимых близких. При этом больные стремились установить для себя и окружающих особые правила поведения, чтобы свести риски несчастных случаев к минимуму. Любые отклонения от привычного жизненного стереотипа вызывали усиление тревожных опасений.
У больных соматовегетативного типа наблюдалось повышенное внимание к своему здоровью, что в части случаев постепенно формировало ипохондрический стиль жизни. Пациенты фиксировались на своих телесных ощущениях, с тревогой отмечая их малейшие изменения, в страхе за состояние своего здоровье неоднократно обращались к врачам общего профиля. При отсутствии убежденности в наличии конкретного соматического заболевания тревожные опасения за свое здоровье легко возобновлялись, а их содержание часто меняло свою направленность в зависимости от преобладавших в данный момент соматических проявлений. Тенденции к тщательной идеаторной разработке тревожных опасений у больных данной группы не наблюдалось.
Испытывая постоянную нервозность, раздражительность, чувствуя себя «на взводе», большинство пациентов с данным типом ГТР были вспыльчивы, эмоционально несдержанны, обидчивы, требовали от окружающих повышенной заботы.
Женщины с соматовегетативным типом ГТР встречались примерно в 3 раза чаще, чем мужчины - 32 набл. (74,4%) против 11 набл. (25,6%). Преобладали лица, состоящие в браке (33 набл., 76,7%) и име-
-о-
ющие высшее образование (22 набл., 51,2%). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 30±6,6 года, при манифестации ГТР -27±7,2 года, а длительность заболевания (1,8±0,83 года) была меньше, чем при аффективном типе.
3-й тип ГТР - фобический - характеризовался выраженным идеаторным компонентом - тревожными опасениями. В отличие от 1-го типа, где мучительным и чуждым личности являлось само чувство тревоги (тревожный аффект), при данном варианте больные противились чрезмерному характеру своих переживаний. Понимая преувеличенность опасений, больные стремились избавиться от них сознательным волевым усилием. Феноменологически сближаясь с фобиями, тревога при данном варианте ГТР отличалась большим постоянством и меньшей фиксированностью содержания.
По сравнению с другими типами ГТР, спектр переживаний таких пациентов ограничивался несколькими «жизненно важными» темами, касающимися в первую очередь собственного благополучия. Постоянная «тревога вперед» сопровождалась страхом за свое здоровье, обострявшимся в любых ситуациях, исключавших немедленную помощь: на улице, в транспорте, в одиночестве, вне доступа мобильной связи и т.д. Это способствовало формированию тенденции к избегающему поведению, а также к психологической зависимости от близких. Больные были склонны щадить себя: избегали читать газеты, смотреть новости, криминальные программы и т.п., считая, что такая информация резко усилит их тревогу. Наряду с идеаторным компонентом при данном типе ГТР наблюдался отчетливый моторный компонент тревоги. Внешне больные выглядели скованными, жалобы излагали скупо, с трудом подбирая слова. Отличительной особенностью моторного компонента при фобическом типе ГТР был его неосознаваемый характер: больные почти не обращали внимания на испытываемое ими мышечное напряжение и не жаловались на него.
В группе пациентов с фобическим типом ГТР женщины также преобладали (19 набл., 67,9%). Лиц с высшим образованием было 50% (14 набл.), и в отличие от предыдущих типов преобладали лица, не состоящие в браке - 57,1% (16 набл.). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 35,8±6,9 года, при манифестации ГТР - 29,1±8,8 года, а средняя длительность заболевания была са-
жалобах больных доминировали внутренняя дрожь, волнение, головные боли, ощущение напряжения в мышцах. Некоторые пациенты выглядели скованными, молчаливыми, затруднялись в описании своих переживаний. Другие, напротив, были суетливы, подвижны, многословны.
По содержанию беспокойство могло быть неопределенным либо ситуационным, но при этом всегда мучительным. Осознаваемое больными несоответствие между содержанием опасений и тягостностью испытываемых ими эмоций воспринималось больными как неадекватное и сопровождалось постоянным самоконтролем. Наиболее отчетливо идеатор-ный компонент тревоги проявлялся на высоте беспокойства в виде чувства неполной управляемости мышления, утраты самоконтроля, невозможности сосредоточиться или отвлечься. У части больных при нарастании генерализованной тревоги появлялись нестойкие навязчивые опасения, чаще из круга контрастных фобий. Вегетативные проявления тревоги, особенно характерные для соматовегетативного типа, при тоническом варианте расстройства практически отсутствовали.
При тоническом типе ГТР, в отличие от 3 предыдущих типов, преобладали лица мужского пола (почти в 2 раза больше, чем женщин - 60,9%, 14 набл.), со средним образованием - 65,2% (15 набл.), не состоящие в браке - 65,2% (15 набл.). Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 33±6,8 года, при манифестации ГТР - 31±5,7 года, и длительность заболевания составляла 5,1±0,53 года.
Переходя к анализу ГТР, протекающего с комор-бидными психопатологическими расстройствами, отметим, что разработанная в настоящем исследовании типология ГТР оказалась адекватной и в этих случаях. Более того, тенденция к доминированию того или иного компонента генерализованной тревоги проявлялась даже более отчетливо, чем в случаях «чистого» ГТР.
С учетом как «чистого», так и осложненного комор-бидного расстройства ГТР распределилось по клиническим типам так, как показано в табл. 3.
Из табл. 3 видно, что наиболее частым типом ГТР в изученной выборке был соматовегетативный (36,4%), остальные типы распределились примерно одинаково - в диапазоне 19,5-23,7%. В то же время соотношение «чистого» и осложненного ГТР при выделенных клинических типах было различным.
мой значительной и составляла 9,8±0,53 года.
4-й тип ГТР - тонический - характеризовался преобладанием моторного компонента тревоги -постоянным чувством мышечного гипертонуса, вплоть до болезненных ощущений; невозможностью расслабиться, которые сопровождались тревожным аффектом. В
Таблица 3. Распределение «чистого» и осложненного ГТР по клиническим типам
Тип ГТР «Чистое» ГТР Осложненное ГТР Итого
абс. % абс. % абс. %
Аффективный 13 11 11 9,3 24 20,3
Соматовегетативный 30 25,4 13 11 43 36,4
Фобический 6 5,1 22 18,6 28 23,7
Тонический 7 5,9 16 13,6 23 19,5
В с е г о 56 47,5 62 52,5 118 100
"О"
О
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Аффективный тип представлен примерно в равной пропорции случаями «чистого» и осложненного ГТР. При соматовегетативном типе в 2 раза чаще наблюдалось «чистое» ГТР. При фобическом и тоническом типах, наоборот, подавляюще преобладали случаи осложненного ГТР.
Анализ структуры коморбидных психопатологических расстройств при различных типах ГТР показал, что все они были представлены нарушениями из круга тревожных и аффективных. Отметим, что в настоящем исследовании учитывались лишь наиболее клинически значимые коморбидные состояния (табл. 4), так как отдельные кратковременные сопутствующие симптомы наблюдались практически у всех больных и при «чистом» ГТР.
При анализе сопутствующих расстройств осложненного (т.е. протекающего с коморбидными нарушениями) ГТР оказалось, что каждое из них встречается с разной частотой, в зависимости от клинического типа ГТР (см. табл. 4).
При аффективном типе осложненного ГТР чаще всего выявлялось коморбидное ДР (8 набл., 72,7%), реже - ОКР и СЦФ (по 2 набл., 18,2%). ПР и АФ не встречались.
При соматовегетативном типе зарегистрирован только один вариант коморбидных нарушений - ПР (100% набл.).
При фобическом типе, напротив, спектр коморбидных состояний был наиболее широким и включал все наблюдавшиеся в изученной выборке варианты коморбидных состояний. Однако наиболее значимым была АФ (18 набл., 81,8%), у 12 больных наблюдавшаяся без ПР, а в 6 наблюдениях (27,3%) сочетающаяся с ПР. Другие коморбидные расстройства встречались при этом типе значительно реже: ДР (4 набл., 18,2%), ОКР (2 набл., 9,1%), СЦФ (2 набл., 9,1%).
При тоническом типе наиболее значимыми коморбидными расстройствами оказались ОКР (8 набл., 50%) и СЦФ (7 набл., 43,8%). Кроме того, у 4 (25%) больных выявлялось ДР.
Из табл. 4 также видно, что АФ наблюдалась только при фобическом типе, встречаясь у 81,8% таких больных. ПР отмечалось лишь при соматовегетативном и фобическом типах осложненного ГТР, причем при первом из этих типов коморбидная симптоматика ограничивалась только этим расстройством, пре-
Таблица 4. Распределение коморбидных расстройств при различных клинических типах осложненного ГТР
Тип ГТР ПР АФ ДР ОКР СЦФ
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Аффективный (п=11) 0 0 0 0 8 72,7 2 18,2 2 18,2
Соматовегетативный (п=13) 13 100 0 0 0 0 0 0 0 0
Фобический (п=22) 6 27,3 18 81,8 4 18,2 2 9,1 2 9,1
Тонический (п=16) 0 0 0 0 4 25 8 50 7 43,8
Сокращения: ПР - паническое расстройство; АФ - агорафобия; ДР - депрессивное расстройство; ОКР - обсессивно-компульсивное расстройство; СЦФ - социальная фобия.
дставленным во всех изученных случаях, а при втором наблюдалась лишь у 27,3% больных.
ДР отмечено при всех типах осложненного ГТР, кроме соматовегетативного. Однако с наибольшей частотой оно выявлялось при аффективном типе (72,7%), тогда как при фобическом и тоническом -значительно реже и примерно у одинаковой доли больных (18,2 и 25% соответственно).
ОКР и СЦФ значимо сопутствовали только тоническому типу (у 50 и 43,7% больных соответственно), при других типах встречаясь лишь в единичных наблюдениях.
Клинический анализ структуры «чистого» ГТР позволил установить, что типологические признаки, характеризующие клиническое своеобразие каждого из выделенных типов, представляют собой неразвернутые, стертые проявления той симптоматики, которая при осложненном ГТР получает дальнейшее развитие и с позиций МКБ-10 (как и DSM-IV) должна рассматриваться в качестве коморбидной. Клиническое сходство коморбидных расстройств и соответствующих признаков «чистого» ГТР, а также аффинитет определенных видов коморбидных расстройств к тому или иному типу ГТР могут свидетельствовать об их патогенетической близости. Так, при тоническом типе в случаях «чистого» ГТР выявляется навязчивый характер генерализованной тревоги, а при осложненном ГТР - еще и аффинитет к ОКР и СЦФ. При фобическом типе «чистого» ГТР выявляется тенденция к избегающему поведению, а при осложненном - также высокая частота сопутствующей АФ. При аффективном типе «чистого» ГТР на первый план выходит выраженный тревожный аффект, а при осложненном, кроме того, выявляются очерченные депрессивные эпизоды. При соматовегетативном типе ведущее проявление - соматизированная тревога, которая наиболее сильно проявляется при панических атаках. Характерно, что именно при этом типе осложненного ГТР наблюдается коморбидное ПР.
Установленный в ряде исследований факт, что у значительной части больных ГТР в последующем развиваются депрессии, дает основания некоторым авторам рассматривать ГТР как продром либо разновидность аффективной болезни [3, 7, 9]. И в том, и в другом случае речь идет о патогенетическом родстве тревоги и депрессии [2]. Настоящее исследование на основе анализа структуры и особенностей коморбидности ГТР подтверждает эту гипотезу прежде всего в отношении аффективного варианта расстройства, при котором тревожный аффект был наиболее близок к депрессивному. Кроме того, именно при этом варианте чаще всего возникали очерченные эндогенные депрессивные эпизоды. При других же типах ГТР депрессии выявлялись от-
-е-
-о-
носительно реже, а их клиническая картина определялась стертой симптоматикой (по типу дистимии), возникавшей на фоне длительно существующей тревоги и отягощавшей ее течение.
Что касается соматовегетативного, фобического и тонического типов ГТР, то все они обнаруживали бЧльший аффинитет не к депрессиям, а к обсессивно-фобическим расстройствам. Так, для тонического варианта характерными оказались обсессии и СЦФ, для фобического типа - АФ, а для соматовегетативного -ПР. Преобладание коморбидных ТФР указывает, по-видимому, на единство их патогенетических механизмов с оставшимися 3 клиническими типами ГТР.
Таким образом, разработанная типология ГТР позволяет прогнозировать тенденции течения заболевания и вероятность формирования в одних случаях преимущественно коморбидных ТФР, в других - депрессивных.
Фобическое и тоническое ГТР с этой точки зрения чаще оказывались менее благоприятными, так как в встречались в относительно чистом виде лишь в 9,5 и 20% случаев соответственно. Напротив, 2 других типа ГТР более чем в половине случаев протекали в отсутствии коморбидной симптоматики: аффективный - у 56,3%, соматовегетативный - у 74,3% больных (см. табл. 2). ■
Литература
Аведисова А.С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств - альтернатива или нет? // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8, № 5. Мосолов С.Н. Тревога и депрессия: проблемы диагностики и терапии // Психофармакотерапия депрессии. - 2005 - № 4. -С. 1-15.
Angst J., Vollrath M. The natural history of anxiety disorders // Acta Psychiatr. Scand. - 1991. - Vol. 84. - P. 446-452. Connor K.M., Davidson J.R. Generalized anxiety disorder: neuro-biological and pharmacotherapeutic perspectives // Biol. Psychiatry. - 1998. - Vol. 44. - P. 1286-1294. Goldenberg I.M., White K., Yonkers K. et al. The infrequency of «pure culture» diagnoses among the anxiety disorders // J. Clin. Psychiatry. - 1996. - Vol. 57. - P. 528-533. James L. Roerig Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder // J. Am. Pharm. Assoc. - 1999. - Vol. 39, N 6. -
P. 811-821.
7. Kendell R.A. The stability of psychiatric diagnosis // Br. J. Psychiatry. - 1974. - Vol. 124. - P. 352-356.
8. Kenneth D. Belzer, Franklin R. Schneier. Tools for Assessing Generalized Anxiety Disorder Psychiatric Times. March 2006. -Vol. XXV, Issue 3.
9. Maier W., Falkai P. The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety and somatic diseases // Int. Clin. Psychophar-macol. - 1999. - Vol. 4, suppl. - P. 51-56.
10. Rickels K., Rynn M. Overview and clinical presentation of generalized anxiety disorder // Psychiatr. Clin. North Am. - 2001. -March. - Vol. 24. - P. 1-17.
11. Zimmerman M., Mattia J.I. Psychiatric diagnosis in clinical practice: is comorbidity being missed? // Compr. Psychiatry. -1999.- Vol. 40. - P. 182-191.
"O"
-Q-
