Клинический опыт применения динамической орхисцинтиграфии при диагностике и лечении идиопатического мужского бесплодия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК б1б

О 2014 А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко, А.Р. Алиев

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОРХИСЦИНТИГРАФИИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИДИОПАТИЧЕСКОГО МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Идиопатическое бесплодие требует комплексной, расширенной диагностики с привлечением радиоизотопного метода исследования - динамической орхисцинтиграфии. При динамической орхисцинтиграфии у 94,7 % пациентов выявлены интратестикулярные нарушения: нарушения венозного оттока (28 %), нарушения артериального кровотока (35 %), уменьшение объема функционирующей ткани яичка (12,2 %). Более глубокое понимание патогенеза патоспермии облегчает подбор рациональной терапии пациентов с мужским бесплодием, дает возможность достичь результата, улучшение спермограммы на 25-30 %.

Ключевые слова: идиопатическое бесплодие, динамическая орхисцинтиграфия.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) органов мошонки входит во все стандарты лечения пациентов с патологией репродуктивного тракта [1, 2, 3, 5]. Atasoy E., Fitoz S. считают, что ультразвуковая диагностика как общедоступный, скриннинговый метод репродуктивных органов должна быть выполнена у каждого пациента с необъяснимым (идиопатиче-ским) бесплодием [4]. Авторы указывают на высокую эффективность УЗИ при диагностике экстратестикулярной патологии - варикоцеле.

О выявлении гемодинамической интратестикулярной патологии при инфертильности с помощью УЗИ в литературе существуют противоречивые данные. Sánchez Guerrero A., Villor Esnal R. описали интратестикулярное нарушение венозного оттока в яичках в 0,2 % клинических наблюдений [б]. Kessler A, Meirsdorf S, Graif M, Gottlieb P, Strauss S. выявили интратеску-лярное нарушение венозного оттока в 47 % случаев [5], а Tétreau R, Julian P, Lyonnet D, Rou-vière O в 0,4 % случаев [7]. Авторы считают, что выявленные при УЗИ интратестикулярные расширенные вены (> 2 мм) с положительным ответом на пробу Вальсальвы можно считать признаком интратестикулярного варикоцеле. Причем в 92 % случаев интратестикулярное расширение вен было зафиксировано на фоне визуализируемой экстратестикулярной патологии (варикоцеле). Tétreau R, Julian P, Lyonnet D, Rouvière O. признают, что при визуализируемой вариации в ультразвуковом исследовании интратестикулярные гемодинамические нарушения должны быть подтверждены рентгенологическими методами исследования [7].

Цель работы: улучшить результаты диагностики идиопатического бесплодия с использованием радиоизотопного метода диагностики - динамической орхисцинтиграфии.

Материалы и методы: Нами было обследовано 110 мужчин в возрасте от 24 до 47 лет (средний возраст 35,5±11,5 лет). Все пациенты состояли в бесплодном браке от 1 года до 7 лет (в среднем 4±3 года). В данной работе использовался термин «бесплодный брак», основанный на рекомендациях (ВОЗ, 2010) - бесплодным считается брак при отсутствии беременности в течение одного года при условии постоянных сексуальных отношений без применения контрацепции.

В объем обязательного клинического исследования всех пациентов входили: сбор анамнеза, стандартные клинико-лабораторные методы, определение гормонального профиля, двукратное исследование эякулята до и после лечения (определяли концентрацию, подвиж-

ность и долю нормальных форм сперматозоидов), методом MAR определяли процент сперматозоидов, покрытых атиспермальными антителами.

Всем пациентам выполнялось УЗИ предстательной железы, органов мошонки на аппарате ALOKA SSD 650 с применением датчиков 3,5 и 7 МГц с использованием серошкального В-режима и цветового триплексного допплеровского сканирования.

С целью решения задач дополнительного поиска причин нарушения сперматогенеза мы проводили радиоизотопное исследование - динамическую орхисцинтиграфию.

Динамическая орхисцинтиграфия проводилась с помощью однофотонного эмиссионного томографа ^етепБ Simbia E). Перфузионная сцинтиграфия яичек включает динамическую запись прохождения болюса индикатора и получение серии статических изображений. Поле видения гамма-камеры должно включать в себя область от пупка до проксимальной трети бедер. После болюсной внутривенной инъекции 99тТс пертехнетата, в течение 1 мин получают серию изображений в матрицу 64*64 с экспозицией 1-2 сек/кадр. Полностью регистрация сцинтиграмм занимает 15-20 минут. С целью блокирования щитовидной железы перо-рально дается пациенту перхлорат калия.

Мнения о выраженном негативном влиянии радиоизотопного сканирования половых же-

99т

лез с Tc пертехнетатом на сперматогенез являются преувеличенными. По данным дозиметрии, уровень активности, поглощаемой гонадами, при стандартной методике обследования (150-300 МБК препарата) колеблется от 0,2-0,3 рад, что значительно ниже дозы, получаемой при рутинной пиелографии - 0,4-0,8 рад [1].

Из исследования были исключены пациенты с гормональными, аутоиммунными, обту-рационными, инфекционными, генетическими факторами, приводящие к нарушению фер-тильности эякулята.

Таким образом, в исследование были включены пациенты с идиопатическим бесплодием.

Все пациенты были разделены на 2 группы по принципу выполнения или невыполнения радиоизотопного исследования - динамической орхисцинтиграфии:

I. Основная - 57 пациентов - выполняли динамическую орхисцинтиграфию.

II. Контрольная - 53 пациента - не выполняли динамическую орхисцинтиграфия.

В качестве исходной терапии патоспермии все пациенты применяли препараты трех лекарственных групп:

- витамин Е 400 МЕ/сут;

- рибоксин 200 мг - 3 раза в день;

- L-карнитин 500мг/кг/сут.

После анализа полученных результатов динамической орхисцинтиграфии пациентам первой группы производилась коррекция терапии с учетом выявленного патогенеза заболевания.

Мониторинг всех пациентов проводился через 3 и 6 месяцев наблюдения. Пациентам обеих групп проводился анализ спермограммы. Лечение считали эффективным, если у семейной пары наступала физиологическая беременность, или на фоне проводимой терапии один или более показателей спермограммы увеличивался на 25 % и более или повышался до нормальных значений.

Результаты и обсуждение. Основное число наблюдений составили мужчины репродуктивного возраста. В возрасте от 24 до 30 лет было 23 пациента (20,9 %), в возрасте от 31 до 40 лет оказалось 40 пациентов (36,3 %). Группа пациентов старше 40 лет оказалась самой многочисленной - 47 пациентов, что составило 42,8 %.

У всех обследованных пациентов (п = 110) были выявлены изначально изменения в спермограмме, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с учетом выявленной исходной патоспермии

Группы пациентов Показатели спермограммы

Нарушение концентрации сперматозоидов Астенозооспермия Тератозооспермия Астенотерато-зооспермия

п % п % п % п %

Первая группа (п - 57) 9 15,9 17 29,8 7 12,2 24 42,1

Вторая группа (п - 53) 13 24,5 15 28,4 7 13,2 18 33,9

Примечание: р > 0,05 при сравнении данных до лечения пациентов первой и второй группы.

При сравнении показателей гормонального профиля пациентов обеих групп достоверных различий между группами выявлено не было (р > 0,05).

При ультразвуковом исследовании органов мошонки в обеих группах пациентов мы не выявили специфических изменений структуры и эхогенности ткани яичек в В-режиме. При допплерографии сосудов яичек кровоток регистрировался в центропетальных и возвратных артериях. В трети случаев клинических наблюдений рисунок картируемых сосудов мы расценивали как обедненный, в остальных случаях отклонений в ультразвуковых показателях кровотока мы не зарегистрировали. Снижение кровотока в паренхиме яичка выявлено у 13 (22,8 %) пациентов основной группы - максимальная скорость кровотока (Ушах) составила 5,4±0,8 см/с, индекс резистентности (Ы) - 0,7±0,02, пульсационный индекс (Р1) - 0,54±0,019. Количество пациентов с визуализируемым с помощью допплерографии снижением интрате-стикулярным кровотоком в контрольной группе составило 11 человек (22,4 %): максимальная скорость кровотока (Ушах) составила 6,1±0,6, индекс резистентности (Ы) - 0,71±0,018, пульсационный индекс (Р1) - 0,56±0,017. Статистически достоверной разницы кровотока в органах мошонки у первой и второй группы не наблюдалось (р > 0,05).

Таким образом, проведенные расчеты чувствительности, специфичности, эффективности допплерографии сосудов яичек демонстрируют, что данный вид исследования имеет удовлетворительную чувствительность (88 %), но низкую специфичность (44 %) и эффективность (50 %) при визуализации тех или иных интратестикулярных нарушений у пациентов с идио-патическим бесплодием.

При радиоизотопном исследовании - динамической орхисцинтиграфии в основной группе (п - 57) у 20 мужчин (35 %) были выявлены интратестикулярные нарушения артериального кровотока. Как правило, нарушение артериальной перфузии ткани яичка проявляет-

99гр

ся в виде замедления артериального притока и снижения времени накопления изотопа - Тс пертехнетата до 28-30 с).

Проведенные расчеты чувствительности, специфичности, эффективности динамической орхисцинтиграфии демонстрируют, что данный вид исследования имеет высокую чувствительность (93 %), специфичность (83 %), эффективность (88 %) при визуализации тех, или иных интратестикулярных нарушений у пациентов с идиопатическим бесплодием. Следовательно, динамическая орхисцинтиграфия зарекомендовала себя как современный метод ди-

агностики органов мошонки, позволяющий достоверно (р < 0,05) определять различные нарушения кровотока на микроциркуляторном уровне в тканях яичек.

Анализ полученных результатов динамической орхисцинтиграфии позволил выявить ин-тратестикулярные нарушения различного генеза у пациентов основной группы, что сделало возможным произвести коррекцию терапии идиопатической инфертильности с учетом выявленного патогенеза заболевания.

Следовательно, к выбранному эмпирически курсу терапии: витамин Е 300 мг/сут, рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день, Ь-карнитин 500 мг/кг/сут. пациентам, с выявленным нарушением артериальной перфузии яичка, мы добавили патогенетически обоснованный препарат, улучшающий микроциркуляцию - трентал 400 мг - 3 раза в день.

Через 3 месяца лечения (что соответствует продолжительности цикла сперматогенеза) в обеих группах пациентов мы провели контроль спермограмм. В первой группе пациентов (получавших патогенетическую терапию) нормозооспермия выявлена у 9 пациентов (32,1 %). Во второй группе пациентов через три месяца эмпирически подобранной терапии существенных динамических изменений не зафиксировано (р < 0,05), отмечалась отрицательная динамика - уменьшение нормальных форм сперматозоидов на 1,2 %.

Через 6 месяцев лечения у 7 (12,2 %) пар пациентов основной группы зафиксирована физиологическая беременность, у 11 (19,2 %) пациентов зафиксирована биохимическая беременность. У пациентов контрольной группы зафиксирована физиологическая беременность партнерши в 2-х случаях (3,7 %).

Результаты динамических изменений в спермограмме на фоне лечения у пациентов обеих групп представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительные динамические изменения в спермограммах пациентов первой и второй группы

через 3 и 6 месяцев терапии

Показатели спермограммы Первая группа Вторая группа р*

До лечения Через 3 мес. Через 6 мес. До лечения Через 3 мес. Через 6 мес.

Концентрация сперматозоидов (млн/мл) 14,2 ± 5,1 19,7 ± 3,2 26,4 ± 5,2 16,9 ± 4,3 17,1 ± 4,8 18,2 ± 4,9 р < 0,05

Подвижность категории А (%) 14,6 ± 0,6 24,9 ± 6,1 25,1 ± 8,2 16,8 ± 1,2 18,8 ± 2,3 20,7 ± 1,6 р < 0,05

Подвижность категории В (%) 13,9 ± 1,1 16,5 ± 4,3 23,5 ± 2,6 15,8 ± 1,4 16,4 ± 4,9 17,2 ± 3,1 р > 0,05

Подвижность категории А+В (%) 28,5 ± 1,6 32,6 ± 5,7 48,6 ± 0,8 32,6 ± 1,4 33,2 ± 2,1 37,9 ± 1,5 р < 0,05

Количество нормальных форм сперматозоидов (%) 16,5 ± 1,7 18,6 ± 4,1 25,9 ± 1,5 18 ± 1,2 17,9 ± 0,7 18 ± 1,2 р < 0,05

Примечание: р при сравнении данных спермограммы обеих групп пациентов через 6 месяцев лечения.

На основании проведенного исследовании, приводим ниже случай клинического наблюдения. Пациент К., 34 года, менеджер, обследован по поводу отсутствия беременности в браке в течение года при регулярной половой жизни в среднем три раза в неделю.

Анамнез. Известна беременность за два года до брака, которая была прервана медицинским абортом. Системные и венерические заболевания отрицает. Аллергия (бытовая

пыль, шерсть животных) в форме ринита. Производственных вредностей нет. Травм, пе-рекрута и опухолей яичек не помнит.

Субъективных жалоб не предъявляет. Ранее лечение антибиотиками и андрогенами без клинического эффекта. Больной осмотрен: пенис, кожа мошонки, венозное сплетение, яички, придатки без особенностей; оволосение по мужскому типу, по данным пальцевого ректального исследования простата обычной формы и консистенции, междолевая бороздка выражена хорошо, простата слабо болезненна при массаже.

Лабораторные показатели.

Общий анализ крови: Гемоглобин - 144 г/л, эритроциты - ЦП - 0,9; лейко-

циты - 7,2*109/л; палочкоядерные - 3 %; сегментоядерные - 69 %; эозинофилы - 1 %; моноциты - 6 %; лимфоциты - 21 %; СОЭ - 6 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин - 19,2 мкмоль/л; холестерин - 4,3 ммоль/л; мочевина - 5,1 ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л; сахар - 4,1 ммоль/л; АСТ - 0,16 ед; АЛТ -0,07 ед; ПСА 1,1 нг/л.

Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, реакция - кислая., удельный вес - 1018, белок -отр; лейкоциты - 1-2 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр., бактерий - нет.

Исследование эякулята: объем 5,2 мл, концентрация сперматозоидов 46 млн/мл, подвижность категории А - 22 %, Б - 16 %, А + Б - 38 % патологических форм - 29 % , МАЯ ^О - 8 %. Мазок на хламидии, мико- и уреаплазмы - отрицательно.

Гормональные исследования: содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона, кортизола - без патологических изменений.

Ультразвуковое обследование мошонки и яичек в В-режиме и при допплерографии патологии не выявлено.

Динамическая орхисцинтиграфия: выявлено нарушение артериального кровотока яичка (замедление артериального притока в виде снижения времени накопления изотопа - Тс пертехнетата до 33 секунд), объем функционирующей ткани яичка не изменен (рис. 1).

Рис. 1. Динамическая орхисцинтиграфия, выявлено нарушение артериального кровотока правого и левого яичек Диагноз: вторичное идиопатическое бесплодие, астенозооспермия. Назначено лечение согласно предложенному алгоритму, с учетом выявленной патологии. К эмпирически подобранной терапии: витамин Е 300 мг/сут, рибоксин 1т - 3 раза в день, Ь-карнитин 500 мг/кг/сут., добавили патогенетически обоснованный препарат - анги-опротектор (трентал 400 мг - 3 раза в день) на 6 месяцев.

Через 6 месяцев в контрольной спермограмме у пациента зафиксирована нормозооспер-мия. При контрольной орхисцинтиграфии: ангиофаза левого и правого яичка своевременная, с четко выраженной артериальной и венозной фазой. Кровенаполнение яичек симметричное. Захват РПФ симметричный, асимметрии объема функционирующей ткани тестикул не выявлено (рис. 2).

Рис. 2. Динамическая орхисцинтиграфия через 6 месяцев терапии

Беременность у супруги пациента наступила через 6 месяцев лечения, течение беременности без особенностей, роды самостоятельные, в срок.

Следовательно, данные тактические подходы: диагностический (использование динамической орхисцинтиграфии) и лечебный (подбор патогенетической терапии) влияют на различные звенья сперматогенеза и приводят к улучшению фертильности.

Проведенное исследование обосновало необходимость применения радиоизотопного метода исследования - динамическую орхисцинтиграфию в диагностике бесплодия у мужчин. Установлено, что применение динамической орхисцинтиграфии достоверно (р < 0,05) выявляет нарушения интратестикулярной перфузии у мужчин с патоспермией.

Выводы. Динамическую орхисцинтиграфию возможно использовать для выявления причин нарушения сперматогенеза, особенно у пациентов с идиопатическим бесплодием, так как радиоизотопное сканирование тестикул продемонстрировало высокую чувствительность (93 %) по сравнению с допплерографией сосудов яичек (88 %).

Динамическая орхисцинтиграфия показана при обследовании мужчин с патоспермией при отрицательных результатах УЗИ мошонки.

Выявленные с помощью динамической орхисцинтиграфии интратестикулярные нарушения кровоснабжения яичек при идиопатическом бесплодии позволяют рационально подобрать терапию и улучшить результаты лечения пациентов с патоспермией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артюхин А. Репродуктивная андрология. - М.: Русский врач, 2006. - С. 375.

2. Божедомов В.А. Классификация причин мужского бесплодия- возможности практического применения. Материалы 5 конгресса «Мужское здоровье» 17-19 июня 2009, с. 429.

3. Опыт применения L-карнитина в лечении секреторного бесплодия / И.В. Виноградов, А.В. Блохин, Л.М. Афанасьева, М.Ю. Габлия [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. - 2009-2-8.

4. Atasoy E., Fitoz S. Gray-scale and color Doppler sonographic findings in intra-testicular varicocele // J. Clin. Ultrasound. - 2001. - v. 29 (7). - P. 369-373.

5. Kessler A., Meirsdorf S., Graif M., Gottlieb P., Strauss S.. Intratesticular varicocele: gray scale and color Doppler sonographic appearance // J. Ultrasound Med. 2005 Dec; 24(12):1711-6.

6. Sánchez Guerrero A, Villor Esnal R., Pamplona Casamayor M. Radiological diagnosis: scrotal ultrasound and Doppler ultrasound in the diagnosis of male infertility // Arch Esp Urol. 2004 Nov;57(9):905-20.

7. Tétreau R, Julian P, Lyonnet D, Rouviere O. Intratesticular varicocele: an easy diagnosis but unclear physiopatho-logic characteristics. // J Ultrasound Med. 2007 Dec;26(12):1767-73.

Статья принята в печать 10 ноября 2014 г.

Рецензент Поляруш Н.Ф. доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

клинической медицины последипломного образования НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ».