CC BY
87
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N14. Текущий раздел: Урология
Диагностика идиопатического бесплодия. Что нового?
11 3 9 1
Каприн А.Д. , Костин А. А/, Кульченко Н.Г. , Фомин Д.К. , Алиев АР. 1 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклпя, д.6.
ФГБУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава РФ, 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86,
3 ГАУЗ ТГБ ДЗМ, 142190, г. Москва, г. Троицк, Октябрьский просп., д. 5
Полный текст статьи в PDF: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/kulchenko_v14.pdf Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v14/papers/kulchenko_v14.htm Статья опубликована 30 июня 2014 года.
Контактная информация:
Рабочий адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6, ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Каприн Андрей Дмитриевич - д.м.н., член-корр. РАН, профессор, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН; директор Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена
Костин Андрей Александрович - д.м.н., профессор кафедры урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН; Алиев Азер Рзакерим огы - врач - уролог, аспирант кафедры урологии с курсом онкоурологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН . Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР» МЗ РФ Фомин Дмитрий Кириллович - д.м.н.,, руководитель отдела ядерной и радиационной медицины ФГБУ "Российский научный центр рентгенорадиологии" Минздрава РФ Рабочий адрес: 142190 г. Москва, г. Троицк, Октябрьский просп., д. 5, ГАУЗ ТГБ ДЗМ. Кульченко Нина Геннадьевна - кандидат медицинских наук, врач уролог, врач ультразвуковой диагностики ГАУЗ ТГБ ДЗМ; Контактное лицо: Кульченко Нина Геннадьевна, kle-kni@mail.ru
Резюме
Цель исследования: улучшить результаты диагностики идиопатического бесплодия с использованием динамической орхисцинтиграфии.
Материалы и методы: было обследовано 86 мужчин с идиопатическим бесплодием. Всем пациентам выполнялось: определение гормонального профиля, двукратное исследование спермограммы, ультразвуковое исследование предстательной железы, органов мошонки. Для дополнительного поиска причин нарушения сперматогенеза проводили радиоизотопное исследование - динамическую орхисцинтиграфию.
Результаты. При динамической орхисцинтиграфии у 96,4% пациентов выявлены интратестикулярные нарушения: нарушения венозного оттока (39,5%), нарушения артериального кровотока (20,9%), уменьшение объема функционирующей ткани яичка (36%). С учетом выявленного патогенеза патоспермии мы назначали рациональную терапию пациентам, что улучшило результаты спермограммы на 25-30 %.
Выводы. Идиопатическое бесплодие требует комплексной, расширенной диагностики с привлечением радиоизотопного метода исследования - динамической орхисцинтиграфии.
Ключевые слова: идиопатическое бесплодие, динамическая орхисцинтиграфия
Diagnosis of idiopathic infertility. What's new?
A.D. Kaprin1, A.A. Kostin1, D.K. Fomin2, N.G. Kulchenko3, A.R. Aliev1 1People's Friendship Univesity of Russia, Moscow
2 Russian Scientific Center of Roentgen-Radiology
3 Troitsk City Hospital
Summary
Objective: to improve the diagnosis of idiopathic infertility using dynamic orchisintigraphy. Materials and methods. We examined 86 men with idiopathic infertility.
All patients: Analysis of the hormonal profile, double semen study, ultrasonography of prostate and scrotal organs was performed. The radioisotope study - dynamic orchiscintigraphy was carried out to find the additional causes of the impaired spermatogenesis.
Results. The dynamic orchiscintigraphy showed intratesticular disorders in 96,4% of patients: the impaired venous drainage (39,5%), disorders of blood flow (20,9%), the decrease of functioning testicular tissue (36%). A better understanding of the pathogenesis of pathospermia facilitated selection of the optimal therapy for the male infertility, improving spermogram by 25-30%.
Conclusions. Idiopathic infertility requires a comprehensive, advanced diagnostics involving the dynamic orchiscintigraphy.
Key words: idiopathic male infertility, dynamic orchiscintigraphy.
Оглавление:
Введение
Цель исследования Материалы и методы Результаты исследования Обсуждение результатов Выводы
Список литературы Введение.
На сегодняшний день, общепризнанных методов диагностики идиопатического бесплодия у мужчин не существует (Божедомов, 2009; Nieschlag, Kamischke, 2010). Нет единого алгоритма обследования больных (Артюхин, 2006; Гамидов и др., 2009; Виноградов и др., 2009). Всем пациентам с данной формой бесплодия применяют усредненный стандартизированный подход: общеклиническое исследование, двукратный анализ спермограммы, ультразвуковое исследование репродуктивных органов (Божедомов,
2009).
Все авторы единогласно применяют при обследовании пациентов с мужским бесплодием лучевые методы диагностики (Артюхин, 2006; Гамидов и др., 2009; Nieschlag, Kamischke,
2010). Общепризнанным и общедоступным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки. Большинство литературных источников указывают на высокую эффективность УЗИ для визуализации экстраорганной сосудистой патологии органов мошонки и семенного канатика (Артюхин, 2006; Tetreau et al., 2007; Nieschlag, Kamischke, 2010). К сожалению, для выявления интратестикулярной патологии при инфертильности, информативность ультразвукового метода исследования низкая.
Цель исследования:
Разработка алгоритма диагностики при идиопатическом бесплодии с использованием динамической орхисцинтиграфии в качестве высокоинформативного метода радиоизотопной диагностики. Подбор рациональной терапии для данной категории пациентов.
Материалы и методы:
Нами было обследовано 86 мужчин в возрасте от 29 до 47 лет (средний возраст составил 38 + 9 лет). Все пациенты состояли в бесплодном браке от 1 года до 7 лет и получали эмпирически подобранную терапию не менее 6 месяцев.
В объем обязательного клинического исследования всех пациентов входили: сбор анамнеза, стандартные клинико-лабораторные методы, определение гормонального профиля, двукратное исследование эякулята до и после лечения (определяли концентрацию, подвижность и долю нормальных форм сперматозоидов), методом MAR определяли процент сперматозоидов, покрытых атиспермальными антителами. Из лучевых методов диагностики при мужском бесплодии мы применяли УЗИ предстательной железы, органов мошонки и динамичекую орхисцинтиграфию. УЗИ предстательной железы и сосудов мошонки мы проводили на аппарате ALOKA SSD 650 с применением датчика 3,5 и 7 МГц с использованием серошкального В- режима, и цветового триплексного допплеровского сканирования.
Из исследования были исключены пациенты с гормональными, аутоиммунными, обтурационными, инфекционными, генетическими факторами, приводящими к нарушению фертильности эякулята.
Таким образом, в исследование были включены пациенты с идиопатическим бесплодием. С целью решения задач дополнительного поиска причин нарушения сперматогенеза мы проводили радиоизотопное исследование - динамическую орхисцинтиграфию.
Динамическая орхисцинтиграфия выполнялась с помощью однофотонного эмиссионного томографа ^етепБ Simbia E). Перфузионная сцинтиграфия яичек включает динамическую запись прохождения болюса индикатора и получение серии статических изображений. Поле видения гамма-камеры должно включать в себя область от пупка до проксимальной трети бедер. После болюсной внутривенной инъекции 99тТс пертехнетата в течение 1 мин получают серию изображений в матрицу 64х64 с экспозицией 1-2 секунд/кадр. Полностью регистрация сцинтиграмм занимает 15-20 минут. С целью блокирования щитовидной железы перорально дается пациенту перхлорат калия (Артюхин., 2006).
После анализа полученных результатов динамической орхисцинтиграфии пациентам основной группы производилась коррекция терапии с учетом выявленного патогенеза заболевания.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием электронных таблиц "EXCEL" и программы "STATISTICA 6.0". При этом использовались следующие показатели: среднее значение (М) и среднеквадратичное отклонение (5). Оценивались общепринятые критерии оценки информативности теста: чувствительность,
4
специфичность, диагностическая эффективность. Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна - Уитни. Для сравнения качественных параметров применяли точный критерий Фишера или х2 . Различия считали значимыми при p<0,05.
Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».
Результаты исследования.
У всех обследованных пациентов (п 86) выявлены изменения в спермограмме. Из них у 74 выявлена астенозооспермия (86%), у 31 - тератозооспермия (36%), у 29-астенотератозооспермия (33,7%), у 61 - нарушение концентрации сперматозоидов (70,9%). Были выявлены пациенты с одним или несколькими видами патоспермии. При УЗИ исследовании сосудов мошонки в покое и при функциональных пробах нарушений структуры и гемодинамики яичек, семенного канатика в обеих исследуемых группах не выявлено.
Результаты динамической орхисцинтиграфии представлены в таблице №1.
Таблица 1. Результаты динамической орхисцинтиграфии
Количество пациентов (П) % Результаты исследования
Нарушение артериального кровотока в яичках (с) 18 20,9 23 + 6
Нарушение венозного кровотока в яичках(с) 34 39,5 31 + 4
Уменьшение объема функционирующей ткани яичка (%) 31 36,0 46,2 + 12.3
Таким образом, видно, что при динамической орхисцинтиграфии у 96,4% пациентов выявлены те или иные интратестикулярные нарушения (рис. 1).
Рисунок 1. Динамическая орхисцинтиграфия: А- нарушение артериального кровотока яичка (стрелкой отмечено замедление артериального притока в виде снижения времени накопления изотопа - Тс пертехнетата до 29 с); Б - отсутствие нарушения перфузии, ассиметрии объема функционирующей ткани яичка.
Из всех обследуемых пациентов наибольшую часть составили мужчины с нарушением интратестикулярного венозного оттока - 34 (39,5%). Нарушения артериального кровотока яичка были выявлены у 18 (20,9%) пациентов, уменьшение объема функционирующей ткани яичка у 31 (36,0 %).
Следовательно, с помощью динамической орхисцинтиграфии появилась возможность выявлять причины патоспермии и бесплодия. И, к выбранному эмпирически курсу терапии: витамин Е 300 мг/сут, рибоксин 1т-3 раза в день, Ь-карнитин 500мг/кг/сут, мы добавили патогенетически обоснованные препараты: ангиопротекторы (трентал 400 мг- 3 раза в день) и венотоники (детралекс 500 мг- 2 раза в день).
Через 3 месяца лечения (что соответствует продолжительности цикла сперматогенеза) мы провели контроль спермограмм пациентов (рис. 2).
80
76
60
40
20
□ до лечения
□ через 3 месяца
0
Рисунок 2. Динамические изменения спермограммы пациентов.
У всех мужчин, получавших патогенетическую терапию, выявлена положительная динамика: нормозооспермия установлена у 16 пациентов (18,6%), подвижность сперматозоидов улучшилась на 24,9%, увеличение концентрации спермы на 32,4%, уменьшение числа патологических форм сперматозоидов на 36,4%. У 21 пациента (24,4 %) зафиксировано наступление физиологической беременности. На основании наших наблюдений мы разработали алгоритм диагностики и лечения идиопатического бесплодия (рис. 3).
Рисунок 3. Алгоритм диагностики и лечения идиопатического мужского бесплодия. Обсуждение результатов.
УЗИ органов мошонки входит во все стандарты лечения пациентов с патологией репродуктивного тракта. Урологи считают, что ультразвуковая диагностика, как общедоступный, скрининговый метод репродуктивных органов, должна быть выполнена у каждого пациента с необъяснимым (идиопатическим) бесплодием (Ammar et al., 2012). Причем, эффективность УЗИ высока при диагностике экстратестикулярной патологии -варикоцеле.
О выявлении гемодинамической интратестикулярной патологии при инфертильности с помощью УЗИ в литературе существуют противоречивые данные. Одни авторы указывают на интратестикулярное нарушение венозного оттока в яичках в 0,2 - 0,4 % клинических наблюдений (Guerrero et al., 2004; Tétreau et al., 2007). Другие выявили интратескулярное нарушение венозного оттока в 47% случаев (Kessler et al., 2005). Авторы считают, что выявленные при УЗИ интратестикулярные расширенные вен (> 2 мм) с положительным ответом на пробу Вальсальвы можно считать признаком интратестикулярного варикоцеле. Причем в 92% случаев интратестикулярное расширение вен было зафиксировано на фоне визуализируемой экстратестикулярной патологии (варикоцеле).
Безусловно, методика УЗИ мошонки и семенного канатика позволяет заподозрить патоспермию у пациента, но не выявляет полностью причину мужского фактора бесплодия. Именно поэтому почти у каждого второго пациента в данной группе пациентов выявляется неэффективность лечения. Поэтому ученые признают, что при визуализируемой вариации в ультразвуковом исследовании интратестикулярные гемодинамические нарушения должны быть подтверждены рентгенологическими методами исследования (Tetreau et al., 2007).
Применение в андрологии других методов лучевой диагностики, таких как радиоизотопная, к настоящему времени получило очень широкое распространение, особенно, при ургентных состояних - перекрут яичка, эпидидимит и др. Простота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали включению радиоизотопных методов в обязательный комплекс современного урологического обследования. С помощью большинства радиоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя получить с помощью других методов исследования. Однако о применении динамической орхисцинтиграфии у мужчин с патоспермией встречаются единичные данные.
Динамическая орхисцинтиграфия зарекомендовала себя как современный метод диагностики сосудов мошонки, позволяющий определять нарушения кровотока на микроциркуляторном уровне. Мнения о выраженном негативном влиянии
99mrp
радиоизотопного сканирования половых желез с !е пертехнетатом на сперматогенез являются преувеличенными (Артюхин, 2006). По данным дозиметрии уровень активности, поглощаемой гонадами, при стандартной методике обследования (150-300 МБК препарата) колеблется в дипазоне 0,2-0,3 рад, что значительно ниже дозы, получаемой при рутинной пиелографии - 0,4-0,8 рад (Sharp et al., 1998).
Динамическая орхисцинтиграфия позволяет выявлять скрытые патологические процессы в организме человека, особенно при идиопатических состояниях. Более глубокое понимание патогенеза патоспермии облегчает подбор рациональной терапии пациентов с мужским бесплодием и дает возможность достичь быстрого и качественного результата.
Выводы:
1. Динамическую орхисцинтиграфию возможно использовать для выявления причин нарушения сперматогенеза, особенно у пациентов с идиопатическим бесплодием.
2. Динамическая орхисцинтиграфия имеет высокую чувствительность (93 %), специфичность (83%), эффективность (88%) при диагностике и визуализации интратестикулярных нарушений у пациентов с идиопатическим бесплодием.
3. Разработанный алгоритм диагностики мужского бесплодия позволяет выбрать оптимальную патогенетическую терапию, направленную на улучшение сперматогенеза.
Список литературы:
1. Артюхин А.А. Репродуктивная андрология. Москва: Издательский дом «Русский врач». 2006. 375 с.
2. Божедомов В.А. Классификация причин мужского бесплодия- возможности практического примененияю. Материалы 5 конгресса «Мужское здоровье». 2009. С. 429.
3. Виноградов И.В., Блохин А.В, Афанасьева Л.М., Габлия М.Ю. Опыт применения L-карнитина в лечении секреторного бесплодия. // Андрология и генитальная хирургия. 2009. №3. С.2-8.
4. Гамидов С.И., Иремашвили В.В., Тхагапсоева Р.А. Мужское бесплодие: современное состояние проблемы. // Фарматека. 2009. №9. С.12-17.
5. Ammar T., Sidhu P.S., Wilkins C.J. Male infertility: the role of imaging in diagnosis and management. // Br. J. Radiol. 2012. V. 85. №1. Р. 59-68.
6. Kessler A., Meirsdorf S., Graif M., Gottlieb P., Strauss S. Intratesticular varicocele: gray scale and color Doppler sonographic appearance. // J. Ultrasound Med. 2005. V. 24. №12. Р. 1711-1716.
7. Nieschlag Е., Kamischke А. Empirical Therapies for Idiopathic Male Infertility. // Andrology. 2010. V. 146. №4. Р. 457-467.
8. Sánchez Guerrero A., Villor Esnal R., Pamplona Casamayor M. Radiological diagnosis: scrotal ultrasound and Doppler ultrasound in the diagnosis of male infertility. // Arch. Esp. Urol. 2004. V. 57. №9. P. 905-920.
9. Sharp P.F., Gemmell H.G., Smith F.W. 99mTechnetium pertechnetate. // Practical Nuclear Medicine. - Oxford University Press. 1998. V. 132. №5. P. 321-322.
10. Tétreau R., Julian P., Lyonnet D., Rouviere O. Intratesticular varicocele: an easy diagnosis but unclear physiopathologic characteristics. // J. Ultrasound Med. 2007. V. 26. №12. P. 1767-73.
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
10
