CC BY
23
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
РИС. 5.
КТ головного мозга пациентки К. через 2 суток после травмы и операции. Объем остаточной субдуральной гематомы - около 10 мм3. Смещение срединных структур - 2 мм.
Заключение
Таким образом, в небольшой серии наблюдений (43 пациента) показана возможность улучшения результатов лечения пациентов с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой путем использования модифицированной нами технологии «Damage control». Показаны: достоверное снижение летальности в группе оболочечных гематом и тенденция к ее снижению при множественных и вну-тримозговых гематомах.
|уАК 616-018.2-007.17-053.7
КАРДИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ДИСПЛАЗИИ С У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Чернышова Т.Е., Сабирзянова Э.Р., Пименов Л.
ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия
Использование подобной тактики хотя и способно снизить летальность в группе «пограничных» пациентов с начинающимся вклинением мозга, однако на частоту развития у них глубокой инвалидизации это существенно не влияет.
Необходимо отметить, что использование тактики «Damage control» для лечения пациентов с сочетанной церебральной политравмой в настоящее время максимально эффективно в крупных многопрофильных центрах, где не только имеются «продвинутые» нейрохирургическая и анестезиологическая службы, но и не менее квалифицированные хирургические и травматологические бригады, которые оснащены всем необходимым для проведения неотложных операций в любое время суток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фраерман А.П., Кравец Л.Я., А.Ю. Шелудяков и др. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме. Нижний Новгород: ООО «Типография «Поволжье», 2008. 228 с.
2. Соколов А.А. Множественные и сочетанные травмы. М. 2006. 510 с.
3. Fraerman A., Perlmutter O., Trofimov A. Damage control is isolated and combined neurotrauma. Black sea neurosurgical congress. Olginka. 2007. Р. 25-26.
4. Stone H. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann. Surg. 1983. Vol. 197. P. 532-535.
5. Verbeek D. Acute management of hemodynamically unstable pelvic trauma patients: time for a change? Multicenter review of recent practice. World J. Surg. 2008. Vol. 32. P. 1874-1882.
6. Sagraves S. Damage control surgery - the intensivist's role. J. Intensive Care Med. 2006. Vol. 21. P. 5-16.
7. Barillo D. Combat burn life support: a military burn-education program. J. Burn Care Rehabil. 2005. Vol. 26. P. 162-165.
8. Pape H.-C. Damage Control Management in the Polytrauma Patient. Springer New York. 2010. P. 463.
9. Pape H.-C. Evaluation and outcome of patients after polytrauma: Can patients be recruited for long-term follow-up? Injury. 2006. Vol. 37. P. 1197-12!
10. Wani A. Functional outcome following severe head injury in decerebrating patients. The Internet J. of Neurosurgery. 2009. Vol. 6. № 1.
Соединительно-тканная дисплазия (СТД) представляет собой уникальную онтогенетическую аномалию развития организма, которая относится к числу сложных, далеко не изученных вопросов современной медицины [1, 2]. Под этим термином следует понимать аномалию тканевой структуры, проявляющуюся в изменении содержания отдельных типов/видов соединительной ткани (СТ) или нарушении их соотношения, что приводит к снижению прочности многих органов и систем. Следствием этого является расстройство гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, что сопровождается
различными морфофункциональными нарушениями висцеральных и локомоторных систем с прогредиентным течением [3].
Под термином «соединительно-тканная дисплазия сердца» (СТДС) подразумевается аномалия тканевой структуры сердца, включающая пролапсы клапанов сердца, аневризмы межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, эктопически крепящиеся хорды и другие аномалии сердца. СТДС выделена в самостоятельную нозологическую форму в 2008 году [3, 4]. В западной литературе используется термин «миксоидная болезнь сердца» [2]. Кардиальные
аспекты СТДС у лиц молодого возраста являются наиболее значимыми прогностическими факторами на этапах профессиональной ориентации, оценки возможностей занятия спортом, проведения военной медицинской экспертизы, планирования беременности, что связано с большим риском развития таких осложнений, как нарушение ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит, тромбоэмболия сосудов и внезапная сердечная смерть.
Цель исследования: оценка степени коморбидности и морфофункциональная характеристика сердца у пациентов молодого возраста с пролапсом митрального клапана (ПМК) и их родственников.
Материалы и методы
Для решения задач исследования сформировано 2 группы: основная группа и группа наблюдения. В основную группу вошли 73 пациента: 53 юноши и 20 девушек в возрасте от 18 до 22 лет. Все пациенты, из них 14 мужчин с синдромом Марфана (СМ), имели верифицированный ПМК. В группу наблюдения включено 162 ближайших их родственника: родители (59 человек), братья и сестры (77 человек), дедушки и бабушки (26 человек). Исследование включало 2 этапа. На 1-м этапе оценена степень коморбидности всех обследованных (по С^) и проанализированы результаты комплексного исследования функционального состояния основных систем организма. Второй этап исследования включал проспективное (2000-2012 гг.) наблюдение за состоянием здоровья, показателями 10-летней выживаемости и временной утраты трудоспособности в основной группе и у 92 родственников, включенных в группу наблюдения.
Всем обследованным проведена ЭхоКГ сердца. Анализировались особенности строения сердца: избыточность ткани створок клапанов и их пролабирование с регур-гитацией; миксоматозная дегенерация створок, хорд, клапанного кольца; эктопически крепящиеся хорды и др. Кардиальная автономная нейропатия (КАН) диагностировалась по данным суточной вариабельности сердечного ритма (ВСР) с целенаправленным анализом показателей спектрального анализа в диапазонах высоких (НР), средних (MF), низких частот, а также длительности и дисперсии корректированного по частоте сердечных сокращений интервала ОТ (ОТс и dQTc), показателям суточного мониторинга артериального давления (СМАД). О метаболизме соединительной ткани (СТ) судили по уровню гидроокси-пролина: свободного и пептидносвязанного (СОП, ПСОП), гликозаминогликанов (ГАГ), сиалосодержащих соединений: свободных, олиго- и белковосвязанных сиаловых кислот (ССК, ОССК, БССК), активности ферментов, участвующих в метаболизме СТ, в биологических жидкостях.
Результаты исследования
Зарегистрирована высокая частота предикторов СТД у пациентов с ПМК и их родственников. В основной группе характерной патологией, связанной с дефектами соединительнотканных структур, явился нефроптоз (71,2%) и патология органов пищеварения (67,1%). Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы у обследованных проявлялись недостаточностью кар-дии (15,1%), аномалиями строения желчного пузыря
(10,9%), нарушением моторики желчевыводящих путей (28,8%) и кишечника (26,0%). Для пациентов были характерны разнообразные геморрагические проявления: рецидивирующие носовые кровотечения, обильные менструации, легкое образование кровоподтеков, повышенная кровоточивость десен, длительная кровоточивость после порезов кожи и экстракции зубов. Проявления геморрагического синдрома отмечали у 56,2% лиц с ПМК.
Значения С^ колебались в основной группе (средний возраст 17,4 лет) от 6 до 12 нозологий, а в группе наблюдения (средний возраст 49,8 лет) от 5 до 21 нозологии и были связанны с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. ПМК зарегистрирован у каждого 5-го обследованного родственника. В группе наблюдения отмечена взаимосвязь ПМК с частотой регистрации урологической патологии (г=0,65; р<0,01), заболеваний желудочно-кишечного тракта (г=0,52; р<0,01), гепатобилиарной системы (г=0,51; р<0,01), а у лиц старше 50 лет - с варикозной болезнью (г=0,54; р<0,01) и трахеобронхи-альной дискинезией (г=0,49; р<0,01).
Прогностическая информативность семейного анамнеза в аспекте регистрации патологии различных органов и систем организма была, прежде всего, связана с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и, прежде всего, регистрацией любых клапанных дефектов (ДК=7,77; КИ=1,24) и/или признаков электрической нестабильности миокарда (ДК=7,00; КИ=1,04). У родственников обследованных наиболее часто регистрировались: блокада правой ножки пучка Гиса (32%), желудочковая экстрасистолия (45%), укорочение или удлинение интервала РО.
Основными причинами временной утраты трудоспособности в основной группе явились острые инфекционные заболевания верхних отделов системы дыхания, нейро-циркуляторная дистония с гипер- и гипотензивным синдромом, язвенная болезнь 12-перстной кишки. Для прогноза течения ДСТС важнейшее значение имела регистрация удлинения ОТс-интервала, повышение индекса централизации процессов управления (НР^) и снижение циркадного индекса ЧСС день/ЧСС ночь менее 1,15 (ДК=6,45, КИ=1,54).
В группе наблюдения временная утрата трудоспособности была связана у мужчин с хроническим обструктивным бронхитом и торако-диафрагмальным вариантом легочного сердца (г=0,42; р<0,01), у женщин - со слабостью мышц тазового дна (г=0,62; р<0,01), маточными кровотечениями (г=0,39; р<0,05), хроническим пиелонефритом (г=0,38; р<0,05). ЭхоКГ исследование выявило у родственников подростков с ПМК высокую частоту аналогичной патологии - 23% случаев, в 37% регистрировалась аномалия хордального аппарата, в 12% - дистопия папиллярных мышц левого желудочка, в 4% - открытое овальное окно.
Мониторинг здоровья и качества жизни обследованных показал, что наиболее значимыми критериями прогноза явились: снижение циркадного индекса ДАД день/ночь (г=0,57; р<0,001), удлинение интервала ОТс (г=0,66; р<0,005) и дисперсия интервала Яс (г=0,75; р<0,001). У каждого второго обследованного родственника в про-
114
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
цессе мониторинга зарегистрировано прогрессирующее снижение вариабельности сердечного ритма со сдвигом вегетативного равновесия в сторону гиперсимпатикотонии и ростом индекса напряжения регуляторных систем (ИНРС). На 3-, 6-, 9-ом году наблюдения ИНРС, отражающий тонус симпатической нервной системы, прогрессивно возрастал, составив 92,9±88,5 у.е. - 209,0±73,8 у.е. -433,9±196,3 у.е., соответственно. За период мониторинга в группе наблюдения умер 31 пациент, из них в 10 случаях зарегистрированы жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, в 6 случаях - острый инфаркт миокарда. Двенадцать родственников подростков перенесли транзи-торную ишемическую атаку и 10 - острое нарушение мозгового кровообращения.
Наиболее чувствительным и прогностически информативным биохимическим показателем прогноза течения СТД в группе наблюдения явилось повышение коэффициента СОП/ОПСП более 1,5 (р<0,01) и снижение коэффициента БССК/ОССК менее 2,0 (р<0,001).
Заключение
Целенаправленная оценка данных семейного анамнеза, степени коморбидности и состояния автономной нервной системы у родственников лиц с ПМК является важным независимым предиктором прогноза продолжительности,
УДК 37.016:61
качества жизни пациентов, течения СТД и СТДС per se. При выявлении ПМК необходимо настоятельно рекомендовать пациентам и их родственникам проведение Эхо-кардиографии, СМАД, ЭКГ и, желательно, спектрального анализа сердечного ритма. Решающим и неблагоприятным для прогноза может стать для молодых мужчин -служба в армии с тяжелой физической нагрузкой; для женщин - беременность и роды. Тяжелая стрессовая ситуация, тяжелый физический труд может быть причиной остановки сердца и внезапной смерти у молодых людей. Необходимо целенаправленное лечение этой группы больных с включением препаратов магния, наблюдение у кардиолога, невролога, терапевта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагина Г.Н. Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению. Методическое пособие для врачей. Новосибирск. 2008. 37 с.
2. Земцовский Э.В. Диспластические синдромы и фенотипы. Диспластическое сердце. Спб: «Ольга». 2007. 80 с.
3. Земцовский Э.В. Недифференцированные дисплазии соединительной ткани. Состояние и перспективы развития представлений о наследственных расстройствах соединительной ткани. Дисплазия соединительной ткани. 2008. № 1. С. 5-9.
4. Morales A.B., Romanelli B., Boucek R.J. et al. Myxoid heart disease: an assessment of extravalvular cardiac pathology in severe mitrae valve prolapse. Hum. Pathol. 1992. V. 23. № 2. P. 129-137.
ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ
Макаров И.В., Галкин Р.А.,
Самарский государственный медицинский университет, кафедра хирургических болезней № 1
Актуальность
Все большее значение в образовательном процессе приобретает самостоятельная работа студентов (СРС). При изучении мировых направлений развития университетского образования отчетливо проявляются следующие тенденции:
а) современные социокультурные условия диктуют самоценность идеи непрерывного образования, когда от студентов (и не только) требуется постоянное совершенствование собственных знаний;
б) в условиях информационного общества происходит принципиальное изменение организации образовательного процесса: сокращение аудиторной нагрузки, замена пассивного слушания возрастающей долей самостоятельной работы студентов;
в) перемещение центра тяжести в обучении с «преподавания на учение», на самостоятельную деятельность студентов в образовании.
Целью самостоятельной работы студентов является овладение фундаментальными знаниями, профессиональными умениями и навыками деятельности по профилю, опытом творческой, исследовательской деятельности.
Материалы и методы
СРС способствует развитию самостоятельности, ответственности и организованности, творческого подхода к решению проблем учебного и профессионального уровня.
Задачи СРС:
систематизация и закрепление полученны ских знаний, практических умений;
- углубление и расширение знаний;
- формирование умений использовать нормативную, справочную, специальную и др. литературу;
- развитие познавательных способностей и активности студентов;
-формирование самостоятельности мышления, спо> ностей к самосовершенствованию и самореализации;
- развитие исследовательских умений;
- использование материала, полученного в ходе СРС на практических занятиях, для эффективной подготовки к итоговым зачетам и экзаменам.
В самостоятельной работе студентов можно выделить следующие виды [3]:
---"1. самостоятельная работа во время основных аудиторных занятий (лекций, семинаров, лабораторных работ и т. д.);
2. самостоятельная работа под контролем преподавателя в форме плановых консультаций, творческих контактов, зачетов и экзаменов;
3. внеаудиторная самостоятельная работа при выполнении студентом домашних заданий учебного и творческого характера.
Структурно СРС можно разделить на две части:
1) организуемая преподавателем (ОргСРС) и
/
№ 3 (8) сентябрь 2013 МЕД! 115
