CC BY
22
УДК 612.171.7
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ
А. Н. Андрюхин
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH HEART FAILURE PRESERVED EJECTION FRACTION
A. N. Andryukhin
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© А. Н. Андрюхин 2010 г.
Целью рандомизированного исследования было изучение качества жизни пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией (СН-ССФ) и оценить его динамику в процессе обучения и последующего наблюдения в условиях общей врачебной практики. Материалы и методы: в группе контроля (n = 41) проводилось стандартное лечение пациентов, в группе вмешательства (n = 44), дополнительно групповое обучение и непрерывное наблюдение с участием медсестры в течение 6 месяцев. Изучали качество жизни с помощью Миннесотского опросника качества жизни при ХСН. Результаты: Средний возраст участников был 67 (59-71) лет. Доля мужчин — 31%. КЖ не зависело от возраста пациентов, и оценивалось в целом на 57 (37-72) баллов, по шкале «физические возможности» — на 24 (1831) балла, по шкале «эмоциональное восприятие жизни» — на 8 (5-16) баллов. Оценка КЖ по шкале «физические возможности» была хуже у женщин. Ухудшение ФК СН сопровождалось ухудшением КЖ в целом (r=0,314) и по шкале «физические возможности» (r = 0,322). В группе вмешательства КЖ достоверно повысилось, как в целом, так и отдельно по изучаемым шкалам. Одновременно отмечено улучшение психического и соматического статуса пациентов. Вывод: обучение пациентов и наблюдение с участием медсестры улучшает КЖ при СН-ССФ.
Ключевые слова: качество жизни, обучение пациентов с участием медсестры, сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией, общая врачебная практика.
The impact of a various management programs on quality of life (QL) was studied for patients with heart failure (HF) with reduced ejection fraction. Objective: We estimated QL for patients with HF with preserved ejection fraction (HFPEF) and the impact of a patient education program and care plan in general practice on QL. Methods: the study was a randomized clinical trial over 6 months. In the control group, the patients (n = 41) were managed according to National guidelines. In addition to that usual care, patients in the intervention group (n = 44) received education and nurse consultations. We measured QL with the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Results: A mean age of patients was 67 (59-71) years, males — 31%. The QL was age independent, and a total score was 57 (37-72) points, a physical dimension score — 24 (18-31) points and emotional dimension score — 8 (5-16) points. Females had worse physical dimension score than males. The functional class of HF correlated positive with a total QL score (r=0,314) and a physical dimension score (r = 0,322). A total QL score, a physical dimension score and emotional dimension score improved in the intervention group if compare with the starting of study as well as mental and physical state of patients. Conclusion: the nurse-led patient education program and care plan improve QL for patients with HFPEF.
Keywords: quality of life, nurse-led care, patient education program, heart failure with preserved systolic function, general practice.
Актуальность. Сердечная недостаточность значительно ухудшает качество жизни человека, снижая возможности физического, ролевого и социального функционирования [1]. В соответствии с современными рекомендациями [2] улучшение качества жизни является одной из целей
лечения больных с сердечной недостаточностью. В Российской Федерации сердечной недостаточностью страдает не менее 8,1 млн человек [3], из них более половины пациентов имеют сохраненную систолическую функцию — фракция выброса левого желудочка больше или равна
Оригинальное научное исследование
50%. Прогноз в отношение смертности от сердечной недостаточности у этих больных такой же плохой, как и у пациентов со сниженной систолической функцией: в течение пяти лет умирает почти 60% [4]. Несмотря на определенные успехи медикаментозной терапии, лечение не предотвращает развитие декомпенсации сердечной деятельности [5], что требует поиска новых форм ведения больных. Программы «управления болезнью» («disease management programmes»), мультидисциплинарный подход к ведению больных с определенной нозологической формой, улучшают качество лечения хронических заболеваний и уменьшающий его стоимость. Одной из составляющих таких программ является обучение пациентов в формате школ и последующее наблюдение за их состоянием [6]. Однако эффективность программ «управления болезнью» исследовалась в основном на пациентах с сердечной недостаточностью и сниженной систолической функцией.
Целью работы было изучить качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией и оценить его динамику в процессе обучения и последующего наблюдения в условиях общей врачебной практики.
Методы. В исследовании приняло участие 85 пациентов в возрасте 50 лет и старше, находящихся в стабильном состоянии с диагнозом сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией, установленном в соответствии с критериями, изложенными в Российских национальных рекомендациях [2]. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Обследование пациентов включало: определение функционального класса сердечной недостаточности (NYHA, 1964 г.) с помощью «Специальной шкалы активности» [7]; измерение толерантности к физическим нагрузкам при помощи теста шестиминутной ходьбы [8]; эхокардиогра-фическое исследование (изучалась диастоличе-ская функция левого желудочка, с нарушениями которой связывают симптомы сердечной недостаточности у пациентов с сохраненной фракцией выброса левого желудочка [9]); исследование психического статуса при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии [10].
Качество жизни оценивалось по Миннесот-скому опроснику для больных с хронической сердечной недостаточностью [11]. Опросник состоит из 21 вопроса и предназначен для самостоятельного заполнения пациентом. Ответы на вопросы позволяют определить, насколько сердечная недостаточность ограничивала физические (функциональные) возможности, социально-экономи-
ческие аспекты и эмоциональное восприятие жизни пациента в течение последнего месяца. Ответ на каждый вопрос представлен в виде шкалы от 0 до 5 баллов. Баллы подсчитываются по всей шкале (от 0 до 105 баллов) и отдельно по шкалам «физические возможности» (от 0 до 40 баллов) и «эмоциональное восприятие жизни» (от 0 до 25 баллов). Чем больше значение показателя, тем ниже качество жизни. Миннесотский опросник качества жизни считается основным инструментом, рекомендуемым для определения качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью [12].
Для решения поставленной цели пациенты были рандомизированны в группы контроля (п = 41) и вмешательства (п = 44). В группе контроля проводилось стандартное лечение и наблюдение в соответствии с Российскими национальными рекомендациями [2]. В группе вмешательства дополнительно проводилось:
1. Групповое обучение пациентов на базе отделения общей врачебной практики поликлиники, включающее четыре еженедельных занятия длительностью 90 мин. Основной целью было информирование пациентов, создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в программе реабилитации. Занятия были посвящены таким темам, как: представления об анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы и изменениях в организме при сердечной недостаточности; информация о факторах риска развития сердечнососудистых заболеваний и осложнений, обучение методам их коррекции; особенности питания при сердечной недостаточности; информация о необходимой физической активности и методике тренировок; обучение навыкам самоконтроля и самопомощи; ознакомление с принципами лечения, побочными действиями лекарств и обоснование необходимости выполнять предписания врача.
2. Физические тренировки длительностью 30 мин, всего четыре, под контролем инструктора по лечебной физкультуре в соответствии с Российскими национальными рекомендациями [2]. Пациентам подбирался уровень нагрузок, соответствующий их ФК, и объем упражнений для самостоятельных дальнейших занятий. Участники обучались принципам контроля эффективности и интенсивности тренировок.
3. Непрерывное наблюдение за пациентами силами медсестер в виде еженедельных консультаций, продолжительностью 15-30 мин, в том числе по телефону с использованием предварительно разработанных протоколов. Во время консультаций медсестра интересовалась успехами и неудачами пациента в изменении образа жизни; контролировала прием медикаментов; выяв-
ляла изменения в состоянии, которые подлежали коррекции в амбулаторных условиях. Все медсестры были подготовлены на специальных курсах в соответствии с программой, разработанной и утвержденной для циклов тематического усовершенствования в ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава.
В группе контроля четыре пациента отказались от повторного обследования и два пациента умерли (причины смерти: инсульт и хроническая ишемическая болезнь сердца). В группе вмешательства три пациента отказались от повторного обследования и один пациент умер (причина смерти: хроническая ишемическая болезнь сердца). Таким образом, динамика качества жизни оценивалась у 35 пациентов из группы контроля и у 40 пациентов из группы вмешательства.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета БТАТКТГСА 5.5. Использовались непараметрические методы: описание данных — медиана (интерквартильный размах), сравнение групп с использованием критериев Манна — Уитни (и-тест), Вилкоксона ^-тест), «Хи-квадрат». Для анализа связи признаков
применялась ранговая корреляция по Спирмену. Достоверными считали различия при р < 0,05.
Результаты. Средний возраст участников был 67 лет (от 59 до 71 года). Доля мужчин 31%. Функциональный статус 17% пациентов был отнесен к I функциональному классу, 35% ко II функциональному классу и 48% к III функциональному классу сердечной недостаточности. Средний балл качества жизни в целом составил 57 (37-72), по шкале «физические возможности» 24 (18-31) балла и 8 (5-16) баллов по шкале «эмоциональное восприятие жизни». Качество жизни не зависело от возраста пациентов. Женщины расценивали свои физические возможности справляться с повседневными нагрузками ниже, чем мужчины: 58 (43-72) баллов против 43 (31-69) баллов у мужчин.
Результаты анализа качества жизни у больных с разными функциональными классами сердечной недостаточности показали (табл. 1), что существуют достоверные различия в целом и по шкале «физические возможности» между I и II функциональным классом, между I и III функциональным классом. При анализе взаимосвязи между функциональным статусом и качеством жизни было выявлено, что ухудшение функцио-
Таблица 1
Качество жизни у пациентов с 1-111 функциональным классом (ФК) сердечной недостаточности
Шкала опросника I ФК II ФК III ФК
Общий уровень качества жизни 37 баллов 57 баллов 61 балл
(29-54) (42-67) (43-80)
Физические возможности 18 баллов 24 балла 26 баллов
(8-24) (18-28) (19-35)
Эмоциональное восприятие жизни 5 баллов 9 баллов 8 баллов
(3-11) (5-15) (5-17)
нального класса сердечной недостаточности сопровождается ухудшением общего уровня качества жизни (г = 0,314) и физических возможностей справляться с обычными повседневными нагрузками (г = 0,322).
Влияние обучения пациентов и последующего наблюдения за ними с участием медсестер на качество жизни, клинико-функциональные показатели и психический статус изучалось у пациентов, в группах контроля и вмешательства. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, функциональному классу сердечной недостаточности, лекарственной терапии и изучаемым показателям, за исключением индекса массы миокарда левого желудочка. В группе вмешательства он был достоверно выше.
По окончании исследования качество жизни достоверно повысилось в группе вмешательства, как в целом, так и отдельно по шкалам «физи-
ческие возможности» и «эмоциональное восприятие жизни» (рис.). В группе вмешательства достоверно снизился уровень тревоги и депрессии с 9,5 баллов (6-11) до 7 (5-10,5) и с 8 баллов (610) до 7,5 (5-9), соответственно. Дистанция теста шестиминутной ходьбы увеличилась с 321,2 м (300,1-366,5) до 351,3 (319,1-388). Индекс конечно-диастолического объема левого желудочка уменьшился с 73 мл/м2 (66-88) до 68 (56-83). В группе контроля достоверно увеличился индекс массы миокарда левого желудочка с 114 гр/м2 (92135,3) до 120 (103,6-154,8).
Обсуждение. Качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией практически не изучено. В популяционных исследованиях показано, что пациенты с сердечной недостаточностью имеют достоверно худшее качество жизни по всем аспектам физического и душевного здоровья, в срав-
Оригинальное научное исследование
Ш общий уровень качества жизни ■ физические возможности Ш эмоциональное восприятие жизни
58
61
54,5
в начале в конце в начале в конце
исследования исследования исследования исследования
группа контроля группа вмешательства
Рисунок. Динамика качества жизни в группах контроля и вмешательства
нении со здоровыми лицами [13]. Однако эти пациенты имели сниженную систолическую функцию. В единственном обнаруженном нами исследовании, сравнивающим пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной систолической функцией, было выявлено, что женщины имели худшее качество жизни в обеих группах; и оно не было связано с возрастом больных [14]. Эти данные сопоставимы с результатами нашего исследования: женщины показали худшее качество жизни по шкале «физические возможности» в сравнении с мужчинами, и качество жизни не зависело от возраста пациентов.
В настоящее время установлено [15], что у пациентов со сниженной систолической функцией усиление декомпенсации сердечной деятельности с I по IV функциональный класс сопровождается ступенчатым ухудшением качества жизни. Каждому функциональному классу соответствует определенный средний уровень качества жизни: I функциональный класс — 21 балл, II функциональный класс — 37 баллов, III функциональный класс — 53 балла, IV функциональный класс — 69 баллов. Нам не удалось обнаружить в литературе подобные данные, полученные для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией. В нашем исследовании ухудшение функционального статуса пациентов сопровождалось ухудшением качества жизни.
Программы «управления болезнью» могут включать различные компоненты: раннее наблюдение после госпитализации, увеличение доступности помощи, оптимизацию лекарственной терапии, обучение или консультирование пациентов, физические тренировки, психологическую поддержку пациента и его семьи. В нескольких
публикациях показана возможность этих программ улучшать качество жизни пациентов [16]. Однако до конца не определено, какие конкретно компоненты помощи должны быть включены в подобные программы. Улучшение качества жизни у пациентов с сердечной недостаточностью, прошедших обучение, связывают с улучшением психосоматического статуса вследствие повышения приверженности к проводимой терапии [17]. В некоторых исследованиях показано улучшение качества жизни под влиянием физических тренировок. Этот эффект объясняют, как улучшением психосоматического статуса, так и действием медикаментозной терапией или социальным взаимодействием участников тренировок [18]. Комплексная программа, предпринятая в нашем исследовании, включала: медикаментозное лечение и физические тренировки в соответствии с национальными рекомендациями, обучение пациентов и непрерывное наблюдение за ними в амбулаторных условиях с участием медсестры. Данная программа привела к улучшению психического статуса пациентов (снижение уровня тревоги и депрессии), переносимости физических нагрузок (увеличение дистанции теста шестиминутной ходьбы) и диастолической функции левого желудочка (снижение индекса конечно-диастолического объема левого желудочка, задержка прогрессирования гипертрофии миокарда). Одновременно с улучшением психического статуса и клинико-функциональных показателей улучшилось и качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.
Заключение. Показано, что качество жизни пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией не связано с возра-
стом, достоверно хуже у женщин и ухудшается по мере усиления декомпенсации сердечной деятельности. Использование комплексной программы лечения, включающей кроме стандартной медикаментозной терапии обучение изменению образа жизни, модификации факторов риска сердеч-
но-сосудистых заболеваний и непрерывное наблюдение в амбулаторных условиях с участием медсестры, улучшает не только психический статус и клинико-функциональные показатели, но и качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией.
Литература
1. Clarke S. P., Frasure-Smith N., Lesperance F. et al. Psychosocial factors as predictors of functional status at 1 year in patients with left ventricular dysfunction // Res. Nurs. Health. — 2000. — Vol. 23. — P. 290-300.
2. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). — М.: ООО ОССН, 2007. — 76 с.
3. Мареев В. Ю., Даниелян М. О., Беленков Ю. Н. От имени рабочей группы исследования ЭПОХА-О-ХСН. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН // Журнал Сердечная Недостаточность. — 2006. — Т. 4. — С. 164-171.
4. Tribouilloy Ch., Rusinaru D., Mahjoub H. et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study // Eur. Heart J. — 2008. — Vol. 29. — P. 339-447.
5. Асеева О. А., Беленков Ю. Н., Бологова Т. А., Мареев В. Ю. Как мы лечим сердечную недостаточность в реальной жизни. Программа улучшения (IMPROVEMENT-HF) // РМЖ. — 2000. — Т. 8. — С. 59-63.
6. Rumsfeld J. S., Masoudi F. A. Heart failure disease management works, but will it succeed? // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 18. — P. 1565-1567.
7. Goldman L., Hashimoto B., Cook F. et al. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale // Circulation. — 1981. — Vol. 64. — P. 1227-1234.
8. Crapo R. O., Casaburi R., Coates A. L. et al. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 166. — P. 1111-1117.
9. Paulus W. J., Tschope C., Sanderson J. E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 2539-2550.
10. Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta. Psychiatr. Scand. — 1983. — Vol. 67. — P. 361-370.
11. Rector T. S., Kubo S. H., Cohn J. N. Patients' self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: Content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire // Heart Failure. — 1993. — Vol. 3. — P. 198-209.
12. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. — 1993. — № 2. — С. 85-88.
13. Hobbs F. D. R., Kenkre J. E., Roalfe A. K. et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life. A cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population // Eur. Heart J. — 2002. — Vol. 23. — P. 1867-1876.
14. Rao A., Asadi-Lari M., Walsh J. et al. Quality of life in patients with signs and symptoms of heart failure — does systolic function matter? // J. Card. Fail. — 2006. — Vol. 12.— P. 677-683.
15. Kubo S. H., Schulman S., Starling R. C. et al. Development and validation of a patient questionnaire to determine New York Heart Association classification // J. Cardiac. Failure. — 2004. — Vol. 10. — P. 228-235.
16. Вологдина И. В. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста с ише-мической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции: Ав-тореф. дисс... докт. мед. наук. — СПб., 2009. — 40 с.
17. Jaarsma T., Stromberg A., De Geest S. et al. Heart failure management programmes in Europe // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. — 2006. — № 5. — P. 197-205.
18. Witham M. D., Struthers A. D., McMurdo M. E. T. Exercise Training as a Therapy for Chronic Heart Failure: Can Older People Benefit? // JAGS. — 2003. — Vol. 51. — P. 699-709.
Автор:
Андрюхин Антон Николаевич — врач общей практики, соискатель кафедры семейной медицины СПбМАПО
Адрес для контакта: sulkus_m@mail.ru
