Научная статья на тему 'Тревога и депрессия у пациентов с сердечной недостаточностью при сохраненной систолической функции'

Тревога и депрессия у пациентов с сердечной недостаточностью при сохраненной систолической функции Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
245
39
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Область наук
Ключевые слова
ТРЕВОГА / ДЕПРЕССИЯ / ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ / ТЕСТ С ШЕСТИМИНУТНОЙ ХОДЬБОЙ / УРОВЕНЬ N КОНЦЕВОГО МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА / СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ С СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Андрюхин А.Н., Фролова Е.В.

Тревога и депрессия хорошо изучены при систолической сердечной недостаточности (СН), однако пациенты с клиникой СН чаще имеют сохраненную систолическую функцию (СН ССФ). В рандомизи рованном исследовании с участием 85 амбулаторных пациентов изучено влияние тревоги и депрессии на динамику показателей, влияющих на прогноз, и проведена оценка эффективности обучения пациентов и последующего наблюдения за ними. Методы исследования включали госпитальную шкалу тревоги и депрессии, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), уровень N концевого мозгового натрийуретического пептида (N концевой МНП). Тревога и депрессия выявлены у 63% и 67% пациентов соответственно. Выраженность депрессии нарастала по мере ухудшения функционального класса СН и была связана с неблагоприятными прогностическими факторами: сокращением дистанции ТШХ и повышением содержания N концевого МНП. В то же время снижение выраженности депрессии улучшало эти прогностические факторы. Обучение пациентов изменению образа жизни, модификации факторов риска сердечно сосудистых заболеваний и непрерывное наблюдение за ними с участием медицинской сестры приводило к уменьшению тревоги и депрессии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Андрюхин А.Н., Фролова Е.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Текст научной работы на тему «Тревога и депрессия у пациентов с сердечной недостаточностью при сохраненной систолической функции»

УДК 616.12-008.46:616.8-008.64

ТРЕВОГА И ДЕПРЕССИЯ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ СОХРАНЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ

А. Н. Андрюхин, Е. В. Фролова

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

ANXIETY AND DEPRESSION IN PATIENTS WITH HEART FAILURE PRESERVED SYSTOLIC FUNCTION

A. N. Andryukhin, E. V. Frolova St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

© А. Н. Андрюхин, Е. В. Фролова, 2009

Тревога и депрессия хорошо изучены при систолической сердечной недостаточности (СН), однако пациенты с клиникой СН чаще имеют сохраненную систолическую функцию (СН-ССФ). В рандомизированном исследовании с участием 85 амбулаторных пациентов изучено влияние тревоги и депрессии на динамику показателей, влияющих на прогноз, и проведена оценка эффективности обучения пациентов и последующего наблюдения за ними. Методы исследования включали госпитальную шкалу тревоги и депрессии, тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ), уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида (N-концевой МНП). Тревога и депрессия выявлены у 63% и 67% пациентов соответственно. Выраженность депрессии нарастала по мере ухудшения функционального класса СН и была связана с неблагоприятными прогностическими факторами: сокращением дистанции ТШХ и повышением содержания N-концевого МНП. В то же время снижение выраженности депрессии улучшало эти прогностические факторы. Обучение пациентов изменению образа жизни, модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и непрерывное наблюдение за ними с участием медицинской сестры приводило к уменьшению тревоги и депрессии.

Ключевые слова: тревога, депрессия, обучение пациентов, тест с шестиминутной ходьбой, уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида, сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией.

In systolic heart failure (HF) anxiety and depression have studied well. However, the most patients with clinical picture of HF have preserved systolic function (HFPSF). In the randomized study with the participation 85 outpatients we investigated the effect of anxiety and depression on course of factors influencing prognosis and the effect of patient education and follow-up monitoring. The research methods Hospital Anxiety and Depression Scale, 6-minute walk test (6MWT) and level N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) are used. Anxiety and depression was found in 63% and 67% patients respectively. Intensity of depression increased at the same time functional class of HF worsened. So intensity of depression interrelated with factors influencing prognosis: reduction of the distance 6MWT and high of the level NT-proBNP. Decrease in the intensity of depression led to improvement of these factors influencing prognosis. Patient education regarding possibility of individual lifestyles changes and modifications of risk factors of cardiovascular disease and follow-up monitoring from nurse led to reduction of anxiety and depression.

Keywords: anxiety, depression, patient education, 6-minute walk test, N-terminal pro-brain natriuretic pep-tide and heart failure with preserved systolic function.

Актуальность. Врачам общей практики часто приходится наблюдать и лечить больных, у которых тревога и депрессия сочетаются с сердечной недостаточностью. Распространенность депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью, наблюдающихся в амбулаторных учреждениях, может достигать 48% [1], а тревоги — 45% [2]. Установле-

но, что оба этих расстройства повышают риск неблагоприятных исходов сердечной недостаточности [3].

Несмотря на важность проблемы, опыт лечения таких пациентов пока недостаточен. В частности, в рекомендациях Европейского общества кардиологов [4] отмечено, что доказательства эффектив-

ности психологических и фармакологических вмешательств у пациентов с сердечной недостаточностью и депрессией ограничены и обоснованы лишь доказательствами уровня C. Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) [5] вообще не содержат информации о необходимости и способах лечения таких пациентов.

Важной составляющей лечебной помощи при психоэмоциональных расстройствах является психотерапия. Групповая психотерапия — одна из психотерапевтических методик, имеющих наибольшее значение при лечении психосоматических заболеваний. Эффективной формой групповой психотерапии служат школы для соответствующих категорий больных [6]. Обучение в формате школ и последующее наблюдение за состоянием пациентов являются одними из составляющих «программ управления болезнью» («disease management programmes») — мультидисциплинарного подхода к лечению больных с определенной нозологической формой, улучшающего качество лечения хронического заболевания и уменьшающего его стоимость [7]. Эффективность «программ управления болезнью» показана в крупных исследованиях [8].

Тревога и депрессия как состояния, сопутствующие сердечной недостаточности, и эффективность воздействия на них комплексных лечебных программ подробно изучались у пациентов со сниженной систолической функцией, однако у 74% пациентов с сердечной недостаточностью систолическая функция может быть сохранена (фракция выброса левого желудочка 50% и более) [9].

Таким образом, представляется актуальным изучение состояний тревоги и депрессии и возможности их коррекции у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией с помощью обучения в школе для больных и последующего непрерывного наблюдения в условиях общей врачебной практики.

Целью работы было изучение влияния тревоги и депрессии на динамику показателей, определяющих прогноз течения сердечной недостаточности, и оценка эффективности обучения пациентов и последующего наблюдения за ними в амбулаторных условиях.

Материалы и методы. Пациенты для участия в исследовании отбирались при помощи сетевой выборки, объем которой составил 100 человек в возрасте 50 лет и старше с диагнозом ХСН в стабильном состоянии, с фракцией выброса левого желудочка более или равной 50%. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Исследование было разрешено этическим комитетом СПбМАПО.

Диагноз сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией устанавливали в со-

ответствии с критериями Российских национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН. Функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности (NYHA, 1964) определяли с помощью специальной шкалы активности, разработанной на основе расчета метаболической стоимости различных видов деятельности человека [10].

Для решения задач исследования было предпринято 2 подхода.

1. Для оценки эффективности коррекции тревоги и депрессии с помощью обучения пациентов и последующего наблюдения за ними в амбулаторных условиях были сформированы группы контроля и вмешательства. Группы формировали путем стратификации выборки по полу и последующей рандомизации при помощи «конвертов». В группе контроля проводилось стандартное лечение сердечной недостаточности в соответствии с национальными рекомендациями. Частота контактов между врачом и пациентом зависела от самочувствия пациента и от плана диспансерного наблюдения. В группе вмешательства дополнительно проводилось групповое обучение пациентов изменению образа жизни и снижению возможности развития неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых заболеваний и непрерывное наблюдение в амбулаторных условиях с участием медицинской сестры.

2. Влияние тревоги и депрессии на динамику показателей, определяющих прогноз, было проанализировано в группе контроля. По окончании исследования в ней были выделены две подгруппы. Одна — с положительной динамикой по тревоге или депрессии включала пациентов, у которых эти состояния не выявлялись, а также тех, у которых они имелись в начале исследования, но отсутствовали по его окончании. Подгруппа с отрицательной динамикой включала пациентов, у которых состояние тревоги или депрессии выявлялось в начале и в конце исследования, и пациентов, у которых тревога или депрессия не выявлялась в начале исследования, но была отмечена в конце исследования.

Пациенты включались в исследование последовательно группами по 5-6 человек, по мере обучения, и подвергались проспективному наблюдению в течение 6 месяцев. 9 человек из группы контроля и 6 из группы вмешательства отказались от участия в исследовании перед его началом. Таким образом, в контрольной группе остался 41 участник, а в группе вмешательства — 44.

Обучение проходило на базе отделения общей врачебной практики поликлиники г. Выборга в формате школы и включало 4 еженедельных лекцион-но-практических занятия по 90 мин. Основной целью обучения было информирование пациентов, создание, поддержание и усиление мотивации к активному участию в программе реабилитации.

Темы занятий включали представления об анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы

и изменениях в организме при сердечной недостаточности; информацию о факторах риска развития и исходов сердечно-сосудистых заболеваний, обучение методам их коррекции; особенности питания при сердечной недостаточности; информацию о необходимой физической активности и методике тренировок; обучение навыкам самоконтроля и действиям при изменениях состояния; ознакомление с принципами медикаментозного лечения, побочным действием лекарств и обоснование необходимости выполнять предписания врача. В ходе занятий пациентам предлагалось задавать вопросы, высказывать мнения, делиться опытом, то есть активно участвовать в обсуждении проблемы. Роль медицинской сестры заключалась в том, чтобы ненавязчиво направлять дискуссию, акцентируя внимание на правильных установках и корректируя неправильные представления пациентов.

Одновременно с обучением еженедельно под контролем инструктора по лечебной физкультуре в соответствии с национальными рекомендациями проводились физические тренировки продолжительностью 30 минут, всего 4. Пациентам подбирался уровень нагрузок, соответствующий их функциональному статусу, и объем упражнений для дальнейших самостоятельных занятий. Также участники обучались принципам контроля эффективности и интенсивности тренировок.

Непрерывное наблюдение за пациентами силами медицинских сестер проводилось после окончания занятий в школах в виде еженедельных консультаций продолжительностью 15-30 минут, в том числе (для удобства пациента), по телефону. Предварительно были созданы протоколы для проведения таких телефонных бесед. Во время консультаций медсестра интересовалась успехами и неудачами пациента в изменении образа жизни; контролировала прием медикаментов; выявляла изменения в состоянии пациента, которые подлежали коррекции в амбулаторных условиях. Все медицинские сестры, проводившие занятия, предварительно были подготовлены на специальных курсах по обучению пациентов в соответствии с программой, разработанной и утвержденной для циклов тематического усовершенствования в ГОУ ДПО СПбМАПО.

Тревогу и депрессию выявляли с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии [11]. Опросник содержит по 7 вопросов для выявления тревоги и депрессии и самостоятельно заполняется пациентами. Для каждого вопроса предложено 4 варианта ответа, соответствующих выраженности тревоги или депрессии (от 0 до 3 баллов). Суммарный балл в каждой шкале может быть от 0 до 21. Выделяют три области значений суммарного балла по каждой шкале: от 0 до 7 — норма, 8-10 — субкли-нически выраженная тревога или депрессия, 11 и более баллов — клинически выраженная тревога или депрессия. Таким образом, 8 и более баллов

указывает на наличие у пациента депрессии или тревоги. В таком стандартном виде госпитальная шкала тревоги и депрессии валидизирована как для амбулаторных, так и стационарных больных, и рекомендована к использованию для непсихиатрических популяций [12]. Следует заметить, что ряд исследователей, для повышения чувствительности или специфичности данного опросника, предлагает использовать иные точки разделения нормы от патологии [13]. В нашем исследовании мы использовали общепринятый подход к интерпретации ответов, описанный выше, который обеспечивает оптимальный баланс между чувствительностью и специфичностью этого метода [14].

В качестве показателей, определяющих прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, использовали толерантность к физическим нагрузкам и уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида в плазме крови. Толерантность к физической нагрузке оценивали по стандартному протоколу теста шестиминутной ходьбы [15]. Уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида определяли иммуноферментным методом на анализаторе «Biorad 680» c использованием тест-системы производства «Biomedica». Диагностическое значение для данного теста, в соответствии с рекомендациями производителя, составляет более 350 фмоль/мл.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 5.5 (StatSoft Inc., 1999 год). Применялись непараметрические методы. Описание данных — медиана (интерквартильный размах) 95% доверительный интервал. Сравнение групп — критерий Манна — Уитни (U-тест), Вилкоксона (W-тест) и х2 для бинарных признаков. Для анализа связи признаков применялась ранговая корреляция по Спирмену.

Результаты. Средний возраст участников в выборке составил 67 лет (59-71 год). Доля мужчин была 31%, а женщин — 69%. Функциональный статус 17% пациентов отнесен к 1 ФК, 35% — к 2 ФК и 48% — к 3 ФК сердечной недостаточности. Пациенты в группах контроля и вмешательства были сопоставимы по возрасту, полу, функциональному классу и лекарственной терапии (p < 0,05).

Тревога и депрессия были выявлены у 63 и 67% пациентов соответственно без различий по возрасту, причем у 61% тревога и депрессия обнаруживались одновременно. Доля мужчин с тревогой составила 42%, а с депрессией 65%. У женщин эти показатели были достоверно (p = 0,007) выше: 73 и 68% соответственно. Женщины характеризовались и достоверно более высоким уровнем тревоги: 10 баллов (7-13) против 6 (4-10) баллов у мужчин (p = 0,003).

Были выявлены достоверные различия выраженности тревоги и депрессии у больных с 1 и 3 ФК (p = 0,018), с 1 и 2 ФК (p = 0,026) (см. рисунок).

Рисунок. Выраженность тревоги и депрессии у больных сердечной недостаточностью 1-3 ФК

У пациентов с более высоким функциональным классом сердечной недостаточности регистрировался более высокий уровень депрессии.

Изучение выраженности тревоги и депрессии в зависимости от дистанции, пройденной пациентом за 6 минут, показало, что пациенты, проходившие меньше 300 м, имели достоверно более высокий уровень депрессии, чем пациенты, проходившие 300 м и более: 9,5 баллов (8-13) против 8 (6-10) соответственно (р = 0,042).

При анализе взаимосвязи между содержанием в плазме крови ^концевого мозгового натрийуре-тического пептида и выраженностью тревоги или депрессии было установлено, что более низкому содержанию пептида в плазме крови соответствовал более высокий балл уровня тревоги (г = -0,332; р = 0,048).

К окончанию исследования в группе контроля 4 пациента отказались от повторного обследования и 2 пациента умерли (причины смерти: инсульт и хроническая ИБС). В группе вмешательства таких пациентов было соответственно 3 и 1 (причина смерти: хроническая ИБС). Таким образом, динамика изучаемых показателей оценивалась у 35 пациентов группы контроля и у 40 пациентов группы вмешательства.

В начале исследования пациенты в контрольной и экспериментальной группах не различались по тревоге и депрессии. После завершения исследования в группе обучения распространенность тревоги и депрессии снизилась: с 57,5 до 47,5% и с 62,5 до 52,5% соответственно. Различия между группами по распространенности тревоги достоверны (р = 0,017). Анализ динамики уровня тревоги и депрессии в группах контроля и вмешательства показал, что у пациентов в группе вмешательства также достоверно уменьшилась выраженность тревоги и депрессии (табл. 1).

Таблица 1

Динамика уровня тревоги и депрессии в группах контроля и вмешательства

Группа В начале исследования В конце исследования Достоверность различий (W-тест)

Тревога

Контроля 10 баллов (7-13) 95% ДИ 9-12 10 баллов (8-14) 95% ДИ 9-12 Р = 0,77

Вмешательства 9,5 баллов (6-11) 95% ДИ 8-10 7 баллов (5-10,5) 95% ДИ 7-9 р = 0,026

Депрессия

Контроля 9 баллов (7-13) 95% ДИ 8-11 10 баллов (7-13) 95% ДИ 9-12 р = 0,285

Вмешательства 8 баллов (6-10) 95% ДИ 7-9 7,5 баллов (5-9) 95% ДИ 6-8 р = 0,016

Влияние тревоги и депрессии на динамику показателей, определяющих прогноз, было изучено в группе контроля (табл. 2). Подгруппы пациентов с положительной и отрицательной динамикой по депрессии или тревоге достоверно не различались по возрасту, полу, функциональному классу и лекарственной терапии. В подгруппах с положительной динамикой, как по тревоге, так и по депрессии

уровень ^концевого мозгового натрийуретическо-го пептида снижался, в то время как дистанция теста с шестиминутной ходьбой увеличивалась. Противоположная тенденция наблюдалась в подгруппах с отрицательной динамикой тревоги или депрессии. При этом достоверные различия в динамике изученных показателей были получены только для депрессии.

Таблица 2

Динамика показателей, влияющих на прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, в подгруппах пациентов с положительной и отрицательной динамикой по депрессии или тревоге

Динамика показателей В начале исследования В конце исследования Достоверность различий (U-тест)

Уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида в плазме крови

Отрицательная динамика депрессии 420 фмоль/мл (270-756) 95% ДИ 262-938 746 фмоль/мл (446-1110) 95% ДИ 531-1064 p = 0,042

Положительная динамика депрессии 641 фмоль/мл (535-1351) 95% ДИ-230-2116 528 фмоль/мл (378-1070) 95% ДИ-106-1554

Отрицательная динамика тревоги 420 фмоль/мл (240-732) 95% ДИ 201-933 741 фмоль/мл (412-1020) 95% ДИ 479-1042 p = 0,601

Положительная динамика тревоги 662 фмоль/мл (620-960) 95% ДИ 154-1739 660 фмоль/мл (396-1200) 95% ДИ 199-1439

Дистанция теста с шестиминутной ходьбой

Отрицательная динамика депрессии 300 м (251-358) 95% ДИ 280,4-330,5 278 м (262-312,4) 95% ДИ 268,8-308,9 p = 0,049

Положительная динамика депрессии 301,4 м (246,2-324) 95% ДИ 248,6-371,9 313,4 м (274-382,5) 95% ДИ 270,5-398

Отрицательная динамика тревоги 300 м (251-357) 95% ДИ 278,5-324,4 278 м (260,2-312,4) 95% ДИ 265,7-301,5 p = 0,376

Положительная динамика тревоги 301,4 м (243,8-377) 95% ДИ 244,9-405,2 369,1 м (290,8-423,8) 95% ДИ 292,6-434,2

Обсуждение. По данным литературы, распространенность как тревоги, так и депрессии в общей популяции, изученной с использованием госпитальной шкалы депрессии и тревоги, составляет около 10% у лиц в возрасте 55 до 74 лет [16]. К этой же возрастной группе принадлежат и наши пациенты. По сравнению с общей популяцией, тревога и депрессия у пациентов в нашем исследовании были выявлялены чаще.

Наибольшая распространенность тревоги и депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью, выявленная с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии, была установлена М. БсЬегег и соавт. — около 28% [17]. Однако в этом исследовании наличие депрессии или тревоги устанавливали в том случае, если показатель превышал 8 или 10 баллов. В нашем исследовании был использован традиционный подход [11] к оценке шкалы: балл от 8 и выше расценивали, как указывающий на наличие депрессии или тревоги у пациента. Использование нами более низкой точки разделения между нормой и патологией увеличивало вероятность выявления этих состояний, что и показали полученные нами результаты. Различия между нашими данными и данными, полученными М. БсЬегег и соавт. могут быть связаны и с половозрастными характеристиками изученных групп. Известно, что

в общей популяции частота депрессии уменьшается с возрастом [18] и среди пациентов с сердечной недостаточностью старше 65 лет распространенность тревоги в 2,4 раза, а депрессии в 1,6 раз выше у женщин, чем у мужчин [19]. В нашем исследовании пациенты были достоверно моложе (67 лет против 72,5 лет), и достоверно в большем количестве представлены женщинами (69% против 53,3%, р = 0,01). Среди женщин отмечалась большая распространенность и более высокий уровень тревоги в сравнении с мужчинами.

По данным метаанализа, проведенного в 2006 г., распространенность депрессии увеличивается соответственно функциональному классу сердечной недостаточности от 11% при 1 ФК до 42% при 4 ФК [20]. Более высокий уровень тревоги также отличает пациентов с сердечной недостаточностью 3 ФК в сравнении с пациентами 1 и 2 ФК [21]. В нашем исследовании было обнаружено, что уровень тревоги достоверно увеличивался к 2 ФК (см. рисунок) и затем несколько снижался у пациентов с 3 ФК. Уровень депрессии достоверно увеличивался от 1 ФК к 3 ФК.

Аналогичная ситуация была обнаружена и при сопоставлении данных теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ). Известно, что дистанция менее 300 м свидетельствует о неблагоприятном прогно-

зе у пациентов с сердечной недостаточностью [22]. Как показано в нашей предыдущей публикации [23], дистанция ТШХ так же объективно отражает функциональный статус пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией, как и пациентов с сердечной недостаточностью с нарушенной систолической функцией [15] и может использоваться для объективизации функционального статуса. Дистанция ТШХ менее 300 метров практически соответствует 3-4 ФК сердечной недостаточности. В нашем исследовании уровень, и тревоги, и депрессии оказался выше у пациентов, проходивших в ТШХ дистанцию менее 300 метров.

Содержание натрийуретических пептидов в крови может служить объективным критерием оценки толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с сердечной недостаточностью. В литературе показано значительное повышение уровня М-концевого мозгового натрийуретического пептида у пациентов с 3-4 ФК, в сравнении с 1-2 ФК [24]. Наши результаты показали, что у пациентов с выраженной тревогой содержание М-концевого мозгового натрийуретического пептида в крови ниже, но у них же лучше функциональный статус. Таким образом, можно предположить, что при сердечной недостаточности тревога играет большую роль у пациентов с 1-2 ФК, а депрессия нарастает по мере ухудшения функциональных возможностей человека.

Низкая дистанция теста с шестиминутной ходьбой [22] и высокий уровень М-концевого мозгового натрийуретического пептида [25] ассоциируются с неблагоприятным прогнозом у пациентов с сердечной недостаточностью. В нашем исследовании в подгруппе с положительной динамикой депрессии уровень М-концевого мозгового натрийурети-ческого пептида достоверно снижался, в то время как дистанция теста с шестиминутной ходьбой достоверно увеличивалась. Противоположная тенденция наблюдалась в подгруппе с отрицательной динамикой депрессии. Таким образом, можно предположить, что снижение выраженности депрессии в ходе лечения может улучшать прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией. Становится объяснимым тот факт, что именно депрессия, а не тревога, является независимым фактором, увеличивающим смертность у амбулаторных пациентов с сердечной недостаточностью [2].

Данные, полученные в нашем исследовании, могут служить подтверждением гипотезы, рассматривающей тревогу и депрессию в рамках единого заболевания [26]. Согласно современным представлениям, тревога и депрессия связаны общим патогенетическим вектором — «острый стресс — тревога — хроническая тревога — депрессия». Право-

мочность существования этого типа аффективного расстройства подтверждается тем, что коморбид-ность тревоги и депрессии является больше правилом, чем исключением, у 60% пациентов с депрессией [27].

Любое соматическое заболевание рассматривается личностью как представляющее угрозу жизни, семейному и социальному статусу, и таким образом, выступает в качестве психической травмы, на которую больной реагирует отрицательными эмоциями. Тревога и депрессия присутствуют уже на первой стадии осознания болезни. Состояние пациента характеризуется амбивалентностью: с одной стороны, желанием знать правду о болезни, с другой — нежеланием принять случившееся. Вторая стадия характеризуется потребностью в защите. В это время человек сосредотачивается на себе и становится зависимым, может прекратить отношения с окружающим миром, думает только о своих ощущениях. Третья стадия — это потребность найти новое существование перед лицом болезни. Результат зависит во многом от социальной поддержки, отношений в семье, и от поддержки, которую может обеспечить врач. Чем с большим спокойствием больной принимает свое заболевание, тем более эффективно его лечение [28].

В процессе занятий в школе пациенты получают квалифицированную информацию о своем заболевании, способах его лечения. Обсуждения в группе позволяют поделиться своими проблемами с равными и при поддержке специалиста выработать конструктивное решение. Последующие еженедельные консультации с медсестрой, в ходе которых она интересуется успехами и неудачами пациента по изменению образа жизни, контролирует прием медикаментов, выявляет изменения в состоянии пациента, которые возможно корректировать в амбулаторных условиях, обеспечивают, в том числе, и постоянную психоэмоциональную поддержку. Хотя в настоящее время однозначно не определены патогенетические механизмы влияния физических тренировок на депрессию и тревогу у пациентов с сердечной недостаточностью, показано, что они могут уменьшать ее выраженность [29]. Способность образовательных программ уменьшать выраженность тревожно-депрессивных расстройств доказана у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной систолической функцией [30]. В нашем исследовании такой же достоверный результат получен и у пациентов с сохраненной систолической функцией.

Выводы

1. Тревога и депрессия часто сопутствуют сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией. В большинстве случаев тревога и депрессия выражены субклинически и встречаются одновременно у пациента.

2. Выраженность депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией нарастает по мере ухудшения состояния и взаимосвязана с такими неблагоприятными прогностическими факторами, как сокращение дистанции шестиминутной ходьбы и повышенное содержание N-концевого мозгового натрийуретического пептида. Снижение выраженности депрессии приводит к улучшению этих прогностических факторов.

3. Комплексная программа лечения пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной систолической функцией, включающая, помимо стандартной медикаментозной терапии, обучение пациентов изменению образа жизни, модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и непрерывное наблюдение за ними в амбулаторных условиях с участием медицинской сестры, уменьшает выраженность тревоги и депрессии.

Литература

1. Gottlieb S. S., Khatta M., Friedmann E. et al. The influence of age, gender, and race on the prevalence of depression in heart failure patients // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — V. 43. — P. 1542-1549.

2. Friedmann E., Thomas S. A., Liu F. et al. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial Investigators. Relationship of depression, anxiety, and social isolation to chronic heart failure outpatient mortality // Am. Heart. J. — 2006. — V. 152. — P. 940. e2-940. e8.

3. Moser D. K, Worster P. L. Effect of Psychosocial Factors on Physiologic Outcomes in Patients with Heart Failure // J. Cardiovasc. Nurs. — 2000. — V. 14. — P. 106-115.

4. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure // Eur. J. Heart Fail. — 2008. — V. 10. — P. 933-989.

5. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Москва: ООО ОССН, 2007. — 76 с.

6. Погосова Г. В. Депрессия и артериальная гипертония. Методическое пособие для врачей. — Москва: ГУП «Медицина для вас», 2004. — 32 с.

7. Rumsfeld J. S., Masoudi F. A. Heart failure disease management works, but will it succeed? // Eur. Heart J. — 2004. — V. 18. — P. 1565-1567.

8. Jaarsma T., Stromberg A., De Geest S. et al. Heart failure management programmes in Europe // Eur. J. Cardiovasc. Nurs. — 2006. — № 5. — P. 197-205.

9. Vasan R. S., Benjamin E. J., Levy D. Prevalence, clinical features and prognosis of diastolic heart failure: an epidemiologic perspective // J. Am. Coll. Cardiol. — 1995. — V. 2. — P. 1565-1574.

10. Goldman L., Hashimoto B., Cook F. et al. Comparative reproducibility and cvalidity of systems for assessing cardiovascular functional class: advantages of a new specific activity scale // Circulation. — 1981. — V. 64. — P. 1227-1234.

11. Zigmond A. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta. Psychiatr. Scand. — 1983. — V. 67. — P. 361-370.

12. Herrmann С. International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale — a review of validation data and clinical results // J. Psychosom. Res. — 1997. — V. 42. — P. 17-41.

13. Haworth J. E., Moniz-Cook E., Clark A. L. et al. An evaluation of two self-report screening measures for mood in an out-patient chronic heart failure population // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2007. — V. 22. — P. 1147-1153.

14. Bjelland I., Dahl A. A., Haug T. T., Neckelmann D. The validity of the Hospital and Depression Scale an updated literature review // J. Psychosom. Res. — 2002. — V. 52. — P. 69-77.

15. Crapo R. O., Casaburi R., Coates A. L. et al. ATS Statement: Guidelines for the six-minute walk test // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — V. 166. — P. 1111-1117.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

16. Kilkkinen A., Kao-Philpot A., O'Neil A. et al. Prevalence of psychological distress, anxiety and depression in rural communities in Australia // Aust. J. Rural Health. — 2007. — V. 15. — P. 114-119.

17. Scherer M., Stanske B., Scherer F. et al. Psychological distress in primary care patients with heart failure: a longitudinal study // Br. J. Gen. Pract. — 2007. — V. 57. — P. 801-807.

18. Chapman D. P., Perry G. S. Depression as a major component of public health for older adults // Prev. Chronic. Dis. — 2008. — V. 5. — А. 22.

19. Sayers S. L., Hanrahan N., Kutney A. et al. Psychiatric Comorbidity and Greater Hospitalization Risk, Longer Length of Stay, and Higher Hospitalization Costs in Older Adults with Heart Failure // J. Am. Geriatr. Soc. — 2007. — V. 55. — P. 1585-1591.

20. Rutledge T., Reis V. A., Linke S. E. et al. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — V. 48. — P. 1527-1537.

21. Majani G, Pierobon A., Giardini A. et al. Relationship between psychological profile and cardiological variables in chronic heart failure. The role of patient subjectivity // Eur. Heart J. — 1999. — V. 20. — P. 1579-1586.

22. Roul G, German P., Bareiss P. Does 6 min walk test predict the prognosis in patients with NYHA class II and III heart failure? // Am. Heart J. — 1998. — V. 136. — P. 449-457.

23. Фролова Е. В., Андрюхин А. Н. Организация медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в ОВП // Всероссийская научно-практическая конференция «Клинические протоколы в общей врачебной практике». — СПб., 2007. — C. 23-25.

24. Karabulut A., Kaplan A., Aslan C. et al. The association between NT-proBNP levels, functional capacity and stage in patients with heart failure // Acta. Cardiol. — 2005. — V. 60. — P. 631-638.

25. Fonarow G. C., Peacock W. F, Phillips C. O. et al. ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Admission B-type natriuretic peptide levels and in-hospital mortality in acute decompensated heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — V. 49. — P. 1943-1950.

26. Аведисова А. С. Контролирование симптомов тревоги и лечение тревожно-фобических расстройств — альтернатива или нет? // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 7. — С. 3-6.

27. Aina Y, Susman J. L. Understanding Comorbidity With Depression and Anxiety Disorders // JAOA. — 2006. — V. 106. — P. 9-14.

28. Фролова Е. В. Обучение пациентов — современная медицинская технология амбулаторной практики. Учебное пособие для преподавателей Школ по обучению пациентов. — СПб.: СПбМАПО, 2006. — 147 с.

29. Witham M. D., Struthers A. D., McMurdo M. E. T. Exercise Training as a Therapy for Chronic Heart Failure: Can Older People Benefit? // JAGS. — 2003. — V. 51. — 699-709.

30. Вологдина И. В. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни у больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — СПб., 2009. — 40 с.

Авторы:

Андрюхин Антон Николаевич — врач общей практики, соискатель кафедры семейной медицины СПбМАПО

Фролова Елена Владимировна — д. м. н. профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО

Адрес для контакта: sulkus_m@mail.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.