CC BY
53
случди из прдктики_71
УДК 617.77+ 616-006.81
к вопросу о комбинированном лечении новообразований ГРНАИ 74.01.07
вспомогательных органов глдзд
© Е. С. Онищенко, Г. В. Ангелопуло, Н. Ю. Белдовская, С. А. Новиков
СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, кафедра офтальмологии, Санкт-Петербург
ф Ключевые слова: диодный лазер; радиоволновая хирургия; эксцизия новообразования.
введение
Новообразования вспомогательных органов глаза пальпебральной и эпибульбарной локализации являются довольно частой причиной обращения пациентов к офтальмологам и дерматоонкологам. Этот вид офтальмопатологии приводит не только к стойким косметическим дефектам, но и к функциональным нарушениям, таким как неполное смыкание глазной щели, нарушение слезопродукции и слезоотведения, нестабильность слезной пленки, которые могут служить предпосылками к развитию более серьезных осложнений со стороны тканей поверхности глаза. Наличие новообразования такой локализации всегда приводит к ухудшению качества жизни пациентов, что выходит за пределы только офтальмологии и становится немаловажной медико-социальной проблемой. Абсолютный приоритет позиций традиционной хирургии с иссечением новообразования в пределах здоровых тканей и дальнейшей пластикой дефекта несколько перемещается в направлении малоинва-зивной хирургии с использованием лечебных факторов физической природы, среди которых лидирующее место по абластичности и бескровности вмешательства занимают лазерная и микроволновая хирургия. В некоторых клинических случаях данные анамнеза болезни и анамнеза жизни, возраст, особенности общего состояния пациента сочетаются таким образом, что становятся возможными компромиссные решения в планировании лечебных и реабилитационных мероприятий.
Представленный клинический случай приведен как пример благоприятного косметического и функционального исхода лечения новообразования нижнего века с применением таких современных технологий, как радиоволновая и лазерная хирургия.
Клинический случай
Пациентка П., 91 год обратилась весной 2011 года к офтальмологу с жалобами на наличие новообразования нижнего века правого глаза с целью его удаления, так как в последнее время ее стало беспокоить ощущение сухости глаза, а поверхность новообразо-
вания изменила свой цвет: он стал темно-пурпурным и черным. Выраженный косметический дефект не являлся для пациентки приоритетной причиной обращения к офтальмологу.
Из анамнеза заболевания: примерно в возрасте 70-ти лет (в 1991 году) у пациентки появилось несколько пигментных пятен коричневого цвета неправильной формы на коже средней трети нижнего века правого глаза вблизи ресничного края. Пациентку эти новообразования никак не беспокоили и она никуда не обращалась. За несколько лет до настоящего осмотра пациентка заметила, что пятна стали сливаться в одно, более крупное и к концу 2010 года оно увеличилось в размерах, приобретя вид горошины, темно-коричневого цвета. Поскольку никаких жалоб новообразование у пациентки не вызывало, она по-прежнему никуда не обращалась. Однако в последующие несколько месяцев новообразование стало заметно увеличиваться в размерах, потемнело. При незначительной травматизации на его поверхности появлялись геморрагии. Кроме того, у пациентки появились жалобы на выраженное слезотечение и гиперемию конъюнктивы нижнего века. В связи с этим больная неоднократно обращалась в различные лечебные учреждения, включая косметологические центры, где ей было отказано в хирургическом лечении ввиду больших размеров новообразования и близости расположения к глазному яблоку.
Данные объективного исследования
Авторефрактометрия:
OD: Sph-1,0 D; Cyl-0,25 D ax 25°
OS: Sph-1,5 D; Cyl-0,25 D ax 151°
Визометрия:
^ OD 0,2 со sph — 1,0 Дптр = 0,5 ^ OS 0,1 со sph — 1,5 Дптр =0,4 OD — положение глазного яблока правильное, движения совершаются в полном объеме, безболезненные. На коже нижнего века в средней трети имеется узловатое образование аспидно-черного цвета размером 2,5 * 1,0 * 1,0 см. Поверхность его
бугристая, края неровные. В центре имеется участок грязно-серого цвета — зона некроза. Кожа вокруг новообразования гиперемирована, верхний его край переходит на интермаргинальное пространство и ребро века. На марлевой салфетке после контакта с поверхностью новообразования остается большое количество темного пигмента. Ресницы на нижнем веке отсутствуют. Кожа в области внутренней спайки век мацерирована. Имеется выворот нижнего века. Конъюнктива нижнего века и нижней переходной складки резко гиперемирована, видны сосоч-ковые разрастания (рис. 1). Преломляющие среды в пределах нормальных инволюционных изменений: выраженная arcus senilis согпеае, помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Ядро с желтоватым оттенком. Деструкция пигментной каймы радужки. Офтальмоскопически: ДЗН бледно-розовый, округлый, четко контурирован, сосудистый пучок в центре, Э/Д составляет 0,4. Соотношение ширины нейроретинального пояска сохранено. Артерии несколько сужены, вены расширены, полнокровны, соотношение — 1:2, отмечаются артерио-венозные перекресты по типу Салюса—Гунна I—II. В макуляр-ной области отмечается перераспределение пигмента, множественные сухие мелкие друзы, единичные друзы среднего размера. На периферии без очаговой патологии.
Левый глаз в пределах возрастной нормы, офтальмоскопические данные такие же, как в OD.
ВГД OD — 13 мм рт. ст., OS — 14 мм рт. ст. (iCare, Tiolat, Финляндия).
С целью углубленной диагностики макулярной области было выполнено ОКТ обоих глаз, которое подтвердило наличие сухой формы возрастной макулярной дегенерации (неоднородность, складчатость пигментного эпителия сетчатки, по толщине сетчатка не изменена, отслойки нейроэпителия нет).
Предварительный диагноз — меланома нижнего века правого глаза. Увеличения лимфатических узлов при пальпации не выявлено.
В связи с подозрением на меланому биопсия не выполнялась.
Учитывая узловую форму новообразования, размеры, распространение его на реберный край века, пациентке в качестве радикального метода лечения была предложена лучевая терапия. Однако пациентка от данного вида лечения категорически отказалась.
Пациентке было рекомендовано выполнить КТ головного мозга, УЗИ печени, регионарных лимфатических узлов, рентгенографию органов грудной
клетки. По результатам проведенных исследований данных за метастазы получено не было.
Учитывая клиническую картину и жалобы пациентки было решено выполнить паллиативную операцию, целью которой было удаление новообразования.
Протокол операции: «Комбинированная экс-цизия новообразования нижнего века».
После эпибульбарной анестезии Sol. Inocaini 0,4 % gtts II и обработки операционного поля 70 % раствором C2H5OH выполнена инфильтрационная анестезия раствором адреналина с ультракаином 1:200 000— 0,5 ml. Новообразование прошито у основания кисетным швом. Выполнена эксцизия новообразования микроволновым ножом Surgitron («Ellman International» США) в режиме разрез/коагуляция с мощностью 4,0 Вт в пределах здоровых тканей с захватом пояска неповрежденной кожи и интермаргинального пространства 3 мм. Коагуляция ложа опухоли выполнялась диодным лазером (Алком Медика «Алод Алком 6000» СПб, Россия) в импульсно-периодическом режиме, X = 810 нм, Р = 1,1 Вт, количество импульсов 80, t = 0,05 сек. Гемостаз во время всей операции осуществлялся диодным лазером с применением бесконтактных световолоконных инструментов («ВОЛО» СПб, Россия) P = 1,5 Вт, t = 5 сек. Инстилляции 0,1 % индоколлира и корнерегеля (Bausch & Lomb, Германия). На операционном столе на роговицу правого глаза была эксплантирована силикон-гидрогелевая мягкая контактная линза нулевой рефракции с высокой кислородной проницаемостью с целью защиты роговицы от механического воздействия лазерного ожогового струпа уменьшению субъективных проявлений дискомфорта.
Удаленное новообразование отправлено на гистологическое исследование.
Результаты гистологического исследования
Множественные фрагменты полиморфнокле-точной гипертрофированной изъязвленной мела-номы с очаговыми некрозами, кровоизлияниями и низкой митотической активностью. В отдельных участках эти фрагменты покрывает многослойный плоский ороговевающий эпителий с инвазией отдельных клеток меланомы. Лимфоидная инфильтрация не выражена. Толщина опухоли по Breslow — < 1 мм с изъявлением, уровень инвазивного роста по Clark —IV, TBNOMO.
В послеоперационном периоде рана обрабатывалась 70%-м раствором C2H5OH 2 раза в день, с пятых суток после удаления лечебной мягкой контактной линзы для ускорения эпителизации кожной раны применен Галадерм-крем (Mirax biopharma Москва, Рос-
* Авторы благодарят своих коллег: Резниченно Н. Н. за предоставленные фотоматериалы и Напольского В. П. за замечания и предложения в процессе редактирования и публикации статьи.
СЛУЧАИ из ПРАКТИКИ 73
Рис. 1. Общий вид новообразования в момент обращения
Рис. 2. Внешний вид больной на вторые сутки после операции
сия). так же в течение первых десяти дней пациентке был назначен индоколлир 0,1 % как противовоспалительное средство и корнерегель (Bausch & Lomb, Германия) для защиты роговицы от возможного остаточного механического воздействия лазерного ожогового струпа до его полного отторжения.
Послеоперационное течение гладкое, без осложнений. Контрольные осмотры осуществлялись в раннем послеоперационном периоде, на 14, 30, 90 сутки, полгода и год после оперативного вмешательства. Отмечено восстановление анатомо-физиологических соотношений тканей нижнего века, отсутствие дислокации слезной точки (рис. 2). Общий срок наблюдения составил полтора года. В течение этого периода пациентка консультирована в ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У данной пациентки имела место меланома нижнего века, подтвержденная гистологически. Учиты-
вая данные анамнеза можно предположить, что она развилась на месте предшествующего меланоза кожи века. Несомненно, что достаточно большие размеры образования (2,5 * 1,0 * 1,0 см), узловая форма, а так же распространение меланомы на реберный край и интермаргинальное пространство требовало радикальных методов лечения, таких как лучевая терапия. В случаях же массивной инвазии опухолевыми клетками тканей по вертикали, вовлечение в процесс конъюнктивы приходится прибегать к такой травмирующей операции как экзентерация орбиты. В данном случае лечение было проведено в рамках паллиативной операции. На выбор объема операции оказали влияние следующие факторы:
• отказ самой пациентки от проведения лучевой терапии;
• наличие распадающейся опухоли;
• наличие зоны изъязвления в центре опухоли, а, следовательно, возможности угрозы кровотечения, присоединения инфекции и развития последующих осложнений;
• возраст пациентки (более 90 лет).
Был выбран комбинированный метод эксцизии новообразования в пределах здоровых тканей с захватом здоровой кожи и интермаргинального пространства шириной 3 мм с применением лазерного излучения с различными спектрально-энергетическими характеристиками и радиоволнового ножа. Подобная техника позволила удалить опухоль более абластично и уменьшить кровотечение. В результате проведенного лечения помимо удаления самой опухоли удалось восстановить правильную конфигурацию реберного края, интермаргинального пространства, ликвидировать мучавшее пациентку упорное слезотечение вследствие дислокации нижней слезной точки. Кроме того, несмотря на нерадикальность вмешательства за 1,5 года местного рецидива и отдаленного метастазирования не наблюдалось.
вывод
Благоприятный исход операции у пациентки при сроке послеоперационного наблюдения 1,5 года свидетельствует о возможности применения паллиативных вмешательств с использованием малоинвазив-ной, абластичной и бескровной техники выполнения операции с применением комбинации современных методов хирургии, основанной на доказанном синергизме факторов физической природы. Несмотря на отсутствие радикального компонента, а, следовательно, и полного излечения от заболевания, паллиативная операция должна иметь место в подобных случаях, как метод лечения, избавляющий пациентов от беспокоящих их симптомов, а значит, улучшающий качество жизни.
G ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ВЕДОМОСТИ
том V № 4 2012
ISSN 1998-7102
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Офтальмоонкология: Руководство для врачей / Под ред. А. Ф. Бровкиной. — М.: Медицина, 2002. — 424 с.
2. Tahery D., Goldberg R., Moy R. Malignant Melanoma of the eyelid. A report of eight cases and a review of the literature//J. Amer. Acad. Derm. — 1992. — Vol. 27, N 1. — P. 29-32.
3. Vaughn G., Dortzbach R. Eyelid Malignancies // Ophthalmology / Eds. M. Yanoff, J. Dukhes. — London, Philadelphia, Sydney, Tokyo: Mosby. — 1999. — Sect. 7, 12.1-12.10.
COMBINED TREATMENT OF OCULAR ADNEXA TUMORS REVISITED
Onishchenko Ye. S, Angelopulo G. V., Beldovskaya N. Yu., Novikov S. A.
G Key words: diode laser; radiowave surgery; tumor excision.
Сведения об авторах:_
Онищенко Екатерина Сергеевна — аспирант кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. E-mail: katerinaon@mail.ru.
Ангелопуло Галина Владимировна — к. м. н., доцент кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. E-mail: beldovskay@mail.ru.
Белдовская Наталия Юрьевна — к. м. н., доцент кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. E-mail: beldovskay@mail.ru.
Новиков Сергей Александрович — д. м. н., профессор кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова. 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. E-mail: serg2705@yandex.ru.
Onishchenko Yekaterina Sergeyevna — MD, resident. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: katerinaon@mail.ru. E-mail: katerinaon@mail.ru.
Angelopulo Galina Vladimirovna — MD, PhD, assistant professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: beldovskay@mail.ru.
Beldovskaya Nataliya Yuryevna — MD, PhD, assistant professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: beldovskay@mail.ru.
Novikov Sergey Aleksandrovich — doctor of medical science, associate professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: serg2705@yandex.ru.
