CC BY
339
G
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
КЛИНИНЕСКИИ СЛУЧАИ ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ КОГАНА: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
© Н. В. Ткаченко, А. М. Рамазанова, В. В. Рахманов
Кафедра офтальмологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург
УДК 617.713 ГРНТИ 76.29.56 ВАК 14.01.07
фКлючевые слова: дистрофия роговицы Когана; конфокальная томография; фототерапевтическая ке-ратэктомия (ФТК).
ВВЕДЕНИЕ
Эпителиальная дистрофия Когана является одной из самых распространённых «передних» дистрофий роговицы и встречается у 5 % населения, поражая оба глаза [6]. Некоторые авторы склонны относить это состояние к возрастной дегенерации роговицы, утверждая, что её встречаемость в популяции у лиц старше 50 лет достигает 76 % [18]. Заболевание также известно как дистрофия базальной мембраны переднего эпителия роговицы. Оба названия отражают вариабельность локализации патологических изменений роговицы. Наследственная предрасположенность для данного вида дистрофии не характерна, тем не менее, описаны случаи её развития у членов одной семьи [7, 12]. Кроме того, у ряда пациентов выявлены генные мутации в локусе 5q31, а у 10 % больных встречаются мутации, описанные при других видах дистрофий роговицы [1, 17].
Этиология заболевания не ясна. Полагают, что изначально происходит нарушение ориентации ба-зальной мембраны эпителия, она образует выросты в продольном направлении, расщепляющие эпителиальный слой. Таким образом, происходит суще-
ственное нарушение миграции эпителиоцитов: ба-зальные клетки, которые в норме в процессе роста и дифференцировки перемещаются в поверхностные слои, стареют и слущиваются, не могут пройти сквозь дупликатуру базальной мембраны, подвергаются инволютивной дегенерации с накоплением продуктов клеточной деградации. Это основная теория развития интраэпителиальных микрокист, характерных для дистрофии Когана, её подтверждают гистологические находки. В частности, у таких больных обнаружено неравномерное утолщение и расщепление базальной мембраны с истончением эпителиального слоя, а также интраэпителиальные микрокисты, содержимое которых представлено фрагментами разрушенных эпителиоцитов: ядрами эпителиальных клеток в состоянии пикноза, а также плотным цитоплазматическим дебрисом (рис. 1) [2, 11]. Микрокисты локализуются преимущественно в средних слоях эпителия. Доходя до поверхностного слоя, они обуславливают появление у больных жалоб на покалывание и ощущение инородного тела в глазу (рис. 2). Согласно другим данным, у больных с
Рис. 1. Гистологический препарат. Передний эпителий роговицы у больного с дистрофией Когана: интраэпителиальная киста с клеточным дебрисом, расщепление и неравномерное утолщение базальной мембраны эпителия (^^п D. G. с соавт., 1964)
Рис. 2. Схематическое изображение патологических изменений эпителия при дистрофии Когана: 1 — аномальные выросты базальной мембраны; 2 и 3 — интраэпителиальные микрокисты, нарущающие целостность поверхностного эпителия — 3 (Waring G. O. с соавт., 1978)
дистрофией Когана выявляются отложения фибриллярного белка между базальной мембраной эпителия роговицы и Боуменовой мембраной, что ухудшает плотность фиксации эпителиального слоя, способствуя возникновению эрозий.
Клинически при внимательном осмотре в ходе биомикроскопии можно выявить несколько видов патологических изменений роговицы. Наиболее характерно появление в толще эпителия прозрачных или серо-белых микрокист размером 0,1 — 0,5 мм, которые описал D. G. Cogan ещё в 1964 году [2]. Микрокисты имеют сферичную форму и обычно располагаются дискретно в оптической зоне роговицы. Позднее они могут сливаться с образованием серо-белых пятен овальной или неправильной формы до 1 мм в диаметре (рис. 3). Одним из вариантов дистрофии Когана является наличие более широких интра- и субэпителиальных помутнений с формированием своеобразного рисунка, напоминающего карту [5]. Он обусловлен утолщением и разрастанием базальной мембраны, состоящей из нескольких пластин, в толщу эпителия. Эти изменения часто сочетаются с наличием микрокист и лучше видны при биомикроскопии в отражённом свете (ретроиллюминации) на фоне розового рефлекса глазного дна. Данный метод также позволяет обнаружить в глубоких слоях эпителия характерные параллельные полупрозрачные линейные помутнения волнистой формы, похожие на «отпечатки пальцев», описанные в атласе A. Vogt в 1930 году. Все перечисленные изменения роговицы могут меняться с течением времени по степени выраженности и локализации. Полиморфизм клинической картины заболевания в отдельных случаях существенно затрудняет своевременную диагностику. A. G. Devoe полагал, что увидеть эти
изменения роговицы при отсутствии клинической картины может лишь специалист, прицельно занимающийся патологией роговицы, поскольку нередко заболевание протекает без клинической симптоматики и может стать случайной находкой [3].
Описанные изменения вызывают неравномерное утолщение эпителия роговицы, его отёк, проявлением которого является затуманивание зрения с развитием неправильного астигматизма [8]. В процессе прогрессирования заболевания по площади и глубине связь эпителиального слоя с базальной мембраной существенно ухудшается, что способствует возникновению спонтанных рецидивирующих эрозий роговицы. Зачастую больные отмечают их появление в момент пробуждения ото сна. Их причиной также может стать малейшая травма эпителия роговицы. Как правило, в начальной стадии заболевания полная эпителизация наступает в течение нескольких часов. В дальнейшем, вследствие распространения патологического процесса, на это требуется несколько дней. Со временем формирующиеся в эпителиальном слое изменения могут существенно снижать остроту зрения и вызывать у больного перманентное ощущение инородного тела в глазу.
Лечение дистрофии Когана на начальных этапах — симптоматическое. Пациентам назначают препараты «искусственной слезы» и стимуляторы регенерации эпителия в течение дня, кератопротекторы на ночь. Для уменьшения токсического влияния местной терапии на эпителий роговицы следует использовать увлажняющие капли без консерванта. Применение глюкокортикостероидов неэффективно. В случае возникновения обширной эрозии роговицы возможна установка силикон-гидрогелевой контактной линзы с лечебной целью до полной эпителизации. При рас-
Ехлп SPH CVL АХ IS jiiriKl dK _Pupiljmm]___
2R -ЗЛО -1.75 114 43.00(7.50)®54 43.05<7.в4)@144+1 jQS(-0.34) 0.64C-0.41) 3.4Э 5.01 MPdsl 0.04(^236 2L -4.75-0.25 75 45,73( 7.33)@43 45.00(7.50)@136 +0.73(0,12) -0.41(0.17) 3.22 4.69 MFdft 0.07
Рис. 4. Кератотопограмма пациентки с дистрофией роговицы Когана на приборе OPD (Nidek)
пространении процесса на оптический центр роговицы с развитием неправильного астигматизма, снижающего остроту зрения, а также при рецидивирующих эрозиях рекомендуется хирургическое лечение. Существует три основных направления. Исторически первым был метод «дебридизации», то есть механического соскабливания эпителиального слоя роговицы, который успешно применялся у данной группы больных, не требуя больших затрат, ещё в 1964 году группой исследователей во главе с D. G. Cogan [2]. Более современным и менее травматичным методом является фототерапевтическая кератэктомия (ФТК), преимущества которой очевидны [10, 13]. Ряд исследователей отмечают положительный эффект Nd-YAG лазерной микропунктуры при локализации патологических изменений вне оптической зоны [4].
Дифференциальную диагностику следует проводить с дистрофией роговицы Месмана (редкая наследственная кератопатия с образованием ин-траэпителиальных микрокист, выявляемая в первые годы жизни на обоих глазах) и проявлениями эпителиально-эндотелиальной дистрофии, при которой на фоне грубых изменений морфологии заднего эпителия (эндотелия) роговицы отёк распространяется на переднюю строму и эпителий, формируя в нем характерные вакуоли. Нередко признаки дистрофии Когана принимают за проявления древовидного кератита. В диагностике могут помочь: анамнез, определение чувствительности роговицы, соскоб на вирус герпеса и наблюдение в динамике.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Под нашим наблюдением с ноября 2011 года находится пациентка 52 лет с дистрофией Когана. В одной из клиник города в ходе обследования перед экстракцией катаракты у больной был выявлен неправильный астигматизм и выполнена ке-ратотопография, по результатам которой возникло подозрение на кератоконус (рис. 4). Больная была направлена на консультативный приём в нашу клинику для проведения конфокальной томографии и уточнения диагноза. На момент первичного осмотра острота зрения пациентки составила 0.1 с мио-пической сферо-цилиндрической коррекцией.
В ходе биомикроскопии были выявлены типичные для дистрофии Когана интраэпителиальные микрокисты (рис. 5) округлой формы в оптической зоне роговицы правого глаза, а также в нижней па-раоптической зоне на обоих глазах. На правом глазу изменения оказались более выраженными, микрокисты местами сливались в более крупные образования, определялось нежное рубцовое помутнение поверхностных слоев стромы по типу карты (рис. 6). У больной также имелись интенсивные начальные помутнения ядра и кортикальных слоев хрусталика, в большей степени на правом глазу.
При тщательном сборе анамнеза оказалось, что в течение последних пяти лет пациентку беспокоит периодическое затуманивание зрения обоих глаз, но больше правого, усиление очковой коррекции остроту зрения не улучшает. В поликлинике по месту жительства был установлен диагноз начинающейся ката-
Рис. 5. Биомикроскопическая картина дистрофии роговицы Когана: интраэпителиальные микрокисты (белые стрелки)
ракты правого глаза и рекомендовано её оперативное лечение. Наряду со зрительным дискомфортом больную длительное время беспокоило покраснение глаз в течение дня, а также постоянное ощущение инородного тела в правом глазу. Пациентка сообщила о двух эпизодах сильных режущих болей в правом глазу при пробуждении ото сна, сопровождавшихся слёзотече-нием и светобоязнью, которые самостоятельно купировались в течение дня.
Рис. 6. Биомикроскопическая картина дистрофии роговицы Когана: интраэпителиальные микрокисты, нежное помутнение поверхностной стромы, в том числе по типу карты (белые стрелки)
Учитывая данные анамнеза и биомикроскопического исследования, у больной была заподозрена дистрофия роговицы Когана. Для подтверждения диагноза была выполнена конфокальная томография на приборе HRT II — Rostock Cornea Module (Германия). На полученных томмограммах роговицы хорошо видны характерные интраэпителиальные микрокисты размером от 5 до 150 мкм с гиперрефлективными включениями белковой при-
0
Cornea Section [68], 12/2/2011, OD #1/1: 17 jjm bhi
Рис. 7. Томограммы роговицы при дистрофии Когана: интраэпителиальные гиперрефлективные белковые включения, соответствующие биомикроскопической картине микрокист, с изменением морфологии эпителиоцитов
- -.m:-:,/: :"..:.,-;; - ; ' " V I -..'"V ."■''"■ : . -Г- |А
#1/1: 16UIT! IHEIDELBErS
EnGinECnriGH
Cornea Section [192], 6/25/2012, OS Щ
#1/1: 12 um BHEiüEiBErs
Рис. 8. Первые признаки утолщения и разрастания базальной мембраны переднего эпителия при дистрофии Когана, архитектоника базального эпителия существенно не нарушена
7П +3.00 -5.50 80 Е З.ЗЙ}®117 0.30)® Tt +0.ЭЗ(-0Л7) -1,63( 2.85)
7L -Э.25 -1.50 130 45.92(7.355@ЦО45.О0(7.Ц©5@13О+О.ев1:-О.1'4>-О.вО(О.Зв)
Pupil :[ mm ]
4.05 е.03 MPdsl 0.03@203 з.ее 5.эе мрdst ü.oe@ о
Рис. 9. Кератотопограмма пациентки с дистрофией роговицы Когана на приборе OPD (Nidek) после проведенного оперативного лечения (ФТК)
роды (рис. 7), содержимое микрокист представлено фрагментами разрушенных клеток. Поверхностные эпителиальные клетки не изменены, но их десквама-ция избыточная, некоторые содержат гиперрефлективные внутриклеточные депозиты. Размер, форма и рядность базальных эпителиоцитов нарушены,
визуализируются многочисленные внутриклеточные гиперрефлективные депозиты. Видны утолщения и разрастания базальной мембраны переднего эпителия (рис. 8), а также признаки активации ядер кератоцитов передней стромы с мелкими интрастро-мальными дегенеративными включениями. Повы-
Cornea Section [105]. 6/25/2012, OD
#1/1: 102 um внеюесвегб _Ensineenns
11
Cornea Section [91]. 6/25/2012, OD
#1/1: 0 um IHEIDElBErQ
entäineenne
Рис. 10 и 11. Томограммы роговицы больной с дистрофией Когана после ФТК: мелкие интраэпителиальные включения не нарушают архитектонику эпителиального слоя, избыточная десквамация поверхностных эпителиальных клеток
Рис. 12. Биомикроскопическая картина дистрофии роговицы Когана после ФТК: эпителий ровный, прозрачный
шена извитость субэпителиальных нервных волокон. Плотность эндотелиальных клеток в пределах допустимых значений, умерено изменена их морфология: полимегатизм составил 45 % и 53 % при норме менее 30 %. Полученные данные согласуются с описанными в литературе изменениями роговицы у больных с дистрофией Когана [14, 15, 16]. Таким образом, диагноз был подтверждён.
Назначено лечение, включавшее инстилляции «Баларпана» (Россия) и «Систейна-ультра» (А1соп,
США), на ночь была рекомендована глазная мазь «Вит-А-ПОС» (игеар1лагт, Германия).
На фоне лечения больная отметила улучшение состояния глаз, однако, её продолжало беспокоить затуманивание зрения и легкое монокулярное двоение в течение дня на правом глазу, сохранялось ощущение инородного тела и покраснение глаза. С лечебной целью была выполнена ФТК на правом глазу на эксимерной лазерной системе ЕС — 5000 (Nidek, Япония). Исходная толщина роговицы в центральной зоне составила 551 мкн, в нижней па-раоптической зоне — 667 мкн. С помощью аргон-фтор лазера длиной волны 193 нм с длительностью импульса 15 нс (частота тока 40 Гц, энергия 127 ме-гаджоулей) произведена последовательная абляция эпителия. Диаметр зоны абляции — 7,0 мм с небольшой децентрацией книзу, глубина 50 мкм, время лазерного воздействия — 28 секунд. Дополнительно выполнена абляция измененных поверхностных слоев стромы в режиме «миопия»: диаметр зоны абляции — 6,0/8,0 мм, глубина абляции — 14,4 мкм, время — 5,94 секунды. После операции на роговицу правого глаза была установлена силикон-гидрогелевая контактная линза до полной эпите-лизации, назначен «Вигамокс» (А1соп) на 7 дней и «Систейна-ультра» (А1соп, США), а после эпители-зации — «Максидекс» (А1соп, США) с отменой в
клинический случай
89
течение двух недель и «Баларпан» (Россия) на 1 месяц. Два месяца спустя, последовательно, на обоих глазах была выполнена факоэмульсификация с имплантацией мягкой гидрофильной интраокуляр-ной линзы из расчёта на миопию слабой степени.
На сегодняшний день острота зрения больной составляет со сферо-цилиндрической коррекцией
0.63.на правом глазу и 0,9 на левом, характер зрения бинокулярный. Пациентка довольна результатом, ощущение инородного тела в правом глазу больше её не беспокоит, хотя монокулярно на правом глазу она иногда замечает двойной контур предметов из-за послеоперационного астигматизма вследствие децентрации зоны абляции (рис. 9). Планируется выполнение ФРК на правом глазу через 6—12 месяцев. По данным конфокальной томографии разрастаний базальной мембраны эпителия не определяется, рост и дифференцировка эпителиоцитов не нарушена, хотя имеются избыточная десквамация поверхностных эпителиальных клеток и мелкие интраэпителиальные гиперрефлективные включения без тенденции к увеличению их в объёме (рис. 10 и 11). Биомикроскопическая картина представлена на рисунке 12. Пациентка продолжает получать препараты «искусственной слезы» в течение дня и кератопротекторы на ночь.
выводы
Дистрофия Когана является распространённой передней дистрофией роговицы и может быть выявлена при внимательном осмотре за щелевой лампой в случае наличия у больного характерных жалоб и неправильного астигматизма. Сопутствующий синдром «сухого глаза» и покраснение глаз может затруднять своевременную диагностику. Конфокальная томография является надежным современным методом верификации диагноза [9]. В случае неэффективности консервативной терапии, при частых рецидивирующих эрозиях роговицы ФТК представляется безопасным и эффективным методом лечения [10, 13]. Однако необходимо помнить, что в ходе выполнения ФТК с лечебной целью не следует проводить одновременную коррекцию имеющегося у больного неправильного астигматизма, поскольку он преимущественно связан с отёком и неравномерной толщиной эпителия роговицы.
список ЛИТЕРАТУРЫ
1. Boutboul S., Black G. C, Moore J. E. et al. A subset of patients with epithelial basement membrane corneal dystrophy have mutations in TGF-BI/BIGH3 // Hum. Mutat. — 2006. — Vol. 27, N 6. — P. 553-557.
2. Cogan D. G., Donaldson D. D., Kuwabara T., Marshall D. Microcystic Dystrophy of the Corneal Epithelium // Tr. Am. Ophth. Soc. — 1964. — Vol. 62. — P. 213-225.
3. Devoe A. G. Certain abnormalities of Bowman's membrane with particular reference to fingerprint lines in the cornea // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.1962. — Vol. 60. — P. 195-201.
4. Geggel H. S. Successful treatment of recurrent corneal erosion with Nd: YAG anterior stromal puncture // Am. J. Ophthalmol. — 1990. — Vol. 110, N 4. — P. 404-407.
5. Guerry D. Observations on Cogan's microcystic dystrophy of the corneal epithelium // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1965. — Vol. 63. — P. 320-334.
6. Laibson P. R Microcystic corneal dystrophy // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1976. — Vol. 74. — P. 488-531.
7. Laibson P. R., Krachmer J. H. Familial occurrence of dot (microcystic), map, fingerprint dystrophy of the cornea // Invest. Ophthalmol. — 1975. — Vol. 14, N 5. — P. 397-399.
8. Pérez-Carro G., Fau R., González-González L. Fingerprint microcystic dystrophy: Episodes of irregular astigmatism and their topographical representation // Soc. Esp. Oftalmol. — 2011. — Vol. 86, N 12. — P. 415-418.
9. Pirnerová L., Vlková E., Horácková M. et al. The use of confocal corneal microscopy in the Cogan microcystic dystrophy diagnosis and follow-up of the ultrastructural changes after phototherapeutic keratectomy // Cesk. Slov. Oftalmol. — 2011. — Vol. 67, N 3. — P. 80-84.
10. Pogorelov P., LangenbucherA., Kruse F, Seitz B. Long-term results of phototherapeutic keratectomy for corneal map-dot-fingerprint dystrophy (Cogan-Guerry) // Cornea. — 2006. — Vol. 25, N 7. — P. 774-777.
11. Waring G. O, Rodrigues M. M, Laibson P. R. Corneal dystrophies. I. Dystrophies of the epithelium, Bowman's layer and stroma // Surv. Ophthalmol. — 1978. — Vol. 23, N 2. — P. 71122.
12. Werblin T. P., Hirst L. W, Stark W. J., Maumenee I. H. Prevalence of map-dot-fingerprint changes in the cornea // Br. J. Ophthalmol. — 1981. — Vol. 65, N 6. — P.401-409.
13. Zalentein W. N., Holopainen J. M., Tervo T. M. Phototherapeutic keratectomy for epithelial irregular astigmatism: an emphasis on map-dot-fingerprint degeneration // J. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 23, N 1. — P. 50-57.
14. Bozkurt B., Irkec M. In vivo laser confocal microscopic findings in patients with epithelial basement membrane dystrophy // Eur. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 19, N 3. — P. 348-354.
15. LabbéA., Nicola R. D., Dupas B. et al. Epithelial basement membrane dystrophy: evaluation with the HRT II Rostock Cornea Module // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113, N 8. — P. 1301-1308.
16. Rosenberg M. E., Tervo T. M., Petroll W. M., Vesaluoma M. H. In vivo confocal microscopy of patients with corneal recurrent erosion syndrome or epithelial basement membrane dystrophy // Ophthalmology. — 2000. — Vol. 107, N 3. — P. 565-573.
17. Tripathi R. C., Bron A. J. Cystic disorders of the corneal epithelium. II. Pathogenesis// Br. J. Ophthalmol. — 1973. — Vol. 57, N 6. — P. 376-390.
18. Werblin T. P., Hirst L. W., Stark W. J, Maumenee I. H. Prevalence of map-dot-fingerprint changes in the cornea// Br. J. Ophthalmol. — 1981. — Vol. 65, N 6. — P. 401-409.
G офтальмологические ведомости
Том V № 3 2012
ISSN 1998-7102
CLINICAL CASE OF COGAN CORNEAL DYSTROPHY: MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT
Tkachenko N. V., Ramazanova A. M., Rakhmanov V. V.
G Key words: Cogan's corneal dystrophy; confocal tomography; phototherapeutic keratectomy (PTK).
Сведения об авторах:_
Ткаченко Наталья Викторовна — к. м. н., ассистент, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16, E-mail: natalyatkachenko@yandex.ru.
Рамазанова Айшат Магомедовна — врач-офтальмолог, кафедра офтальмологии. СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8, корпус 16, E-mail: natalyatkachenko@yandex.ru.
Рахманов Вячеслав Владимирович — к. м. н., ассистент, кафедра офтальмологии СПбГМУ им. акд. И. П. Павлова, 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6—8. корпус 16. E-mail: rakhmanoveyes@yandex.ru
Tkachenko Natalya Viktorovna — candidate of medical science, assistant professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg, 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: natalyatkachenko@yandex.ru.
Ramazanova Aishat Magomedovna — MD. Department of Ophthalmology. the I. P. Pavlov State Medical University of St.Petersburg,
197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6—8, building 16. E-mail: natalyatkachenko@yandex.ru. Rakhmanov Viacheslav Vladimirivich — candidate of medical science, assistant professor. Department of Ophthalmology of the I. P. Pavlov State Medical University. 197089, Saint-Petersburg, Lev Tolstoy st., 6-8, building 16. E-mail: rakhmanoveyes@yandex.ru
